OTOSKOP 2003; 2:64-68 PROSPEKTÝF ÇALIÞMA Seröz Otitli Hastalarda Ventilasyon Tüpü Takýlmadan Önce Orta Kulaðýn Serum Fizyolojik ile Ýrigasyonunun Postoperatif Otorenin Engellenmesi Açýsýndan Oral Antibiyotik Kullanýmý ile Karþýlaþtýrýlmasý Op.Dr. Sinan KOCATÜRK Op.Dr. Sumru YARDIMCI Op.Dr. Ünsal ERKAM ÖZET Ventilasyon tüpü uygulamasý seröz otitlerin tedavisinde etkinliði kanýtlanmýþ bir yöntemdir. Özellikle çocuk hastalarda çok sýk uygulanan ventilasyon tüpü postoperatif otore ile komplike olabilir. Postoperatif otorenin azaltýlabilmesi için literatürde çeþitli yöntemler tarif edilmektedir. Bu çalýþmada intraoperatif serum irigasyonu ile postoperatif oral antibiyotik kullanýmýnýn ventilasyon tüpü uygulamasý sonrasýnda otore geliþimini engellemedeki etkinlikleri karþýlaþtýrýlmýþtýr. Kliniðimizde bilateral ventilasyon tüpü uygulanan 130 çocuk hasta çalýþmaya dahil edilmiþtir. Bu hastalardan 52'sinde ventilasyon tüpü uygulamasýnýn öncesinde orta kulaða serum fizyolojik ile irigasyon yapýlýrken, 78'ine postoperatif dönemde 5 gün süre ile oral antibiyotik profilaksisi uygulandý. Her iki hasta grubu tüp tatbikini takiben 2 hafta boyunca otore yönünden takip edildi. Takipler sýrasýnda toplam 19 hastada otore tespit edildi. Oral antibiyotik kullanan grupta %14.10 (11 hasta) ve serum fizyolojik irigasyonu yapýlan grupta %15.38 (8 hasta) oranýnda otore izlenmiþtir. Her iki grup arasýndaki otore oranlarý karþýlaþtýrýldýðýnda istatistiksel olarak anlamlý bir fark bulunmamýþtýr. Ýntraoperatif serum fizyolojik irigasyonu, ventilasyon tüpü uygulamasý sonrasýnda sýk karþýlaþýlan postoperatif otoreyi önlemede en az 5 günlük oral antibiyotik kullanýmý kadar etkilidir ve düþük maliyetli olmasý, yan etkisinin bulunmamasý ve tedavinin ebeveynlere baðýmlý olmamasý nedeniyle tercih edilebilecek bir yöntemdir. Anahtar Kelimeler Ventilasyon tüpü uygulamasý Orta kulak irigasyonu Otore Seröz otitis media Key Words Ventilation tube placement Middle ear irrigation Otorrhea Serous otitis media SSK Ankara Eðitim Hastanesi 2. KBB Kliniði ANKARA The Effect of Irrigation of the Middle Ear with Saline Before Inserting Ventilation Tubes in Patients with Serous Otitis Media in Comparison to Oral Antibiotic Treatment in Preventing Postoperative Otorrhea Ventilation tube has a proven effect in the treatment of serous otitis media. Ventilation tube insertion, as being one of the most commonly performed operations in childhood, can be complicated with postoperative otorrhea. Among the various methods described in literature, this study is designed to compare the effectiveness of oral antibiotic prophylaxis and middle ear irrigation with saline in preventing otorrhea in serous otitis media patients. Among the 130 cases with serous otitis media, 78 patients received oral antibiotic therapy for 5 days and in 58 patients middle ear irrigation was utilized. Patients were followed for 14 days for postoperative otorrhea. 19 patients were found to have otorrhea in the follow up period; 11 cases (%14.10) in the group using oral antibiotic and 8 cases (%15.38) in the irrigation group. When compared, no statistically difference was found between the effectiveness of the two treatment modalities. When compared to oral antibiotic treatment, middle ear irrigation with serum physiologic provides similar affect in the prevention of postoperative otorrhea yet it is a safe, cost-effective method and the treatment does not depend on parent attitude. 64 Makalenin geliþ tarihi: 10.01.2003 Yayýna kabul tarihi: 02.06.2003
SERÖZ OTÝTLÝ HASTALARDA VENTÝLASYON TÜPÜ TAKILMADAN ÖNCE ORTA KULAÐIN SERUM FÝZYOLOJÝK ÝLE ÝRÝGASYONUNUN POSTOPERATÝF OTORENÝN... GÝRÝÞ Seröz otitli vakalarda ventilasyon tüpü (VT) uygulamasýnýn faydalarý ilk olarak 1950'lerde Armstrong tarafýndan belirtilmiþ ve bu operasyon, çocukluk yaþ grubunun en sýk yapýlan operasyonu haline gelmiþtir. Mukoid veya seröz efüzyonla seyreden kronik otitlerin tedavisinde ve bu hastalardaki kronik mastoidit ve akkiz kolesteatoma insidansýnýn azaltýlmasýnda ventilasyon tüpü uygulamasýnýn önemi büyüktür. 2-3 Ventilasyon tüpü ile yapýlan tedavinin güvenilirliliði ve etkinliði uzun yýllardýr bir çok yazar tarafýndan belirtilmesine raðmen postoperatif evrede sýklýkla görülen otore problemi hala çözülmüþ deðildir. Deðiþik yayýnlarda %10-67 gibi yüksek oranlarda bu komplikasyondan bahsedilmekte, vakalarýn büyük çoðunluðunun da erken postoperatif evrede görüldüðü belirtilmektedir. 4 VT uygulamasýný komplike hale getiren mukoid, mukopürülan veya pürülan akýntý bir çok faktörün etkisiyle ortaya çýkmaktadýr. Miringotomi esnasýnda pürülan efüzyonu bulunan hastalarda enfeksiyonun devam etmesi, yarýk damaklý çocuklarda nazofarenksdeki sekresyonlarýn orta kulaða geçmesi ve operasyon sýrasýndaki kontaminasyon otoreye neden olabilir. 2 VT uygulamasýndan sonra otore, karþýmýza erken postoperatif, rekürren akut veya kronik otore olarak çýkabilir. Otorenin kronikleþmesi, akýntýnýn yoðunluðunun artmasý ve lokal veya sistemik tedaviye cevap vermemesi gibi durumlarda tüpün çýkarýlmasý gerekebilir. VT uygulamasýný komplike eden postoperatif otore oranlarýný azaltmak için, dýþ kulak yolunun povidin iyot 2 ile veya %70 alkol ile hazýrlanmasý 6, oral antibiyotik kullanýmý 5, topikal antibiyotikli damla kullanýmý 4 ve intraoperatif olarak orta kulaðýn serum fizyolojik ile irrigasyonu 8 gibi yöntemler denenmiþtir. Bu çalýþmada seröz otit sebebiyle ventilasyon tüpü takýlan çocuklarda intraoperatif olarak yapýlan serum fizyolojik irrigasyonunun ilk iki hafta içindeki erken dönem postoperatif otoreyi önlemedeki etkinliði, postoperatif 5 günlük oral sulbaktam-ampisilin uygulamasýyla karþýlaþtýrýlmýþtýr. MATERYAL VE METOD Bu çalýþmaya Mart 2000 - Eylül 2001 arasýnda kliniðimizde seröz otitis media tanýsýyla bilateral ventilasyon tüpü takýlan 130 çocuk hasta alýnmýþtýr. Hastalarýn 75'i erkek, 55'i kýz olup ortalama yaþlarý 6.2'dir. Ýntraoperatif efüzyon tespit edilmeyen hastalar ile ayný seansta adenoidektomi ya da tonsillektomi yapýlanlar, yarýk damaðý olan hastalar, otitis media komplikasyonu olan hastalar, sinüziti olan hastalar ve penisilin alerjisi olan hastalar çalýþma dýþý býrakýlmýþtýr. Operasyon gününden baþlayan ve 5 gün devam eden oral ampisilin-sulbaktam tedavisi alan grubu ve intraoperatif serum fizyolojik irigasyonu yapýlan grubu oluþturan hastalar rastgele seçilmiþtir. Hastalar postoperatif otore yönünden, 2 hafta takip edilmiþtir. Bu süre boyunca hastalara kulaðýn sudan korunmasý öðütlenmiþtir. Tüm hastalarda operasyon öncesinde dýþ kulak yoluna polivinilpirolidon-iyot solüsyonu (Batticon solüsyon) emdirilmiþ meçler yerleþtirilerek dýþ kulak yolu temizliði saðlanmýþ ve her hastada miringotomi ön alt kadrana yapýldýktan sonra efüzyon aspire edilmiþtir. Ýrigasyon uygulanan hastalarda miringotomi insizyonundan insulin enjektörüyle girilerek orta kulak boþluðu her seferinde 1 ml. serum fizyolojik ile yýkandý. Bu iþleme orta kulakta yapýþkan mayi kaybolana kadar devam edildi. Daha sonra Shepard Grommet ventilasyon tüpü takýldý. Oral antibiyotik kullanan hastalarda sulbaktam-ampisilin kombinasyonu operasyon sabahý baþlamak üzere 5 gün süre ile devam edildi. Hastalar postoperatif 14. güne kadar günaþýrý olmak üzere otore varlýðý bakýmýndan takip edildi. Hasta takibi yapan hekim hastaya ne tip tedavi uygulandýðýný bilmiyordu. Takipleri sýrasýnda akýntý görülen hastalarda akýntýdan alýnan kültür ve antibiyogram sonuçlarýna göre ek tedavi baþlandý. SONUÇLAR Çalýþmaya alýnan 130 hastanýn 52'sinde intraoperatif serum irigasyonu, 78'sinde ise postoperatif oral antibiyotik uygulanmýþtýr. Postoperatif takipler sýrasýnda toplam 19 hastada otore tespit edildi. Oral antibiyotik kullanan grupta %14.10 (11 hasta) ve serum fizyolojik irigasyonu yapýlan grupta %15.38 (8 hasta) oranýnda otore izlenmiþtir. Her iki grup arasýndaki oranlar 65
KOCATÜRK S, YARDIMCI S, ERKAM Ü. karþýlaþtýrýldýðýnda istatistiksel olarak anlamlý bir fark bulunmamýþtýr (p>0.05, x 2 testi). TARTIÞMA Kapalý kavite enfeksiyonlarýnda genel prensip kavite materyalinin uygun insizyon yapýlarak drene edilmesi ve boþluðun bolca irige edilmesidir. Oysa, seröz efüzyonda bile patojen bakteri üretilen seröz otitli hastalarda sýklýkla bu prensibe uyulmamaktadýr. 4 Akut otitis medialý ve seröz otitis medialý hastalarda orta kulak boþluðundan alýnan kültürlerde ortak bakteriler üretilmiþtir. 9-10 Bu bakterilerin büyük oranda postoperatif otoreden sorumlu olduðu düþünülmektedir. 4-8 Bir diðer önemli nokta da; seröz otitis media etiolojisinde yer aldýðý düþünülen ancak klasik kültür metotlarý ile tespit edilemeyen atipik morfolojiye sahip bakterilerdir (L-forms). 11 Bu patojenlerin ya antibiyotik eradikasyonu yoluyla ya da mekanik olarak orta kulak boþluðundan temizlenmeleri postoperatif otore riskini azaltacaktýr. Postoperatif otore insidansý miringotomi sýrasýndaki orta kulak efüzyonun karakteriyle de iliþki göstermektedir. 2 Pürülan orta kulak efüzyonu olan hastalarda postoperatif otoreyle daha sýk karþýlaþýlmaktadýr. 2 Bizim serimizde hiçbir hastada perioperatif olarak pürülan efüzyonla karþýlaþýlmamýþtýr. Kullanýlan tüpün tipinin postoperatif otore ile olan iliþkisinin araþtýrýldýðý retrospektif bir çalýþmada, Paparella tüplerinin kullanýldýðý hastalarda diðer tüplere oranla daha sýk olarak otore ile karþýlaþýldýðýna dikkat çekilmiþtir. 12 Araþtýrmacýlar Paparella tüplerle daha sýk otorenin görülmesini bu ventilasyon tüplerinin daha kalýcý olmasýna ve genellikle seröz otit süresinin daha uzun olduðu hastalara uygulanmasýna baðlamýþlardýr. Bunun aksine Paperela ve Sheppard ventilasyon tüplerinin arasýnda otore komplikasyonu bakýmýndan istatistiksel fark olmadýðýný belirten yayýnlar da bulunmaktadýr. 13 Bizim çalýþmamýzda hastalarýn tümünde tek tip ventilasyon tüpü kullanýlmýþ ve ventilasyon tüpünün modelinin otore üzerindeki etkisi çalýþmanýn amacýnýn dýþýnda býrakýlmýþtýr. Çocuklarda sýklýkla yapýlan VT uygulamasýndan sonra otore geliþim oranlarý deðiþik yayýnlarda TABLO 1. Postoperatif otore oranlarý Yazar Adý Bildirilen postoperatif otore insidansý Brick ve Mravec 16 (1979) %15 Mc Lelland 17 (1980) %20 Barford ve Rosborg 18 (1980) %34 Balkany ve ark. 4 (1981) %12 Luxford ve Sheehy 7 (1982) %19 Holt ve Harner 19 (1980) %41 Per-Lee 20 (1981) %75 Kay ve Nelson 14 (2001) %17 %15-75 oranýnda verilmektedir (Tablo 1). Ancak bu yayýnlarý farklý takip süreleri ve çalýþmaya katýlan hastalarýn yaþ, cins, sosyoekonomik durum, immün yetmezlik gibi özellikleri bakýmýndan karþýlaþtýrma imkaný son derece zordur. Her þeye raðmen bu oranlar vücudun diðer kapalý kavite enfeksiyon oranlarýyla karþýlaþtýrýldýðýnda oldukça yüksektir. 4 1966 ila 1999 yýllarý arasýnda yayýmlanan literatürün incelendiði bir meta analizde, ventilasyon tüpü uygulanan kulaklarýn %17'sinde otore görüldüðü bildirilmiþtir. 14 Ayný yayýnda her 6 hastadan birinde postoperatif dönemde geçici otore izlendiði ancak tüplü kalýnan dönemi göz önüne alýndýðýnda her 4 hastadan birinde otore oluþtuðu belirtilmiþtir. 130 hastalýk serimizde toplam otore oraný %14.61'dir. Tüpün çýkarýlmasýný gerektirecek kadar þiddetli otore hastalarýn %4'ünde görülürken, otore özellikle uzun dönem kalan tüplerde önemli bir problem yaratmaktadýr. Luxford ve Sheehy 7 VT sonrasýnda rutin olarak 10 günlük oral antibiyotik verdiklerini, ancak antibiyotik vermedikleri eriþkin hastalar ile otore insidansý bakýmýndan fark bulamadýðýný belirtmiþtir. Balkany ve arkadaþlarý da 4 perioperatif ampisilin kullanýmýnýn postoperatif otore geliþiminde etkili olmadýðýný belirtmektedir. Biz kendi serimizde operasyon günü baþlayan ve 5 gün devam eden oral antibiyotik tedavisi ile %14.10 oranýnda postoperatif otore ile 66
SERÖZ OTÝTLÝ HASTALARDA VENTÝLASYON TÜPÜ TAKILMADAN ÖNCE ORTA KULAÐIN SERUM FÝZYOLOJÝK ÝLE ÝRÝGASYONUNUN POSTOPERATÝF OTORENÝN... karþýlaþtýk. Miringotomi sonrasý orta kulaktaki efüzyonun serum fizyolojik ile irigasyonu kapalý kavitedeki potansiyel bakterilerin temizlenmesi yoluyla postoperatif otore sýklýðýný düþürebilir. Balkany ve arkadaþlarý intraoperatif serum fizyolojik irigasyonu yaptýklarý vakalarda postoperatif otoreyi %4 oranýnda 4, Rick de Gross ve arkadaþlarý 8 ise %19.2 oranýnda görüldüklerini belirtmektedir. Biz kendi serimizde serum fizyolojik irigasyonu yapýlan hastalarda %15.38 oranýnda postoperatif otore ile karþýlaþtýk. Kendi vaka serimizde serum fizyolojik irigasyonu yapýlan vakalarda postoperatif otorenin antibiyotik profilaksisiyle karþýlaþtýrýlabilir ölçüde azaltmasýnýn, orta kulaktaki toplam bakteri sayýsýnýn azaltýlmasý, tüpü týkama potansiyeli olan ve bakteri üremesi için koyu salgýnýn temizlenmesi yoluyla etkili olduðunu düþündürmektedir. Egeli ve arkadaþlarý ventilasyon tüpü öncesi aspirasyon yaptýklarý hastalarla yapmadýklarý hastalarda tüpün týkanma oranlarý bakýmýndan farklýlýk bulamamýþtýr. 15 Bizim çalýþmamýzda, intraoperatif serum irigasyonu yapýlan hastalarla oral antibiyotik verilen hastalar arasýnda postoperatif otore geliþim oranlarý bakýmýndan istatistiksel anlamlý fark bulunmamýþtýr (p>0.005). Ancak çalýþmamýzda postoperatif otore geliþimine katkýda bulunabilecek diðer faktörler (evdeki bakým, hastalarýn sosyoekonomik veya kültürel düzeyleri) göz önünde alýnmamýþtýr. Serimizde antibiyotik kullanýmý ile benzer sonuçlar elde ettiðimiz intraoperatif serum irigasyonunun maliyetinin düþük olmasý ayrýca önem kazanmaktadýr. Antibiyotik kullanýmý ile ortalama 10-20 milyonluk bir gider oluþurken, serum fizyolojik irigasyonunda enjektör ve 3-4 ml serum fizyolojik maliyeti sadece 250 bin lira civarýndadýr. Antibiyotiklere karþý intolerans veya alerji geliþebilirken, serum fizyolojik ile böyle komplikasyon görülmemektedir. Bir önemli nokta da irigasyon ile tedavinin hekim kontrolünde olmasý ve ebeveynlerin tutumuna baðlý olmamasýdýr. SONUÇ 1- Ýntraoperatif serum fizyolojik irigasyonu VT takýlan hastalarda postoperatif otoreyi önlemede en az 5 günlük oral antibiyotik kullanýmý kadar etkili olmaktadýr. 2- Orta kulaðýn serum fizyolojik ile irigasyonu, oral antibiyotikle karþýlaþtýrýldýðýnda; maliyetinin çok düþük olmasý, potansiyel yan etkilerinin olmamasý ve tedavinin direkt olarak hekim kontrolünde olmasý sebebiyle tercih edilecek bir yöntem olarak karþýmýza çýkmaktadýr. Yazýþma Adresi: Op.Dr. Sinan KOCATÜRK Ilgaz Sokak 3/5 06700 GOP/ANKARA Tel : 0 312 447 37 35 e-mail : sinankocaturk@yahoo.com KAYNAKLAR 1. Armstrong BW. Treatment for Chronic Serous Otitis Media. Arch Otolaryngol 1954; 59:653-65. 2. Younis RT, Lazar RH, Long TE. Ventilation tubes and prophylactic antibiotic eardrops. Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 1992; 106(2):193-5. 3. Hýzalan Ý, Baþut O. Efüzyonlu Otitis Media. Kulak Burun Boðaz Klinikleri. 2001; 1:68-79. 4. Balkany TJ, Barkin R, Suzuki B, et al. A Prospective Study of Infection Following Tympanostomy and Tube Insertion. American Journal of Otology. 1983; 4:23-7. 5. Goldblatt EL, Dohar J, Nozza R, et al. Topical ofloxacin versus systemic amoxicillin/clavulanate in purulent otorrhea in children with tympanostomy tubes. International Journal of Pediatric Otolaryngology. 1998; 46:91-101. 6. Charnock DR. Early Postoperative Otorrhea After Tympanostomy Tube Placement: A Comparison of Topical Ophthalmic and Otic Drops. ENT-Ear, Nose & Throat Journal 1997; 75(12): 870-1. 7. Luxford WM, Sheehy JL. Myringotomy and Ventilation Tubes: A report of 1568 Ears. Laryngoscope 1982; 92:1293-7. 8. Gross RD, Burgess LP, Holtel MR, et al. Saline Irrigation in the Prevention of Otorrhea After Tympanostomy Tube Placement. Laryngoscope 2000; 110:246-9. 9. Mandel EM, Casselbrant ML, Kurs-LaskyM. Acute otorrhea: bacteriology of a common complication of tympanostomy tubes. Ann Otol Rhinol Laryngol 1994; 103:713-8. 10. Schneider ML. Bacteriology of otorrhea from tympanostomy tubes. Arch Otolaryngol 1989; 115:1225-6. 11. Ataoðlu H, Göksu N, Kemaloðlu Y, et al. Preliminary report on L-Forms: possible role in the infectious origin of secre- 67
KOCATÜRK S, YARDIMCI S, ERKAM Ü. tory otitis media. Ann Otol Rhinol Laryngol 1994; 103: 434-8. 12. Slack RWT, Gardner JM, Chatfield C. Otorrhea in children with middle ear ventilation tubes: a comparison of different types of tubes. Clin Otolaryngol 1987; 12:357-60. 13. Basuz O, Coþkun H, Tezel L, Onart S. Paparella ve Sheppard Ventilasyon Tüplerinin Etkinliði ve Komplikasyonlarý. Otoskop 2000; 1:16-9. 14. Kay DJ, Nelson M, Rosenfeld RM. Meta-analysis of tympanostomy tube sequelae. Otolaryngol Head Neck Surg. 2001; 124(4):374-80. 15. Egeli E, Kiriþ M. Is Aspiration Necessary Before Tympanostomy Tube Insertion? Laryngoscope 1998; 108: 443-4. 16. Birck HG, Mravec JJ. Myringotomy for Middle Ear Effusions. Ann Otol Rhinol Laryngol 1979; 85(suppl 25): 263-7. 17. McLelland CA. Incidence of Complications from Use of Tympanostomy Tubes. Arch Otolaryngol 1980; 106:97-9. 18. Bradford C, Rosborg J. Secretory Otitis Media. Arch Otolaryngol 1980; 106:553-6. 19. Holt JJ, Harner SG. Effects of Large Bore Middle Ear Ventilation Tubes. Otolaryngol Head Neck Surg 1980; 88:581-5. 20. Per-Lee JH. Long-Term Middle Ear Ventilation. Laryngoscope 1981; 91:1063-72. 68