AKUT ÜST GASTRO NTEST NAL KANAMA

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "AKUT ÜST GASTRO NTEST NAL KANAMA"

Esen Bayraktar
8 yıl önce
İzleme sayısı:

1 .Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Acil Hekimlik Sempozyumu Ekim 1997, stanbul, s AKUT ÜST GASTRO NTEST NAL KANAMA Prof. Dr. Hülya Uzunismail Akut üst gastrointestinal (G ) kanama, gastrintestinal kanalda, özofagustan Treitz ligamentine kadar herhangi bir lokalizasyonda olan kanamad r. Akut üst Gi kanama hematemez ve melena, veya sadece melena ile ortaya ç kar. Hematemez kan kusulmas d r, ço unlukla hemoglobinin gastrik asidle hematine dönüflmesi sonucu koyu renkte, kahve telvesine benzer görünümdedir ama taze kan görünümünde de olabilir ve p ht lar içerebilir. Kahve telvesi renginde kusmalar k rm z renkte olanlara göre daha düflük risk tafl rlar. Melena, G kanalda, kan n sindirilmesi ve hemoglobinin barsak bakterilerinin etkisi ile hematin ve di er hemokromlara y k lmas sonucu oluflan parlak, siyah, yap flkan ve kötü kokulu, katrana benzer d flk d r. E er hastada hematemez gözlenmiflse veya yukardaki tan ma tam uygun d flk mevcutsa kanama Treitz ligamentinin üstündeki bir lezyondan oluflmufltur, üst G kanamad r. Aktif kanama durduktan günler sonra bile melena devam eder. Deneysel çal flmalar n sonucuna göre GI kanala verilen ml kan melenaya neden olabilmektedir. Melenan n olabilmesi için hemoglobinin baz çal flmalara göre 8 baz lar na göre 14 saatten fazla G kanalda kalmas gerekmektedir. Pasaj n h zl oldu u üst G kanamalarda tam anlam ile melena tan m na uyan d flk beklenmez. Bunun yan nda daha afla seviyeden 300 ml yi geçmeyen kanamada da, e er kan G kanalda uzun süre kalm fl ise siyah renkte d flk oluflabilir, ancak melenan n di er iki özelli ini tafl maz, yani parlak ve yap flkan de ildir. Bu durumda siyah renkte d flk her zaman üst G kanama belirtisi de ildir, ince barsak ve hatta proksimal kolon kanamalar nda bile rastlanabilir. Bu arada demir ve bizmut tuzlar n n, baz meyve ve sebzelerin de d flk n n rengini siyahlaflt rd n unutmamak gerekir. 233

Akut üst Gi kanama hematemez ve melena, veya sadece melena ile ortaya ç kar.

2 UZUN SMA L, H E er kan miktar 1000 ml ve üzerine ç karsa hiç olmassa bafllang çta hematokeziaya, yani k rm z veya kahverengi d flk ya neden olabilmektedir. Hematokezia asl nda alt G kaynakl kanamalarda görülür, ancak üst G kaynakl ise mutlaka massif kanama sonucudur. Hematemezle birlikte hematokezia a r kanamay, büyük bir olas l kla arteriel kanamay gösterir. Kanaman n derecesine ve h z na göre hastalar farkl klinik tablo ile gelirler. Bir grup hastada hafif halsizlik d fl nda yak nma bulunmaz iken, a r kanamal olgularda hipovolemik flok geliflebilir. Bunlarda, özellikle ekstremitelerde deri so uk, nemli ve gri-mavi renktedir.titreme ve susama yak nmas vard r. Solunum h zl, yüzeyeldir ve hava açl hissedilir. Serebral hipoksi sonucu, huzursuzluk, ajitasyon ve oryantasyon bozuklu u oluflabilir. Kronik karaci er hastalar nda hepatik ensefalopati veya hepatorenal sendrom geliflebilir. Hipovolemik floktaki kiflilerde sistolik kan bas nc 80 mmhg nin alt ndad r. Ancak periferik vazokonstriksiyon sonucu normal de bulunabilir. Diastolik kan bas nc bu konuda daha güvenilir bilgi verir. Ayr ca hastan n hipertansif olup olmad sorgulanmal, kan bas nc, önceki de erleri ile karfl laflt r larak de erlendirilmelidir. Hipovolemiye taflikardi efllik eder, preterminal safhada bradikardi geliflebilir. Masif kanamal ama daha erken gelmifl, nisbeten kompanse olgularda ise ortotatik hipotansiyon saptan r. Kan bas nc hasta oturtuldu unda yatar durumdaki de erinden 15 mmhgden fazla düflük al n r. ZLENECEK YOL Hipovolemik flokta olan hastalar yo un bak m ünitesinde izlenirler. Bu grupta ve ortostatik hipotansiyonu olanlarda önce hastan n hemodiamik stabilizasyonunu sa lamak gerekir. Hemodinamik durumu stabil oldu u halde, hastanede hematemezi olanlar, nazogastrik tüpten taze kan al nanlar ve hematokez olanlar nda çok dikkatle ve mümkünse yo un bak m ünitelerinde izlenmelir uygundur. Tüm akut kanama düflünülen hastalara damar yolu genifl çapl kateter ile aç lmal d r (hemodinamik stabilizasyonu olmayan da 2 genifl venöz kanül uygulanmal veya sentral venöz yol aç lmal d r). Kan grubu, karfl laflt rma, hemogram kan üre nitrojen, kreatinin, Ca, glukoz, ALT, AST, total protein, albumin, protrombin zaman, parsiyel tromboplastin zaman için kan al nmal d r ve periferik yayma yap lmal d r. 234

Hematemezle birlikte hematokezia a r kanamay, büyük bir olas l kla arteriel kanamay gösterir. Kanaman n derecesine ve h z na göre hastalar farkl klinik tablo ile gelirler.

3 You are reading a preview. Would you like to access the full-text? Access full-text

4 UZUN SMA L, H distal 5-10 lik bölge kanar ve endoskopik tedavi de bu bölgeye yap l r. Bunlar injeksiyon skleroterapi, band ligasyon veya bunlar n kombinasyonudur. Varisi olan ama kanamam fl hastalara prevantif olarak endoskopik tedavi uygulanmaz. njeksiyon skleroterapisi (ST) asl nda emin, etkili ve pahal olmayan bir yöntemdir. Aktif kanamada, tekrar kanamay önleme amac ile, ve daha sonra da varislerin eradikasyonu için yap l r. Bu amaçla endoskopun kanülünden geçen skleroterapi i neleri ile farkl sklerozan ajanlar kullan l r. En çok tercih edilen tetradecyl sulfate ve polidokanoldür. ST ile akut kanama %71-%96 aras nda durur, medikal tedavi veya balon tamponaddan fark tekrar kanama s kl n n %20-30 aras nda olmas ve bu hastalar n daha az kan transfüz yonuna gerek duymalar d r. Ancak daha sonra tüm varislerin skleroze edilmesi gerekmektedir, bu yap lmad kça uzun vadede tekrar kanamalar olacakt r. Eradikasyon ilk tedaviden 1 hafta daha sonra da 2-3 haftal k aralarla yap l r. Komplikasyonlar: perforasyon (%1-4.3), aspirasyon (%5-7), prexia, gö üs a r s ve taflikardidir (%50). Perforasyonunun nedeni ST den sonra geliflen derin ülserlerdir. Bu komplikasyonu önleme amac ile hastalara ST sonras H2 reseptör antagonisti, propranolol ve sükralfate verilir. Uzun vadede oluflan bir komplikasyon da özofagus darl klar d r. Band ligasyon, y llardan beri hemoroid tedavisinde uygulanan bu teknik, son y llarda varis kanamalar nda da uygulanmaya bafllam flt r. Bu yöntemde varisler küçük elastik bandlarla s k flt r l rlar. Lokal komplikasyonlar (geliflen ülserlerden sekonder kanama ve darl k gibi), ST ye göre daha azd r. Sistemik yan etkisi yoktur, çok daha az say da tedavi uygulan r ve fundal varislerde uygulama zordur. Radyolojik tedavi: Venöz embolizasyon ve TIPS (Transjuguler intrahepatik portosystemic shunt) dir. Burada transjuguler yolla portasistemik shunt oluflturarak portal bas nç azalt l r. Endoskopik olarak kanaman n durdurulmad olgularda ve tedaviye dirençli asitte uygulan r. Bu ifllemin komplikasyonlar : ensefalopatiyi a rlaflt rma, flant n kapanmas kanama veya flant n yer de ifltirmesidir. Pahal ve teknik uygulamas güçtür. Uygulamay takibeden 6 ay içerisinde stenoz veya flant oklüzyonu en az %40 olguda görülür. Medikal tedavi geçici bir iyileflme sa lar ve tekrar kanama fazlad r. Bu nedenle kanama dursa bile varislerin endoskopik yolla oblitere edilmesi gerekmektedir. Asl nda uzun süreli sürvi fazla iyileflmemifltir. Endoskopik tedaviden sonra verilen propranolol, yeniden kanama riskini azalt r. 244

Aktif kanamada, tekrar kanamay önleme amac ile, ve daha sonra da varislerin eradikasyonu için yap l r.

5 AKUT ÜST GASTRO NTEST NAL KANAMA Portal hipertansif gastropati tedavisinde portal bas nc n düflürülmesi amac ile somatostatin, propranolol uygulan r. endoskopik koagülasyon yöntemleri yarars zd r. H2 reseptör blokerleri, sükralfat baflar l de ildir. Anjiomalar: Kanama olgular n yar s ndan ço unda kendili inden durur. Tekrarlayan kanamas olanlarda ise, endoskopik termal gereksinimi azal r. östrojen ve progestron kombinasyonu ile yap lan tedavilerin sonuçlar tart flmal d r. Dieulafoy lezyonlar : Akut kanama termal koagülasyon ile kontrol edilebilir. Tekrar kanama riski yüksektir. Endoskopik tedavinin baflar l olmad durumlarda rezeksiyon gerekebilir. KAYNAKLAR 1. Bagoch A. Bleeding from the alimentary tract. Bockus Gastroenterologyde. Ed Haubrich, Schaffner, Berk. Philadelphia, WB Saunders Company Chop 7, 61-86, Jutabha R, Jensen DM. Acute upper gastrointestinal bleeding. Current diagnosis and treatment in Gastroenterology de. Ed. Qrendel JH, Mc Quaid KR, Friedman SL. A Simon Schuster Company Chap 3, 46-60, Peterson WL, Laine L. Gastrointestinal bleeding. Gastrointestinal Disease de Ed. Sleisenger MH, Fordtran J.S Philadelphia, WB Saunders Company Chap 8, 162, 192, Gupta PK, Fleisc her DE. Nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Med Clin North Am ; Brewer TG. Treatment of acute gastroesophageal variceal hemorrhage. Med Clin North Am 77: ; Peura DA, Lanza FL, Gostout CJ, Foutch GP.The American College of gastroenterology bleeding registry: preliminary findings. Am J Gastroenterol 92:924-8; Vreeburg EM, Snel P, Bruijine JW, Bartelsman WM, Rauws EAJ, Tytgat GNJ.Acute upper gastrointestinal bleeding in the Amsterdam Area: ncidence, diagnosis and clinical outcome. Am J Gastroenterol 92: ;

östrojen ve progestron kombinasyonu ile yap lan tedavilerin sonuçlar tart flmal d r. Dieulafoy lezyonlar : Akut kanama termal koagülasyon ile kontrol edilebilir. Tekrar kanama riski yüksektir.

Benzer belgeler

AKUT ÜST GASTRO NTEST NAL KANAMA

.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Acil Hekimlik Sempozyumu 16-17 Ekim 1997, stanbul, s. 233-245 AKUT ÜST GASTRO NTEST NAL KANAMA Prof. Dr. Hülya Uzunismail Akut üst gastrointestinal