Romatizmal ateþ (ARA) bir çok sistemi tutan otoimmun bir

Klinik Pediatri, 2002;1(1):20-25. Akut Romatizmal Ateþ Prof. Dr. Rana OLGUNTÜRK* Romatizmal ateþ (ARA) bir çok sistemi tutan otoimmun bir bað dokusu hastalýðýdýr. Geliþmiþ ülkelerde hastalýðýn prevalansýndaki azalmaya karþýn geliþmekte olan ülkelerde hala önemini sürdürmektedir. 5-30 yaþ grubunda en sýk görülen kalp hastalýðý nedenidir. Kýrkbeþ yaþ altýnda kardiyak nedenlere baðlý ölümler sýralamasýnda romatizmal kalp hastalýðý en sýk görülen nedendir. Bütün yaþlarda kalp hastalýklarýnýn %25-40 nedeni romatizmal kalp hastalýðýdýr. Her yýl 10-20 milyon yeni olgunun görüldüðü tahmin edilmektedir. Hastalýðýn morbiditesi ve oluþturduðu sekeller mortalitesinden de önemlidir. Ülkemizde romatizmal kalp hastalýðý prevalansý 1999'da yapýlan bir çalýþmaya göre 0.73/1000, kümülatif prevalans hýzý ise 3.7/1000 olarak bulunmuþtur. Bu oranlar 1975 yýlýna göre hastalýðýn 9-10 kat azaldýðýný göstermekte ise de ARA halen ülkemiz için önemli bir saðlýk sorunudur. ETÝYOLOJÝ VE PATOGENEZ ARA etiyolojisinde rol oynayan üç önemli faktör vardýr: Bunlar ajan (A grubu beta hemolitik streptokok; AGBHS), konakçý (5-15 yaþ arasýnda genetik yatkýnlýðý olan çocuklar) ve çevredir (sosyoekonomik durum, týbbi yardýma ulaþabilme, yakýn ve yoðun yaþam koþullarý). Bu üç faktörün karþýlýklý etkileþmesi sonucu ARA ortaya çýkar. Bu etkileþimi Þekil 1 ile özetleyebiliriz. KLÝNÝK TABLO * Gazi Üniversitesi Týp Fakültesi Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý Anabilim Dalý, ANKARA ARA deðiþik þiddette klinik tablolar ile karþýmýza çýkabilir. Streptokoksik bir ÜSYE'yi takiben 10-14 günlük sessiz bir 20

AKUT ROMATÝZMAL ATEÞ PATOGENEZ A GRUBU BETA HEMOLÝTÝK STREPTOKOK Romatojenik Suþlar: Serotip DUYARLI KONAKÇI Pozitif HLA DR 4, 2, 1, 3, 7 Dw10, DRw53 ve/veya Allotip D8/17. Türkiye'de HLA 10 ve HLA-B23 DOKU / ORGAN Ýnflamasyon: Kalp, eklem, beyin, damar, bað dokusu ÝMMÜN REAKSÝYON Çapraz reaksiyon veren antikor ve/veya hücresel immünite ROMATÝZMAL ATEÞ Þekil 1. Akut romantizmal ateþin ortaya çýkmasýnda etkili olan faktörler. Tablo 1. Ýlk atak geçirerek yatan hastalarda major bulgularýn daðýlýmý (1497 hastada) Major klinik bulgular Hasta sayýsý % Kardit 375 31 Poliartrit 424 28 Kore 59 4 Miks lezyon 170 11 (Poliartrit+kore+kardit) Eritema marginatum 15 1 Subkutan nodül 3 0.2 devreden sonra ateþ, halsizlik ve solukluk semptomlarý ile hastalýk baþlar. Bu özgül olmayan semptomlarý takiben hastalýðýn major bulgularý (artrit, kardit, eritema marginatum ve subkutan nodüller) ya da minör bulgularý (artralji, ateþ, epistaksis, karýn aðrýsý gibi) görülür. Major bulgulardan korenin ortaya çýkmasý genellikle daha uzun bir latent periyoddan sonradýr. Romatizmal ateþ bulgularýnýn görülme sýklýðý artrit %60, kardit %40, kore %5-10, eritema marginatum %0-5, subkutan nodül %0-5 þeklindedir; geliþmekte olan ülkelerde kardit görülme oranýnýn daha yüksek olduðunu gösteren yayýnlar vardýr. Romatizma çalýþma grubumuzun 14 merkez verilerine dayanarak elde ettiði sonuçlar Tablo 1 de verilmiþtir. Tablo 1 de rakamlar yatan hastalarý kapsadýðýndan kardit sýklýðý fazla gibi görülmekle beraber poliklinik baþvurularý dikkate alýndýðýnda %70 olgunun artrit tablosu ile baþvurduðu görülmektedir. Artrit klasik olarak gezici nitelikte olmasý daha çok diz, dirsek, omuz bilek gibi büyük eklemleri tutmasý ve salisilata iyi yanýt vermesi ile ayýrt edilir. Nadir olarak oligoartrit, simetrik artrit, monoartrit olarak ya da küçük eklemleri tutarak karþýmýza çýkabilir. Artrit süresi genellikle 2-4 haftadýr. Ayrýca metatarsofalengeal eklem, entezopati ya da aksial eklem tutulumlarý da bildirilmiþtir. Poststreptokoksik reaktif artrit tablosu ile karýþabilir ancak PSRA'da daha çok küçük eklemler tutulur ve iyileþme süresi uzundur. Kardit ARA'nýn en ciddi klinik bulgusudur. Akut dönemde ya da daha sonra ölüme neden olabilir. Genellikle endokardiyal tutulum olur, tek baþýna perikard ya da miyokard tutulumu nadirdir. En önemli bulgular, taþikardi, kalpte üfürüm duyulmasý, kardiyomegali, ritm bozukluklarý, frotman ve kalp yetmezliðidir. En sýk görülen lezyon mitral yetmezliðidir. Ýkinci sýklýkta aort yetmezliði görülebilir. 21

OLGUNTÜRK R. Güncelleþtirilmiþ JONES Kriterleri 1944, rev 1992 MAJOR BULGULAR MÝNÖR BULGULAR GEÇÝRÝLMÝÞ STR. ENF. KANITI Kardit Klinik: Ateþ, artralji Pozitif boðaz kültürü Poliartrit Lab: ESH, CRP Hýzlý antijen pozitifliði Kore EKG'de PR uzamasý Strep. antikorlarýnda Eritema marginatum yükselme (ASO, antidnaaz B) Subkutan nodül Tablo 2. JRA'nýn tipik bulgularý - Artrit < 6 hafta - Sabah katýlýðý - Romatoid döküntü ve nodül - Ýntermittant ateþ - Kronik üveitis - Servikal spondilit - tenosinovit - ANA ve/veya RF pozitifliði Son yýllarda sessiz kardit adý ile tanýmlanan bir bulgunun da kardit kriteri olarak kabul edilmesi tartýþýlmaktadýr. Sydenham koresi, ekstrapiramidal sistem tutulumuna baðlý istem dýþý hareketlerin görülmesidir. Ýzole olarak ya da karditle birlikte görülebilir. Benign seyirli bir hastalýktýr. Daha çok adolesan kýz çocuklarýnda görülür. Subkutan nodüller eklemlerin ekstansör yüzünde yerleþmiþ aðrýsýz nodüllerdir. Eritema marginatum ise ciltte parlak kýrmýzý renkli harita þeklinde daðýlmýþ makulo papüler döküntülerdir. Son iki major bulgu giderek daha az görülmekte ve genellikle tek baþýna görülmeyip diðer major bulgulara eþlik etmektedir. Romatizmal ateþin diðer bulgularý ise ateþ, artralji, karýn aðrýsý, epistaksis, romatizmal pnömonidir. TANI Romatizmal ateþin gerek klinik gerekse laboratuvar bulgularý hastalýk için spesifik olmadýðýndan taný Jones kriterleri esas alýnarak konur. Bu kriterler ilk kez 1944'de tanýmlanmýþ ve 1992'de son kez revizyondan geçirilmiþtir. Geçirilmiþ streptokok enfeksiyonu kanýtlandýðýnda iki major, ya da bir major iki minör kriterin bulunmasý ARA için kuvvetli olasýlýk olarak kabul edilir. AYIRICI TANI Romatizmal ateþ ayýrýcý tanýsýnda dikkate alýnmasý gereken pek çok hastalýk vardýr. Aþaðýdaki listede bu hastalýklardan bazýlarý sýralanmýþtýr. 1. Juvenil romatoid artrit, 2. Sistemik lupus eritematozus, 3. Diðer kollajen doku hastalýklarý ve vaskülitler, 4. Ýnfektif endokardit, 5. Reaktif artrit, 6. Ailevi akdeniz ateþi, 7. Seronegatif spondiloartropatiler, 8. Enfeksiyonlar (Lyme Hast, Yersinia, Hansen hast), 9. Antifosfolipid sendromu, 10. Lösemiler, 11. Orak hücreli anemi ve diðer hemoglobinopatiler, 12. Büyüme aðrýlarý ve masum üfürümler, 13. Kore için: Dejeneratif beyin hastalýðý, habitual spazmlar, beyin tümörleri, davranýþ bozukluklarý, Wilson hastalýðý, PANDAS. Ayýrýcý tanýda sýk rastlanýlan ve ayýrýmý güç olabilen bazý hastalýklarýn ayýrýcý özellikleri aþaðýdaki tablolarda özetlenmiþtir. Romatoid artrit ayýrýcý tanýda en çok zorluk veren bir kollajen doku hastalýðýdýr. Postinfeksiyöz artritlerin genel özellikleri þu þekilde özetlenebilir: 22

AKUT ROMATÝZMAL ATEÞ Tablo 3. ARA ile poststreptokoksik (PSRA) reaktif artrit ayýrýcý tanýsý ARA PSRA Yaþ 5-15 3-15 Cins 1:1 1:1 Eritema marginatum %0-13 - Kore %0-30 - Kardit %30-90 Nadiren Artrit Gezici +++ (10-28 gün) - Kalýcý - +++ (25-150 gün) Büyük eklem +++ +++ Küçük eklem + +++ Salisilata cevap +++ Geç veya (-) Tablo 4. Büyüme aðrýlarý Ýnsidans: %4.2 (%4 E, %4.7 K) Baþlama yaþý: 4-12 Aðrý hikayesi: en az 3 ay Aðrý karakteri: bilateral, yaygýn veya kramp tarzýnda, eklemler serbest Aðrý zamaný: genellikle akþam ve gece Fizik muayene ve laboratuvar bulgularý normal Kardit ayýrýcý tanýsýnda sessiz karditin kardit bulgusu olarak kabul edilmesi tartýþma konusu olmaktadýr. Oskültasyonda üfürüm duyulmayan ya da masum üfürüm olarak nitelendirilen hastalarda EKOdoppler ile yetmezlik saptanmasý durumunda sessiz karditten söz edilir. EKO'da saptanan yetmezlik akýmýnýn normal populasyonda rastlanan fizyolojik yetmezliklerden ayýrt edilmesi için bazý kriterler belirlenmiþtir. Sessiz karditin EKO kriterleri þunlardýr: Renkli Dopplerde saptanan yetmezlik jetinin kapak seviyesini 1 cm'den fazla geçmesi, 1. Akut baþlarlar, sistemik semptomlar vardýr. Gezici artritlerdir, 2. Paraartiküler þiþlik vardýr, 3. Þiþlik ile orantýlý olmayan kýzarýklýk görülür, 4. Kalça ekleminde tutulma (toksik sinovit), 5. Aðrýlý, eritemli simetrik poliartrit hafif þiþlik varsa özellikle adolesanlarda viral artrit, 6. Ýntermittan monoartiküler artrit (Lyme hastalýðý). Poststreptokoksik reaktif artrit son yýllarda tanýmlanan, ARA'ya çok benzeyen bir klinik tablodur. Ayýrýcý özellikleri Tablo 3'te özetlenmiþtir. Pratikte büyüme aðrýlarý hafif ARA olgularý ile çok karýþtýrýlmakta ve yanlýþ tanýya neden olmaktadýr. Büyüme aðrýlarý ile ilgili bazý bilgilerin bilinmesi ayýrýcý tanýyý kolaylaþtýrmaktadýr. Devamlý ya da Pulse Doppler incelemede yetmezlik akýmýnýn mitral kapak için holosistolik aort kapaðý için holodiastolik olmasý ve peak velositenin 2.5 m/sn den yüksek olmasý, Mozaik posterolateral jetin en az iki planda görülebilmesi. LABORATUVAR BULGULARI ARA'da laboratuvar bulgularý 5 grupta toplanabilir: 1. Geçirilmiþ streptokok enfeksiyonunun gösterilmesine yönelik testler: Boðaz kültürü, streptokok antikorlarý: ASO, ASK, AH, anti DNAse B, 2. Akut enflamasyonu gösteren testler: Eritrosit sedimentasyon hýzý, C- reaktif protein pozitifliði, kan sayýmý (anemi, lökositoz yönünden), EKG'de PR uzamasý, QT uzamasý 23

OLGUNTÜRK R. 3. Kardiyak tutulumu gösteren testler: Telekardiyogram, elektrokardiyogram, ekokardiyogram, 4. Aktif ve kronik karditi ayýrmak için kullanýlacak testler: Üfürüm deðerlendirmesi, kardiyak sintigrafi, endomiyokardiyal biyopsi 5. Özel immünolojik testler: B lenfositlerde D8/17 ekspresyonunun saptanmasý, kalp doku antikorlarýnýn pozitif bulunmasý. TEDAVÝ Tedavi üç grupta toplanabilir: 1. Antibakteriyel tedavi Tedavinin birinci basamaðý streptokoku yok etmek ve taný konulduðu an profilaksiye baþlamaktýr. Bu nedenle hangi klinik bulgu ile gelirse gelsin hastalara uygulanacak ilk tedavi benzatin penisilin G 600.000-1.200.000 Ü ÝM yapýlmasýdýr. Daha sonra antienflamatuvar tedaviye geçilir. 2. Antienflamatuvar tedavi Kullanýlan ilaçlar aspirin ve steroidlerdir. a) Artrit tedavisi Ýlaç: Asetil salisilik asit Doz: 90-100 mg/kg Süre: 2-3 hafta b) Kardit tedavisi Ýlaç: Prednizolon Doz: 2 mg/kg Süre: 4-6 hafta tam doz, 2 haftada azaltýlarak kesilir. Azaltýlýrken salisilat baþlanabilir (90 mg/kg). Kardit tedavisinde bazý kaynaklar kalp yetmezliði veya kardiyomegali olmayan olgularda salisilat tedavisini önermekle beraber Türk Pediatrik Kardiyoloji Derneði Romatizmal Ateþ Çalýþma Grubu üyeleri kardit tanýsý kesin olan tüm hastalarda prednizolon tedavisini önermektedir. Karditli hastalar mutlak yatak istirahatine alýnýr. Kalp yetmezliði varsa digital, diüretik ve ACE inhibitörleri verilir. 3. Özel durumlarýn tedavisi a) Rebound tedavisi: Rebound, kardit olgularýnda tedavi kesildikten sonra hastalýðýn fizik muayene ve laboratuvar bulgularýnýn tekrar alevlenmesidir. Ýlaç: Asetil salisilik asit Doz: 90-100 mg/kg Süre: Akut faz reaktanlarý normal oluncaya kadar (genellikle 2-3 hafta) b) Kore tedavisi: Sedatif ve trankilizan ilaçlar (Haloperidol, Largactil, Luminal vb) uygulanýr. Hasta istirahate alýnýr. Antienflamatuvar tedavinin yeri yoktur. PROFÝLAKSÝ Primer profilaksi duyarlý yaþ grubunda A grubu beta hemolitik streptokoka baðlý üst solunum yolu enfeksiyonlarýnýn erken taný ve tedavisi ile streptokoku eradike etmek ve yayýlmasýný önlemektir. Özellikle duyarlý yaþ grubundaki çocuklar arasýnda (örneðin okullarda) streptokoksik enfeksiyonlarýn önlenmesi ARA eradikasyonu için önemli bir adýmdýr. Streptokok enfeksiyonu geçiren çocuklar arasýnda ARA görülme oraný %0.3'tür. Enfeksiyonun penisilin ile tedavisi bu oraný 10 kat azaltmaktadýr. AGBHS hastalýklarýný önlemek için aþý geliþtirme çalýþmalarý iki noktada yoðunlaþmaktadýr: Birinci grup M proteininin N terminal bölgesi üzerine yoðunlaþýrken ikinci bir grup M proteininin C terminal bölgesi üzerinde çalýþmaktadýr. Ancak etkili bir aþýnýn geliþtirilebilmesinin uzun bir zaman alacaðý görülmektedir. Sekonder profilaksi bir kez ARA geçiren hastada rekürrenslerin önlenmesidir. 1. Artrit ve kore geçiren çocuklarda profilaksi: Ýlaç: Benzatin penisilin G Doz: 600.000-1.200.000 Ü Sýklýk: 3 haftada bir Süre: 20 yaþýna kadar 2. Kardit geçiren çocuklarda proflaksi: Ýlaç: Benzatin penisilin G Doz: 600.000-1.200.000 Ü Sýklýk : 3 haftada bir 24

AKUT ROMATÝZMAL ATEÞ Süre : Ömür boyu Not: 1. Hastada kanama diyatezi varsa oral penisilin Hastada penisilin allerjisi varsa eritromisin 250 mg x 2 /gün, 2. Benzathine penisilin G, 6 yaþýna kadar veya 30 kg'a kadar olan çocuklarda 600.000 Ü daha büyüklerde ise 1.200.000 Ü önerilir. KAYNAKLAR 1. Ayoub E. Acute rheumatic fever. Heart disease in Infants, Children and Adolescents, FH Adams (eds), Vol 2, 6th ed., Baltimore, Williams & Wilkins, 2000;s.1226-1241. 2. Gibofsky A, Kerwar S, Zabriskie J. Rheumatic fever. The relationships between host, microbe and genetics. Rheum Dis Clin North Am, 1998;24:237-259. 3. Guidelines for the Diagnosis of Rheumatic fever. Jones Criteria 1992 update. JAMA, 1992;68;2069-2073. 4. Hoekstra PJ, Bizzet J, Limburg PC et al. Elevated D8/17 expression on B lymphocytes: a marker of rheumatic fever measured with flow cytometry in tic disorder patients. Am J Psychiatry, 2001;158:605-610. 5. Ýmamoðlu A. Ankara'da ilkokul çocuklarýnda romatizmal kalp hastalýðý sýklýðý. AÜTF Mecmuasý, 1975;28(Suppl):3. 6. Markowitz M Pioneers and modern ideas. Rheumatic fevera half-century perspective. Pediatrics, 1998;102:272-274. 7. Olguntürk R, Aydýn GB, Tunaoðlu FS et al. Rheumatic heart disease prevalence among school children in Ankara, Turkey. Turk J Pediatr, 1999;41:201-206. 8. Olguntürk R. Çocuklarda eklem aðrýlarýnýn ayýrýcý tanýsý. Sürekli Týp Eðitimi Dergisi, 2001;10:128. 9. Ölmez Ü, Turgay M, Özenirler S et al. Association of HLA class I and class II antigens with rheumatic fever in a Turkish population. Scand J Rheumatol, 1993;22:49-52. 10. Rose CD, Eppes SC. Infection-related arthritis. Rheum Dis Clin North Am, 1997;23:677-695. 11. Stevens DL. Invasive group A streptococcal infection: the past, present and future. Pediatr Infect Dis J, 1994;13:561-566. 12. Stollerman GH. Rheumatic fever in the 21st century. Clin Infect Dis, 2001;33:806-814. 13. Swedo SE, Leonard HL, Garvey M et al. Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections: clinical description of the first 50 cases. Am J Psychiatry, 1998;155:264-271. 14. Veasy LG. Time to take soundings in acute rheumatic fever. Lancet, 2001;357:1994-1995. 25