ARAÞTIRMA RESEARCH ARTICLE Osteoartritten Ayýrýcý Tanýsýnda Popliteal Nodu Görüntülemesinin Yeri Dr. Berna Dirim, Dr. Emel Boyraz, Doç. Dr. Hikmet Koçyiðit, Dr. Nail Hýzlý, Prof. Dr. Remide Arkun, Dr. Nezahat Erdoðan, Doç. Dr. Fazýl Gelal, Dr. Engin Uluç Ýzmir Atatürk Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi, Radyoloji Kliniði, ÝZMÝR Isparta Eðridir Kemik ve Eklem Hastalýklarý Tedavi ve Rehabilitasyon Hastanesi, Radyoloji Bölümü, ISPARTA Ýzmir Atatürk Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Kliniði, ÝZMÝR Ýzmir Atatürk Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi, Romatoloji Kliniði, ÝZMÝR Ege Üniversitesi Týp Fakültesi, Radyoloji Ana Bilim Dalý, ÝZMÝR ÖZET Amaç: D-FSPGR (three dimensional-fast spoiled gradient echo) MR görüntüleme ve renkli doppler ultrasonografi (RDUS) kullanarak popliteal lenf nodlarýnýn romatoid artritin (RA) osteoartritten (OA) ayýrýcý tanýsýndaki yerini araþtýrmayý amaçladýk. Materyal ve Metod: Otuzsekiz olgunun 8'i romatoid artritli (RA) ve 0'si osteoartritli (OA) olup MR tetkikleri retrospektif olarak deðerlendirildi. MR görüntüleri, Tesla mýknatýs ile elde edildi. MR görüntüleme protokolü üç planda D-FSPGR sekanslarý içeriyordu. Tüm görüntüler popliteal lenf nodlarýnýn sayýsýný, boyutunu ve santral yaðlý deðiþikliklerini tanýmlamak için deðerlendirildi. Ayrýca popliteal lenf nodlarý RDUS ile tetkik edildi. Ýstatistiki analiz Windows için geliþtirilmiþ "Statistical Package for Social Sciences,0" programý kullanýldý. Bulgular: Popliteal lenf nodlarý RA'li olgularýn %88,8'inde ve OA'li olgularýn %0'unda saptandý. Nodlarýn sayýsý RA'li ve OA'li olgularda sýrasýyla ve 8 idi. nodlarýnýn ortalama boyutu RA'li ve OA'li olgularda sýrasýyla 7, mm ve,6 mm idi. Santral yaðlý hilus OA'li olgularýn tüm lenf nodlarýnda mevcut iken, RA'li olgularýn %60,'ünde gözlendi. Hiler kanlanma sadece RA'li olgularýn %'ünde izlendi. Ortalama rezistivite indeks (RI) deðeri 0,6/-0,00 olarak saptandý. Sonuç: Popliteal lenf nodlarýnýn sayýsý, boyutu ve santral yaðlý hilus deðiþiklikleri kriterleri RA'i OA'den ayýrmak için anlamlý bulundu. Diz MR görüntülemesi sýrasýnda D-FSPGR sekansýn uygulanmasý bu nodlarý tanýmlamakta yararlý olabilir. RDUS'de düþük RI deðerli hiler kanlanmanýn saptanmasý da RA'i OA'ten ayýrmada yardýmcý bir kriterdir. Anahtar Kelimeler: Popliteal lenf nodu, romatoid artrit, osteoartrit, manyetik rezonans görüntüleme, renkli doppler ultrasonografi. Nobel Med 00; (): -0 NOBEL MEDICUS CÝLT:, SAYI:

ABSTRACT THE ROLE OF THE POPLITEAL LYMPH NODES IMAGING FOR DIFFERENTIATING RHEUMATOID ARTHRITIS FROM OSTEOARTHRITIS Objective: We wanted to assess the role of the popliteal lymph nodes for differentiating rheumatoid arthritis (RA) from osteoarthritis (OA) by using three dimensional-fast spoiled gradient echo (D-FSPGR) MR imaging and colour doppler ultrasonography (CDU). Material and Method: MR examination of the knee of 8 cases, 8 with rheumatoid arthritis (RA) and 0 with osteoarthritis (OA) were analyzed retrospectively. MR images were acquired with a.-tesla magnet. The MR imaging protocol consisted of D-FSPGR sequences in three planes. Images were reviewed to describe the number, size and centrally fatty changes of the popliteal lymph nodes. Additionally, these nodes were examined by CDU. Statistical Package for Social Sciences.0 program for Windows was performed for statistical analysis. Results: The popliteal nodes were observed in 88.8% of RA cases and 0% of OA cases. The number of the nodes in the RA and OA group was, and 8, respectively. The mean size of the lymph nodes in the RA and OA group was 7.mm, and.6mm, respectively. Central fatty was observed in 00% of OA cases and in 60.% of RA cases. The hiler vascularization was observed in the only % of RA cases. Mean value of the RI was determined as 0.6/-0.00. Conclusion: Differentiating RA from OA, the criteria of the number, sizes and central fatty changes of the popliteal lymph nodes showed statistical significance. Performing D-FSPGR sequence in knee MR imaging might useful to describe these nodes. The hiler vascularization with low RIs in CDU is also helpful criteria to differentiating RA from OA. Key Words: Popliteal lymph node, rheumatoid arthritis, osteoarthritis, magnetic resonance imaging, colour doppler ultrasonography. Nobel Med 00; (): -0 GÝRÝÞ Popliteal lenf nodlarý, popliteal fossada, biseps femoris kasý altýnda ve lateral kaudal femoral bölgede bulunurlar. Yüzeyel olanlarý subkutanöz dokuda lokalize iken, derin popliteal lenf nodlarý popliteal bölgedeki damarlar tarafýndan çevrelenmiþtir., Popliteal bölge lenf nodlarý bebeklik ve çocukluk dönemlerinde iri boyuttadýrlar. Yaþýn ilerlemesiyle birlikte, antijenik stimülasyon sonucu diðer periferik bölgesel lenf nodlarýna benzer þekilde lipomatöz atrofiye uðrarlar. atik parankim yerini yað dokusuna býrakýr ve boyutlarý küçülür. Bölgesel lenf nodlarý lokal inflamasyonun yayýlmasýný önlemek için birincil bariyer görevi görürler. Son zamanlarda yayýnlanan sýnýrlý sayýdaki çalýþmada, diz ekleminin sinovyal inflamasyonunda, inflamasyonun þiddeti ile orantýlý olarak popliteal lenf nodlarýnýn boyut ve sayýlarý artarken, santral yað doku komponenti miktarlarýnda da deðiþiklik geliþtiði bildirilmiþtir. -6 Romatoid artrit ve osteoartrit ileri yaþ grubunda sýk karþýlaþýlan eklem hastalýklarýdýr. Doðru tanýnýn konulmasý ve uygun tedavinin baþlanmasý gelecekteki eklem fonksiyonu açýsýndan çok önemlidir. Benzer eklemleri tutan ve yaklaþýk olarak ayný yaþ grubu olgularý etkileyen, ileri yaþ grubunda benzer radyolojik NOBEL MEDICUS CÝLT:, SAYI: bulgular oluþturan romatoid artrit ile osteoartritin ayýrýcý tanýsýnda zorluklar olabilmektedir. 7- Bu durumda klinik, laboratuvar ve direkt radyografik incelemelere ek olarak manyetik rezonans (MR) görüntüleme sýklýkla kullanýlmaktadýr. Diz eklemi her iki patolojinin de sýk tuttuðu büyük eklemlerdendir. Romatoid artrit ile osteoartrit ayýrýcý tanýsý yapýlamamýþ, diz tutulumlu olgularýn diz MR incelemeleri rutin olarak deðerlendirilirken popliteal bölge lenf nodlarý genellikle dikkate alýnmamaktadýr. Bugüne kadar çok sýnýrlý sayýda çalýþmada romatoid artrit ve osteoartritte popliteal bölge lenf nodlarýnýn MR görüntüleme özellikleri araþtýrýlmýþtýr. Ulaþabildiðimiz literatürde bu bölge lenf nodlarýnýn renkli doppler ultrasonografi (RDUS) özelliklerinin araþtýrýldýðý bir çalýþma bulunmamaktadýr. Bu çalýþmada, ana patogenezin sinovit olduðu romatoid artritin dejeneratif doðadaki osteoartritten ayýrýcý tanýsýnda popliteal lenf nodlarýnýn morfolojik özelliklerinin ve kanlanma paternlerinin yerinin araþtýrýlmasý amaçlandý. Bu amaçla, diz eklem tutulumu olan romatoid artrit ve osteoartrit olgularýnýn D-FSPGR (Three-dimensional Fast Spoiled Gradient-Echo) sekans içeren MR incelemeleri elde edilerek, popliteal lenf nodlarýnýn morfolojik özellikleri araþtýrýldý. Ayrýca olgulara popliteal bölgeye yönelik RDUS yapýlarak Osteoartritten Ayýrýcý Tanýsýnda Popliteal Nodu Görüntülemesinin Yeri

popliteal lenf nodlarýnýn morfolojilerine ek olarak nod içi akým paternleri incelendi. MATERYAL ve METOD Çalýþmamýza yedi aylýk bir süreç içinde hastanemiz Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Polikliniði ve Romatoloji Polikliniði'ne baþvurmuþ, diz eklem tutulumlu romatoid artrit ve osteoartrit olgularý dahil edildi. Olgularýn çekilmiþ olan diz MR tetkikleri retrospektif olarak incelendi. Buna ek olarak, lenf nodu saptanan olgularda popliteal lenf nodlarýnýn sonografik morfolojik ve akým özelliklerini araþtýrmak amacýyla popliteal bölgeye yönelik RDUS tetkiki uygulandý. Çalýþma grubumuzdaki olgularýn 8 tanesi romatoid artrit, 0 tanesi ise osteoartrit tanýsý ile diz MR tetkiki uygulanmýþ olgulardý. Romatoid artrit grubundaki olgularýn 'ü erkek, 'ü kadýndý. Yaþlarý ile 7 arasýnda deðiþiyordu ve yaþ ortalamasý, (/-,) idi. Osteoartrit grubundaki olgularýn ise 'si erkek, 8'i kadýndý. Yaþlarý ile 7 arasýnda deðiþiyordu ve yaþ ortalamasý 8,8 (/-8,6) idi. MR görüntüleri, Tesla gücünde mýknatýs (Intera, Philips Medical Systems) ile supin pozisyonda, ekstremite koili kullanýlarak elde edildi. Gadolinyum içeren kontrast madde enjeksiyonu öncesi ve sonrasýnda üç boyutlu yað baskýlama özelliði olan D-FSPGR sagital ve koronal planda kesitler alýndý. Flip angle olarak kullanýldý. Slab kalýnlýðý 7, cm olup kesitler, mm kalýnlýkta alýndý. Matriks geniþliði x6, görüntüleme alaný (FOV) 0 cm olarak seçildi ve çekim dakika 0 saniyede tamamlandý. boyutlarý ve santral yað doku deðiþiklikleri açýsýndan deðerlendirilip karþýlaþtýrýldý. Bu parametreler için ortalama ve standart sapma, ortanca ve aralýk (minimum ile maksimum) deðerleri hesaplandý. Parametrelerin karþýlaþtýrýlmasýnda kategorik deðiþkenler için ki-kare testi ve sürekli deðiþkenler için baðýmsýz gruplar arasý t-testi kullanýlmýþtýr. Anlamlýlýk düzeyi p<0,0 olarak alýndý. BULGULAR MR incelemelerde popliteal lenf nodlarý popliteal fossada yuvarlak ve oval yapýlar olarak izlendi. Kontrast madde enjeksiyonu öncesi D-FSPGR görüntülerde bu lenf nodlarý hafif hiperintens rimle çevrelenmiþ düþük sinyalli santral alana sahipti. Yað baskýlý sekansta santraldeki düþük sinyal, baskýlanmýþ yað içeriðini gösteriyordu (Resim ). Yaðlý hilusu olmayan lenf nodlarý D-FSPGR görüntülerde, santralinde düþük sinyal içermeyen, yüksek sinyalli ovoid yapýlar olarak Tablo : Romatoid artritli olgu gurubunda popliteal lenf nodlarýnýn MR morfolojik özellikleri Olgu no nodu nodu sayýsý nodlarýnýn boyutu (mm).,, 0,, nodlarýnda yaðlý hilus,,,, Olgularýn diz MR görüntüleri iki radyoloji uzmaný tarafýndan deðerlendirildi. Ýnceleme sagital, koronal planlarda ve boyutlu reformat görüntülerde yapýldý. Popliteal lenf nodu saptanan olgularda lenf nodlarýnýn boyutu, sayýsý ve santral yað hilusu bulundurup bulundurmadýklarý incelenip kaydedildi. nodu saptanan olgularýn sonografik incelemesinde lenf nodlarýnýn santral yað doku deðiþiklikleri deðerlendirildi. RDUS (Toshiba Medikal Sistemler, Nemio 0) ile lenf nodlarýnda akým olup olmadýðý, var ise paterni araþtýrýldý. Akým saptanan olgularda rezistivite indeks (RI) deðerinin ölçümü yapýlarak bulgular kaydedildi. 6 7 8 0 7, 6,, 7, 6,, 7,,.,,,,,, 8,,. 8,,,,,, 8, 7, 6, 6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, Çalýþmada elde edilen bulgular deðerlendirilirken, istatistiksel analizler için Windows için geliþtirilmiþ SPSS (Statistical Package for Social Sciences),0 programý kullanýldý. Romatoid artritli olgular ve osteoartritli olgular iki ayrý grup olarak deðerlendirmeye alýndý. Gruplar popliteal lenf nodu, sayýlarý, 6 7 8 8, 8, 6, 8, 7, 6,,,,,,, NOBEL MEDICUS CÝLT:, SAYI: 6

Tablo : Osteoartritli olgu gurubunda popliteal lenf nodlarýnýn MR morfolojik özellikleri Olgu no 6 7 8 0 6 7 8 0 nodu nodu sayýsý nodlarýnýn boyutu (mm),, 6 nodlarýnda yaðlý hilus,, Resim. D-FSPGR (Three-dimensional Fast Spoiled Gradient-Echo) aksiyal reformat MR görüntü; popliteal alanda santralinde düþük sinyalli yaðlý hilusu olan, periferi yüksek sinyalli ovoid lenf nodunu (ok) göstermektedir. izlendi (Resim ). Gadolinyum içeren kontrast madde enjeksiyonu sonrasý ise yaðlý hilusu olan lenf nodlarýnýn santralindeki yaðlý kýsmý haricindeki alanlarda kontrastlanma olduðu saptandý (Resim a, b). Bazý olgularýn MR kesitlerinde kan damarlarý lenf nodlarýna benzer þekilde yuvarlak veya oval konfigürasyonda izlendi. Ancak anatomik lokalizasyon, vasküler yapýlarýn diðer plandaki tubüler paterni ve lümen içi sinyal kaybý alanlarýnýn nedeniyle lenf nodlarýndan ayrýmlarý kolaylýkla yapýldý. Kontrast sonrasý D-FSPGR kesitler lenf nodlarýnýn kontrast tutulum paternini göstermek dýþýnda ek bulgu saðlamadý. MR incelemede izlenen lenf nodlarýnýn tümü ultrasonografi tetkikinde oval veya yuvarlak yapýlar olarak izlendi. nodlarýnýn santral yað hilusu bulunduranlarý, periferde ince hipoekoik korteks ve santralde yað dokusuna ait hiperekojen alanlar olarak; santral yað hilusu bulundurmayanlarý ise homojen hipoekoik yapýlar olarak izlendi (Resim, Resim ). MR incelemelerde, 8 romatoid artritli olgunun 6'sýnda (%88,8), 0 osteoartritli olgunun 6'sýnda (%0) popliteal lenf nodu mevcuttu (Tablo ve Tablo ). Romatoid artrit olgularýnda toplam lenf nodu saptandý. Bu grupta lenf nodlarýnýn ortalama boyutu 7, mm idi. Osteoartritli grupta ise 8 lenf nodu izlenmiþ olup lenf nodlarýnýn ortalama boyutu NOBEL MEDICUS CÝLT:, SAYI: 7 Resim. Sagital kontrastlý D-FSPGR (Three-dimensional Fast Spoiled Gradient-Echo) MR görüntü, popliteal alanda santralinde yaðlý hilus içermeyen, iyi kontrast tutmuþ, yüksek sinyalli ovoid lenf nodunu (ok) göstermektedir.,6 mm idi. Ýki grup karþýlaþtýrýldýðýnda popliteal lenf nodlarýnýn sayý ve boyutlarý arasýndaki fark istatistiksel olarak anlamlý bulundu (sýrasýyla, t=,6, p<0,00; t=,0, p<0,00). Osteoartritli olgularda santral yaðlý hilus tüm (%00) lenf nodlarýnda izlendi. Romatoid artrit grubunda ise toplam lenf nodunun 'sinde (%60,) santral yaðlý hilus mevcut iken 'inde (%,6) santral yaðlý hilusun olmadýðý saptandý. Romatoid artritli grupta daha büyük boyuta sahip lenf nodlarýnda santral yað içeriði mevcut deðildi. Yaðlý hilus izlenmeyen lenf nodlarýnýn ortalama boyutu 0,8 mm iken santral yað içeriðini koruyan lenf nodlarýnýn ortalama boyutu,8 mm idi (Tablo ). Osteoartritli olgularla karþýlaþtýrýldýðýnda romatoid artritli olgularda santral yað alaný içermeyen lenf Osteoartritten Ayýrýcý Tanýsýnda Popliteal Nodu Görüntülemesinin Yeri

Tablo : Hiler kanlanma izlenen lenf nodlarýnda saptanan rezistivite indeksi (RI) deðerleri. nodunun boyutu (mm) RDUS kanlanma paterni (Hiler kanlanma) RI deðeri 0,6 8 0,68 0, 0,7 0, 0,6 a 6 0,6 RDUS: Renkli doppler ultrasonografi, RI: Rezistivite indeksi. b Resim a. Kontrast öncesi b. Kontrast sonrasý sagital D-FSPGR (Three-dimensional Fast Spoiled Gradient-Echo) MR görüntüleri, popliteal alanda santralinde düþük sinyalli yaðlý hilusu olan, periferi iyi kontrast tutmuþ, yüksek sinyalli ovoid lenf nodunu (ok) göstermektedir. nodu sayýsý anlamlý derecede fazla bulundu (kikare=,8, p=0,0). MR incelemede izlenen lenf nodlarýnýn tamamý yapýlan sonografik incelemede de görüntülendi. MR görüntülerde yaðlý hilus içerdiði saptanan lenf nodlarýnýn tümünde sonografik bakýda da ekojenik hilus saptandý (Resim ). MR incelemede yaðlý hilusu olmayan lenf nodlarýnýn tümü, sonografik bakýda santral hilus içermeyen hipoekoik yapýlar olarak izlendi (Resim ). RDUS incelemede, osteoartritli grupta lenf nodlarýnýn hiçbirinde akým izlenmedi (Resim 6). Romatoid artritli grupta ise toplam popliteal lenf nodunun 7 tanesinde (%) hiler kanlanma olduðu saptandý. Hiler kanlanma gözlenen lenf nodlarý cm'den büyüktü. Akým izlenen lenf nodlarýnýn RI deðeri ölçüldü (Tablo ). Bu deðer tüm olgularda 0,8'in altýnda (minimum 0,6 ve maksimum 0,7) bulundu. Ortalama RI deðeri 0,6/- 0,0 olarak ölçüldü (Resim 7). Resim. Osteoartritli olgunun popliteal bölge gri skala ultrasonografi görüntüsünde; oklar, santralinde ekojenik yaðlý hilus içeren, periferi düþük ekojeniteli ovoid lenf nodunu göstermektedir. L: lenf nodu. Resim. Romatoid artritli olgunun popliteal bölge gri skala ultrasonografi görüntüsünde; oklar, santralinde yaðlý hilus içermeyen, homojen hipoekoik ovoid lenf nodunu göstermektedir. L: lenf nodu. NOBEL MEDICUS CÝLT:, SAYI: 8

kimal atrofiye uðrar. Korteks incelir ve yerini yaðlý dokuya býrakýr., Popliteal alanda santral yað hilusu olan, milimetrik boyutlu 6-7 adet lenf nodunun olmasýnýn fizyolojik olduðu bildirilmektedir., Ancak bu nodlarýn boyutlarý çok küçük olduðu için popliteal yað dokusu içinde radyolojik olarak görüntülenmeleri zordur. Resim 6. Osteoartritli olgunun popliteal bölge renkli doppler ultrasonografi görüntüsünde, santrali yaðlý ekojenik hiluslu lenf nodunda (oklar) akým olmadýðý izlenmektedir. Resim 7. Romatoid artritli olgunun popliteal bölge renkli doppler ultrasonografi görüntüsünde, santralinde yaðlý hilusu olmayan lenf nodundan (beyaz oklar) elde edilmiþ akým paterni izlenmektedir. Bu olguda pik sistolik hýz, cm/sn, diastolik hýz, cm/sn ve rezistivite indeksi: 0,68'dir. TARTIÞMA Romatoid artrit, sinovyal eklemleri tutan ve sinovyal inflamasyonla karekterize, kronik inflamatuvar bir hastalýktýr. Etkilenen eklemlerde sinovial inflamasyonun derecesine göre radyolojik ve patolojik deðiþiklikler olur. 8 Osteoartritte ise klasik patolojik deðiþiklik kartilaj harabiyetidir. Romatoid artrite sekonder osteoartrit bulgularýnýn eklenebilmesi ve osteoartrite þiddetli olmayan sinovyal inflamasyonun eþlik edebilmesi ayýrýcý tanýda problemlere neden olabilmektedir. 0, Bu durumda MR görüntüleme, direkt radyografik incelemelere sýklýkla eklenmekte, ancak diz tutulumlu olgulara uygulanan MR incelemelerinin rutin deðerlendirmesinde popliteal bölge lenf nodlarý genellikle dikkate alýnmamaktadýr. nodlarý, parankim içeren korteks ile kord ve sinüsleri içeren medulla olmak üzere iki bölümden oluþur. nodunun büyük kýsmýný oluþturan parankim, antijenik materyal ile immün hücrelerin karþýlaþtýðý primer bölgedir. Bu nedenle lokal immün reaksiyonlar tekrarladýkça lenf nodunun morfolojisinde deðiþiklikler meydana gelir. Hayatýn ilk yýllarýnda daha büyük boyutta olan lenf nodlarý, zamanla paran- NOBEL MEDICUS CÝLT:, SAYI: Pesler ve ark. 0 ortopedik artropatili, 8 romatoid artritli, osteoartritli olgu ve kontrol grubu içeren çalýþmalarýnda sinovyal histolojik deðiþiklikleri deðerlendirmiþlerdir. Romatoid artrit olgularýnda yüksek derecede, inflamasyon olmayan ortopedik artropati olgularýnda orta derecede, dejeneratif eklem olgularýnda ise hafif derecede bir sinovyal inflamasyon olduðunu göstermiþlerdir. Romatoid artritli olgularda geliþen sinovit lokal bir inflamasyon olduðu için popliteal bölgedeki lenf nodlarýnda reaktif deðiþikliklere yol açabilmektedir. Huh ve ark. romatoid artrit ve 7 osteoartritli olgu gurubunda sinovyal volüm ölçümü yaptýklarý ve popliteal lenf nodu ný deðerlendirdikleri çalýþmalarýnda romatoid artritli olgularýn hepsinde, osteoartritli olgularýn %,8'sinde popliteal lenf nodu saptadýklarýný bildirmiþlerdir. Popliteal bölgede boyutu mm'nin üzerinde lenf nodu izlenmesinin romatoid artrit tanýsýný destekleyen bir bulgu olduðunu belirtmiþlerdir. Çalýþmamýzda romatoid artrit olgularýn %88,8'inde, osteoartrit olgularýn %0'unda popliteal lenf nodu tespit edilmiþ, iki grup karþýlaþtýrýldýðýnda popliteal lenf nodlarýnýn sayý ve boyutlarý arasýndaki fark istatistiksel olarak anlamlý bulunmuþtur. Romatoid artrit olgularýnda ortalama popliteal lenf nodu boyutu 7, mm iken osteoartrit olgularýnda,6 mm olarak saptanmýþtýr. Bu bulgular Huh ve ark.'nýn bulgularýný destekler niteliktedir. Osteoartritli gruptaki olgularýn sadece 6'sýnda popliteal lenf nodu izlenmiþtir. Bu lenf nodlarý romatoid artritli olgu gurubuna oranla daha küçük boyutdadýr. Osteoartritli olgularýn lenf nodlarýnýn tümü santral yaðlý hilusa sahipken, romatoid artritli olgularýn popliteal lenf nodlarýnýn %,6'sýnda yaðlý hilus kaybý olduðu saptanmýþtýr. Bu bulgular Pesler ve ark.'nýn çalýþmasýný destekler þekilde osteoartritli olgularda sinovyal inflamasyon geliþmesi halinde bile romatoid artritli olgulara göre daha az þiddetli bir inflamasyon olacaðýný göstermektedir. Literatürde lenf nodlarýnda akým izlenmemesi, hiler kanlanma olmasý ve akýmýn RI deðerinin 0,8'in altýnda olmasý reaktif deðiþikliðe uðramýþ lenf nodlarýnýn RDUS özellikleri olarak bildirilmiþtir. Bu çalýþmada yer alan osteoartritli olgularýn lenf nodlarýnýn hiçbirinde RDUS ile akým saptanmamýþtýr. Romatoid artritli olgularda ise lenf nodlarýnýn %'ünde hiler kanlanma bulgularý izlenmiþtir. Hiler kanlanma Osteoartritten Ayýrýcý Tanýsýnda Popliteal Nodu Görüntülemesinin Yeri

olan lenf nodlarýnda ortalama RI deðeri 0,6/-0,0 olarak saptanmýþtýr. Bu bulgular, romatoid artritli olgularda lokal sinovyal inflamasyona sekonder olarak popliteal lenf nodlarýnda reaktif deðiþiklikler geliþtiðini desteklemektedir. Ulaþabildiðimiz literatürde romatoid artrit ve osteroartritte popliteal lenf nodlarýnýn RDUS özelliklerini inceleyen yayýn bulunmamaktadýr. Sadece aktif diz tutulumu bulgularý olan romatoid artrit ve osteoartritli olgular çalýþmaya dahil edildiðinden çalýþmamýza alýnan olgu sayýsý sýnýrlýdýr. Çalýþmanýn limitasyonlarýndan biri budur. Ancak sonuçlarýn istatistiki olarak anlamlý bulunmasý daha büyük serilerde de benzer sonuçlarýn elde edileceðini desteklemektedir. Herhangi bir cerrahi giriþim gerektirmeyen ve tanýsý konup tedavisi planlanmýþ olan romatoid artritli ve osteoartritli olgu gruplarýnda popliteal lenf noduna yönelik giriþim uygun bulunmadýðýndan popliteal lenf nodlarýnýn histolojik incelemesi yapýlmamýþtýr. Bu durum çalýþmamýzýn ikinci limitasyonudur. Ancak hem MR hem de RDUS inceleme bulgularý, önceki literatür bulgularýyla uyumlu olarak, popliteal lenf nodlarýndaki irileþmenin nonneoplastik, reaktif doðalý olduðunu desteklemektedir. SONUÇ Sonuç olarak, çalýþmamýz romatoid artritli olgularda popliteal lenf nodlarýnda reaktif deðiþiklikler geliþtiðini ve bu bulgunun romatoid artrit ile osteoartritin ayýrýcý tanýsýnda yeri olduðunu göstermiþtir. D-FSPGR MR görüntülerinde popliteal bölgede lenf nodu saptanmasý, bu lenf nodlarýnýn sayýsý ve boyutunun fazla olmasý, santral yað içeriðinde kayýp olmasý bulgularý romatoid artritin osteoartritten ayýrýmýnda yararlanýlabilecek kriterlerdir. Klinik olarak romatoid artrit ve osteartrit gibi ayýrýcý tanýnýn yapýlmasý güç olan olgu grubunun diz MR tetkiki elde edilirken, popliteal lenf nodlarýnýn deðerlendirilmesi amacýyla sadece dakika 0 saniye süren kontrastsýz D-FSPGR MR sekansýnýn tetkike eklenmesinin ayýrýcý tanýya katkýsý olacaðýný düþünmekteyiz. Ayrýca çalýþmamýzda irileþmiþ popliteal lenf nodlarýnda RDUS ile düþük RI deðerli hiler akým saptanmasýnýn romatoid artritin osteoartritten ayrýmýnda yararlý bir kriter olduðu saptanmýþtýr. Bu iki grup patolojinin birbirinden ayrýmýnýn güç olduðu olgularda ucuz, noninvaziv bir yöntem olarak popliteal bölgeye yönelik renkli dopler ultrasonografi tetkikinin uygulanmasýnýn ek bilgi saðlayacaðý düþünülmektedir. ÝLETÝÞÝM ÝÇÝN: Dr. Berna Dirim, Ýzmir Atatürk Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi, Radyoloji Kliniði/ÝZMÝR bernadirim@gmail.com GÖNDERÝLDÝÐÝ TARÝH: 08 / 08 / 008 KABUL TARÝHÝ: / 0 / 008 KAYNAKLAR Keith L. Moore, Arthur F. Dalley. Lower Limb, Keith L. Moore, Arthur F. Dalley (ed) Clinically Oriented Anatomy, th edition. Lippincott Williams Wilkins, Baltimore, 00: 6-66. Renan Uflacker. Lymphatis System of the Lower Extremity, Renan Uflacker (eds) Atlas of Vascular Anatomy: An Angiographic Approach, nd edition. Lippincott Williams Wilkins, Baltimore, 006: 877-8. Luscieti P, Hubschmid T, Cottier H, Hess MW, Sobin LH. Human lymph node morphology as a function of age and site. Clin Pathol 80; : -6. Niedzieska G, Kotowski M, Niedzieska A, Dybiec E, Wieczorek P. Cervical lymphadenopathy in children-ýncidence and diagnostic management. Int J of Pediatr Otorinolaryngol 006; 7: -6. Esen G. Ultrasound of superficial lymph nodes. Eur J of Radiol 006; 8: -. 6 Ying M, Ahuja A, Brook F. Gray scale and power Doppler sonography of cervical lymph nodes: a comparison between Chinese and white subjects. J Ultrasound Med 00; : -6. 7 Thomas H. Berquist. MRI of the Musculoskeletal System, Elizabeth Ann Kelly and Thomas H. Berquist (ed) Knee, th edition. Lippincott Williams Wilkins, Baltimore, 00: 06-. 8 Hodgson RJ, Connor PO, Moots R. MRI of rheumatoid arthritisimage quantation for the assessment of disease activity, progression and response to therapy. Rheumatology 008; 7: -. Klussmann A, Gebhard H, Liebers F, et al. Individual and occupational risk factors for knee osteoarthritis-study protocol of a case control study. BMC Musculoskelet Disord 008; : 6. 0 Resnick D, Kransdorf JM. Rheumatoid Arthritis and Related Disease, Resnick D, Kransdorf JM (ed) Bone and Joint Imaging, rd edition. Elsevier Saunders, Philadelphia, 00: 6-. Pessler F, Dai L, Gomez-Vaquero C, et al. The synovitis of 'noninflammatory' orthopedic arthropathies: a quantitative histologic and immünohistochemical analysis. ARD Online 008; 0:-6. Huh YM, Kim S, Suh JS, et al. The role of popliteal lymph nodes in differentiating rheumatoid arthritis from osteoarthritis by using CE D FSPGR MR imaging: relationship of inflamed synovial volume. Korean J Radiol 00; 6: 7-. NOBEL MEDICUS CÝLT:, SAYI: 0