1 Çocuklarda Dolaylı Korkular ve EMDR Şeniz Pamuk**, Olcay Güner**, Nur Dinçer* ÖZET EMDR, travmatik olaylar sonrasında çocuklarla çalışırken sıklıkla kullanılan bir metot olmasına rağmen, fobik çocuklarla çalışırken oldukça az kullanılmaktadır. Bu çalışma 7 ile 13 yaşları arasında, dolaylı korkuları olan 23 çocuk ile yürütülmüştür. Çocukların yaşadığı korkular arasında hırsız, evin karanlık yerlerine yalnız başına gitme, köpek tarafından ısırılma korkuları yer almaktadır. Çalışmaya katılan çocukların bir kısmının tedavisi sırasında yalnız EMDR kullanılırken, bazılarında EMDR a ek olarak sanat terapisi ve kognitif davranışçı terapi de terapi sürecine dahil edilmiştir. Bu çalışma, EMDR in çocukların gerçek yaşantılara dayanmaya korkuları ile çalışılırken de kullanılabileceğini göstermektedir. Bütün çocuklar, korkularını sembolize eden resimleri ile güvenli yerlerini adlandırabilmiş, birçoğu korkuları ile ilgili olan olumsuz bilişlerini bulabilmiş, duygularını ve bedensel duyumlarını tanımlayabilmişlerdir. Yaşları daha küçük olan çocuklar SUDS puanlarını resim ölçeğinden yararlanarak belirlemişlerdir. Bütün çocuklar, korkuları ile ilgili olası durumları gözlerinde canlandırabilmiş ve bu olaylara bağlı olan duygu ve bedensel duyumları hissedebilmişlerdir. Yine bütün çocuklar, terapi sürecinde kendilerine korkuları ile başa çıkmada yardımcı olacak kendilerine özgü bir sonuca ulaşabilmişlerdir. Çalışmadan sonra yapılan takipte terapiden kazanımların korunduğu görülmüştür. GİRİŞ Fobinin Tanımı Özgül fobi, tehlike yaratıcı olmayan ya da çoğu kişinin korkutucu bulmadığı belirli durumlarda ya da belirli nesnelere karşı duyulan korku olarak tanımlanmaktadır. Bir çok yetişkin ve ergen korkularının gerçekçi olmadığını kabul etseler de bu durum çocuklar için geçerli değildir. Korkunun şiddeti kişinin kokulan duruma/nesneye uzaklığına ya da bu durum/objeden kaçınabilmesine bağlı olarak değişir. (DSM-IV,1998, http://www.rcpsych.ac.uk/info/help/anxiety/). Tinker ve Wilson (1999) yaptıkları araştırmada çocuk ve yetişkinlerin %40-80'inin sosyal fobi, hayvan ve sağlıkla ilgili fobiler yaşadıklarını bulmuşlardır. Birçok çocuk, farklı korkular yaşarken bazı aşamalardan geçmektedir. Okula başlama ya da sünnet gibi olaylar çocukta kaygı yaratabilir. Bu gibi durumlarda, eğer yaşanan kaygı devam eder ve çocuğun hayatını etkileyecek düzeye ulaşırsa, bunu bir fobik reaksiyon olabileceği düşünülmelidir. EMDR ve Fobi EMDR, kişinin özel bir protokol ve beyne çeşitli şekillerde verilen çift taraflı uyaran yardımı ile stres yaratan olaya odaklamasını gerektiren bir tekniktir (Greenwald, 1999). EMDR, ilk başta yetişkinlerin yaşadığı travmaların negatif etkilerini hafifletmek için geliştirilmiş bir teknik olsa da kısa bir zaman sonra çocuk ve ergenlerin ihtiyaçlarına göre adapte edilmiştir (Tinker & Wilson, 1999). Tinker ve Wilson, EMDR'in çocukların fobileri ve basit travmaları üzerindeki etkisini vurgulamaktadırlar. Uzmanlar, basit fobi ile basit travma arasındaki benzerliklere dikkat çekiyor. Özgül fobi, tehlike yaratmayan bir durum ya da nesne karşında aşırı korku
2 duymadır. Bu korku, çocuğun hayatında birçok kaçınma davranışı sergilemesine, ve bu durumda işlevselliğin azalmasına neden olur; çocuk her türlü yardım talebine karşı direnç gösterir. Bazı durumlarda, korku çocuğa ikincil kazanımlar sağlar ki bu EMDR'in etkiliğini zedeler. Diğer bir grup fobiye de karmaşık fobi denir. Bu durumda, çocuğun işlevselliğini zayıflamasına neden olan birden fazla faktör vardır (Tinker & Wilson, 1999). Örneğin; anne ve babası boşanmak üzere olduğu için doğup büyüdüğü mahalleden ayrılmak üzere olan bir çocuğun karanlıktan korkması. Bu gibi durumlarda, EMDR tek başına yeterli olmayabilir; aile ve çocuğu başka müdahale teknikleri ile desteklenmek gerekli olabilir. Dolaylı korkular özellikle çocuklarda sıklıkla görülmektedir. Çocuğun net/canlı bir imgeleme yeteneğine sahip olması çeşitli korkuların doğmasına neden olabilir. EMDR ve fobileri üzerine yapılmış olan araştırmalarda, EMDR'in fobiler üzerindeki etkinliğine çok fazla destek yoktur (http://www.emdr.com/q&a.htm#q6). Hipoteze göre, EMDR stres yaratan hatıralar ve onlarla bağlantılı patolojilerin tedavisinde kullanılan bir tekniktir; ve dolayısıyla gerçek travma yaşantılarının tedavisinde daha etkili iken; örneğin bir köpek tarafında ısırılan kişinin geliştirdiği köpek korkusu, kaynağı belli olmayan korkularda daha az etkilidir. Beyin yaşanılan bütün güçlü duygulara tepki olarak çok güçlü ve dirençli devreler oluşturur. Bu duygular, olumlu olabileceği gibi olumsuz da olabilir. Fobik kişilerle yapılan beyin görüntüleme çalışmaları, bu kişilerin kan dolaşımlarında artış ve beyinlerinin sağ lobunda metabolik aktivite olduğunu göstermiştir (http://www.cerebromente.org.br/no5/doencas/fobias_i.htm). EMDR ve beyin görüntüleme üzerine yapılan çalışmalar da travmatik yaşantının hatırlanması sırasında beynin sağ lobunda bir aktivasyon olduğunu doğrulamaktadır (http://www.emdr.com/q&a.htm#q17). Rauch, va der Kalk ve çalışma arkadaşları, hastaları yaşadıkları travmaların tasvirlerine maruz bırakmışlar ve beyinlerinin sağ lobundaki (duygusal uyarılma ile alanda ve görsel kortekste) aktivitede artış gözlemişlerdir. Buna karşılık, sol lobdaki yaşantıları iletişim diline çevirmeden sorumlu Broca alanının kapalı olduğu, başka bir değişle travmanın kodlandığı ve sözsüz olarak işlendiği görülmüştür. EMDR öncesinde ve sonrasında beyin aktivitelerinin incelendiği başka bir araştırma, ön cyngulate nin (PSTD hastalarında görülen aşırı uyanık kalma durumunun azalışına bir işaret) çift taraflı aktivitelerinde bir artış olduğunu göstermiştir. Zaten, frontal lobun fonksiyonlarında meydana gelen artış, dışarıdan gelen duyusal bilginin fark edilmesinde gelişme olarak yorumlanmaktadır. AMAÇ Fobik reaksiyonlar ile travmatik olaylar arasındaki benzerlikler ve EMDR'ın travma üzerindeki etkinliği, bizi farklı fobileri olan çocuklarla çalışırken EMDR'ı kullanmaya teşvik etti. Çocuklar travmalarının kaynağına (dolaylı/dolaysız) göre gruplandırıldılar. EMDR'ın dolaysız korkular üzerindeki etkisi diğer bir araştırmanın konusudur. Bu araştırmanın amacı, EMDR'ın dolaylı korkular üzerindeki etkisidir. Bu alanda yapılan araştırmaların oldukça sınırlı olduğunu düşünürsek, yaptığımız çalışmanın sonuçlarının bu alana ışık tutacağını ummaktayız.
3 METOT Örneklem Grubu ve Prosedür 1999-2006 yılları arasında Davranış Bilimleri Enstitüsü'ne korku şikayetiyle başvuran veya terapi sürecinde korkunun bir şikayet olarak sonradan ortaya çıktığı 23 çocuk araştırmaya katılmıştır. 23 çocuğun 9'u kız, 14'ü erkekti. Yaşları 7 ile 14 arasında değişmekteydi ve ortalaması 9,96 idi. Bu çalışma belirli bir fobi üzerine yoğunlaşmadığı için, fobileri olan her çocuk çalışmaya dahil edilmiştir. Her çocukla en fazla 3 korku çalışılmıştır. Yapılan çalışmalar araştırma dizaynında değildir, klinik olarak yürütülmüştür. Çalışmaya katılan çocuklar ve aileler, yaşanan korkuların çocuğun işlevselliğini hem evde hem de dışarıda etkilediğini bildirmişlerdir. Korku, vakaların 19'unda ana neden, 5 'inde ise sonradan ortaya çıkan ve sıkıntı kaynağı olarak tanımlanmıştır. Vakaların 7'sinde EMDR tek teknik olarak kullanılırken, diğer 16 çocukla çalışılırken EMDR'a ek olarak sanat terapisi, kognitif davranışçı terapi ve aile terapisi kullanılmıştır. Çalışmaya kadar korkuları ile ilgili gerçek bir resimleri yoktu ve hayallerinde yarattıkları resim üzerinde çalıştılar. Bütün çocuklar güvenli yerlerini bulmaya ek olarak, dolaylı korkuları ile ilgili zihinsel imgeleri yaratabildiler, olumsuz bilişleri buldular, duygularını ve bedensel duyumlarını adlandırdılar. Müdahale sonrası takip olarak, bütün çocuklarla Mayıs 2006'da telefon ile veya yüz yüze görüşme yapılmıştır. Terapinin bitişi ile takip arasındaki süre 0 gün ile 7 yıl arasıdır. SONUÇLAR Daha önce de belirtildiği gibi, çalışmaya kabul şartı dolaylı bir korkunun varlığıdır. Korkuların çeşitliliği çarpısıdır ve bu korkuların sadece insanın hayal gücü ile sınırlı olduğunu desteklemektedir. Çocuklar tarafından yaşanan dolaylı korkuların listesi: Zombi ve hayalet korkusu Yalnız uyuma korkusu Evde çizgi film kahramanları ile karşılaşma korkusu Hırsız korkusu Hastalanma ve/veya ölüm korkusu Aile bireylerinden birinin hastalanmasından ve/veya ölmesinden korkma Annenin çocuğu okulda unutmasında korkma Asansör korkusu Kaybolma korkusu Karanlık korkusu Biri tarafından zarar görme korkusu Erkekler tarafından izlenme korkusu Uyuyamama korkusu Okula gitme korkusu Şimşek korkusu Topluluk önünde konuşma korkusu
4 Uçak korkusu Eşcinsel olma korkusu Çeşitli hayvan korkuları Sınav korkusu Olumlu ve Olumsuz Biliş Örnekleri Olumsuz Biliş Ben zayıfım Ben çaresizim Kontrolde değilim Tehlikedeyim Ben korkağım Başaramayacağım Ben suçluyum Ben normal değilim Olumlu Biliş Bunun üstesinden gelebilirim Güvendeyim Güçlüyüm Kendime inanıyorum Cesurum Başarılıyım Düşüncelerimden korkmuyorum Elimden gelinin en iyisini yapıyorum Müdahale koşulları nedeni ile EMDR seanslarının ortalaması belirlenememiştir, fakat, genel olarak 1-5 seansın arasında değişmektedir. Bazı çocuklarla çalışırken seanslar düzenli devam etmesine rağmen, bazı seanslar çeşitli faktörler (tedaviyi bırakma, bağlantılı korkular, vs.) nedeni ile etkilemiştir. Analizler sırasında, Wilcoxon Test, Spearman's rho ve Kruskal-Wallis testleri uygulanmıştır. Bundan sonraki bölümde kullanılacak olan kısaltmalar: SUDS1= Tedavinin başında alınan SUDs puanı SUDS2= Tedavinin sonunda alınan SUDs puanı SUDS3= Takipte çocuktan alınan SUDs puanı SUDS4= Takipte anneden alınan SUDs puanı Korku1= Anneye göre çocuğun en önemli korkusu Korku2= Anneye göre çocuğun 2. önemli korkusu Korku3= Anneye göre çocuğun 3. önemli korkusu Çalışmanın başında anneler ve çocuklar tarafından ortalama olarak 2,23 korku tanımlanmıştır. Çoğu vakada belirtileri hafifletmek için bütün korkular ile çalışılmamıştır. Direkt olarak çalışılan korkuların ortalaması 1,52 dir. Tablo 1. Çalışmanın başında ve takip sürecinde alınan SUDS puanları Korku 1 (en önemli) SUDS1 SUDS2 SUDS3 SUDS4 8.46.96 1.10 1.43 Korku 2 (ikinci 8.40 1.91 1.00 1.09
5 önemli) Korku 3 (üçüncü önemli) 9.33.33.67.67 Tablo 1'de SUDS puanlarının ortalamaları listelenmiştir. Kısa bir inceleme ile bile, SUDS puanlarındaki düşüş oldukça nettir. Tablo 2. 3 korkunun çalışmanın başında ve takip sürecinde alınan SUDS puanlarının farkları SUDS1-SUDS2 Korku1 SUDS1-SUDS2 Korku2 SUDS1-SUDS2 Korku3 * p<0.05, **p<0.01, ***p<0.001 N Z p 23-4.214.000*** 9-2.687.007** 3-1.604.109 Sonuçlar, EMDR'ın tek başına ya da başka müdahale teknikleri ile birlikte kullanıldığında dolaylı korkular sonucu ortaya çıkan kaygının, özellikle en çok zarar veren ilk ikisinde, azalmasında etkili olduğunu göstermektedir. Tablo 3. Çalışmanın başında ve takip sürecinde çocuktan alınan SUDS puanlarının karşılaştırılması Korku1 Korku2 Korku3 * p<0.05, **p<0.01, ***p<0.001 N Z p 20 -.4.011.000*** 9-2.677.007** 3-1.633.102 Sonuçlar, tedavinin pozitif sonuçlarının korunduğunu göstermektedir. Ebeveynlerin çalışma öncesinde ve takip sürecinde yaptıkları SUDS puanlaması, çocuklarınki ile paraleldir (bkz, Tablo4). Bu sonuçlar, müdahalelerin etkili ve aynı zamanda diğer kişiler tarafından gözlenebilir olduğunu savunmaktadır.
6 Tablo 4. Çalışmanın başında ve takip sürecinde anneden alınan SUDS puanlarının karşılaştırılması SUDS1-SUDS4 Korku1 SUDS1-SUDS4 Korku2 SUDS1-SUDS4 Korku3 * p<0.05, **p<0.01, ***p<0.001 N Z p 20-4.001.000*** 9-2.692.007** 3-1.633.102 Çalışmanın başında ve takip sürecinde ebeveynlerden, çocuklarının korkularının davranışsal öğelerini de değerlendirilmesi istenmiştir. Örneğin; anne, çocuğunun hayaletlerden korktuğunu ve bu yüzden evde yalnız başına dolaşmaktan korktuğunu bildirmiştir.takip sürecinde bu davranışı ve müdahalenin etkinliğini değerlendirmesi istenmiştir. Takip için ulaşılabilen 22 anneden 13'ü korkuların çocuğun işlevselliğini artık hiç etkilemediğini belirtirken, 5'i çok az etkilediğini, 4'ü hala etkilemeye devam ettiğini belirtmiştir. Anneler tarafından çocuklarda gözlenen davranışsal değişimler Önce Çocuğum yağmur yağdığında sokağa çıkmazdı Çocuğum yalnız uyuyamazdı Çocuğun uykuya dalmaktan korkuyordu Çocuğum köpeklerin olduğu yerde yürüyemezdi Sonra Çocuğum kolaylıkla sokağa çıkıyor Çocuğum şimdi yalnız uyuyabiliyor Çocuğun şimdi rahatlıkla uyuyor Çocuğum şimdi her yere gidebiliyor Çocuğuma sınavlarda önce kıramplar girerdi Çocuğum sınavlarda daha rahat Table 5. Korku 1 üzerindeki etkinin anneler tarafından değerlendirilmesi ve SUDS puanları arasındaki farklar Anne: Korku 1, artık çocuğum davranışlarını etkilemiyor SUDS1-SUDS2 arasındaki fark arasındaki fark SUDS2-SUDS3 arasındaki fark SUDS1-SUDS4 arasındaki fark SUDS2- SUDS3 arasındaki fark p.083.013*.032*.002**.004** * p<0.05, **p<0.01, ***p<0.001
7 Sonuçlar, SUDS puanlarındaki düşüş, azalan sıkıntının korunmasının ve davranışsal sorunların ortadan kalmasının bir göstergesidir. İlginç olan, korku 1 için alınan sonuçların, korku 2 ve 3 de ulaşılamamasıdır. Bu, EMDR'ın uzun süreli etkinliği üzerine tahminler yapmaya yardımcı olabilir. Sonuçlara korelasyon analizinden destek gelmektedir. Aşağıdaki verilere göre, çalışmanın başında ve takip sürecinde alınan SUDS puanları arasındaki fark arttıkça, korkunun sonucunda oluşan negatif etkiler müdahale sonrasında o kadar azalmıştır. Ayrıca, Korku 1 üzerinde çocukların müdahalenin etkinliği ile ilgili algıları ile çalışmanın başında ve takip sürecinde alınan SUDS puanları arasında pozitif ilişki vardır (r=-.477). Buna göre, çocuklar, anneleri gibi, çalışmanın olumlu etkilerini yaşamlarında deneyimledikçe, müdahale konusundaki etkinlik algıları da buna bağlı olarak değişiyor diyebiliriz. Tablo 6. Korkunun anne ve çocuk tarafından şu anda görülen etkisi ile SUDS puanlarının karşılaştırılması Anneye göre korkunun şu anki etkisi * anlamlı Korku 1 SUDS1- SUDS2 Korku 1 Korku 1 SUDS2- SUDS3 Korku 1SUDS2- SUDS4 Korku 1 SUDS2- SUDS4 -.531* -.715* -.574* -.844* -.751* EMDR'ın tek başına veya başka metotlarla birlikte kullanılması SUDS puanlarına bakılarak karşılaştırılmıştır.sonuçlar, istatistiksel olarak anlamlı değildir. Bu sonuç, gerçek fobiler için de geçerlidir. Fobinin geliş sebebi olup olmasının müdahalenin etkinliğini nasıl etkilediği SUDS puanlarına bakılarak karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır.bu sonuç, gerçek fobiler için de geçerlidir. Terapinin bitirilmesi ile takip süreci arasındaki zamanın herhangi bir etkisi olup olmadığı SUDS puanlarına bakılarak araştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı bir sonuç bulunmamıştır. Bu sonuç, EMDR'ın etkisinin uzun süre korunduğunu göstermektedir. Sonuç olarak, EMDR dolaylı korkuları tedavi etmede oldukça etkili bir tekniktir ve başka tekniklerin kullanılıp/kullanılmaması veya dolaylı korkunun yardım alma sebebi olup/olmamasının herhangi bir fark yaratmadığı görülmüştür. TARTIŞMA EMDR'ın dolaylı korkular üzerindeki etkisi bugüne kadar çok fazla araştırılmış bir konu değildir. Bu konudaki sınırlı bilgi, fobiler ve basit travmalar arasındaki benzerlikler ve beyin görüntüleme çalışmalarından alınan sonuçlar bizi bu çalışmayı yapmamızı sağladı. Çalışmanın engellerini kısıtlı örneklem grubu ve deneysel dizaynın eksikliği olarak sıralayabiliriz. İstatistiksel analiz yapabilmek için dataların sonradan toplanmaya başlanması ise diğer bir engel olarak tanımlanabilir. Çalışmanın önce ve sonrasında kaygı ve fobi ölçeklerinin kullanılmamış olması da çalışmanın zayıf yönlerindendir.
8 Çalışmanın sonuçları, EMDR'ın dolaylı korkular üzerinde etkin bir müdahale tekniği olduğu yönündedir. Çalışma öncesinde ve takip sürecinde çocuklardan alınan SUDS puanları arasındaki farklar oldukça çarpıcıdır. Çocuklar tarafından yapılan olumlu değerlendirmelere ek olarak, annelerin çocuklarında olumlu değişimler olduğunu ifade etmesi çocukların işlevselliklerinin arttığına kanıt teşkil etmektedir. Anneler ve çocuklar müdahalenin etkinliği üzerinde hemfikirdirler. Olumlu bulguların yanı sıra, terapistler çocuklarda her hangi bir sevinç ya da ferahlama gözlemlememiş, annelerin sonuçlar karşısında çocuklardan daha heyecanlı olduklarını gözlemlemişlerdir. Ancak, takip sırasında çocukların duygu ve düşüncelerinde büyük bir değişiklik fark ettikleri görülmüştür. Eskiden ne kadar da korkuyordum, şimdi hepsi gitti. Çalışma için teşekkür ederim. Sonuçlar, EMDR'ın olumlu etki alınmasında anahtar faktör olduğunu göstermektedir. Çünkü, EMDR ın müdahalede tek metot ya da diğer tekniklerle birlikte kullanılmasının anlamlı bir fark yaratmadığı gözlenmiştir. Bu da, EMDR fobilerle çalışılırken müdahaleye katılması gereken bir teknik olduğunu savunmaktadır. Çocuklar dolaylı korkuları ile ilgili net imgesel resimler oluşturmuş ve çalışma boyunca bu resimler ile çalışmışlardır. Çocukların çoğu korkuları ile savaşmada spontane yollar bulmuşlardır. Genel olarak, çocukların kendilerini terapinin sonunda daha cesur hissettikleri gözlenmiştir. Dönüm noktası, çocukların olayları algılamasındaki değişimdir. Örneğin; Ben ondan korkacağıma, hırsız benden korkmalı. Kaçmak zorunda olan o ben değilim. Diğer bir gözlem, yaşları küçük olan çocukların olumlu ve olumsuz biliş bulmakta zorlanmalarıdır. Onları zorlamak yerine, terapistin kognisyon bulmadan prosedüre devam etmesi daha uygundur. Çalışmanın sonucunda bazı çocuklar kognisyonlarını beklenmedik bir şekilde dile getirmişlerdir: Önceden ben bir korkaktım, şimdi ne kadar da cesurum. Çocuklar EMDR'dan elde ettikleri sonuçlara oldukça şaşırmışlardır. Çoğu zaman şu ve benzer konuşmaları olmuştur: Bu korkular için bir silgi mi?, Bu sihirli bir değnek mi? KAYNAKLAR DSM-IV (1998). Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı. Amerikan Psikiyatri Birliği ile Hekimler Birliği Yayınları, Ankara. Greenwald, R.(1999) Eye Movement Desensitization and Reprocessing in Child and Adolescent Psychotherapy. Northvale:Jason Aronson Tinker,R.H., and Wilson,S.A.(1999). Through the Eyes of the Child, EMDR and Children. New York: W.W.Norton & Company http://www.cerebromente.org.br/no5/doencas/fobias_i.htm http://www.emdr.com/q&a.htm#q6 http://www.emdr.com/q&a.htm#q17 http://www.rcpsych.ac.uk/info/help/anxiety/