İNFERTİLİTE TEDAVİSİNE YENİ YAKLAŞIM Dr.Osman FIRATLI osman.firatli@firatlilaser.com
Üreme yaşındaki çiftlerin yaklaşık %20si infertildir. İnfertilitenin %40ı kadına,%40ı erkeğe bağlıdır. Vak aların %12 de, kadın ve erkek infertilitesi birliktedir.geriye kalan %8 ise unexplained olarak değerlendirilir. 12 8 40 Kadın Erkek Kadın-Erkek Unexplained 40
Normal fertil çiftlerde ilk 6 ayda çocuk sahibi olma oranı %50 iken, bir yıl beklenildiğinde bu oran %90 nın üzerine çıkıyor. 15-23 yaş arası her ay hamile kalma ihtimali %20 23-30 yaş arası her ay hamile kalma ihtimali %10 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 İlk 6 Ay 12 Ay Yüzde 100 80 60 40 % Her Ay % Her Ay 20 0 15-23 yaş 23-30 yaş 30-40
Kadın İnfertilitesinde Tedavi: AB,Cerrahi metodlar,hormon Regülasyonları ile tedavide kısmen mesafe katedilmiştir Klomifen,Gonadotropinler ve Bromokriptin en çok tercih edilen ilaçlardır. Son yılarda gelişen teknoloji bu alanda da kendini göstermiş,gerek teşhis ve gerekse tedavi metodlarındaki yenilikler, infertilite tedavisinde yeni uygulamaları gündeme getirmiştir.
Başlangıçta,tubal sebeplere bağlı olarak gelişen infertilitede(tüplerin tıkanmasına bağlı gelişen kısırlık) kullanılan IVF,daha sonraki yıllarda Mikro-Enjeksiyon(İCSİ) tekniğinin de gelişmesiyle, sebebi bilinen veya bilinmeyen bütün infertilite vakalarında,gerekli olan laboratuar analizlerine bakılmaksızın, uygulanmaya başlamıştır.
ART adı verilen bu uygulamalarda istenen tahliller sadece; Kadında,FSH,LH,Östradiol,Progesteron,Prolaktin ve erkekte Spermiogram ı içermektedir. Toxoplazma,CMV;Herpes,Clamidia,Üreoplasma, AOA,ASA,ACA na bakılmadığı gibi Prolaktin Hormonu ile ilgili değerlendirmeler ise; sadece tahlil sonucu ile sınırlı kalmaktadır. Veya hiç dikkate alınmamaktadır.
Oysa ki yapılan araştırmalar ; Hiperprolaktineminin, anovulatuar siklus veya siklus bozukluğuna sebep olmasının yanı sıra,corpus Luteum gelişmesini ve fonksiyonunu bozduğunu; veya C.Luteumun ömrünü kısalttığını göstermektedir. Bilindiği gibi ovaryumda ovulasyonu sağlayacak follikül,gonadotropinlerin etkisi ile gelişir.ovulasyon olduktan sonra follikül C.Luteum şekline dönüşür ve c.luteum, gebelik meydana gelmişse,gebeliğin devamını sağlar. Eğer gebelik meydana gelmemişse, bir sonraki siklustaki c.luteumun gelişmesinde de bu eski c.luteumun etkisi ve fonksiyonu vardır. Süre ve fonksiyon olarak görevini yapamayan c.luteum,nidasyona gerekli hormon üretimini özellikle progesteron üretimini yapamayacak, ve dolayısıyla endometriumu gebeliğe hazırlayamayacak, ve infertilite meydana gelecektir.
Endometrium nidasyon açısından yeterli olmadığı zaman da;fekonde ovumun endometriumda tutunamaması, ve siklus süresi içinde abortusla sonuçlanması kaçınılmazdır. C.Luteum disfonksiyonunda yeterli progesteron üretilememesinin yanında ; reseptivite açısından endometriumun progesterona yeterli duyarlılığı gösterememesi de yine bir başka infertilite sebebi olacaktır. Bütün bunların ışığında,düzenli ve sağlıklı bir ovulasyonlu siklus süresince,ovaryum steroidleri ile hipofiz hormonları arasında(özellkle FSH,LH ve PRL) çok ince bir denge vardır Nitekim araştırmalar,postovulatuar devrede sağlıklı bir c.luteum için optimal FSH,LH ve PRL ne ihtiyaç olduğunu göstermiştir.
Teşhis Kanda PRL seviyesinin yükselmesi ile konur.tm düşünülüyorsa sella grafisi,mr gerekir.burada teşhis çok açıktır. Fakat İnfertil kadınların bazılarında, bazal prolaktin düzeyi normal olmasına karşın, bir siklus devresinde zaman zaman geçici prolaktin yükselmesi görülebilir Hatta bu durumu uyku sırasında,rem Sleep haricindeki zamanlarda görme olasılığı çok yüksektir. Latent hiperprolaktinemi diyebileceğimiz bu vakalarda,bazen gün içinde PRL pulsatilerinde epizodik dikme şeklinde yükselmeler de görülebilir
Bir diğer önemli nokta da; siklus bozuklukları olduğu halde kan PRL değerleri normal olan kadınlarda, ölçülen değerlerin üzerinde olan tartışmalardır. Zira insanda PRL immun reaktivitesini veya,biyoaktivitesini veya her ikisini gösteren başka maddeler de bulunmuştur. Bilinen bir başka nokta ise; İmmun ölçme ile biyolojik ölçmeler sırasında PRL değerleri arasındaki farklardır. Hatta immun ölçme gösteren PRL ölçülerinin, kan PRL seviyelerini gösteren yeterli bir indikatör olup olmadığı tam olarak belirgin değildir.
Özetle; Prolaktin i taklit eden diğer maddelerin varlığı, bioaktivitesi aynı fakat immun aktivite açısından farklı etkileri olan prolaktin moleküllerinin olduğu gerçeği, genellikle gece veya günün herhangi bir saatinde prolaktin hormonunun yüksek aktivite gösterebileceği, ya hiç düşünülmez veya gözden kaçar. Bu durum, İnfertilite Merkezleri tarafından, unexplained olarak değerlendirilir.
Bugün,ART(IVF-İCSİ) Tedavileri dünyanın gelişmiş ülkelerinde %22.7 başarı ile kullanılmaktadır. Bu oran bir başka gelişmiş ülkede ise( İngiltere) %15 olarak açıklanmıştır.(burada görülen düşük oranın sebebi Rahim içine yerleştirilen embriyoların yaşamlarına son verilmesine, İngiliz Yasalarının izin vermemesidir.sistem doğal selection dan yanadır.)(redüction) Bu noktada;35 yaş altındaki çiftleri gözönüne alırsak;tüp bebek tedavisinde %25 başarıdan sözedebiliriz. Bu Eve bebek götürme oranıdır.
Post-Coit Test te veya kanda bulunan ASA,yine kanda aranan ANA,LAC ve ACA bağışıklık sistemi ile ilgili infertilitenin tanısında yol gösterici laboratuar bulgularıdır. Yine bazı hormonlara karşı veya nörotransmitterlere karşı gelişen antikorlar,kalitesiz yumurta oluşumu, çatlama zorlukları,zor döllenme,yavaş bölünme ve oluşan embriyoda kalitesizliğe sebep olurlar.bu da bir başka infertilite sebebidir
Kadın İnfertilitesinde önemli bir rol oynayan ASA,sperme karşı kadında immun reaksiyon sonucunda gelişir. Normalde erkekte coitus sırasında 5-6 cc sperm çıkar,her cc de ortalama 50 milyon sperm olduğunu düşünürsek bu 250-300 milyon sperm demektir. Kadında gelişen bu immun reaksiyon 300 milyon spermi anında öldürür. Bu Türkiye nüfusunun 4-5 katıdır.
Bu problemi aşmak için ; Cortizon,Heparin ve düşük doz Aspirin kullanılmış,sonuç alınamayınca LİT(Lenfosit İmmun Terapi) ye ümit bağlanmıştır. Ülkemizde de kullanılan LİT Bağışıklık Sistemi ile ilgili İnfertilite tedavisinde tam bir düş kırıklığı yaratmıştır Sexsüel pause,condom kullanımı ve aşılama tekniklerinden de (İUİ) daha başlangıçta vazgeçilmiştir. İmplantation failure vak alarında ise serklaj ve glue maddeler ümitsizce denenmiştir.
Kadın Hastalarda gördüğümüz Bağışıklık Sistemi ile ilgili problemler,kendiliğinden gelişebileceği gibi,jinekolojik Organlara yapılan herhangi bir Cerrahi girişim sonucunda,kürtaj sonrası,düşük veya dış gebelik veya başarısız tüp bebek uygulamaları sonucunda da gelişebilir
Sonuç olarak başlangıçta görülmeyen ASA u, Miscarriage veya İmplantation failure(başarısız tüp bebek uygulaması)sonrasında görebiliriz. Bir başka deyişle Bağışıklık Sisteminden kaynaklanan infertilite ve miscarriage olabileceği gibi ; miscarriage veya başka sebepler de bağışıklık sistemi ile ilgili problemleri tetikleyebilir.
Başarısız tüp bebek uygulamaları sonucu; Hastalarda adet görememe hali(amenore) sık görülen bir başka durumdur.(ilaçlara bağlı olarak gelişiyor.)bu problem diğer hormonların bozulmasıyla birlikte görülebilir. Aşırı kilo alma,saç dökülmesi,vücutta erkek tipi tüylenme de görülen bir başka komplikasyondur.
Yine uygulamalar sonunda dış gebelikler oluşabileceği gibi, özellikle mikro-enjeksiyon uygulamalarından sonra,doğan çocukta mental retardasyon ihtimali normale göre 3 misli fazla olacaktır.
Sosyal boyut: -Tüp bebek uygulamaları ailelerin itibarı haline gelmiştir.özenti;ön plana çıkmış ve aileler arası yarış başlamıştır. - Eşler arasında pazarlıklar başlamıştır. -Özellikle Kariyer Planları yapan kadınlar,çocuk sahibi olma düşüncelerini, nasıl olsa tüp bebek yaptırırız fikri ile sürekli olarak ertelerler,bu yaşın ilerlemesi ve tabii ki buna bağlı olarak tedavi güçlüklerini gündeme getirir(kadında yumurtlama veya çatlama problemleri,erkekte sperm kalite ve sayısında azalmalar), bir başka deyişle, küresel şartlanma sebebiyle,çok kıymetli olan zaman kaybedilmiştir.
Çaresizlik; Sperm bankaları ve donör annelik gibi kavramları ortaya çıkarmıştır. Tüp bebek sonrası doğan çocukların, aileleri ile ilgili hukuki problemler başlayacaktır.
Psikolojik boyut-: Sonuçlar abartılıp çiftler Tüp bebek yöntemi ile, kesinlikle çocuk sahibi olacaklarına şartlandırılmıştır. Hastaların son şansı gibi gösterildiğinden,hastalar bir başka yolla tedavi olabileceklerini asla düşünemez hale gelmektedirler.yıllar boyunca ümitizce İnfertilite Merkezlerinde tedaviye alınan hastalar,bir başka tedavi yolunu artık reddeceklerdir.
Uygulanış ile ilgili soru işaretleri: -Sperm seçimi:güçlü olan sperm ovuma ulaşabilir oysa seçim burada çok tesadüfidir. -Kanallardan TESA ile alınan spermler Akrozom reaksiyonunu tamamlayamamıştır. - Spermin sadece kafası içeri girmesi gerekirken, sperm kuyruğu ile beraber ovumun içine enjekte edilmektedir.
Akupunktur tedavisi ile: Kadında; -Over fonksiyonlarında gelişme ve kaliteli yumurta üretimi -Hormon Regülasyonu -Uterus kan akımı artması -Uterus duvar kalınlığı artması -Uterus kontraksiyonlarının engellenmesi -İlaçların istenmeyen etkilerinin en aza indirilmesi Erkekte; -Kaliteli sperm yapımı -Sperm sayısında artış, sağlanabilir.
Hiperprolaktinemi de tedavi Yapılan çeşitli araştırmalar Bromokriptinin infertilite vakalarında %8 ile %60 arasında etkili olduğunu göstermektedir. Vakaların yarıdan fazlasında etkisiz olmasının nedeni ise; Extrahipofizer prolaktin salgılanması(meme,jejunum mukozası,karaciğer,endometrium,böbrek,over), TRH(Tirotropin Rilizing Hormon)yüksekliği, Östrojen Hormonlarının PRL salgılanmasına etkisi, Eksojen Östrojen alımıdır
Bundan daha da önemlisi, kullanılan Bromokriptinin etki etmesi halinde ise; kan PRL düzeyinin aşırı düşmesi ve sağlıklı c.luteum oluşması için gerekli olan kandaki optimal düzeyin altına çekilmesidir
Latent Hiperprolaktinemili kadınlar ile; hücre reseptörlerinin Prolaktine karşı aşırı cevap oluşturduğu normoprolaktinemili infertil kadınlara,, İnfertilite Merkezlerinde yapılan kan analizlerinde, HPRL tanısının konulması oldukça zordur. Teşhis konulamayan bu tür vakalar unexplain infertilite adı altında ne yazık ki ART tedavisine yönlendirilir. CLY olan bu hastalarda da ART, ya başlangıçta başarısız olacak veya İmplantasyon failure meydana gelecektir.
2)Cerrahi:Tümoral vakalarda 3)Ear Medicine
Erkek İnfertilitesi: a)kongenital anomaliler b)kromozom anomalileri c)enfeksiyonlar d)hormonal bozukluklar e)testise bağlı nedenler:-sperm yapım bozukluğuna bağlı nedenler(non-obstrüktif) -Sperm atım bozukluğuna bağlı nedenler(obstrüktif) f)taşıyıcı kanallara bağlı nedenler:enfeksiyon,travma,bu organlara veya komşu organlara yapılan cerrahi müdahaleler,doğuştan sperm kanallarının gelişmemiş olması,prostat,vezikülo-seminalis kistlerinin veya taşlarının oluşması g)diabet,bazı nörolojik hastalıklar,travma sonucu bel omurlarının yaralanması,mesane veya üretra ameliyatlarından sonra ejakülasyon sırasında meninin penisten gelmesi yerine mesaneye doğru geri kaçması
h)varikosel i)çevresel faktörler:cell Phone.
Erkek İnfertilitesinde istenen ilk tahlil spermiogram dır. Normal bir spermiogram da;ortalama sayı daha önceki yıllarda 100m. iken,günümüzde 60m. Sayı en az 40 Milyon, Hareket ise:%50 (1.saatte) olmalıdır.(spermlerin yaşama şansı ise ortalama 48 saattir.) Varikosel vak alarında ise; 20Milyon ve %20 hareket vardır.kesin tanı,doppler USG ve Muayene ile konabilir.
Hormon bozukluklarında da FSH,LH,Prolaktin yükseklikleri söz konusudur.(%3) Sık rastlanan LH ve Prolaktin yükseklikleridir.
Kriptorşizm Clamidia ve Üreoplasma enfeksiyonları da diğer nedenlerdir.kr.prostatit açısından hasta mutlaka değerlendirmeye alınmalıdır.