İNHALER TEDAVİ YÖNTEMLERİ

Transkript

1 İNHALER TEDAVİ YÖNTEMLERİ PROF DR UĞUR U UR GÖNÜLLG LLÜ

2 Astım tedavisinde; oralparenteral yola kıyasla aerosol tedavisi tercih edilmelidir. National Astma Education and Prevention Program-Guidelines for the diagnosis and management April 1997

3 KOAH ın semptomatik tedavisinde bronkodilatörler temel rol oynarlar ve tedavide inhaler uygulamalar tercih edilmelidir. National Lung,Heart,Blood Institude, WHO,GOLD Am J Respir Crit Care Med 2001;163,

4 İnhalasyon cihazlarıyla uygulamada; İlaç aerosol veya partikül halinde ağızdan solunum yollarına ilerler Yeterli miktarda ilacın distal havayollarına kadar ulaşabilmesi için aerosol partiküllerinin 5 mikrondan küçük olması gerekir

5 15 mikrondan büyük partiküller ağızda birikirlerken, 10 mikrondan büyük olanlar burunda toplanırlar mikron aralığındaki partiküller ise bronş ağacının ilk 6 dallanmasında tutunurlarken (croup hastalığı için önemli), 2-5 mikronluk partiküller son 6 dallanmada birikirler. Bu özellik de KOAH tedavisi için önem taşır mikron büyüklüğündeki partiküller akciğer parenkiminde birikirler. (Not: Bronş ağacının 23 dallanması vardır, sağ ve sol ana bronşlar ilk dallanma, alveol keseleri son dallanmayı temsil ederler.)

6 Oral kullanıma göre ilacın etkisi daha erken başlar Bronş mukozasındaki metabolizmaları yavaş olduğu için etkileri daha uzun sürer Sistemik uygulamaya göre bronş düz kaslarına daha yüksek konsantrasyonda ilaç eriştiği için maksimal bronkodilatasyon sağlanır

7 Sistemik dolaşıma geçiş daha az ve yavaş olduğu için kalp ve diğer organlar üzerindeki yan etkiler daha azdır. Aerosol ilaç tedavisi ağrısızdır ve uygulanımı kolaydır Bazı ilaçlar yalnızca aerosol olarak kullanıldıklarında aktiflerdir (Kromolin, Dornase alfa inhibitörleri gibi),

8 KOAH ve Astımın toplumdaki sıklığı inhaler tedavinin önemini fazlasıyla artırmaktadır Üretici firmaların aralarındaki rekabet inhaler cihazlardaki çeşitliliği de beraberinde getirmektedir Bu çeşitlilik de hekim, hasta ve sigorta kurumları için kafa karıştırıcı olmaya devam etmektedir.

9 İNHALASYON TEKNİKLERİ Ölçülü doz inhaler (ÖDİ) Ölçülü doz inhaler+spacer Kuru toz inhaler (KTİ) -Aerolizer - Turbuhaler - Diskus -Handihaler

10 İNHALASYON TEKNİKLERİ Nebülizatörler

11 ÖLÇÜLÜ DOZ İNHALERLER(ÖDİ) -inhaler -valf düzeneği -ağızlık Düşük sıcaklıkta kaynayan ve buhar basınçları yüksek olan kloroflorohidrokarbonlar -CFC (freonlar) inhaler içinde itici güç oluşturular larda Hidrofloroalkane (HFA) ile yer değiştirmişlerdir. İlaç kabı Plastik kap Valf Farmakolojik ajan ve itici gaz Ağızlık

12 ÖDİ İnhalasyon tedavisinin en eski yöntemlerinden biridir. İmpaksiyon olayı: İnhale edilen partiküllerin orofarenks ve larenks mukozasına çarparak buralarda çökmesidir. İlacın ancak %3-5 i bronşiollere kadar erişebilir. Senkronizasyon: İlacın püskürtülmesiyle nefes alma eyleminin eş zamanlı yapılamaması sonucu bronşiollere ulaşan ilaç miktarı azalır.

13 Salbutamol Salmeterol Terbutalin Ipratroprium bromür Flutikazon propionat Budesonid ÖDİ ile kullanılabilen ilaçlardır.

14 ÖDİ KULLANIM TEKNİKLERİ

15 ÖDİ Kullanım Basamakları Kapak çıkarılır ve cihaz sallanır. İlaç ağız ile aynı seviyede ve dik olarak tutulur. Derin nefes alınıp, ardından derin nefes verme ile akciğerlerdeki hava boşaltılır.

16 ÖDİ Kullanım Basamakları Ağızlık kısmı dudaklar arasına alınıp, derin nefes alınırken, eş zamanlı olarak spreye basılır. Nefes 10 saniye tutulur ve burundan verilir. İkinci kullanım için 1 dakika beklenir.

17 Ölçülü doz inhaler (ÖDİ) İnhalerin bitip bitmediğini anlamak için, ilaç tüpü içi su dolu bir kaba konur. Eğer bitmiş ise su üzerinde yüzecektir. Bronkodilatör ve steroid beraber kullanılıyor ise önce bronkodilatör alınmalıdır, 5 dakika sonra da diğeri uygulanmalıdır. Steroidli inhaler kullanıldıktan sonra mutlaka ağız su ile çalkalanmalıdır.

18 ÖDİ in avantajları Ucuz Taşınması kolay, neme karşı dirençli Hızlı kullanım Doz daha kesin ve uyumlu Birçok astmailacı için mevcut

19 ÖDİ in dezavantajları Kullanımı güç Öğretmek için harcanan zaman fazla İlaçla birlikte kullanılan gazın ağızda oluşturduğu donma hissi soluk almayı durdurabilir CFC kapsar

20 ÖDİ+Spacer kullanımı -1 İlacın kapağı çıkarılır, sallanır ve spacer a takılır. Derin nefes verilerek, spacer ağızlığı dudaklar arasına yerleştirilir. (1)Aerochamber (2) Nebuchamber (3) Nebuhaler (4) Volumatic Derin bir nefes alınırken spreye basılır ve mümkünse ilaç tek nefeste alınır. Eğer içerisinde ilaç kaldıysa spacer içinden birkaç kez daha nefes alınıp verilir. Nefes 10 saniye tutulur.

21 ÖDİ+Spacer kullanımı -2 Burundan nefes verilir. İkinci kullanım için 1 dakika beklenip aynı işlemler yenilenir.

22 Cihaz haftada bir sabunlu su ile yıkanıp açıkta kurutulur, bir sonraki kullanımdan önce birkaç puf ilaç spacer içine sıkılarak iç yüzeyinin ilaçla kaplanması sağlanmalıdır. *Çok sık temizlemek statik elektriklenmeye neden olur, sonuçta kullanılan ilaç cihazın duvarına yapışmaya başlar. Eğer ÖDİ 4 haftadır kullanılmıyor ise, tekrar kullanmadan önce ilacı 4 kez boşa sıkmak gerekir.

23 Spacer Avantajları 1. kullanımında uyum sorunu yok 2. ilacın akciğerlerde bol miktarlarda depolanmasına olanak sağlar 3. ilacın ağızda birikmesini azaltır. 4. çocuklarda yüz maskesi ile kullanılabilir 5. ağızda soğuk gaz etkisi izlenmez, boğazda oluşan irritasyonu ve ağrıyı azaltır 6.oral mantar sıklığını azaltır 7. multipl doz uygulanabilir.

24 ÖDİ+Spacer Ancak hastalar spacer taşımaktansa tek başına ÖDİ veya KTİ taşımayı tercih ederler.

25 Kuru toz inhaler (KTİ): Özel inhalerler içine kuru toz içeren bir kapsül veya çok dozlu blister şeklindeki disk yerleştirilir Bronkodilatör ilacı toz halinde inhale etmek mümkündür Aerolizer, Turbuhaler, Diskus, Handihaler

26 KTİ İtici gaz kullanımına gerek yoktur Spacer gerektirmez Toz partikül boyutunun üretim sırasında sabit olması dolayısıyla her bir puff sırasında verilen ilaç dozu sıvı aerosollere göre daha güvenilirdir İlacın aerosol halinde çekilebilmesi için daha hızlı ve derin bir inspirasyon gerekir Akut solunum sıkıntısı olan hastalar, çocuklar, kooperasyon sorunu olanlarda yeterli akım hızı sağlanamayabilir

27 Salbutamol Salmeterol Flutikazon propionat Budesonid kuru toz inhalerleri ile uygulanabilir

28 Aerolizer

29 Aerolizer Kullanımı -1 1-Kapak çıkarılır, ağızlığı ok yönüne döndürülerek açılır. 2-Kapsül, aletteki boşluğa yerleştirilir ve ağızlık kapatılır 3-Dik tutulup, yan düğmelere basılıp bırakılır

30 Aerolizer Kullanımı -2 4-Derin bir nefes verilir 5-Cihaz dudaklar arasına yerleştirilir ve derin bir nefes alınır, vızıldama sesi duyulur 6-Nefes 10 saniye tutulur ve burundan verilir

31 Aerolizer kullanımı -3 İnhaler açılıp kapsülde toz kalıp kalmadığı kontrol edilir. Kalmışsa işlem tekrarlanır İkinci kullanım için 1 dakika beklenip aynı işlemler yinelenir ve kapağı kapatılır Temizlenmesi gerektiğinde, ağızlık ve kapsül odası kuru bir bez ya da yumuşak bir fırça ile temizlenmelidir, su kullanılmamalıdır

32 Turbuhaler

33 Turbuhaler kullanımı-1 Üzerindeki kapak döndürülerek çıkarılır. Ağız kısmı yukarı gelecek şekilde tutulur. Alttaki kısım önce sağa sonra sola döndürülüp, klik sesi duyulur.

34 Turbuhaler kullanımı-2 Derin bir nefes verilir. Cihaz dudaklar arasına yerleştirilir ve derin bir nefes alınır. Nefes 10 saniye tutulur ve burundan verilir. İkinci kullanım için 1 dakika beklenip aynı işlemler yenilenir ve kapağı kapatılır

35 Turbuhaler: Turbuhaler ile püskürtülen total dozun %20-32 si distal havayollarına ulaşır

36 Diskus kullanımı-1 Açmak için bir el ile diskus tutulurken, diğer el baş parmağı ile çentik kısmı ileri doğru itilir. Ağız kısmı kişiye dönük tutulup, mandal ileri doğru itilir, klik duyulur.

37 Diskus kullanımı-2 Derin bir nefes verilir. Cihaz dudaklar arasına yerleştirilir ve derin bir nefes alınır. Nefes 10 saniye tutulur ve burundan verilir, alet kapatılır. İkinci kullanım için 1 dakika beklenip aynı işlemler yenilenir ve kapağı kapatılır.

38 Diskus: Herbiri blisterler içine paketlenmiş 60 dozluk ilaç bir şerit üzerine yerleştirilmiştir Mandalın çevrilmesiyle blisterden belli dozda ilaç ayrılır ve kısa bir çark sisteminin oluşturduğu yoldan ağızlığa ulaşır İçerisinde bir doz sayacı vardır. Kenardaki çentiği kaydırırken diskusu yatay tutmak gerekir. Soluğumuzu diskusun içerisine vermememiz veya üflemememiz gerekir.

39 Handihaler: Komponentleri; 1.Kapak 2.Ağızlık 3.Gövde 4.Delme düğmesi 5.İlaç odacığı

40 Handihaler Kullanımı-1

41 Handihaler kullanımı-2

42 Kuru toz inhalerler Gaz içermezler Aerosol formu için hastanın kendi inspiratuvar gayreti gereklidir İnhale edilemezse ilaç hedefine ulaşmaz Beş yaşın üzerindeki çocuklarda, ergen ve artritli hastalarda kullanışlıdır Avantajları: 1. hafif 2. el-soluk koordinasyonu gerekmiyor 3. CFC içermez 4. ilaç hızla hedefine gider Dezavantajları: 1. Yüksek inspirasyon akım hızı ister>28/l/dak 2. tüm astım ilaçları için bulunmayabilir

43 ÖDİ ve KDİ karşılaştırması CFC içerir Yüksek hızlı aerosol El-soluk koordinasyonu gerektirir İlaç dağılımı dış etkenlerden etkilenmez Öğrenmesi güç Derin ve yavaş soluk almayı gerektirir CFC içermez Aerosol hızı inspiratuvar akım hızına bağlıdır El-soluk koordinasyonu gerektirmez İlaç dağılımı büyük ölçüde dış etkenlere bağlıdır Öğrenmesi kolay 28L/dak.dan büyük inspiratuvar akım hızı ister

44 Nebülizatör: Sıvı formdaki bronkodilatör ilaç aerosol haline getirilip bir maske düzeneği ile ağıza püskürtülür 2-3 ml lik ilaç solusyonu, 5-6 lt/dk hızında hava akımı ile dk da maske ile verilir

45 Nebülizatör Endikasyonları Çocuklarda, Şiddetli astma nöbetinde, Ventilatördeki hastalarda, Bronkoprovokasyon testlerinde, Üst ekstremitesini kullanamayanlarda, Akciğer ventilasyon sintigrafilerinde, Kombine ilaçlar verileceğinde,

46 Nebülizatör Endikasyonları Yüksek dozlarda inhaler bronkodilatör ihtiyacı söz konusu olduğunda, rhdnase gibi bir inhaler ilaca veya başka yoldan kullanımı olmayan bir antibiyotiğe gereksinimi varsa, Hastanın başka gereçler kullanmasının mümkün olmadığı durumlarda kullanışlıdırlar.

47 İki çeşit nebülizatör vardır: - Ultrasonik nebulizatör:ultrasonik vibrasyonla ilaç solusyonu ufak partiküller haline getirilir. -Jet nebulizatör:kompressor/basınçlı gaz silindirinden sağlanan hızlı hava ve O2 akımı ile solusyon ufak partiküller haline dönüştürülür

48 jet nebülizatör & ultrasonik nebülizatör farklılıkları JET Uygulama sırasında soğumaya neden olur Küçük aerosol partikül çapı Daha ucuz Daha gürültülü ULTRASONİK Uygulama sırasında ısınmaya neden olur Büyük aerosol partikül Daha pahalı Daha az gürültü

49 NEBÜLİZATÖR Akut astım veya KOAH akut ataklarının tedavisinde, tüm inhalerler tekniğine uygun kullanıldıklarında ya da spacer eklendiğinde en az nebülizatörler kadar etkilidirler(grade A). Özellikle ciddi dispnesi olanlarda inhaler tekniği ile ilgili problemlerin önüne geçebilmek amacıyla hastanelerde nebülizatör kullanımı oldukça sık karşılaşılan bir durumdur (Grade C).

50 NEBÜLİZATÖR Başlangıç tedavisi ile istenilen yanıta ulaşılamamışsa, 5-10 dak sonra aynı doz tekrarlanabilir veya nebülizatör aralıksız uygulanıyorsa hasta stabil hale gelene kadar tedaviye devam edilebilir (Grade B). Nebülizatör tedavisine yanıt alınamıyor ise, noninvaziv ventilasyon ya da yoğun bakım tedavisi ihtimalleri açısından ilgili uzmana danışılması gereklidir (Grade C). İyi yanıt alındığında, hasta tamamen toparlayana kadar her 4-6 saatte bir tedavi tekrarlanmalıdır (Grade C). Hasta stabil hale geldiğinde hızla inhalerlere geçilmelidir bu şekilde taburculuk hızlandırılabilir (Grade B).

51 Nebülizatör Dezavantajları: Pahalı Devamlı bakım gerekli Yüksek dozlar nedeni ile toksik olabilir Damlacık yolu ile bulaşan hastalıklara açık Gürültülü Güç kaynağına gereksinimi var

52 Nebulizatörle uygulanabilen Salbutamol Terbutalin Ipratroprium bromür Budesonid Adrenalin Hidroklorür ilaçlar:

53 Hekim hangi durumlarda hangi inhaler yöntemi tercih etmelidir? Her inhaler cihazın avantaj ve dezavantajları vardır

54 Uygun inhaler cihaz seçilirken; Acil servis? YBÜ? Yatan hastalar? Ayaktan hastalar?

55 ACİL SERVİS: Acil servise akut astma atağıyla başvuran erişkin hastalarda ß2 agonistlerin - nebulizatör veya -ÖDİ+spacer uygulanmasının * Pulmoner fonksiyon yanıtı * Acil serviste geçirilen süre * Hastaneye başvurma sıklığı * 6 saatte taburcu edilme sıklığı açısından fark bulunmamıştır. Raimondi et al Chest 1997;97:24-28

56 ACİL SERVİS Acil servis koşullarında ß2 agonistlerin nebülizatör ya da ÖDİ+spacer ile uygulamasının akciğer fonksiyonları ve akut astma semptomlarını azaltma açısından farkı bulunmamıştır ß2 agonistlerin acil servisteki hastalarda KTİ ile uygulanımı konusunda yapılan çalışmalar yetersizdir. Kanıtları çok güvenilir olmamakla beraber KTİ,nebülizatörler ÖDİ+spacer kadar etkin olabilir. ACCP-Chest 2005;125:

57 ACİL SERVİS 1)Acil koşullarda kısa etkili B2 agonistlerle inhaler tedavide > Nebülizatör > ÖDİ+spacer kullanımı uygundur 2)KTİ lerin acil koşullarda kullanımı ile ilgili yeterli veri olmadığından tercihleri konusunda kesin yorumlar yapılamaz 3)Klinisyenin cihaz seçiminde; > Hastanın cihazı doğru kullanabilme becerisi > Hastanın cihaz tercihi > İlaç-cihaz kombinasyonunun uyumu > Hastaya doğru kullanım tekniğini öğretmek ve takip etmek için gereken vakit ve nakit önemlidir ACCP,Chest 2005;127:

58 YOĞUN BAKIM ÜNİTESİ: Ventilatöre bağlı hastalarda aerosol tedavisi farklıdır ÖDİ ve nebulizatörler bir spacer aracılığıyla ventilatör sistemine bağlanırlar KTİ lerin ventilatör sistemi ile beraber kullanılması mümkün değildir

59 YOĞUN BAKIM ÜNİTESİ: Ventilatördeki KOAH lı hastalarda inhaler Albuterol tedavisinde; > ÖDİ+Spacer > Nebulizer kullanımının * Havayolu rezistansı * Solunum sistemi kompliansı * Ekspiratuar akımlar * Tedavi süresi açısından farkı yoktur. Duarte et al,respir Care 2000;45:

60 YOĞUN BAKIM ÜNİTESİ: Ventilatör sistemine inhalerlerle aerosol uygulandığında endotrakeal tüpün dışarıdaki ucunda bulunan ilaç konsantrasyonu daha yüksekken,tüp boyunca aerosol tortuları birikebilir ve distal havayollarına ulaşan ilaç miktarı azalabilir, ancak ÖDİ ile beraber bir spacer kullanımı tüp boyunca ilaç birikimini önleyebilir Fuller et al,chest 1994;105:

61 YBÜ NDEKİ HASTALAR İÇİN ÖNERİLER: 1)Mekanik ventilatöre bağlı hastalarda ß2 agonistlerle inhaler tedavide ; -ÖDİ -ÖDİ+Spacer - Nebulizer kullanımı uygundur ACCP,Chest 2005;125:

62 YATAN HASTALARDA Kısa etkili ß2 agonistlerin yatan hastalarda; > ÖDİ > ÖDİ+Spacer > Nebülizatör ile uygulanımının * Pulmoner fonksiyonlar * Semptomlar * Hospitalizasyon süresi açısından farkı yoktur Tonnesen et al,chest 1994 ;105:

63 YATAN HASTALAR İÇİN ÖNERİLER 1)Hospitalize hastalarda inhaler tedavisinde; > ÖDİ+Spacer > Nebülizatör kullanımı uygundur. 2) > KTİ > ÖDİ kullanımı ile ilgili veriler yetersiz olduğundan tercihleri ile ilgili kesin yorumlar yapılamaz

64 3)Klinisyenin uygun cihaz seçiminde; * Hastanın cihazı kullanabilme becerisi * Hastanın cihaz konusundaki tercihi edilebilirliği * İlaç-cihaz kombinasyonunun elde * Hastanın doğru teknik konusunda eğitimi ve takibi için gereken vakit ve nakit * Tedavinin maliyeti önemlidir ACCP,Chest 2005;127:

65 AYAKTAN HASTALARDA Astımlı yetişkinlerde ß2 agonistlerin > ÖDİ > KTİ ile kullanımının * Semptomlar * FEV1 * FVC * PEFR üzerine olan etkileri açısından farkı yoktur Nelson et al,chest 1999;115:

66 AYAKTAN HASTALARDA Hospitalize olmayan astımlı hastalarda kısa etkili ß2 agonistlerin > ÖDİ > ÖDİ+spacer > KTİ ile verilmesi uygundur

67 YAŞ GRUPLARINA GÖRE ÖNERİLER Bebekler Nebülizatör Çocuklar < 4 yaş Nebülizatör 4 yaş KDİ/ÖDİ/Spacer 7 yaş KDİ/ÖDİ Yetişkin KDİ/ÖDİ Akut ataklar Nebülizatör

68 UYGUN CİHAZ SEÇİMİNDE SORULACAK SORULAR -1 1)Hangi cihazlar kolay elde edilebilir? 2)Klinik durum ve yaşı göz önüne alındığında hasta hangi cihazı daha doğru kullanabilir? 3)Hangi cihaz ilaç kombinasyonunun maliyeti daha düşüktür? 4)Maliyeti sigorta şirketlerince karşılanabilir mi?

69 UYGUN CİHAZ SEÇİMİNDE SORULACAK SORULAR -2 5)Hangi cihaz hastanın klinik durumuna daha uygun; -akut alevlenme tedavisi? -idame tedavisi? 6)Hangi cihaz daha uzun ömürlü? 7)Hangi cihaz daha kolay taşınabilir? 8)Hasta ya da hekimin özel tercihleri var mıdır?

70 1998 yılında İngiltere de astımlı hastalar için 31 milyon inhaler tedavi reçetesi yazılmış ve bunların maliyeti 392 milyon poundun üzerinde çıkmış. İnhaler bronkodilatör tedavisi düzenlenirken ilacın maliyeti gözönünde bulundurulmalıdır. Astım tedavisinde maliyeti en uygun cihazlar ÖDİ lerdir Health Technology Assessment 2001;5:26

71 TEDAVİ MALİYETLERİ ANALİZİ Symbicort (KTİ) 103,40 (F60) 107,18 (120) 57,33 (60) Seretide (KTİ) 82,40 (250) (60) 120,83 (500) 60,37 (100) Spiriva (KTİ) 84,26 (30) Foradil Combi (KTİ) 200 μ -63, μ -69,27 Foradil (KTİ) inh 77,18 (100) Kaps 49,12 (60) Miflonide (KTİ) 200μ-15,42 (60) 400 μ -22,50 (60) Ventolin (ÖDİ) İnh 5,98 (200) Neb 9,98 (20) Becloforte (ÖDİ) İnh 39,96 (200) Serevent (KTİ) Disk 48,95 (60)

72