FUNDAL VARİSLER SLERİN ENDOSKOPİK K TEDAVİSİ HEPATOLOJİ OKULU ANTALYA,2008
Siroz son dönem d karaciğer hastalığı olup portal hipertansiyona neden olur. Gastroözofageal varisler portosistemik kollaterallerle en ilişkili komplikasyondur. Varislerin rüptürü kanama demektir Sirozun en ölümcül l komplikasyonudur. PRACTICE GUIDELINES Prevention and Management of Gastroesophageal Varicesand Variceal Hemorrhage in Cirrhosis, Guadalupe Garcia-Tsao, Am J Gastroenterol 2007;102:2086 2102
Gastroözofageal varisler sirozlu hastaların yaklaşı şık k % 50 sinde bulunur. Hastalığı ığın n ciddiyeti ile orantılıdırlar. rlar. Child A hastalarının n % 40 ında Child C hastalarının n % 85 inde Daha önce hiç varis saptanmamış hastalarda yılda % 8 oranında nda varis gelişmektedir. Varis gelişimini imini predikte eden en önemli gösterge ise HVPG >10 mm Hg oluşudur. udur. Pagliaro L,1994, Groszmann RJ, Garcia-Tsao G N Engl J Med
CHILD sınıflaması Puan 1 2 3 Ensafalopati yok Evre 1-2 Evre 3-4 (kronik) Assit yok hafif/orta yoğun( diüretik cevapsız) Bilirubin(mg/dl) <2 2-3 >3 Albumin(g/dl) >3.5 2.3-3.5 <2.8 PTZ /INR <1.7 1.7-2.3 > 2.3 5-6 puan : Child A 7-9 puan :Child B 10-15 puan :Child C
Gastrik varisler özofagus varislerinden daha seyrek görülürler. g rler. Portal hipertansif hastaların n % 5-335 33 ünde görülmektedirler. Kanama riskleri daha yüksektir. y Gastrik varislerin 2 yılda y kanama riski % 25 olarak bildirilmiştir. Sarin SK et al. Hepatology 1992;16:1343 1349.
Gastrik varislerin sınıflandırılması: GOV:Gastroözofageal GOV 1 ve GOV 2 IGV:İzole gastrik varis Sarin Hepatology 1992; 16: 1343 9.
Primer veya sekonder( özofagus varislerinin tedavisinden sonra) olarak gelişen en gastrik varislerin; % 70 i i GOV 1 %21 i i GOV 2 %7 si IGV 1 dir. 1 Kanama riski en yüksek y olanlar IGV 1(% 78) ve GOV 2 (% 55) GOV 1 ve IGV 2 % 10 dan az kanarlar. Endoskopik tedavi en kolay GOV 1 de 1 yapılır.
Gastrik varislerin nedenleri Primer Sekonder ( Özofagus varis tedavisinde sonra) Pankreatit Pankreatik neoplazm Splenik ven trombozu Splenik ven stenozu Splenik arter anevrizması Periportal cerrahi Lenfoma Metastatik kanserler Retroperitoneal fibrozis Koagulopati
GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY Volume 67, No. 4 : 2008
GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY Volume 67, No. 4 : 2008
GASTROENTEROLOGY 2004;126:1175 1189
Portal HT gelişti tiğinde inde 2 ana venöz yol açılır. a 1 Sağ-sol gastrik venler; Distal özofagus ve kardiayı azygoz sistemine drene eder. Özofagus varisleri ve GOV1 2-Kısa posterior gastrik venler Normalde fundusu splenik vene drene eder. PHT gelişti tiğinde inde akım m mideye döner. d GOV2 ve IGV1
Özofagus varislerini gastrik varislerden ayıran özellikler Özofagus varisleri ;l propria yüzeyel submukoza Gastrik varisler; derin submukoza Spontan splenorenal, gastrorenalşantlar antlar gastrik varisler ile splenik ven arasında gelişir( ir( % 60-85).
Endoscopy, 2004
IGV1
Kanayan gastrik varislerin mortalitesi yüksek olup tekrar kanama riski de daha yüksektir.
Gastrik varisler için i in kanama riskini gösteren g faktörler: varisin büyüklb klüğü Büyük(> 10 mm ) Orta ( 5-105 mm) Küçük k (< 5 mm ) Child sınıflaması (C>B>A) Varis üzerinde kanama işaretlerinin i varlığı Kim Hepatology 1997;25:307 312.
Fundal varislerin tedavisi Farmakolojik Endoskopik Radyolojik Cerrahi Endoskopik skleroterapi Endoskopik bant ligasyonu???? Doku yapıştırıcıları Trombin Diğerleri; Klip, detechable snare..
Gastrik varis kanamaları klinisyenlere meydan okumaya devam etmektedir. Çünkü gastrik varislerin doğal seyri farklıdır. Gastrik varislerin kanama riski özofagus varislerinin yarısı kadar olmasına rağmen transfüzyon gerektiren ve ölümcül olan kanamalar daha fazladır. Özellikle IGV de... Gastrik varisler daha büyüktür. Daha düşük portal basınç vardır. Kan akımı daha fazladır. Varis duvarının gerilimi artmıştır. Gastrorenal portosistemikşantlar vardır.
Akut kanamada yaklaşı şım Balon tamponad Köprü tedavisidir. Her yerde bulunabilir. Hastaların n % 80 inde başar arı sağlar ama tekrar kanama sıkts ktır. Gastrik balonun volümünün n daha büyük b k olması gerekir.(linton Nachlas tüpü) Aliment Pharmacol Ther 2006
Endoskopik tedaviler Skleroterapi(EIS) Gastrik varislerin çoğunda büyük gastrorenal şantlar vardır. Şant drenaj yapan bir vendir ve rüptürü öldürücüdür. Çünkü kan akımı çok fazladır. Konvansiyonel endoskopik injeksiyon tedavisi soliter gastrik varislerin tedavisinde yetersizdir. Sklerozan bu aşırı kan akımı nedeni ile kolayca difüzyona uğrar. Aliment Pharmacol Ther, 2006
Endoskopik tedaviler Skleroterapi Ateş Retrosternal göğüs s ağrısıa Disfaji Plevral efüzyon İlk 24-48 saat içinde Mukozal ülserler; terarlayan kanamalara neden olur Perforasyon ve mediastenit nadir fakat ciddi % 50 mortal komplikasyonlardır.
Journal of Gastroenterology and Hepatology (2005) 20, 1701 1706
Endoskopik Tedaviler Endoskopik bant ligasyonu ( EVL) Varis band ligasyonu özofagus varis kanamaları için in kullanılan lan bir yöntemdir. y Detachable snare ve benzeri malzemeler ile gastrik varisleri bağlama yöntemleri y denenmiş ancak kontrollü çalışmalar yok. Geçerli erli yöntem y multiband sistemler Bantlama retrofleksiyonda veya normal pozisyonda yapılabilir. Özofagus varisleri varsa aynı seansda bağlanmal lanmalıdır. Aliment Pharmacol Ther, 2006
Endoskopik Tedaviler Endoskopik bant ligasyonu ( EVL) > 2 cm olan gastrik varisler için i in detachable snare Daha küçük üçükler için i in lastik bandlar Endoscopy 2003 56 hasta, kontrolsüz % 67 GOV1 % 33IGV1 EBL ve EIS kombine kullanılm lmış: % 100 hemostaz( ( aktif kanayan 18 hasta)
Endoskopik Tedaviler Endoskopik bant ligasyonu ( EVL) Doku yapış ıştırıcıları ile EBL karşı şılaştırılmış: 1- Randomize,Hepatology 2001 Syanoakrilat grubunda başlang langıç hemostaz daha iyi % 85 e karşı şın n % 45 2- Hepatology,2006 etkinliği i daha iyi Multiband kullanılm lmış Skleroterapi ile kombinasyonu daha tam kabul görmüş değil.
! Standart endoskopik tedaviler skleroterapi ve bant ligasyonu daha az etkindir.
Doku yapıştırıcıları Endoskopik tedaviler N-bütil-2 syanoakrilat(monomer monomer) ) ve benzerleri Başlang langıç hemostazı % 90 civarındad ndadır. Skleroterapiden iyi görünmektedir. g Tromboz olabilir; cerebral,portal ven,, ve pulmoner emboli, splenik infarkt bildirilmiştir.
Endoskopik tedaviler Doku yapıştırıcıları Endoskopik skleroterapi ve Endoskopik bant ligasyonu ile doku yapış ıştırıcıları karşı şılaştırılmış; ** N-bütilN til-syanoakrilat,izobütil-2-siyanoakrilat ve trombin gastrik varis kanamalarını daha iyi kontrol etmekte ve tekrar kanama az olmaktadır. Hepatology 2001 Doku yapış ıştırıcıları ile akut kanama kontrolü % 90-100,tekrar kanama % 0-300 Endoscopy 2000 GIE 2000
Doku yapıştırıcıları Endoskopik tedaviler Endoscopy 1995 J Gastroenterol Hepatol 1999 AJG 2002 Hemostaz sağlama daha iyi Tekrarlayan kanama daha az Mortalite daha az
GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY 2004
2007
2007
2007
2007
EUS-guided injection of cyanoacrylate in perforating feeding veins in gastric varices: results in 5 cases Rafael Romero-Castro et al. GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY Volume 66, No. 2 : 2007
Endoskopik tedaviler Trombin İlk kez 1947 de gastrik varisler için i in kullanılm lmıştır. r. Arch Surg 1947 Hemostatik ajandır. Steril lyofilize toz halinde elde edilmektedir. 1000 Ünite /5 ml SF ile sulandırılır. r.
Gastrointestinal Endoscopy - Volume 61, Issue 6 (May 2005)
Sekonder proflaksi Skleroterapi 1-22 haftalık k aralarla yapılmaktad lmaktadır. Tekrar kanama riski yüksektir y % 50-90 Varis eradikasyonu düşüktd ktür. Gastroenterology 1992 GIE 1997 Gut 2000
Sekonder proflaksi Doku yapış ıştırıcıları 1-22 haftalık k aralarla kullanılır. Tekrar kanama oranı düşüktür. varis eradikasyonu % 94 başar arılmaktadır. Toplam varis eradikasyonu GOV1,GOV2 ve IGV1 için i in % 80 dir. Gastrik varislerden tekrar kanamayı önlerler ve etkindirler
Sekonder proflaksi Trombin; ; Kontrollü çalışmalar yok Tekrar kanama % 11 eradikasyon % 6???? EBL; 1-21 2 haftalık k aralarla yapılabilir. Tekrar kanama % 11 ancak iki yılda y % 100 varis tekrarı GIE, 2002 Kombinasyon tedavileri ve detachable snare????
Diğer tedaviler Balon occluded transvenous obliteration TİPS Cerrahi
GASTROENTEROLOGY 2004;126:1175 1189
Aliment Pharmacol Ther, 2006 Kanayan gastrik varis Resüssitasyon GOV2,IGV1,IGV2 GOV1 Doku yapıştırıcısı İkinci seçenek EBL,trombin Kanama kontrolü Doku yapıştırıcısı veya Öz. varisini tedavi et Evet Hayır Cyanoak. Splenektomi, embolizasyon, Balon tamponad Beta blokür veya TİPS TİPS Şant Splenektomi, embolizasyon
Kanayan gastrik varisli hastalarda syanoakrilat tercih edilmeli EBL yapılamazsa ikinci seçenek olmalı Bu tedavilere rağmen kanama kontrolü sağlanmazsa TİPS tercih edilmeli Practise Guidelines Prevention and Management of Gastroesophageal Varices and Variceal Hemorrhage in Cirrhosis Guadalupe Garcia-Tsao, et al AJG 2007
Pratik noktalar Syanoakrilat varis içine i ine enjekte edildiğinde inde kan veya su ile kontak halinde polimerize oluraak yapışı ışır; 1- Enjektör r varis içine i ine yapışı ışır r ve fatal kanamalara neden olur. Ne yapılmal lmalı?
Pratik noktalar Sulandırma; yaklaşı şık k 1ml syanoakrilat 1-3 ml lipiodol ile sulandırılarak larak sağlan lanır r. Bu ne demektir ve nasıl l bir risk taşı şır r?
Internal Medicine Journal 36 (2006) 462 465
Pratik noktalar Enjeksiyon yavaş yapılmal lmalı İğne yavaş uzaklaştırılmal lmalı Syanoakrilat sonrası SF ile polimerizasyon hızlandırılmalı Enjeksiyon volümü 1 ml ile sınırlanmals rlanmalı Enjeksiyon sonrası PPI verilmeli Enjeksiyon sonrası 7 gün g n antibiyotik verilmeli GIE, Rengstorff,Binmoeller Binmoeller,2004
Pratik noktalar Sistemik embolizasyon % 2 - splenik infarkt - splenik ven trombozu -intestinal infarktlar Emboli riski; -vasküler anatomiye -polimerin polimerizasyon zamanına na (syanoakrilatın tipi) -Lipiodol ile dilüsyon oranına na Bakteriyemi
Pratik noktalar n-bütil syanoakrilat 2-octyl syanoakrilat(polimerizasyon zamanı uzun) Enjeksiyon tekniği i kolay, Sulandırılmadan lmadan kullanılmakta lmakta Enjeksiyon zamanı uzun Kateterin prematur donarak varise yapış ışma riski yok Endoskopa zararı az Kazara endoskopa bulaşı şırsa yıkanabilir, y silinerek çıkartılabilir.