Akciğer Kist Hidatiği: 728 Olgunun Cerrahi Tedavi ve İzlemi

Akciğer Kist Hidatiği: 728 Olgunun Cerrahi Tedavi ve İzlemi Akın Eraslan BALCI, Nesimi EREN, Şevval EREN, Refik ÜLKÜ, Erdoğan CEBECİ Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı, DİYARBAKIR ÖZET Hidatik kist operasyonlarının sonuçlarını incelemek için, 1970-1999 yılları arasında opere edilen 728 hasta incelendi. Erkek/kadın oranı: 2.14; yaş ortalaması 29.25 ± 5.68 yıl (5 ay-71 yıl); en sık semptom ateşti. Akciğer ve karaciğer kisti birlikteliği %6.73 (49 olgu) idi ve bunlarda sağ torakofrenotomi (n= 26); median sternotomi + sağ frenotomi (n= 5) yapıldı. Bilateral akciğer kisti olan 31 hastanın 8 inde tek evreli bilateral torakotomi; 11 inde iki evreli torakotomi 12 sinde median sternotomi yapıldı. En sık operasyon yöntemi, kistotomi ve kapitonajdı (%82.5). Kapitonajsız kistotomi 76 (%11.2); akciğer rezeksiyonu 51 (%7) olguda, wedge rezeksiyon ise 9 (%1.2) hastada yapıldı. En sık görülen postoperatif komplikasyonlar atelektazi ve yara infeksiyonu olup, morbidite %14.4, mortalite %1.5 ve rekürrens %2.5 idi. Hastanede kalış süresi 13.4 ± 7.2 (9-40) gündü. ANAHTAR KELİMELER: Pulmoner hidatik kist, kistotomi, kapitonaj SUMMARY PULMONARY HYDATIDOSIS: SURGICAL TREATMENT AND FOLLOW UP OF 728 CASES For explorating results of hydatid cyst operations, between 1970-1999, 728 patients were reviewed. Male/female ratio: 2.14; mean age 29.25 ± 5.68 years (5 mo-71 yr) and the most frequent symptom was fever. The incidence of concomitant liver and lung hydatid cysts were 6.73% (49 cases) and performed right thoracophrenotomy (n= 26); median sternotomy and right phrenotomy (n= 5) for them. For bilateral lung hydatid cysts, 8 of 31 patients were underwent onestage bilateral thoracotomy, 11 of them sequential staged bilateral thoracotomy and 12 of them median sternotomy. The most frequent operation method was cystotomy and capitonnage (82.5%). Cystotomy without capitonnage in 51 patients (10.4%), pulmoner resection with 7%, and wedge resection in 9% were performed. We performed cystotomy without capitonnage in 76 (11.2%) patients, pulmonary resection in 51 (7%) and wedge resection in 9 (1.2%). Atelectasis and wound infection were most frequent postoperative complications. The rate of morbidity 14.4%, mortality 1.5%, recurrence 2.5% and mean hospital stay were 13.4 ± 7.2 (9-40) days. KEY WORDS: Pulmonary hydatidosis, cystotomy, capitonnage 216

Akciğer Kist Hidatiği: 728 Olgunun Cerrahi Tedavi ve İzlemi GİRİŞ Hidatik kist hastalığı Galen den bu yana bilinmekte olup, Thabesius tarafından 17. yüzyılda tanımlanmıştır. Avrupa ya, İzlanda dan gelen balina avcılarının köpekleri aracılığıyla geldiği öne sürülmüştür. Enfestasyon evcil et yiyen hayvanlarla ve koyun gibi besin hayvanlarıyla sürekli temasın olduğu coğrafi bölgelerde yaygındır (1). Avrupa nın güneyi, Kuzey Afrika, Asya, Güney Amerika, Avustralya ve Yeni Zelanda endemi bölgeleridir. Kuzey Amerika nın Alaska ve Kuzeybatı Kanada dışındaki bölgelerinde sporadiktir. Köpek, tilki, kurt, çakal, geyik ve koyunlar parazitin doğal döngüsü içinde yer alır. Türkiye deki sıklığı 1/2000-20/1.000.000 arasında olup cerrahi kliniklere %1 oranında yönlendirilmekte ve %54 karaciğerde, %35 akciğerde yerleşmekte. Doğu ve Güneydoğu Anadolu kırsalı gibi hayvancılıkla geçimin sağlandığı yörelerde, hastalığın sıklığı daha fazladır (3,4). GEREÇ ve YÖNTEM Kliniğimizde 1970-1999 yılları arasında kist hidatik tanısıyla toplam 728 hasta ameliyat edildi. Erkek/kadın oranı: 496/232 = 2.14; yaş ortalaması 29.25 ± 5.68 yıl (5 ay-71 yıl) olup, 203 hasta 15 yaşın altındaydı. Onbir hasta daha önce de hidatik kist ameliyatı geçirmişti. Mediasten hidatik kisti olan 3 ve plevral aralıkta kisti olan 11 hasta çalışmaya alınmadı. Başlıca tanı yöntemi göğüs filmiydi. Son 13 yıldaki bütün hastalara, karaciğer kist hidatiği olasılığı nedeniyle abdominal ultrasonografi rutin olarak yapıldı. Akciğerde bulunabilecek küçük kistlerin tanısı için, kompüterize akciğer tomografisi selektif olarak kullanıldı. Casoni intradermal testi, Weinberg komplement fiksasyon testi ve eozinofil sayımı gibi yöntemlerin kullanımından, tanı değerleri düşük olduğu için, 12 yıl önce vazgeçilmişti. Hastalardan 17 sine daha önce bronkoskopi ve/veya bronkografi yapılmıştı; ancak kist hidatik düşünülerek operasyona hazırlanan hiçbir hastaya, bu prosedürler uygulanmadı. Cerrahi öncesi tedavi (mebendazol vb.) verilmedi. Ateş en sık (%49.7) semptomdu. Kuru öksürük (%39.8), plevral tip göğüs ağrısı (%34), dispne (%29.3) izleyen sıklıktaki semptomlardı. Daha nadir görülen semptomlar ise hemoptizi (%6.8) ve kusma (%5) idi. Hastaların %8.6 sında ise rutin göğüs filmi ile rastlantısal olarak tanı konmuştu. Akciğer kist hidatiğinin, yalancı asimetrik (unilateral) pektus karinatum görünümüne neden olduğu bir çocuk hasta, deformitesi için operasyona hazırlanırken, rutin incelemeler sırasında kist tanısı almıştı. Torakotomi yöntemi olarak en çok klasik muscle dividing (kası kesici) posterolateral torakotomi kullanıldı. Bununla birlikte, 1989 yılından sonra muscle sparing (kas koruyucu) posterolateral torakotomi de uygulanmaya başladı. Akciğer ve karaciğer kist hidatiğinin birlikte olduğu hastalarda, torakofrenotomi ya da median sternotomi + frenotomi; bilateral olan kistlerde median sternotomi ya da iki veya tek evreli torakotomiler kullanıldı. Operasyon sırasında akciğerde hidatik kist görüldüğünde, %10 povidone-iodine poly iodine (Betadine TM ) emdirilmiş gazla, kiste komşu akciğer dokusu örtülerek yalnızca kist içeren akciğer alanı operasyon alanına dahil edildi. Ardından 50 ml cam haznesi olan 20 gauge luk enjektör ile kiste girilerek, hidatik sıvı aspire edildi ve aspire edilen miktar kadar %10 Betadine TM, kist içine enjekte edildi. Daha sonra kistotomi yapılarak germinatif membran çıkarıldı. Açık olan bronş ağızları, son 5 yıllık döneme kadar, nonabsorbabl materyal ile sütüre edilmişti. Kapitonaj yapılan 3 olguda ipek sütür ekspektorasyonu görüldüğü için, uzun dönemde absorbe olan poligalaktin (Vicryl TM ) kullanımına geçilmişti. Kapitonaj yapılmayan olgularda sütür ekspektorasyonu görülmedi. Operasyon yöntemleri kapitonajlı ya da tek başına kistotomi, akciğer rezeksiyonu ve dekortikasyondu. SONUÇLAR Ameliyat edilen 728 hastadaki toplam kist sayısı 839 du. Bunların 58 (%7) i karaciğer kist hidatiği, 781 (%93) i akciğer kist hidatiği olup 197 si komplike (rüptüre ve/veya infekte) ydi. Akciğer kist hidatiği ile birlikte karaciğerde de hidatik kistin bulunduğu olgu sayısı 49 du ve %6.73 (49/728) lük oran teşkil etmekteydi. Bir hastada akciğer ve karaciğere ek olarak dalakta da hidatik kist vardı. Akciğer kistleri 697 (%95.7) hastada unilateral, 31 (%4.3) hastada bilateral; %66.6 sağda ve %34.4 solda yerleşimliydi. Alt loblar üst loblardan daha sık tutulmuştu (%72 ye karşılık %28). Rezeksiyon 51 (%7) hastada yapılmış olup dağılımı: Lobektomi 31, segmentektomi 11, wedge re- 217

Balcı AE, Eren N, Eren Ş, Ülkü R, Cebeci E. zeksiyon 9 olgu şeklindedir. Kistotomi yapılan 677 hastadan 601 inde kapitonaj yapıldı (%88.8). Kistotomi sonrası, yalnızca açık bronş ağızları dikilerek kapitonaj yapılmayan 76 (%11.2) hasta vardı. Akciğer ve karaciğer kist hidatiğinin birlikte bulunduğu 49 hastadan, kistleri sağ akciğerde olanların 26 sına sağ torakofrenotomi yapılırken, sol akciğerinde kisti olanlardan da 5 ine median sternotomiyle birlikte sağ frenotomi uygulandı. Bu olgularda önce pulmoner hidatik kist alındı, ardından radial frenotomi insizyonu yapılarak karaciğerdeki kiste ulaşıldı ve çıkarıldı. Kalan 18 akciğer kist hidatiği operasyonundan sonra hastalar genel cerrahi kliniğine refere edildi. Bilateral akciğer kist hidatiği olan 31 hastadan 8 ine tek evreli bilateral torakotomi; 11 ine iki evreli torakotomi; 12 sine ise median sternotomi yapılmıştı. İnfeksiyon ve rüptürün baskın olduğu 33 olguda, ek olarak dekortikasyon da yapıldı (Tablo 1). Postoperatif dönemde görülen komplikasyonlar atelektazi 29, yara infeksiyonu 23, uzamış hava kaçağı 19, postkistektomi rezidüel kavitesi 9, postlobektomi rezidüel kavitesi 2, hemoraji 9, hemoptizi 5, ampiyem 5, bronkoplevral fistül 4 idi (Tablo 2). Hemoraji için 1, uzamış hava kaçağı için 1, postrezeksiyon rezidüel kavitesi için 1 ve hemoptizi için de 1 olmak üzere toplam 4 hastada komplikasyon nedeniyle reoperasyon gerekti (Tablo 3). Ampiyem ve bronkoplevral fistüller basit tüp drenajıyla tedavi edildi. Ölüm 11 olgumuzda görüldü. İki hasta ameliyatta kaybedilmişti. Olasılıkla ölüm nedeni 2 olguda kist rüptürüne bağlı olarak kist sıvısının yol açtığı anaflaktik şok ya da karşı akciğere aspirasyondu. Üç hasta postoperatif solunum yetmezliği, 1 hasta tansiyon pnömotoraks, 1 hasta ise kanama nedeniyle kaybedildi (Tablo 4). Postoperatif solunum yetmezliği, alttaki akciğere kist içeriğinin aspirasyonuna bağlı olarak gelişmişti. Bundan ötürü son yıllarda yapılan ameliyatlarda çift lümenli en- Tablo 1. Uygulanan operasyonlar. Operasyonlar Hasta sayısı % Rezeksiyon 51 7 Lobektomi 31 4.2 Segmentektomi 11 1.5 Wedge rezeksiyon 9 1.2 Kistotomi 677 93 Kapitonajlı 601 88.8 Kapitonaj yapılmayan 76 11.2 Frenotomi 26 3.6 Dekortikasyon 33 4.5 Tablo 2. Komplikasyonlar. Komplikasyonlar Sayı % Atelektazi 29 4 Yara infeksiyonu 23 3 Uzamış hava kaçağı (> 7 gün) 19 2.6 Rezidüel kavite 11 1.5 Postkistektomi 9 Postlobektomi 2 Hemoraji 9 1.2 Hemoptizi 5 0.7 Ampiyem 5 0.7 Bronkoplevral fistül 4 0.5 dotrakeal tüp kullanımına ağırlık verildi. Endotrakeal tüp kullanılamayan olgularda, akciğeri ekspanse pozisyonda tutularak, mümkün olan en kısa sürede kist içeriğinin boşaltılmasına özen gösterildi. Kalan 4 hastada ise neden belirlenemedi ancak pulmoner emboli olasılığı düşünüldü. Buna göre morbidite %14.4; mortalite %1.5 idi. Hastanede kalış süresi Tablo 3. Re-operasyon nedenleri. Re-operasyon nedenleri Sayı Operasyon Hemoraji 1 Kavite satürasyonu Uzamış hava kaçağı 1 Kavite satürasyonu Postrezeksiyon rezidüel kavitesi 1 Dekortikasyon Hemoptizi 1 Lobektomi 218

Akciğer Kist Hidatiği: 728 Olgunun Cerrahi Tedavi ve İzlemi Tablo 4. Ölüm nedenleri. Ölüm nedenleri Sayı Postoperatif solunum yetmezliği + pnömoni 3 İntraoperatif kist rüptürüne bağlı anaflaksi/aspirasyon 2 Kanama 1 Tansiyon pnömotoraks 1 Belirlenemeyen (pulmoner emboli?) 4 Toplam 11 13.4 ± 7.2 (9-40) gündü. Hastalarımızın %16.3 (119 olgu) üne en az 5 yıllık izlem yapılabildi ve tekrar akciğer kisti görülme oranı %2.5 (3/119) bulundu. Rekürren kistler bir hasta hariç diğer iki hastada ameliyat yapılan akciğer bölgelerinde değildi. TARTIŞMA Kist hidatik toraks içinde ekstrapulmoner yerleşim de gösterebilir. Mediastenden başka, göğüs duvarı ve plevrada da bulunabilmektedir (5-7). Göğüs filmi tanıda en yararlı preoperatif yöntemdir. Çeşitli yazarlara göre, göğüs filmiyle tanı %98 e yakındır (1,7). Weinberg ve Casoni testlerinin tanı değerinin %52 olduğu ve yanlış pozitifliğin %37.5 e kadar çıkabildiği bildirilmiştir (3,8). Eozinofiliyle kist rüptürü arasında korelasyon saptanmıştır. Sedimantasyon hızı ve Casoni testiyle böyle bir korelasyon yoktur. Bir çalışmada hastaların yalnızca %21 inde eozinofili bulunmuştur; kist hidatik operasyonundan sonra uzun dönemli izlemde, Casoni ve Weinberg testlerinin 2-5 yıl pozitif kalabildiğini bildirilmiştir (9). Komplike (rüptüre ve/veya infekte) olan veya tanı konulamayan olgularda, fiberoptik bronkoskopi işlemiyle yapılan bronşiyal lavaj ve alınan biyopsi materyalinin sitolojik ve histopatolojik incelenmesi, kist hidatik tanısında kullanılabilir (9). Biz asıl tanısal yöntem olarak göğüs filmini kullandık, kuşkulu olgularda, toraks kompüterize tomografisinden yararlandık. Preoperatif akciğer düz filmleri, batın ve akciğer bilgisayarlı tomografi ve ultrasonografileriyle, intraoperatif bulgular arasında %98 oranında uyum vardı. Pulmoner kist hidatiğin oral mebendazol ve/veya albendazolle tedavisinde başarı sağlanamamıştır (10). Kist büyüdükçe duvarının inceleceği ve perforasyon riskinin arttığı düşünülse de, kistin çapı ile kist içi basınç arasında korelasyon bulunamamıştır (4). Perforasyon sonucu kist sıvısının neden olabileceği anaflaktik şok, kist boşluğunun hava yollarıyla teması nedeniyle oluşabilen infeksiyon vb. komplikasyonlardan kaçınmak için her hacimdeki pulmoner kistlerde, operasyonun geciktirilmemesi gerekmektedir. Perforasyon için kriterler; öksürük ve hemoptizi, tuzlu tada sahip ve bazen de membranlı sıvı ekspektorasyonu, filmlerde hava-sıvı seviyesi olan kavite, nilüfer çiçeği görünümü, hidropnömotoraks, yüksek ateş olarak sayılmıştır (11). Sağaltımda en çok tercih edilen yöntem, perikistektomi yapmadan veya perikistektomi yaparak enükleasyon ve kapitonajdır (1,3,7,8). Ancak uzun dönemde herhangi bir avantajı olduğu kanıtlanmamıştır; kapitonajın özellikle de multipl kistler için, pulmoner parankimi distorsiyona uğratmak gibi bir sakıncası olabilir (12,13). Biz bu seride yer alan bütün hastalarımızda, açık bronş ağızlarını sütüre ettik ancak; kapitonaj yapılan olgularda, yapılmayanlara göre herhangi bir üstünlüğe rastlamadık. Bizim de katıldığımız görüş, rezeksiyonun irreversibl parankimal lezyonlara saklanması gereğidir; nitekim 20 hastadan oluşan bir seride, destrüktif pulmoner lezyon ve rüptür fazla olduğundan, pulmoner rezeksiyon oranı %80 dir; rüptürlü 50 kistten oluşan başka bir serideyse, akciğer parankiminde fibrotik değişiklik saptanan yalnız 8 hastada lobektomi yapılmıştır (11,14). Dolayısıyla kist komplikasyonu, tek başına rezeksiyon endikasyonu sayılmamalıdır. Ayrıca Türkiye gibi reinfeksiyon tehlikesinin yüksek olduğu ülkelerde, birden fazla operasyona gerek duyulabileceğinden, her seferinde yeniden pulmoner doku kaybı, düzeltilemeyecek komplikasyonlara yol açabilir; dolayısıyla kist hidatik operasyonlarında pulmoner rezeksiyon, rutin yöntem olarak uygulanmamalıdır (15). Bizim serimizde pulmoner rezeksiyon oranı %7 dir. Bu oran çeşitli serilerinde %10 ile %80 arasında değişmektedir (1,2,7,14,16). Bilateral akciğer kist hidatiği olgularında, yaşlı ve çocuk hastalar dışında kalan normal kardiyopulmoner rezervli hastalarda, tek evreli bilateral torakootomi yöntemi önerilmiştir (17). Farklı olarak başka yazarlar da, ilk olarak daha büyük kistin operasyonu, 2-3 hafta sonra da diğer akciğerdeki kistin operasyonu şeklinde yapılan, iki evreli torakotomi 219

Balcı AE, Eren N, Eren Ş, Ülkü R, Cebeci E. yöntemini önermişlerdir. Aynı seansta bilateral torakotominin, yalnızca karşı taraf akciğerindeki kistin patlayarak hayatı tehdit edeceği durumlarda yapılabileceği söylenmiştir (18). Bir çalışmada, median sternotomiyle eş zamanlı olarak ameliyat edilen 60 bilateral kist hidatikli hastayla, iki evreli torakotomiyle opere edilen 22 bilateral kist hidatikli hasta karşılaştırılmıştır; sonuç olarak ikinci bir torakotominin ne bir avantajının olduğu ne de hasta tarafından arzu edildiği ortaya koyulmuştur; ayrıca median sternomi sırasında, inferior pulmoner ligamentin kesilmesiyle, alt lobların posterior segmentlerinin bile daha iyi görülebildiği, fissürlerin disseksiyonunun daha kolay olduğu, hastanın daha az ağrı duyduğu vurgulanmıştır (19). Biz bilateral akciğer kist hidatiğinde tek evreli bilateral torakotomi, çift evreli torakotomi ve median sternotomi şeklinde sayılabilen operasyon yöntemlerinden her üçünü de uyguladık. Akciğer ve karaciğer kist hidatiğinin birlikteliği %10-13 arasında bildirilmiştir (20,21). Posteroanterior ve lateral grafilerde sağ diyafragmanın halter (dumb-bell) elevasyonu, tanıda yardımcıdır; ancak sabit bir bulgu olmayıp batın ultrasonografi ve kompüterize tomografisi ile tanı desteklenmelidir (22). Sağ akciğer ve karaciğer kist hidatiğinin posterolateral torakotomi ve frenotomiyle eş zamanlı olarak opere edilmesi güvenli ve tatmin edicidir (2,21). Bazı yazarlar, safra yollarıyla ilişki ya da infeksiyon yoksa, karaciğer kist hidatiği operasyonundan sonra subdiyafragmatik drenajı savunmazlar (16,21). Subdiyafragmatik dren uygulamanın nedeni, infekte kistlerde safra yollarıyla ilişki olasılığı olabilir (2). Serimizde karaciğer kist hidatiği ile birlikte olan akciğer kist hidatiği oranı %6.73 tür. Sağ akciğer kist hidatiğiyle birlikte olan karaciğer kist hidatiklerinde torakofrenotomiyi, sol akciğer kist hidatiğiyle birlikte olan karaciğer kist hidatiklerindeyse, median sternotomi ve sağ frenotomiyi tercih ettik. İnfekte karaciğer kist hidatiği olgularında subdiyafragmatik dren uyguladık. Operasyon sırasında kistin plevral boşluğa veya bronşa rüptürü, konjestif kalp yetmezliği ve postoperatif sarılığa neden olabilir (14). Ameliyat sonrası dönemde atelektazi, yara infeksiyonu, rezidüel kavite, kanlı balgam, ampiyem, hava kaçağı ve pnömotoraks olabilir; morbidite oranları %9 ile %20 arasında değişmektedir (16,19). Bizim serimizde perioperatif komplikasyonlar bunlarla benzerlik göstermektedir. Morbidite oranımız %14.4, mortalite oranımız %1.5 ti. Bu oran çeşitli serilerde %0.6-%4.21 arasında değişmektedir (1,7). Postoperatif rekürrens oranı %0.6-1.7 olarak bildirilmiştir (1); bizim bulduğumuz oran ise %2.5 tir. Nisbeten yüksek olan bu oran re-enfestasyon nedeniyle olabilir. KAYNAKLAR 1. Burgos R, Varela A, Castedo E et al. Pulmonary hydatidosis: Surgical treatment and follow up of 240 cases. Eur J Cardiothorac Surg 1999;16:628-35. 2. Eren N, Özgen G. Simultaneous operation for right pulmonary and liver echinococcosis. Scand J Thorac Cardiovasc Surg 1990;24:131-4. 3. Doğan R, Yüksel M, Çetin G et al. Surgical treatment of hydatid cysts of the lung: Report on 1055 patients. Thorax 1989;44:192-9. 4. Yüksel M, Kir A, Ercan S et al. Correlation between sizes and intracystic pressures of hydatid cysts. Eur J Cardiothorac Surg 1997;12:903-6. 5. Özdemir N, Akal M, Kutlay H et al. Chest wall echinococcosis. Chest 1994;105:1277-9. 6. Özer Z, Çetin M, Kahraman C. Pleural involvement by hydatid cyst of the lung. Thorac Cardiovasc Surgeon 1985;33:103-5. 7. Burgos L, Baquerizo A, Munoz W et al. Experience in the surgical treatment of 331 patients with pulmonary hydatidosis. J Thorac Cardiovasc Surg 1991;102:427-30. 8. Qian Z. Thoracic hydatid cysts: A report of 842 cases treated over a thirty-year period. Ann Thorac Surg 1988;46:342-6. 9. Inci I, Ozcelik C, Balcı AE ve ark. Akciğer kist hidatiği 176 hastanın analizi. Heybeliada Tıp Bülteni 1997;3:28-33. 10. Aggarwal P, Wali JP. Albendazole in the treatment of pulmonary echinococcosis. Thorax 1991;46:599-600. 11. Solak H, Ceran S, Ozpınar C et al. Lung hydatid cyst rupture and its surgery. Indian J Med Sci 1994;48:155-7. 12. Saidi F. Surgery of Hydatid Disease. London: Saunders, 1976:156 13. Sarsam A. Surgery of pulmonary hydatid cysts: Review of 155 cases. J Thorac Cardiovasc Surg 1971;62:663-8. 14. Novick J, Tchervenkov C, Wilson A et al. Surgery for thoracic hydatid disease: North American experience. Ann Thorac Surg 1987;43:681-6. 15. Solak H, Özgen G, Yüksel T et al. Surgery in hydatid cyst of the lung: A report of 460 cases. Scand J Thorac Cardiovasc Surg 1987;22:101-4. 16. Ozcelik C, Inci I, Toprak M et al. Surgical treatment of pulmonary hydatidosis in children: Experience in 92 patients. J Pediatr Surg 1994;29:392-5. 220

Akciğer Kist Hidatiği: 728 Olgunun Cerrahi Tedavi ve İzlemi 17. Denis B, Chevret R, Boujibar M et al. Surgical treatment of hydatid cyst of the lung. A propose of 573 cases. Ann Chir Thorac Cardiovasc 1969;8:189-96. 18. Alteras H, Symbas P. Hydatid disease of the lung. In: Shields TW, ed. General Thoracic Surgery. 4 th ed. Philadelphia: Williams & Wilkins, 1994:1021-31. 19. Cetin G, Dogan R, Yuksel M et al. Surgical Treatment of bilateral hydatid disease of the lung via median sternotomy: Experience in 60 consecutive patients. Thorac Cardiovasc Surgeon 1988;36:114-7. 20. Freixinet JL, Mestres CA, Cugat E et al. Hepaticothoracic transdiafragmatic echinococcosis. Ann Thorac Surg 1988;45:426-9. 21. Peleg H, Best LA, Gaitini D. Simultaneous operation for hydatid cysts of right lung and liver. J Thorac Surg 1985;90:783-7. 22. Khorasani AR, Saidi F, Roberts AJ. Surgical treatment of hydatid cyst. J Thorac Cardiovasc Surg 1987;93:636-7. Yazışma Adresi Akın Eraslan BALCI Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı 21280 DİYARBAKIR 221