HİPERKALSEMİ TEDAVİSİ TREATMENT OF HYPERCALCEMIA Le traitement de L'Hypercalcemie. Par: P. Burckhardt, Medecine et Hygiene. Neuro-E:ndocrinologie.No. 1040, 1'7 jan. 1973 Çeviren: Dr. Yıldırım GÜNEŞ Semptomatoloji: Ağır hiperkalsemi En ağır neticeler böbrek yetmezliği, semptoma tolojisi çok belirgin nefrokalsinoz, kronik pankreatit, değildir. Poliüri, polidipsi, adale astenisi duedenal ülser ve kemik dışında veya hatta paralizi, kalp rit"" kalsifikasyonlardır. Hiperkalsemi minde bozukluklar, bulantı ve kusma, karşısında şahsi tolerans değişiktir. kabızlık, psişik bozuk! uklar ve ekseriya kalsiyum seviyesi ile şuur değişilklikleri olarak ortaya çıkar. semptomların ağırlığı arasında bir En belirsiz olan şüpheli semp münasebet yoktur. ç abuk yüksel tomlar: ağır dehidratasyon, kalp me gösteren bir hiperkalsenıi, bazen durması ve komadır. Uzun süren uzun zamandır devam eden hi üstü kapalı bir hiperkalsemi, iyi perkalsemiye nazaran, çok önemli tanınmaması nedeniyle, çok daha semptomlar gösterebilir. Sadece basit bir forma halinde aynı sempto - mları _ g - stereb'lir o _ ı Y'ne _ ı p -oli_ u "n' ve - d'kk- L a ı e al- ınara,-k, -h_ ıpo kaıse-mian a _- esas hastalığın ağırlığı ve inzar polidipsi veya dehidratasyonla ilgi li bir ouguri, bir yorgunluk ve adale cil tedavinin tatbik edilip edilmediğine göre, bir hüküm verilebilir. astenisi, iştahsızhk, mide yan Hiperkalsemi fatal seyredebilir, a ması, kaşıntı ve irritabilite, depresyon gır ", f om -r-- -ad.a. sürat u tedaviyi _ gerekzukluklarda formaları halinde psişik bo tiren acil tıbbi müdahale gereklidir. müşahade edilebilir.. Etioloji: Muhtelif hastalıklar, -- 91---
ZEYNEP KAMİL TIP BÜLTENİ hiperkalsemiye refakat ederler: Primer hiperparatiroidi, kemik metastası ol.an veya olmayan neoplasie' lösemiler, D vitamini zehirlenmesi, multiple myelom, lenf amalar, sarkoidos, milk-alkali sendromu, immobilisasyona refakat eden paget hastalığı, hipo ve hipertiroidi, egu surrenal yetmezliği, çocukta idiopatik hiperkalsemi. Hiperkalsemi yapan hastalıkların ekserisi; aşikar olmayan, hiperkalsemiye yol açan, kronik musabiyetlerdir. Neıoplasie' lerde, D vitamini zehirlenmelerinde ve prımer. h" ıperpara t' ıroı "dl erın. seyrinde, hiperkalsemi erkenden meydana gelir. Tedavi: E.sas hastalığın tedavisi ile birlikte, hiperkalsemi mevcudiye,tinde takip edilecek yol şudur: Muhtemel dehidratasyon ve ekseri birlikte bulunan hipopotaseminin düzeltilmesi, digital tedavisinin kesilmesi. Sirkulan kanın nor 1 malleşmesi, aynı zamanda kalsiüriyı a_ rttr _n_. r H' ıper a - k 1 se -m ı h a.1 ın d _e, - toksisitesi görülen digital'in bertaraf edilmesi gerekir. Nihayet immobilisasyon, hastada artmış kemik metaboliz-ması ile birlikte, ziyadeleşmiş bir :osteolyse'in mesul amili olabilir. Mesela çocukta primer hiperparatiroidi ve paget hastalığında olduğu gibi. Sertıptomatik tedavtde iki halde gerekli olabilir: Ağır hiperkalsemik sendromda ve sebep tedavisine refrakter htperkalsemide. Hiperkalseminin muhtelif tedavilerinin tesir tarzı çok değişiktir. Bağırsaktan kalsiyum resorpsiyon un azalması, kalsiürinin artması, fosf o - K.alsik depoların uygun hale getirilmesi, kemik resopsiyonununun ve ionize kalsiyumun inhibisyonu. 1 ~ Kortikoidler: Glukokortikoidler, D vitamininin bağırsak mükozasında etkisine antagonist tesir icra ederek veya hatta D vitaminin, aktif forma olan (hyrroxyh ) şekline dönüşünü inhibe e dere~k, kalsiyum un bağırsaktan rp. sorpsiyonun u azaltırlar. İkinci ola rak kalsiüriyi arttırarak kemik resorpsiyonunu azaltırlar. D Vitamini ile intoksikasyonda, vitamin D'e aşın hassasiyet ile karakterize hastalıklarda, sarkoidozda, yine çocukların idiopatik hiperkalsemisinde bağırsa 1 k resorpsiyont1 üzerine inhibitör etkisi olan ilaç- )ara baş vurulur. Gluko-kortikoidler; aynı şekilde kanserlerde, bilhassa me me kanserinde; lenfonıalarda, lösemilerde ve mye1omda tesirli olabilirler. Umumiyetle, primer paratiroididen mütevellit olmayan, bütün hiperkalsemileri düşürürler fakat kanserlerin ekserisi bu tedaviye mukavemet eder. Tavsiye edilen do12: Günde 150 mg. cortisone'dur. Mannheimer günlük 60-80 mg. prednisolone ile, vakaların % 80 de birkaç gün içinde hiperkalsemiyi düzejtti. Uygun bir cevap aldıktan sonra günde 15 mg. lik devam tedavisine geçti. Hastalarında bu tedavi ile survie
GONEŞ artışı tesbit etti. Diğer tedavilerle mukayese edildiğinde, Korkortison tedavisinin uzun zaman kullanılması halinde ; osteoporosu provoke edici tesir ve.geç çıkan komplikasyon gibi birtakım desavantajları vardır. Oral phytate de sodium veya cellullose de phosphate vasıtasıyla, kalsiyumun intestinal blokajı, ancak ilave bir tedavi olup; sadece artmış intestinal emilimin, hiperkalse minin primer sebep olduğu vakalarda tesir eder. 2 - Diuretikler : Muhtelif diuretikler, kalsiuriyi arttırırlar. Kalsiurik tesir, ethacrlnique acide, furosemide ve Civalı diuretiklerle müşahade edilmiştir. Bu furocemide'in egu tedavisi her 3 saatte 125 mg. veya hatta her 1-2 saatte 100 mg. gibi yüksek doz tavsiye edilmiştir. Bu tedaviyle birkaç gr. kalsiyum elimine olur. Bununla beraber su ve elektrolit bilançosunun çok iyi takib gerekir. Hele hiper~ kalsemi gösterenlerin umumiyetle önemli bir dehidratasyon gösterdikleri hatırlanırsa; bu takibin ne derece önemli olduğu meydana çıkar. Bütün su kaybı isotonik perfusyonla yerine konmalı, idrarla Na ve K "kaybı kompanse edilmelidir. Saatte 15 mg. magnezyum verilmesi, bu iyonun idrarla kaybım telafi için, tavsiye edilmektedir. Bu tedavi hatta orta dere,eede böbrek yetmezliğinde de mümkündür..hiperkalsemiant :tesiri görül düğünden Thiazide'lerin kullanılması terkedildi. Na Cl. Fizyolojik perfusyonu, bir kalsiuri artışına sebep ıolur. Hiperkalsemik sendromda müşahade edilen dehidratasyon, İsotonik solusyonlarla perfusyon yapılmasını gerektirir. -Bu basit U:.. davi ile kasiyurn seviyesi azalır. ı. V. verilmesi, Diuretiklerle desteklenen diurez nisbetinde, ziyadeleştirilir. Karcliak ve renal yetmezlik takip edilir. Yine ciddi a.rteriyel hipertansiyonun olup olm'adlğı a raştırılır. Bu hallerin mevcudiyeinde basit ve tesirli tedavi olan 'bu tatbikatın.ikullamlması yetersizdir. 9 saatte 3 litrelik sodyum sulfat isotonik perfus.yonunun kalsiürik tesiri daha belirgindir. Fakat böl K kaybına yol açtığı malumdur.. 3 ~ Fosfatlar : İ.V. fosfat kullanılması, kalseminin düşüşünü provoke eder. Bu tesir böbrek -fonksiyonundan müstakildir, bu tedavi ile hatta kalsiuri bile azalır. Kemikte ve yumuşak dokuda kalsiyum fosfat bileşiklerinin presipitasyonu ve sekestrasyonu ile ilgilidir. Bundan mada fosfat kullanılması, re~ sorpsiyonu azaltır ve kemik teşekkülünü stimule eder. Renal, pulmoner, gastrik, myokardik gibi sahalarda kemik dışı kalsif ikasyonlar seconder etkiler olup, müteaddit kullanılışı gösterir. Yüksek doz fosfata bağlı olarak nadir komplikasyonlar arasında, arteriel hip'otansiyon ve nefrokalsinoza bağlı olarak egu renal yetmezlik zikredil- -93-
ZEYNEP KAMİL TIP BÜLTENİ melidir. Mademki kemik dışı kalsifikasyonlar diğer ionik maddeler arasında (C.a)x(HPO 4) a bağlıdır, Yüksek f os.fatemi ile müterafık böbrek yetmezliğinde, fosfat perfusyonu ile tedavi kontrindikedir. Bu tek koıntrindikasyon bir -tarafa bırakılırsa verilen doz vücut kilosu başına 1 mili mol'u geçmemek şartıyla, perfusyon süresi 4-12 saat devam ederek yapılan tedavi, ile tehlikesiz, yaygın ve acil bir tedavi yapılmış olur. Kistler ve Neubauer isimli müellifler, 6-12 saatte tekdoz olarak poo mı. tampone solusyo,n perfuzyonunu tavsiye etmektedirler İ.V. tedaviyi müteakip oral olarak fosfat verilme --e y.a e --a--- v m e di'l' ır. Fosf ateminin ileri derecede artması halinde, diarelerin açığa çıkmasında gerekli tedavi yerine getirilir. Devamlı bir hiperkalsemi yokluğunda dahi kemik dışı kalsifikasyonlar meydana gelebilir. Böbrek fonksiyonlarında bir azalma olur. Ortası yarık lambayla kornea ve konjunktiva kontrolleri yapıldığında; daha evvel mevcut olmayan kemik dışı kalsifikasyonlarının, raıdiografide görülür hale gelmeden, böbrek fonksiyonu ve fosfatemi, seconder etkiler tanınabi- 1,ir. Günde kilo başına 1-2 mili nıol (31-6 2 mg.) olmak üzere, oral olarak 1-4 gr. inorganik fosfor tavsidil" ye e ır. 4 --- ED'l' A : Ethylene - diamine.. tetra - acetate sodique bir kalsiyum taşıyıcısıdır (Chelateur), Hiperkalsemik sendromun toksik te.. sirlerinin mesulü olan ionize kalsi.. yumun kan konsantrasyonunu azaltır. EDT A bundan başka, renal tu ~ bulusla:rda reabsorbe olmayan filtrabl kalsiyum. bileşikleri teşkil e - der, kalsiuriyi arttırarak total kalsemiyi düşürür. Böbrek için toksik oluşu, tedavide kullanış sahasını daraltır, ancak acil vakada vücut ağırlığına göre 50 mg. den fazla olmamak üzere 4-6 saatlik bir sürede tek bir perfusyon halinde verilmesi tavsiye edilir. 5 ~-- Mithramycine : Sitostatik bir antibi'otik nlan mithramycine, antitumoral tesirinden ziyade, kemik resorpsiyonu üzerine inhibitör tesir ne kalseminin düşüşünü provoke eder. Trombopeni ile müterafık kanamaya yol açması, hepa tocelleluler ve böbrek musabiyetini arttırabilen toksik bir ilaç olması nedeniyle uzun süre hipokalsemik ilaç listesinden çıkarılmıştır. Bilhassa bütün tlbbi tedavilere cevap vermeyen neoplasik hiperkalsemi vakalannda, acil tedavi için kullanıldığında; mükemmel tesirli bir terkip olarak kendini gösterir. Tek defada kilo başına 25-50 mikro gramlık İ.V. İnjeksiyon, tehlikesizdir ve birkaç gün sonra tekrarlanabilir. Fakat bazen bulantı ve kusmalar ortaya çıkabilir. Seconder tesir olmadığında, hatta devam te~ davisine bile müracaat edilir. (Haftada bir inj eksiyon) Çok düşük dozlar halinde kul-
GÜNEŞ lanılınak üzere, mithramycine ile paget hastalığının uzun süreli tedavisinde, başarılı neticeler elde e dilmiştir. 6 Calcitonine: Calcitonine, bilhas.sa kemik resorpsiyonu üze~ rinde inhibitör tesir ile, kalsemi seviyesini düş.ürür. Hipokalsemiant etkisi, kalseminin yüksek oluşu nisbetinde tesirini gösterir. Calcitonine tedavisi seconder etkilere yol açmaz, İ.V. verildiğinde yarılanma süresi bir saatten az olup, geçici bir etki gösterir. Bundan ötürü injek~ siyondan 24 saat sonra kalsemi initial seviyeye tekrar çıkar. Perfusyon şeklinde veya tekrarlanan İ.M. injeksiyonlarla, daha uzun bir tesir elde edilir. Calcitonine, müteakiben oral corticoide veya fosfor tedavisi ile devam etmek üzere, ini tlal tedavi olarak kullanılır veyahut ağır hiperkalsemi ile seyreden primer hiperparatiroidi ameliyatından evvel, prevantif tedavi olarak kullanılır. Primer hiperparatoidi, D vitamini ile zehirlenme (bilhassa çocuklarda) ve maligne hastalıklarla.,müterafık h1perkalsemilerde, calcitonlne' in hipokalsemiant ted'avi olarak kullamlışı, birçok müellif tarafından teyit edilmişse de, sık sık kullanılışı pahalıdır ve ancak bu mad- ~--,_.,;_,J,. 1. deyi ücretsiz temin eden bazı merkezlerde kullanılmaktadır. 7 ~ Hemodializ ve peritoneal, dializ: Dializ vasıta.lan ile kalsiyumun süzülmesi süratli bir tesir gösterir, fakat geçicidir. Bütün acil tedavilerin nefrotoksik tesir gösterdiği ve kan hacminin arttırılmasının kontrendike olduğu, ağır arterle! hipertansiyonda ve böbrek yetmezliğinde kullanılması, birtakım avantajlar gösterir. Özet olarak 'belirtiyoruz ki, iso ile rehidratasyo n, hiperkalsemide en önemli bir tonik perfusyıon ağır primer tedavi-dir. Bilhassa Furosemide gibi diuretiklerin kullanılması, su ve elektrolit bilançosunun 1- sotonlk perfusyon ile tashihi, basit, ve kullanışlı bir tedavi olarak karşımıza çıkar. Muvaffakiyet:sizlik halinde veya çok acil durum olduğunda, fosfat, EDTA perfusyonu, injeksiyon veya perfusyon halinde calcitonine kullanılm:ası mithtamycine injeksiyonu olur. veyahut gerekli Corticoterapinin etkisi az sü ratl1dir, fakat seconder tesirlerin açılta çıkışı ani değildir. Devam tedavisinde; her şeyden evvel, oral olarak fosfor ve kortikoid tedavisi tavsiye edilmektedir. --95-