İSTANBUL TİCARET ODASI YAYIN NO : 2000-26 ÖZEL HASTANELER ARAŞTIRMASI Mevcut Durum, Sorunlar ve Çözüm Önerileri HAZIRLAYAN Prof.Dr. Metin YEREBAKAN Ağustos 2000
Bu eserin tüm telif haklan İstanbul Ticaret Odası'na (İTO) aittir. İTO'nun ve yazarının ismi kaydedilmek koşuluyla yayından alıntı yapmak mümkündür. Ancak, İTO'nun yazılı izni olmadan yayının tamamı veya bir bölümü, kopyalanamaz, çoğaltılamaz, ticari amaçlarla kullanılamaz. Ağustos 2000 İTO - İstanbul ISBN 975-512-467-5 İTO yayınları için ayrıntılı bilgi İTO Ticari Dokümantasyon Şubesi'nden edinilebilir. Tel. : (212) 511 41 50-225 / 303 Faks: (212) 513 88 27-520 10 27 E. Posta : dokümantasyon @ tr-ito.com BASKI MEGA AJANS REKLAMCILIK MATBAACILIK FUAR HİZM. LTD. ŞTİ. Tel.: (212) 519 24 41 Tel - Faks : (212) 519 42 43
ÖNSÖZ Bugün Türkiye'de sağlık sektörünün gelişmişlik seviyesi, verilen sağlık hizmetleri, nüfusa düşen hastane ve yatak sayısı gözönüne alınarak dünya ortalaması ile kıyaslandığında, göstergelerin düşük kaldığı görülmektedir. Yurt çapında hastane, dağılımları ve yatak sayılarına bakıldığında ise büyük bir dengesizlik olduğu göze çarpmaktadır. Kamu ve özel sektörde birbirinden farklı, asıl görevi sağlık hizmeti vermek olmayan çeşitli kesimlerin sektörde faaliyet gösteriyor olması, sağlık hizmetlerinin tek elden yürütülmesine bir engel teşkil etmektedir. Ülkemizde hastanelerin sayıları göz önüne alındığı takdirde, ilk sırayı Sağlık Bakanlığı Hastanelerinin, ikinci sırayı özel hastanelerin aldığı bilinmektedir. Özellikle son yıllarda özel hastanelerin kurum ve yatak sayısı bakımından bir artış göstermesi, sağlık hizmetindeki çeşitliliğe bir örnek oluşturmakta olup, çağdaş sağlık hizmetlerine ulaşma yolunda atılmış önemli bir adım olarak görülmektedir. Odamızca, bugün sağlık sektöründe faaliyette bulunan ve bulunacak olan tüm kurum ve kuruluşlara yol göstereceğine ve sektörde ihtiyaç duyulan bir boşluğu doldurmakta büyük katkılar sağlayacağına inandığımız "Özel Hastaneler: Mevcut Durum, Sorunlar ve Çözüm Önerileri" konulu bir araştırma gerçekleştirilmiştir.
özel Hastaneler'in mevcut durumunun, sorunlannın ve çözümlerinin incelendiği kitabımızın üyelerimize ve tüm ilgililere faydalı olmasını diler, bu çalışmayı Odamız adına geçekleştiren Prof. Dr. Metin Yerebakan'a teşekkür ederim. Prof.Dr. İsmail Özaslan Genel Sekreter
İÇİNDEKİLER ^. SAYFA SUNUŞ 7-9 BÖLÜM 1-GİRİŞ 9-11 BÖLÜM 2-GENEL BİLGİLER 13-52 2.1. Sağlık 13 2.2. Toplumda Sağlıl< Hizmeti Veren Sektörler 14 2.3. Sağlık Hizmetleri 18 2.4. Dünyada Sağlık Hizmetlerinin Geçmişi ve Gelişimi 23 2.5. Türkiye'de Sağlık Hizmetlerinin Geçmişi ve Gelişimi 29 2.6. Sağlık Hizmetleri Sektörünün Özellikleri 46 2.7. Hastane Yönetimi 51 BÖLÜM 3 - TÜRKİYE'DE ÖZEL HASTANELERİN DURUMU 53-67 BÖLÜM 4 - GEREÇ ve YÖNTEM 69-72 4.1. Genel 69 4.2. Anket ve Gözlem Formları 69 4.3. Saha Çalışması 70 4.4. Uzmanlarla Görüşmeler 71 4.5. Verilerin Değerlendirilmesi 72 BÖLÜM 5-SAHA ARAŞTİRMASİ BULGULARI 73-110 BÖLÜM 6 - SONUÇLAR ve ÖNERİLER 111-137 6.1. Saha Araştırması Sonuçları 111 6.2. Genel Değerlendirme 123 6.3. Yaşanan Sorunlar 127 6.4. Çözüm Önerileri 128 6.5. Gelişmeler 136 BÖLÜM 7 - HASTANECİLİĞİN GELECEĞİ 139-143 Kaynaklar 144-145 EK - HASTANE İŞLETMECİLİĞİ AÇISINDAN SAĞLİK MEVZUATIMIZ 147
SUNUŞ Sağlık insanın en değerli varlığıdır ve temel haklarındandır. Birtakım sağlık göstergeleri, ülkelerin kalkınmışlık düzeyini değerlendirmede temel kriter olarak kullanılmaktadır. Ülkemizin sağlık göstergeleri, diğer göstergelere göre daha düşük kalkınmışlık düzeyini işaret etmektedir. Sağlık dışı konular herkes tarafından bilinmese de; yaşayan tüm insanlar sağlık hizmetlerinin mevcut durumundan şu veya bu şekilde etkilenmektedir. Kamu sektörünün nitelik ve nicelik olarak yetersizliği; son yıllarda özel girişimcilerin hızla sektöre girmelerine yol açmıştır. Hızlı ve plansız gelişen bu süreçte, birçok sorunlar yaşanmaktadır. Sektörün mevcut durumunun ve yaşanan sorunların tespiti yanında sorunlara yönelik çözüm önerilerinin geliştirilmesi yaşamsal öneme sahiptir. Bu konuyu kapsamlı olarak ele alan tek eser olma niteliğini taşıyan bu çalışmanın; girişimcilerimize yararlı olmasını ve sürecin iyileşmesine katkıda bulunmasını temenni ederim. Önemli bir boşluğu dolduracak olan bu değerli eserin hazırlanmasında büyük katkıda bulunan MEYER uzmanlarından Dr. Mustafa Taşdemir'e, Marmara Üniversitesi Sağlık Eğitim Fakültesi'nden Sağlık Yönetimi Bölüm Başkanı Sayın Doç. Dr. Haydar Sur'a ve Dekan Sayın Prof- Dr. Osman Hayran'a birikimlerini esere dönüştürmedeki yoğun gayret ve özverilerinden dolayı sonsuz teşekkürlerimi sunarım.
Ayrıca, saha çalışmamıza katılarak araştırmanın temel verilerini sağlayan hastane üst düzey yöneticilerine; sektörün sorunlarını irdelemede ve çözüm önerilerini geliştirmedeki ciddi katkılarından dolayı -isimlerini burada zikretmediğimiz, ama her biri ayrı bir değer olanuzmanlara; alçakgönüllülükle saha çalışmasında görev alan, "sektörü bilen" değerli anketörlere ve nihayet bu eserin ve ülkemizi ilgilendiren değişik konulardaki çok sayıda eserin de vücuda gelmesini sağlayan İstanbul Ticaret Odası'nın saygıdeğer yöneticilerine şükranlarımı sunarım. Prof. Dr. Metin Yerebakan
BÖLÜM 1 GÎRÎŞ 2000'li yıllarla tanışan dünyamızda sağlık hizmetlerinin örgütlenme ve sunumunda başdöndürücü değişiklikler yaşanmaktadır. Her geçen gün yeni aygıtlar ve yöntemler geliştirilmektedir. Her beş yılda, mevcut bilgilerin yarısı eskimektedir. Üçüncü binyilın yıldızı yükselen meslekleri arasında sağlık işletmeciliği ayrı bir yere konmaktadır, çünkü olağanüstü karmaşık sistemlerin içice geçtiği sağlık kurumlarının kurulması ve işletilmesi de başlıbaşına bir sorun teşkil etmektedir. ABD'den yapılan yayınlarda belirtildiğine göre; uzay teknolojisinden sonra yüksek teknolojiyi en yoğun kullanan sektör sağlık sektörüdür. Bu durum, sağlık hizmetlerinde yatırımların niçin yüksek maliyetli olduğunun cevabını da içermektedir. Sağlık hizmeti veren kuruluşların dünyanın değişik ülkelerinde birçok türleri bulunmakla birlikte, genel anlamda en geniş kapasiteye sahip olanların hastaneler olduğu söylenebilir. Hastaneler gerek yüksek maliyetli olmaları gerekse verdikleri hizmetlerin "ertelenemez" olması dolayısıyla, sağlık hizmetlerinde kilit konumundadır. Birçok açıdan başka sektörlerde kazanç payı yüksek ve risk daha düşük olmasına karşın; hastane işletmeciliği girişimcilerin ilgi alanı olmaya devam etmektedir. Bunu, hastane sahibi olmanın getirdiği prestij, yapılan işin manevi tatmin boyutu vb. sebeplerle açıklayanlar bulunmaktadır.
ülkemizde sağlık hizmetlerinin sunumunda karmaşa olduğu bir vakıadır. Özellikle hastanelere bakıldığında özel sektörün yanısıra, resmi kurumlardan birçoğunun da (Sağlık Bakanlığı, Çalışma Bakanlığı, Üniversiteler, Belediyeler, diğer Bakanlıklar, KİT'ler), hastane hizmeti verdikleri görülmektedir. Öte yandan, nüfusun önemli bir kısmı sosyal güvence kapsamı dışındadır. Sosyal güvencesi olanlar da ihtiyaçları olan hizmeti zamanında ve tam olarak alamamakta ve aldıkları hizmetten de memnun olmamaktadırlar. Sonuç olarak, ülkemizde sağlık hizmetleri sektörü bir sorunlar yumağı durumundadır; acil ve topyekun bir yeniden yapılanma çalışmasına ihtiyaç duyulmaktadır. İletişim teknolojilerinin sunduğu inanılmaz imkanlar insanların her türlü gelişme ve yenilikten derhal bilgi sahibi olmasını mümkün kılmaktadır. Herhangi bir kişi dünyanın neresinde hangi hastanede hangi hizmetin nasıl verildiğini öğrenebilmekte ve sonuçta sağlık hizmeti veren kuruluşlardan beklentileri artmış olmaktadır. Bir yandan, bilim ve teknolojideki gelişmeleri izleme ve insanların gittikçe artan kalite ve çeşitlilikte hizmet taleplerine cevap verme zorunluluğu vardır. Öte yandan, hastane işletmeciliği yüksek maliyetlidir ve matris organizasyon yapısında olmaları nedeniyle hastanelerin yönetilmeleri çok zordur. Yapılan iş doğrudan insan hayatıyla ilgilidir; dolayısıyla, hizmetlerde hata ve suistimalin "sıfır" düzeyinde olması gerekmektedir. Bu noktada, devlet çok önemli bir düzenleyici ve
denetleyici rol üstlenmek durumundadır. Bu, vazgeçilemez ve devredilemez temel bir görevdir. Mevcut yapı ve 1930'lardan kalma düzenlemeler ile, başdöndürücü hızla değişen bilgi ve teknolojinin en hızlı kullanıldığı böylesine karmaşık hizmet kurumlarını organize etmek ve yönetmek mümkün değildir. Uzun yıllar devletin baskın rolü ile yürütülmüş olan hastane hizmetleri sektöründe son yıllarda özel sektörün payının hızla arttığı görülmektedir. Ülkemizdeki tüm özel hastanelerin yarıdan fazlası da İstanbul'da bulunmaktadır. Sektöre girmeye hazırlanan birçok yeni girişimci sağlık hizmetleri ve hastaneler hakkında yeterli bilgi ve yönlendirmeden yoksun olarak bu işe kalkışmakta; deneme-yanılma yoluyla öğrenmek, gerek girişimcilerimize gerekse ülkemize pahalıya mal olmaktadır. Bu rapor, "milenyum"a adım attığımız bu günlerde özel sağlık sektörünün İstanbul'da ne durumda olduğunu saptamak; yaşanan sorunları irdelemek ve çözüm önerileri geliştirmek amacıyla hazırlanmıştır.
BÖLÜM 2 GENEL BİLGİLER 2.1. SAĞLIK Sağlık tanımı, hemen her yerde "hasta olmama" anlamında, hastalık kavramı ile bağlantılı, yani negatif bir mesaj verecek şekilde yapılmaktadır. Buna uygun olarak bugün egemen olan batı tıbbındaki gelişmeler, hep var olan hastalıklarının nedenlerini açıklama çabaları sonucu olmuştur. Özellikle son yüzyıldaki tıp bilimi ve teknolojisindeki gelişmeler sayesinde hastalıklara ilişkin engin bir bilgi birikimi sağlanmıştır. Bu bilgi birikimi doğrultusunda örgütlenen ve verilen "sağlık hizmetleri"nin ne derece "sağlık"la ilgili olduğu, üzerinde durmaya değer bir konudur. Çünkü, aslında bu hizmetler büyük ölçüde "hastalıkların", hatta "hasta olan kişilerin" tedavisi ile nedeni bilinen bazı hastalıkların önlenmesi çabalarından başka bir şey değildir. Tıptaki gelişmeler bazı hastalıkların nedenlerini açıklayıp tedavi etse de bunların yerine yeni "ölüm nedenleri" çıkmakta ve dünyanın pek çok gelişmiş ülkesinde artık insanlar bulaşıcı hastalıklardan değil de, örneğin, kalp-damar hastalıklarından, kanserlerden, yaşam biçimlerine bağlı sorunlardan, çevre kirliliğinden ya da yoksulluğa bağlı hastalıklardan ölmektedir. Bu durum karşısında pek çok ülke "sağlık hizmetleri" kavramını gözden geçirmektedir. Sağlık hizmetlerinin ve politikalarının yeni bir şekle kavuşturulması gereği sonucu Dünya Sağlık
örgütü, herkesin sağlıklı yaşaması için gerekli olan hedefleri ve stratejileri tanımlamıştır. Bu hedef ve stratejilerin en belirgin yönü, "sağlığın geliştirilmesi" anlamında pozitif mesajlara yer verilmiş olmasıdır. Bugün yaygın olarak kullanılan sağlık tanımı, Dünya Sağlık Örgütü kuruluş yasasında yer alan tanımdır. Buna göre, "Sağlık, sadece hastalık ve sakatlık halinin olmayışı değil, bedensel, ruhsal ve sosyal yönden tam iyilik halidir". Bu tanımda yer alan "iyilik" kavramının nasıl açıklanacağı yanında, "tam"ın nasıl ölçüleceği, cevaplanması zor olan sorulardır. Öte yandan sağlığın "hal" olarak görülmesi, kişinin görev ve sorumluluğunu azaltarak statik bir duruma indirgemektedir. Bunlara rağmen, tanımda yer alan "sosyal iyilik" kavramı önemli bir gelişme olarak görülmelidir. 2.2. TOPLUMDA SAĞLIK HİZMETİ VEREN SEKTÖRLER Kısaca sağlık hizmetleri dediğimiz sağlık bakım sistemleri incelendiğinde, dünyanın hemen her ülkesinde başlıca üç sektörün sağlık hizmeti verdiği görülmektedir: Folk sektör, Popüler sektör, Profesyonel sektör. Ülkemizde resmi istatistikler dışında, profesyonel sektörün bile ne durumda olduğunu ortaya koyan geniş çaplı saha çalışmaları yoktur.
Folk sektörün ve popüler sektörün alabildiğine başıboşluk içinde olduğu söylenebilir. Folk Sektör: Bu sektör, sağlık ve hastalık konusunda resmi bir eğitim-öğrenim görmemiş, ancak çeşitli özellikleri nedeniyle toplumca uzman kabul edilen ve sağlık sorunlarına çare için başvurulan kişilerden oluşmaktadır. Kırıkçı-çıkıkcılar, üfürükçüler, dişçiler, ara ebeleri, bel çekenler, bu sektörde hizmet verenlere örnektir. Folk sektörü, bilimsel tıp ve resmi sağlık örgütleri tarafından reddedilen ve yasal olmayan bir sektördür. Ancak, hemen her toplumda bulunmaktadır ve üstelik bilimsel gelişmelerin arttığı son yıllarda bu tür uygulamaların da arttığı görülmektedir. Bu sektörde hizmet veren uzmanlar, çeşitli güçlere sahip olduğu sanılan kişiler, ya da geleneksel bazı sağlık uygulamaları konusunda bilgili ve becerili olduğu kabul gören kişilerdir. İnsanlar özellikle bilimsel tıbbın yetersiz kaldığı bazı durumlarda bu sektörden hizmet almaya yönelmektedir. Bilimsel ve resmi tıp bu sektörü yok saysa da varlığını sürdürmesi hatta güçlendirmesi nedeniyle bu sektörün iyi incelenmesi gerekmektedir. Folk sektördeki bazı uygulamaların binlerce yıllık geçmişi olabildiği, örneğin akupunktur gibi bir uygulamanın günün birinde profesyonel sektör tarafından benimsenebildiği görülmektedir.
Dünya Sağlık Örgütü, bu sektörü reddetmek yerine incelemek ve sağlık için yararlı olabilecek bazı uygulamaların kazanılması gerektiğini önermektedir. Bu öneri doğrultusunda, örneğin, ara ebeleri pek çok ülkede, profesyonel sektörün sağlık insan gücü arasında sayılmaktadır. Eğer bir toplumda, tüm doğumları yaptırmaya yetecek sayı ve dağılımda hekim ya da ebe yok ise bunları birileri yaptırmak zorunda kalacaktır. Arz-talep ilişkisinin doğal bir sonucu olarak ortaya çıkan bu ara ebelerini, yok saymak yerine bulmak, eğitmek ve denetleyerek hizmette kullanmak hem akılcı hem de gerekli bir yoldur. Popüler Sektör: Sağlık ve hastalık konusunda herhangibir eğitim-öğretim görmemiş, dolayısıyla uzmanlığı olmayan, ancak yaşları ya da hayata ilişkin bilgileri nedeniyle kendilerine danışılan kişiler popüler sektörü oluşturmaktadır. Hemen her insan, bedeninde normal dışı bir durum gördüğünde ya kendi kendine bir önlem, ilaç alır ya da güvendiği bir kişiye açılır. Bu kişi, ana, baba, ailedeki yaşlı bir kişi ya da her hangi bir arkadaş olabilir. Çoğu zaman bu danışmalardan alınan cevaplar tatmin edici bulunur ve uygulamaya konulur. Örneğin, çocuğunun öksürüğü olan bir anne hemen bir hekime gitmek yerine, güvendiği birilerine ne yapması gerektiğini danışarak yerine göre önerilen bir ilacı ya da önlemi uygular. Bunun yetersiz kalması durumunda ise kültürüne uygun olarak uzman kişilerden hizmet arar.
Popüler sektör çok yaygın olup hemen hemen herkesin hizmet aldığı bir sektördür. Dünya Sağlık Örgütü'ne göre, bir toplumdaki sağlık hizmetlerinin %70-90'ı bu sektör tarafmdan verilmektedir. Yapılan araştırmalara göre herhangibir zamanda, toplumun dörtte üçünün sağlıkla ilgili bir yakınması olduğu halde, bunların ancak üçte biri yardım için hekime başvurmaktadır. Hekime başvurmayan büyük çoğunluk ya geleneksel uygulamaları denemekte, ya da kendi kendine ilaç kullanmaktadır. Kullanacağı ilaçlara bazen kendisi karar vermekte, bazen yakınlarının önerilerine uymakta bazen de eczacıya danışmaktadır. İngiltere'de yapılan bir toplum taramasında, görüşülen kişilerin %91'i son iki hafta içinde sağlıkla ilgili bir sorunu olduğunu belirtmiş, ancak %16'sının bu sorun nedeniyle hekime başvurduğu saptanmıştır. Kendi kendine ilaç kullananların, hekim önerisi ile ilaç kullananlardan iki kat daha fazla olduğu görülmüştür. Özellikle başağrısı, hazımsızlık, ateş gibi belirtiler için kendi kendine ilaç kullanımı yaygındır. İnsanlar ancak çok ciddi buldukları sağlık sorunları için hekime başvurmaktadır. Kendi kendine ya da eczacıya danışarak ilaç kullanımı hemen her toplumda görülen yaygın bir davranış olarak karşımıza çıkmaktadır.
Profesyonel Sektör: Özel bir eğitim-öğretim görerek uzman olan ve uzmanlığı resmi makamlarca kabul edilip belgelenen sağlık personelinin oluşturduğu sektördür. Hekim, hemşire, eczacı, diş hekimi, fizyoterapist ve daha pek çok meslek grubu bu sektörde yer almakta ve mevzuatla belirlenmiş sınırlar dahilinde sağlık hizmeti vermektedirler. Toplumlar içerisinde üretilen ve tüketilen toplam sağlık hizmetinin pek azı bu sektör tarafından verilmektedir. Resmi sağlık sektörü olması nedeniyle vereceğimiz bilgiler ağırlıklı olarak bu sektör için geçerlidir. 2.3. SAĞLIK HİZMETLERİ Sağlık hizmetleri klasik olarak koruyucu, tedavi edici ve rehabilite edici hizmetler olarak üçe ayrılmaktadır: Koruyucu Sağlık Hizmetleri: Sağlığın korunması, hastalıkların önlenmesi için verilen hizmetler ile yapılan düzenlemeler bu gruba girer. Sağlığı koruyucu önlemler başlıca üç düzeyde ele alınmaktadır:
Primer Koruma: Kişisel ya da toplumsal düzeyde sağhğ, geliştirmek amacıyla, aşılanma, dengeli beslenme, çevrenin güvenli hale getirilmesi, fiziksel ve duygusal yönden iyi durumda olmak için gereken önlemlerin alınması Sekonder Koruma: Sağlığın bozulma olasılığı karşısında erken tanı ve tedavi önlemlerinin kişisel ve toplumsal düzeyde alınması. Tersiyer Koruma: Hastalığa bağlı olarak gelişebilecek sakatlık ve kalıcı bozuklukların en aza indirgenmesi, hastanın yeni duruma uyumunun sağlanarak yaşam kalitesinin arttırılması için alınması gereken önlemlerdir. Bir anlamda rehabilite edici hizmetlerin alanına girmektedir. Koruyucu sağlık hizmetleri klasik olarak iki grupta incelenmektedir: 1. Kişiye yönelik koruyucu liizmetler -Bağışıklama -Hastalıkların erken tanı ve tedavisi -İlaçla koruma -Kişisel temizlik ve bakım -Yeterli ve dengeli beslenme -Aşırı doğurganlığın kontrolü -Sağlık eğitimi
2. Çevreye yönelik koruyucu hizmetler -Besin kontrolü ve güvenliği -Yeterli ve temiz su sağlanması -Hava kirliliğinin kontrolü -Atıkların kontrolü -Konut sağlığı -İş ortamında sağlığı tehdit edebilecek etkenlerin kontrolü Tedavi Edici Sağlık Hizmetleri: Hastaları tedavi etmek amacıyla düzenlenen sağlık hizmetleri üç aşamada ele alınmaktadır: Birinci Basamak Tedavi Hizmetleri: Hastalıkların evde ya da ayakta teşhis ve tedavisi için düzenlenen hizmetlerdir. Ülkemizdeki sağlık ocakları, muayenehaneler, poliklinikler. Verem Savaş Dispanserleri, Ana-Çocuk Sağlığı Merkezleri birinci basamak sağlık hizmeti veren kuruluşların bazı örnekleridir. İkinci Basamak Tedavi Hizmetleri: Hastalıkların teşhis ve yatırılarak tedavisi için düzenlenen hizmetlerdir. Ülkemizdeki tam teşekküllü devlet hastaneleri, SSK
hastaneleri, özel hastaneler, yataklı sağlık merkezleri bu tür hizmet veren kuruşların bazı örnekleridir. Üçüncü Basamak Tedavi IHizmetleri: İleri tetkik ve özel tedavi gerektiren hastalıklar için düzenlenen sağlık hizmetlehdir. Ülkemizdeki ruh ve sinir hastalıkları hastaneleri, kanser hastaneleri, meslek hastalıkları hastaneleri, üniversite hastaneleh bu tür hizmet veren kuruluşların bazı örnekleridir. Rehabilite Edici Hizmetler: Hastalık ve kazalara bağlı olarak gelişen kalıcı bozukluklar ve sakatlıkların günlük hayatı etkilemesini engellemek ya da bu etkiyi en aza indirgemek, kişinin bedensel ve ruhsal yönden başkalarına bağımlı olmadan yaşamasını sağlamak amacıyla düzenlenen sağlık hizmetleridir. Bu hizmetler iki şekilde verilmektedir: Tıbbi Reiıabilitasyon: Bedensel kalıcı bozukluk ve sakatlıkların düzeltilmesi, yaşam kalitesinin arttırılması amacıyla verilen hizmetlerdir. Postür bozukluklarının düzeltilmesi, ekstremite protezlerinin kullanılması, işitme, görme, vb. kusurların en aza indirgenmesi çalışmaları bazı örneklerdir.
Sosyal Rehabilitasyon: Sakatlık ya da özürü olan kişilerin, günlük hayata aktif olarak katılması, başkalarına bağımlı olmadan yaşayabilmesi amacıyla yapılan, işe uyum sağlama, yeni iş bulma ya da öğretme çalışmalarını kapsar. Sağlık hizmetlerinin gelişimini ve gelecekteki durumunu kestirebilmek için "koruyucu sağlık hizmetleri" kavramı ile "tedavi edici sağlık hizmetleri" kavramı arasındaki farkın iyi vurgulanması gerekir. Tedavi edici hizmetler, genellikle koruyucu hizmetlerin yetersizliğinden kaynaklanan sonuçlarla uğraşmak için düzenlenmiş hizmetlerdir. Yani, eğer toplumdaki bireylerin sağlık durumları temiz içme suyu sağlanması, bulaşıcı hastalıklara karşı bağışıklama, beslenme durumunun düzeltilmesi, sağlıklı yaşam biçimlerinin geliştirilmesi gibi bir dizi önlemle korunamıyor ise, ortaya çok sayıda ve karmaşık sağlık sorunları, hastalıklar çıkacak, sağlık örgütleri bunların tedavisi ile uğraşmak durumunda kalacaktır. Nitekim, hemen hemen tüm toplumlarda bugüne kadar sağlık hizmetleri kavramının tedavi edici hizmetler kavramı ile eşdeğer anlamda kullanılmasının temel nedeni bu anlayıştır. Devletin sağlık hizmetleri sunumu ve finansmanında rolünün ne olması gerektiği, ülkenin koşulları ve kaynakları ile yakından ilişkilidir Devletin elindeki kaynakların kullanımı sırasında sağlığın yanısıra.
eğitim, konut, ulaşım, iletişim, işsizlik ve istihdam, altyapı gibi konulardaki öncelikler, politik kararları dolayısıyla devletin rolünü belirlemektedir. 2A DÜNYADA SAĞLIK HİZMETLERİNİN GEÇMİŞİ VE GELİŞİMİ Sağlık hizmetlerinin örgütlenme evrimi incelendiğinde aslında çok büyük bir çeşitliliğin olduğu görülmektedir. Hizmetlerin türü ve gelişimi bireylerin talepleri, kurumsallaşma, kültür, ekonomik özellikler gibi pek çok etken tarafından belirlenmekte ve toplumdan topluma farklılık göstermektedir. Başka bir deyişle, sağlık hizmetlerinin örgütlenmesi için standart bir model oluşturmak mümkün olamamaktadır. Sanayi devriminin gerçekleştiği 1850-1920 yılları arasında sağlık hizmetleri büyük ölçüde kentleşme, sanayileşme ve nüfus hareketlerinden etkilenmiştir.bu dönemde hastalık ve bilim konusundaki yargıların değişmesi, sağlık alanında işbölümü ve uzmanlaşmanın artması. Batı Avrupa'da risk paylaşımı mantığından hareketle sigortacılığın ortaya çıkması, hayırseverlik ve yöneticilik kavramlarının yer değiştirmesi gibi başka etkenler her ülkenin kendine özgü sağlık sistemini kurmasına yol açmıştır. Kinin, digitalis gibi yeni ilaçların bulunması ile bazı sorunlarda rahatlama sağlanmış, morfin kullanımı ile ağrı kontrol altına alınmış, anestezinin gelişmesi ile cerrahi işlemler hızlanmış, röntgen ve diğer
laboratuar imkanlarının gelişmesi ile tanılar kolaylaşmış, buna bağlı olarak da her toplumda sağlık hizmeti veren örgütlerin gerekliliği ve önemi artmaya başlamıştır. Tedavi edici hizmetlerdeki bu gelişmelerin yanısıra, evsel atıkların düzenli bir biçimde uzaklaştırılması gerekliliği, haşere ile mücadele, içme ve kullanma suyunun temizliğinin önemi, hastalıkların aşı ile önlenmesi, tüberkülin gibi bazı tanı yöntemleri ile hastalıkların erken dönemde saptanması, koruyucu hizmetlerde gelişmelere ve örgütlenmede değişimlere neden olmuştur. Yirminci yüzyılın başında bu gelişimlere paralel olarak, sağlık alanında geleneksel birikim yerine bilimsel bilgiye dayanan profesyonelleşme, yani sağlık meslekleri ve uzmanlıkları gelişmeye, güç kazanmaya başlamıştır. Mesleklerin kurallara bağlanması ve örgütlenmesi ise yeni düzenlemeleri gerekli kılmıştır. Bunun doğal sonucu olarak eskiden uzman olmayan hayırseverler tarafından yürütülen hasta bakım hizmetleri, uzmanların kontrolüne geçmiş ve yönetim gerekliliği ortaya çıkmıştır. Diğer toplumsal alanlarda geliştirilen yönetim teknikleri ve bilgi birikimi sağlık hizmetlerinin yönetiminde de kullanılmaya başlanmıştır. Bu gelişmelerin doğal sonucu olarak sağlıkla ilgili mesleklerdeki eğitim ile hasta bakımı kurallara bağlanmıştır. Bu doğrultuda, 1910 yılında Amerika Birleşik Devletleri'nde Carnegie Vakfı tarafından hazırlanan ve Flexner raporu olarak bilinen bir
proje ile tıp eğitiminin hastanelerle bağlantılı olarak yapılması kararlaştırılmıştır. Bu yolla bilimsel bilgi birikiminin, yani teorinin, klinik uygulama ile, yani pratikle bütünleşmesi sağlanmıştır. İlk kez Johns Hopkins Hastanesinde yapılan bu uygulamayı, başka ABD ve Kanada örnekleri izlemiştir. Hastanelerin ve sağlıkla ilgili mesleklerin bazı kurallara bağlanması, ruhsatlandırılması da yirminci yüzyılın başında gerçekleşmiştir. Hekimlerin bir yere kayıtlı olma gerekliliği ilk kez ABD'de 1870'li yıllarda hekimlik yapanların mesleki çıkarlarını korumak için bir talep olarak ortaya çıkmıştır. 1901 yılında ABD Tıp Birliği hekimlik eğitimini ve mesleğini kurallara bağlamıştır. Ülkemizde ise 1928 yılında çıkarılan 1219 sayılı yasa ile sağlıkla ilgili tüm mesleklerin gerektirdiği koşullar ve yetkiler kurala bağlanmıştır. Amerika kıtasında hekim ve hastane merkezli bu gelişmeler yaşanır iken Avrupa'da sağlık hizmetlerinin örgütlenmesi daha farklı bir yol izlemiştir. Buradaki gelişimin temelini sigortacılık oluşturmaktadır. Ondokuzuncu yüzyıl sonunda Avrupa ülkelerinde gelişen genel sağlık sigortası, sağlık hizmeti verenlere bir fon oluşturduğu gibi, hükümetlerin sağlık hizmetlerinin sunumu ve sağlık harcamaları konusunda denetleyici-düzenleyici rol almasına da yardımcı olmuştur. Genel sağlık sigortasının ilk uygulaması 1883 yılında Almanya'da ortaya çıkmıştır. Bismarck modeli olarak bilinen işverenlerce oluşturulan
bu uygulama bazı değişikliklere uğrayarak kısa sürede diğer Avrupa ülkelerine yayılmış, 1888'de Avusturya, 1911'de İngiltere, 1945'de Fransa, 1955'te İsveç genel sağlık sigortasını kurmuştur. Özetle, sosyal refah kavramının geçerli olduğu Avrupa ülkelerinde sağlık hizmetlerinin örgütlenmesi ve finansmanı, devletin kontrolünde, sigortacılık temelinde gelişirken ABD'de büyük ölçüde piyasa kurallarına uygun olarak gelişmiştir. Hastanelerin Gelişimi Hint ve Arap kültüründe geçmişi çok eski olan hastaneler Güney Avrupa'da papaz ve rahibelerin hizmet sunduğu manastırlar bünyesinde kendisini göstermiştir. Onüçüncü yüzyılda tüm Avrupa'da 19.000 hastane ya da benzeri örgüt bulunduğu bilinmektedir. İlk hastaneler kimsesi olmayan hastalara, yoksullara ve evinden uzak olan yolculara hizmet amacıyla kurulmuştur. Bu dönemde, askerler ile denizcilerin sağlık bakımı hükümetlerin sorumluluğu altında hastanelere verilmiştir. 19. yüzyılda bulaşıcı hastalıkların tehdidi karşısında özellikle kolera, çiçek ve tifo için özel hastaneler kurulmuştur. Aynı dönemde İsveç'te genital hastalıklar için, Norveç'te ise lepralılar için özel hastane düzenlenmiştir. Bu dönemde akıl hastaları için hastanelerin kurulduğunu da görüyoruz.
Avrupa'da önce kilisenin kontrolünde gelişen hastaneler, Fransız ihtilalinden sonra, iyi yönetilmedikleri gerekçesiyle, kamu yönetimine devredilmişlerdir. Aynı dönemde İspanya, Portekiz ve bu ülkelerin Latin Amerika'daki sömürgelerinde bulunan hastanelerinin Katolik kilisesinin kontrolünde olduğunu görüyoruz. İngiltere'de VIII. Henry'nin dini örgütleri baskı altına alması ile birlikte hastanecilik seküler bir gelişim izlemiştir. Bu ülkede 1948 yılında Ulusal Sağlık Hizmetleri kurulana kadar hastanecilik yardım kuruluşlarının kontrolünde yürütülmüştür. Bu sistem Kuzey Amerika tarafından da benimsenmiş, kar amacı gütmeyen hastaneler kurulmuştur. Ancak, bu ülkede hastanecilik gelişir iken, bazı hekim ve cerrahların kendi özel hastaları için ve tıp öğrencilerinin eğitimi için de hastane kurulduğunu görmekteyiz. Batı dünyasında başlangıçta kar amacı gütmeyen, din, ırk, sosyal sınıf farkı gözetmeyen ve gönüllülük temelinde gelişen hastane uygulaması özellikle ABD'de önce dini ayırımlara sahne olmuş, daha sonra da paralı hale gelmiştir. 1893'te hastane yataklarını işgal eden hastaların çoğunluğu para öder iken, 19. yüzyıl sonunda, hastane giderlerinin üçte bir hastalar tarafından ödenir hale gelmiştir. Avrupa'da hükümet ve yardım kuruluşlarının hastaneciliğe girmesi ile birlikte, para ödeme gücü olmayan hastalar için tam ya da kısmi zamanlı hekim atanması zorunluluğu ortaya çıkmıştır. Benzer bir
gelişme Fransa, İsveç ve İtalya'da da görülmektedir. Bu durum hekimler arasında iş bölümüne ve uzmanlaşmaya yol açmıştır. Hastanede maaş ya da ücret karşılığında istihdam edilen hekimlerin doğrudan para almaları engellenmiş ancak uzmanlıkları nedeniyle özel hasta bakma hakları da verilmiştir. Bu durum, uzmanlığın artmasına ve bu durumdaki hekimlerin o güne kadar var olan pratisyen hekimlere kıyasla büyük oranlarda para kazanmalarına neden olmuş, pratisyen hekimlik ile uzman hekimlik kavramları arasındaki farklılık sosyal anlamda yerleşmiş, kaliteli hizmet için uzman hekimden özel hizmet alınması düşüncesi yaygınlaşmıştır. Hastane dışında hasta bakım hizmetleri için ücret karşılığında hekim istihdam edilmesi uygulamasının da oldukça eski bir geçmişi bulunmaktadır. Norveçte bu uygulamanın 350 yıllık bir geçmişi olup, aynı dönemde İsviçre'de de benzer uygulamaya rastlanmaktadır. 1864'te Rusya'da yerel yönetimler (zemstvo) tarafından kırsal kesimde hastaneler ve sağlık merkezleri kurulduğu, hekimlerin maaş karşılığında devlet memuru olarak çalıştırıldığı, ulaşım giderlerinin ödenerek, konut imkanı sağlandığı, ayrıca emekli olduklarında güvence sağlandığı bilinmektedir. Bağımsız ve yardımseverlik temelinde bir sağlık hizmeti olarak ev hemşireliği ilk kez 1859'da İngiltere'de ortaya çıkmış daha sonra kamu hizmetine dönüştürülmüştür. Benzer şekilde İngiltere, Hollanda, Fransa ve Belçika'da ayrı bir meslek olarak ortaya çıkan ebelik kısa zamanda
yerel yönetimlerin ücret ile istihdam ettiği bir meslek şekline dönüşmüştür. 2,5. TÜRKİYE'DE SAĞLIK HİZMETLERİNİN GEÇMİŞİ VE GELİŞİMİ Selçuklu ve Osmanlı Dönemi Türkler'in ilk kurduğu sağlık kuruluşu, 1206 yılında Kayseri'deki Gevher Nesibe Sultan Hastanesi ve Tıp Medresesidir. Aynı yüzyılda Selçuklular tarafından-, Sivas, Divriği, Kastamonu, Aksaray, Mardin, Konya, Erzincan, Akşehir, Amasya, Çankırı ve Erzurum'da hastaneler kurulmuştur. Osmanlı döneminde, merkezde hekimbaşılar, taşrada ise Darüşşifa denilen hastaneler dikkati çekmektedir. Seretıbba-i Sultani denilen ve halkın kısaca hekimbaşı olarak adlandırdığı hekim, sarayın olduğu kadar tüm ülkenin sağlık işlerinden de sorumlu olup bugünkü sağlık bakanı ile eşdeğerdi. Hekimbaşılık bazı kayıtlara göre II. Murat zamanında (1404-1451), kanıtlayıcı belgelere göre ise Fatih döneminde(1432-1481) kurulmuştur. Hekimbaşılık 380 yıl sürmüş ve bu süre içerisinde 46 hekimbaşı görev yapmıştır. İlk hekimbaşı Kutbettin, son hekimbaşı ise II. Mahmut döneminde Abdülhak Molla'dır.
1849'da hekimbaşılık kaldırılarak, sağlık işlerini yürütmek üzere Mekteb-i Tıbbiye Nezareti (Tıp Okulu Bakanlığı) kurulmuştur. Hekimbaşılık döneminde sağlık hizmetleri ücret karşılığı hasta bakan hekimler ve cerrahlar ile Darrüşşifa adı verilen vakıf hastaneleri tarafından yürütülmekte idi. Osmanlılar, Selçuklular'dan devraldıkları darüşşifaları vakfiyeleri ile birlikte kabul ederek işletmişler, kendileri taht şehirleri dışında (Edirne, Bursa ve İstanbul) dışında pek az hastane kurmuşlardır. Kurulan başlıca hastaneler, Manisa Birmarhanesi (1539), Mekke (1556), Sultanahmed (1617), Guraba-i Müslimin (1838), Bursa (1399), Edirne (1485) ve Edirne'deki Güzzamhane'dir(1451). Tanzimattan sonra ilk hastane, yeniden açılan Bezm-i Alem Gureba-i Müslimin kadın hastanesidir (1843). İlk açılan hastanelere Gureba adı verilmiş, II. Abdülhamid zamanında açılanlara Hamidiye Hastanesi denilmiştir. Vilayet salnamelerinin (yıllıklarının) incelenmesinden anlaşıldığına göre, İzmir'de 1851, Bursa'da 1879 ve Edirne'de 1888 yılında birer Gureba Hastanesi açılmıştır. Azınlıkların açtığı hastaneler daha eski tarihlere dayanmaktadır. Örneğin, İzmir'de 1775'de bir Fransız Hastanesi, 1748'de Rum Cemaatı Hastanesi, 1843'te Yahudi Hastanesi açılmıştı. Bunlar hergün poliklinik hizmeti verdikleri gibi, yoksul hastalara ilaç da dağıtmakta idiler. 1909'da ülkede 1.883'ü Osmanlı uyruğunda, 773'ü yabancı olmak üzere 2.658 hekim bulunmaktaydı. O tarihlerde imparatorluk nüfusu 54
milyon, yüzölçümü 6 milyon kilometrenin üzerinde ve yaklaşık 20.000 kişiye bir hekim düşmekte idi. Hekimlerin genellikle İstanbul, Selanik, İzmir, Bursa gibi büyük kentlerde toplandığı düşünülürse, Anadolu gibi mahrumiyet bölgelerinde bu oranın 50-100 bin kişiye bir hekim olduğunu söylemek mümkündür. Osmanlılar'da batılı anlamdaki ilk tıp okulu, II. Mahmut döneminde, 1827 yılında Tıphane-i Amire adıyla kurulmuştur. Bunun hemen ardından -aynı yıl ya da ertesi yıl- Cerrahane kurulmuş, 1831 yılında bu iki okul yeniden düzenlenmiştir. Daha sonra tıp ve cerrah okulları, Avrupa'daki gelişmelere uygun şekilde birleştirilmiştir. Başlangıçta, eğitim-öğretim dili Fransızca olan bu okulda 1866 yılında Osmanlıca eğitime geçilmiştir. Hekimbaşılığın kaldırılarak yetkilerinin Mekteb-i Tıbbiye Nezaretine devredilmesinden sonra 1870'de yayınlanan bir nizamname ile, Mekteb-i Tıbbiye Nezaretine bağlı olarak îdare-i Mülkiye-i Tıbbiye, 1871 yılında sivil halkın sağlık hizmetlerini düzenlemek amacıyla "Sıhhiye Müfettişlikleri" ile "Memleket Tabiplikleri" kurulmuştur. Bu düzenleme ile öngörülen yapı şu şekildedir: 1. İstanbul'da şehremini, taşrada valiler. Tıbbiye Nezareti ile yazışarak sınırları belli il, ilçe ve kasabalarda birer memleket tabibi, şehir
ya da kasabanın büyüklüğüne göre gerektiğinde memleket tabip muavini bulunduracaktır. 2. Bunların maaşları yerel yönetimlerce ödenecektir. 3. Sınırı belli şehir ve kasabalarda belediyece birer eczane açılacak, eczanenin kapısına belediyeye ait olduğunu belirtir bir tabela konulacaktır. 4. Tabipler haftanın belirli gün ve saatlerinde, belirli bir yerde zengin, fakir gözetmeksizin başvuran tüm hastaları ücret almadan muayene edecektir. Gerekli aşılar da ücretsiz yapılacaktır. 5. Muayeneye gelemeyecek durumda olanları tabipler evlerinde muayene edecek, ödeme gücü olanlardan, önceden belirlenen bir ücret alınacaktır. Yoksul olanlardan ücret alınmayacak, zorunlu giderler belediye sandığından hekime ödenecektir. 6. Önemli bir gerekçe olmadan hastalara bakmamak, yoksullardan ücret almak işten uzaklaştırma nedenidir. 7. Salgın hastalık çıktığında hekimler gereken önlemleri alacak ya da aldıracaklardır. Sorumluluk alanları dışında da valilerin emir ve onayları ile önlem alacaklardır. Gereken harcamalar yerel yönetimlerce ödenecektir.
8. Tabipler, bölgelerindeki hastane, eczane ve sağlıkla ilgili diğer yerleri denetlemek ve sağlıkla ilgili tüm işlerden sorumludur. 9. Memleket tabipleri ayda bir kez Tıbbiye Nezareti'ne çalışma raporu gönderecektir. 10. Atanmalarından sonra en fazla 9 ay içerisinde sorumlu oldukları bölgeyi tanımaları gerekir. 11. Memleket tabiplikleri adli konulardaki görevlerini, bu iş ile ilgili nizamname hükümlerine göre yürüteceklerdir. 12. Tıbbiye Nezareti'nden aldıkları talimatları ilçe yönetim amirliklerine bildirmekle sorumludurlar. Memleket tabipliği uygulaması, sağlık hizmetlerinin ülke düzeyinde devlet eliyle örgütlenmesinin başlangıcıdır. Bunlar Mekteb-i Tıbbiyeyi bitirdikten sonra kura ile atanırlar ve askerlik hizmeti karşılığı olarak 2 yıl kaza, 3 yıl liva olmak üzere toplam 5 yıl zorunlu hizmetle yükümlü idiler. Mahrumiyet bölgesi kabul edilen Hicaz, Bağdat, Basra, Bingazi, Trablusgarp ve Yemen Vilayetlerinde çalışanlar, çalıştıkları sürece, maaşlarım yarısı kadar ek bir tazminat alırlardı. Sağlık hizmetlerini yönetme görevi 1914 yılında kabul edilen bir kanun ile Dahiliye Nezareti'ne (İçişleri Bakanlığı) bağlı olarak kurulan
Sıhhiye Müdüriyet-i Umumiye'sine (Sağlık İşleri Genel Müdürlüğü) verilmiştir. İlk genel müdür Dr.Besim Ömer Paşa olup, Dr.Esat Paşa, Dr.Adnan Adıvar ve Dr.Abdullah Cevdet bu dönemde genel müdürlük yapan tanınmış hekimlerimizdir. TBMM hükümeti kurulduktan sonra sağlık hizmetlerini yönetme görevi 3 Mayıs 1920'de kurulan Sıhhat ve İçtimai Muavenet Vekaleti'ne (Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı) verilmiş, ilk bakan olarak Dr.Adnan Adıvar atanmıştır. Cumhuriyet Dönemi 1923' 1937 Dönemi: Cumhuriyet döneminin ilk Sağlık Bakanı Dr. Refik Saydam olup, kısa bir süre dışında 1937 yılına kadar 14 yıl bakanlık yapmıştır. Cumhuriyetin ilk yıllarında izlediği politikalar ile sağlık hizmetlerinin örgütlenmesi ve gelişmesinde büyük katkıları olan bir insandır. Refik Saydam, koruyucu sağlık hizmetlerini ön planda tutmuştur. Sınırlı kaynakların, sık görülen, çok öldüren ve sakat bırakan hastalıkların kontrolü ve önlenmesi için kullanılması doğrultusunda çaba harcamıştır. Kamu sağlık hizmetlerinin il düzeyinde. Sağlık Müdürlükleri, ilçe düzeyinde Hükümet tabiplikleri şeklinde örgütlenmesini gerçekleştirmiş, ayrıca dikey örgütlenme anlayışına uygun olarak başlıca sağlık sorunlarına yönelik örgütler kurmuştur (Frengi-Lepra,
Trahom, Sıtma Savaş örgütleri). Tedavi edici hizmetler konusunu yerel yönetimlere bırakmış, bunlara örnek olması amacıyla Ankara, İstanbul, Sivas, Erzurum ve Diyarbakır'da birer adet "Numune Hastanesi" açılmasını sağlamıştır. Refik Saydam'ın izlediği politikalar ile koruyucu hizmetler alanında önemli başarılar sağlanmıştır. İyi ücret almak isteyenlerin koruyucu hizmetlere yönelmesi, sağlık müdürlüklerinde ya da bakanlık merkez örgütünde çalışması sağlanmış, yüksek ücret politikaları ile kamu sağlık hizmeti, personel açısından çekici hale getirilmiştir. Kamu sağlık sektöründe görev alan tüm sağlık personelinin atama, yükselme, ödül, ceza gibi özlük hakları tek elde. Sağlık Bakanlığı'nda toplanmış. Bakanlık hizmeti fiilen yürüten bir kurum haline getirilmiştir. Hükümet tabipliği, sivil yönetimin örgüt yapısına uygun olarak, ilçe temelinde örgütlenmiş, hükümet tabiplerine, bulaşıcı hastalıklarla savaş, adli tabiplik, yoksul hastaların teşhis ve tedavisi ile genel idari işler verilmiştir. Bunların resmi görevlerinin yanısıra özel muayenehane açabilmelerine, bulundukları yerde eczane yoksa ilaç satabilmelerine izin verilmiştir. Hükümet tabipliği, ilçe düzeyinde olan bir örgütlenme modeli olduğu için ilçeler arası nüfus ve imkan dengesizliğine bağlı olarak iş yükünde dengesizlikler ortaya çıkmıştır. Öte yandan bu görevin genel idari hizmetler yönünün çok fazla olması ve tıp eğitimi sırasında
hekimlerin uzmanlaşmaya koşullandırılmaları nedeniyle hekimler arasında sevilen bir iş olamamıştır. Refik Saydam o dönemde var olan tek tıp fakültesinin çekiciliğini arttırmak için öğrencilerin okuma, barınma ve giyinme giderlerini karşılamış, 1923 yılında 554 olan hekim sayısının (19.860 kişiye bir hekim), 1930'da 1.182Ve, 1940'ta ise 2.387'ye çıkmasını sağlamıştır. O dönemde bulunabilen istatistiklere göre, 1923'teki ebe sayısı 136 (80.880 kişiye bir ebe), 1930'daki hemşire sayısı ise 202'dir (71.520 kişiye bir hemşire). Koruyu hizmetlerde görev alacak hekim dışı sağlık insagücünün yetersizliği ve o dönemin koşullarında kadınların sahada istihdamının zorluğu nedeniyle erkek personel eğitimine ağırlık verilmiş, sağlık memurları yetiştirilmiştir. 1937-1960 Dönemi: Cumhuriyetin kurulmasından sonra kurulan sağlık örgütlenmesi bu dönemde de sürmüştür. Döneme ilişkin belli başlı gelişme ve değişiklikleri şu şekilde sıralamak mümkündür: -Sıtmanın büyük salgınlar yapması nedeniyle 1945 yılında "Olağanüstü Sıtma Savaş Kanunu" çıkarılmıştır. -Gene 1945 yılında Sosyal Sigortalar Kurumu (SSK) kurulmuş, 1952 yılında işçilere sağlık hizmeti vermeye başlayan bu kurumun,
finansmanın yanısıra sağlık örgütü, hastane kurma, işletme ve personel atama yetkilerine sahip olması sağlanmıştır. -Dr.Behçet Uz'un bakanlığı sırasında 1946-1947 yıllarında hazırlanan bir plana göre yaklaşık 20.000 nüfusa hizmet verecek "Sağlık Merkezleri" tasarlanmış, 10 hasta yatağının bulunacağı bu merkezlerde, iki hekim, 11 hekim dışı sağlık personelinin görev yapması, koruyucu ve tedavi edici hizmetlerin entegre edilmesi öngörülmüşse de bu plan uygulamaya tam olarak konulamamıştır -1949 yılında yapılan bir düzenleme ile Verem savaşı için kentlerde "Verem Savaş Dernekleri" kurulmuştur. -1952 yılında "Ana ve Çocuk Sağlığı Örgütü" kurulmuş, AÇS merkezleri, şubeleri ve istasyonları açılmıştır. -Refik Saydam döneminde yerel yönetimlere bırakılmış olan tedavi edici hizmetler. Sağlık Bakanlığı'nca üstlenilmiş, belediye hastaneleri devletleştirilmiştir. Buna bağlı olarak koruyucu hizmetlerde görev yapan personelin hastanelere kayması ve hizmet açığının doğmasına yol açılmıştır. Hastanecilik alanında büyük gelişmeler sağlanırken, koruyucu hizmetler gerilemiş, özellikle hekim dışı sağlık personeli yetiştirilmesine gereken önem verilememiştir.
1960 Sonrası Dönemi: Bu dönem ülkemizin Planlı Kalkınma dönemidir. 1961 yılında kabul edilen 224 sayılı "Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Hakkındaki Kanun" ile hükümet tabipliği yerine nüfus temel alınarak sağlık ocaklarının kurulması öngörülmüştür. İlk kez 1963'te Muş ilinde başlayan uygulamalar her yıl birkaç ile daha yayılarak 1979'da 45, 1982 yılında ise 53 ile yayılmış, 1983 yılında yapılan bir düzenleme ile tüm ülkede bu kanuna uygun sağlık örgütlenmesine gidilmesi sağlanmıştır. Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesinin temel ilkeleri şu şekilde sıralanmaktadır: -Eşit hizmet -Sürekli hizmet -Entegre hizmet -Kademeli hizmet -Öncelikli hizmet -Katılımlı hizmet -Ekip hizmeti -Denetlenen hizmet -Uygun hizmet -Nüfusa göre hizmet Bu ilkelere uygun olarak tasarlanan örgütlenme modeli de şöyledir:
-Sağlık örgütlenmesinin temel birimi, 5-10 bin kişiye birinci basamak hizmeti verecek olan sağlık ocaklarıdır. Her sağlık ocağında bir hekim, bir hemşire, bir sağlık memuru, 2-4 köy ebesi ve bir tıbbi sekreter ile hizmetli, şoför bulunacaktır. -Sağlık ocakları ekip anlayışı içerisinde, kendi bölgesindeki tüm nüfusa, birinci basamak tedavi hizmetleri ile koruyucu sağlık hizmetlerini sunacaktır. Personel sorumlu olduğu bölgede oturacak hizmet sürekli ve gerektiğinde gezici olacaktır. -Sağlık ocakları, tedavi edici hizmetler yönünden Devlet Hastanelerince, koruyucu hizmetler yönünden ise sağlık müdürlüğünün halk sağlığı örgütleri tarafından desteklenecek, sevk zinciri kurulacaktır. Halen yürürlükte olan bu örgütlenme modeli kırsal kesimde başarılı olmuşsa da çeşitli nedenlerle kentsel kesimde bir türlü etkin hale getirilememiştir. Günümüzde Tedavi Edici Sağlıl^ IHizmetleri: "Tedavi edici hizmetler" kavramı ile kastedilen başlıca hizmet birimi "hastanelerdir. Dünyanın her yerinde olduğu gibi ülkemizde de tedavi edici sağlık hizmetleri hastane merkezli ve hekim odaklı olarak sunulan hizmetlerdir. Bu nedenle hastane türlerinin bilinmesinde yarar vardır. Hastaneler çeşitli ölçütlere göre sınıflandırılmaktadır.
Hastanelerin verdikleri hizmetlerin türüne göre yapılan sınıflandırmaya göre hastaneler: - Genel hastaneler, - Özel dal hastaneleri, olarak iki grupta toplanmaktadır. Genel hastaneler, her türlü acil vaka ile yaş, cinsiyet farkı gözetmeksizin bünyesindeki mevcut uzmanlık dallarıyla ilgili hastaların kabul edildiği hastanelerdir. Özel dal hastaneleri ise belirli cinsiyet (kadın hastalıkları ve doğum, çocuk), belirli hastalık türüyle sınırlı (kalp damar hastalıkları, onkoloji hastanesi, gibi) hizmet veren hastanelerdir. Hastaneler, büyüklüklerine göre de sınıflandırılmaktadır. Hastanelerin büyüklüğünü belirlemede kullanılan başlıca ölçütler, yatak sayısı, personel sayısı, hasta günü sayısıdır. Bunlar içinde en yaygın kullanılan ölçüt yatak sayısıdır. Yatak sayısı bakımından hastaneler 25, 50, 100, 200, 400, 600, 800 ve üstü yataklı hastaneler olarak sınıflandırılmaktadır. Hastaneler ayrıca yatırarak tedavi ettikleri hastaların ortalama yatış sürelerine göre Akut Bakım Hastaneleri ve Kronik Bakım Hastaneleri olarak iki grupta toplanmaktadır. Akut bakım r genellikle 30 günden daha kısa süre hastanede yatmayı hastaneleri gerektiren hastalıkların tedavisi için, kronik bakım hastaneleri ise 30 günden daha uzun süreli tedavi gerektiren hastalıklar için hizmet veren hastanelerdir.
örneğin, ruh ve sinir hastalıkları hastaneleri, kemik hastalıkları hastaneleri, kronik bakım hastaneleridir. Hastaneler, akredite edilme durumlarına göre, akredite edilen ve akredite edilmeyen hastaneler olarak ta sınıflandırılmaktadır. Türkiye'de geçerli olmayan bu sınıflandırmada, ABD'deki Sağlık Kurumları Akreditasyon Komisyonu (JCAHO) tarafından belirlenen standartlara uygunluğu saptanan hastaneler, akredite edilen hastanelerdir. Özellikle ABD'de akreditasyon, hastanelerin finansal yapısını büyük ölçüde etkilemektedir. Sigorta kuruluşları, JCAHO tarafından belirlenen standartları yerine getirmeyen hastanelerle sözleşme yapmamaktadır. Ayrıca akreditasyon, hastanenin tioplumsal imajını ve saygınlığını arttırmaktadır. Hastane Yönetimi konusunda dünyada en fazla bilginin yeraldığı ABD'de 400 yataklı bir hastanede yaklaşık 700-800 civarında değişik meslek olduğu düşünülürse, hastanelerde ne kadar değişik işlerin birarada aynı zamanda yürütüldüğünü anlamak kolaylaşır. Bu kadar çok uzmanlaşmanın yaşandığı bir dönemde hastane hizmetlerinin kalitesinden emin olabilmek için çok karmaşık değerlendirme yöntemlerine ve ölçütlerine başvurmak gerekmektedir. Ülkemizde sık kullanılan hastane sınıflamaları, yatak sayısına göre olan sınıflama ile genel ve özel dal hastaneleri şeklinde yapılan sınıflamalardır. Ayrıca, Kamu hastaneleri ve Özel hastaneler ayırımı,
çeşitli amaçlarla sıkça kullanılan bir sınıflama türüdür. Gelişmiş ülkelerde yaygın olan ve "kar amacı gütmeyen" nitelikteki özel hastaneler olarak bilinen Vakıf Hastaneleri ülkemizde fazla yaygın olmayıp, son yıllarda artış eğilimi göstermektedir. Günümüzde tüm dünyada ve Türkiye'de sağlık hizmetlerinin sunumu ile ilgili olarak şu değişimler yaşanmaktadır: Hekim sayısı artmakta, hekim başına düşen nüfus azalmaktadır, Sunulan sağlık hizmeti miktarı artmaktadır, Hekime başvuru oranları artmaktadır, Zaten yüksek olan uzmanlaşma eğilimi yan dal uzmanlığı şeklinde artmaktadır, Muayenehanede tek hekim olarak çalışma yerine grup halinde çalışma eğilimi artmaktadır. Son yıllarda dünyada ve ülkemizdeki hekim, hasta yatak sayısı, ortalama hastanede yatış süresi ile sağlık harcamalarının dağılımı Tablo 2.1 ve 2.2'de verilmiştir.
Tablo 2.1: Bazı OECD Ülkelerinde ve Türkiye'de 1.000 Nüfusa Düşen Hekim ve Hastane Sayıları ile Bir Hastanın Ortalama Kalış Günü ve Ayakta Tedavi Sayılan, 1997. Bir Kışı Hasta Hastanın Başına 1.000 Kişiye Kabul 1.000 Kişiye Hekîm Ortalama Ayakta Yatak Oranı ÜLKE /o/.^ Kalış Tedavi Günü ilayiplll 1990 1990-97 1990 1990-97 Türkiye 0,6 1,1 2,2 2,5 6 8 1 Kanada 1.8 2,2 5,1 13 12 7 Japonya 1,4 1,8 11,3 16,2 9 44 16 Avustralya 1,8 2,2 8,9 17 16 7 Y. Zelanda 1,6 2,1 7,3 14 7 Avusturya 2,3 3,5 11,2 9,3 25 11 6 Belçika 2,5 3,8 9,4 7,6 20 12 8 Danimarka 2,4 2,9 4,9 20 ^^^^^ 5 Finlandiya 1,9 2,8. 15,5 9,3 26 12 4 Fransa 2,2 2,8 8,9 23 6 Almanya 2,2 3,4 9,7 21 14 6 Yunanistan 2,4 3,9 6,2 5,0 15 İrlanda 1,3 2,1 9,7 5,0 16 7 İtalya 1,3 17 6,4 16 10 Hollanda 2,1 2,5 12,5 11,3 11 33 5 Norveç 1,9 3,1 15,0 13,3 15 10 4 Portekiz 0,6 0,3 0,6 İspanya 2,6 4,1 4,0 10 11 İsveç 2,2 3,1 14,8 6,3 18 8 3 İsviçre 3,2 20,8 15 11 İngiltere 1,6 1,5 9,3 4,7 28 10 6 ABD 1,8 2,5 5,9 4,1 12 8 6
Tablo 2.2 : Bazı OECD Ülkelerinde Sağlık Harcamalarının Dağılımı, 1997 ÜLKE Gayrı Safi Milli Hasıla Kamu Payı {%) özelin Payı {%) Toplam Pay (%) Türkiye 2,7 1,1 3,8 Kanada Japonya 5,7 1,7 7,3 Avustralya IMIIBIII^HII IIIIIIIIIM Yeni Zelanda 5,9 1,7 7,6 Avusturya ll^llbllllllll lllllli^^h Belçika 6,7 0,9 7,6 Danimarka IIBIISIsI İBİIIIİİIBİIIH Finlandiya 5,7 1,7 7,4 Fransa I^HIIİBİİIM 9,8 Almanya 8,1 2,4 10,4 Yunanistan llilllllllllhiiii ıııllliıiililll İMİ İrlanda 5,1 1,7 6,7 İtalya ( llliliı IIIIIIIİİBİIHI IIIIIIIIIHI^H Hollanda 6,2 2,4 8,5 Norveç IIIIIIII^HIH Portekiz 1,8 3,3 5,1 İspanya ( lll^lllll llllll liiibhs isveç 7,2 1,4 8,6 İsviçre llllllllliillllll HIIIİIIIIIBIIIIH^ 10,2 İngiltere 5,7 1,0 6,7 ABD 6,6 Hlllllliillll; IIIIII^H
Gelişmiş ülkelerde gözlenen bir başka önemli değişim de hastanelere ilişkindir. ABD'nde hastane sayısında, toplam yatak sayısında ve yatak işgal oranlarında önemli sayılabilecek düşüşler gözlenirken toplam sağlık personeli sayısı, ayaktan teşhis tedavi hizmetleri ile acil servis hizmetlerinde önemli artışlar görülmektedir. Hastane yatak sayısının en üst noktaya ulaştığı 1985 yılından 1992 yılına gelindiğinde ABD'de hizmet dışı kalan yatak sayısı 100.000'den fazla olmuştur. Yatak sayısındaki azalmanın yanısıra 1972 yılında %76,1 olan yatak işgal oranı 1992 yılında %66,6'ya inmiştir. Benzer bir durum İngiltere için söz konusudur. İngiltere'de de hastane yatak sayılarında azalma olurken hastaneye başvuru sayısında fazla değişim gözlenmemekte, uzman hekime muayene sayılarında ise önemli artışlar görülmektedir. Özetle, gelişmiş ülkelerde son yıllarda hastane ve hasta yatak sayıları azalmakta, ancak, ayaktan teşhis tedavi hizmetlerinin kullanımı artmaktadır. Gelişmiş ülkelerde gözlenen bu değişimin başlıca iki nedeni bulunmaktadır. Birinci neden, tıp teknolojisi ve ilaç endüstrisindeki hızlı gelişmelerdir. Bu gelişmeler sonucu eskiden yatırılarak tedavi edilen pek çok sağlık sorunu artık evde tedavi edilebilmektedir ya da ameliyat için hastaneye başvuran hasta laser, laparoskopi gibi yeni teknolojilerle birkaç saat içerisinde ameliyat edilerek bakımı için evine gönderilebilmektedir. İkinci neden ise hastane için yapılan harcamalar ve finansmandaki artış ile yeni teknoloji ve ilaçların daha yaygın
kullanılması, hastaneye yapılan ödemelerin dolaylı olarak kontrolü ile gereksiz yatışların önüne geçilmesidir. Hastanede tedavi ve bakım hizmetinin çeşitli nedenlerle azalıyor olması yerine "evde bakım", "hemşire evleri", "otel hastaneler", "ev hastaneler" gibi yeni kavramları, dolayısıyla yeni bir yönetim anlayışını gündeme getirmektedir. Hekimlerin daha fazla oranda grup pratiğine yönlenmeleri, sağlık hizmetlerinin finansmanındaki değişimler, teletıp uygulamaları, elektronik konsültasyon, bilgi teknolojisindeki gelişmeler sağlık hizmetlerindeki yeni yönetim anlayışını zorlayan başlıca etkenlerdir. 2.6. SAĞLIK HİZMETLERİ SEKTÖRÜNÜN ÖZELLİKLERİ Sağlık kurumları hizmet üretmektedirler; dolayısıyla mal üretim sektöründen farklı birtakım özelliklere sahiptirler. Bu özellikler, sağlık işletmeciliğinin müstakil bir sektör olmasının nedenlerini de oluşturmaktadır. Mal üretim sektörü ile hizmet sektörü ve dolayısıyla da sağlık sektörü arasındaki önemli farklılıkları şu şekilde sıralamak mümkündür: 1. Bir mal "bir nesne, bir araç, bir şey" iken; bir hizmet "bir eylem, bir performans, bir çaba"dır. Üretilen bir mal elle tutulmakta, gözle görülmektedir; ancak hizmet elle tutulmaz, gözle görülmez, duyulmaz, sergilenemez, bir ölçü birimiyle ifade edilemez özelliktedir.
2. Hizmette üretim ve tüketim eş zamanlıdır. Yani, hizmet üretildiği anda tüketilmektedir. Dolayısıyla da, hataların ve ihmallerin gözlenmesi ve giderilmesi daha zor olmaktadır. Hatta, örneğin, yanlış bir tedavi sonucu bir hastanın sakat kalması ya da ölmesi halinde hatanın veya ihmalin sonucunun düzeltilmesi mümkün olmamaktadır. 3. Bir malın üretimi sırasında fabrikada ya da atölyede, çalışanlarla tüketiciler yüz yüze gelmemektedirler. Oysa hizmet sektöründe tüketici ile doğrudan temas söz konusudur; iletişim yüz yüze gerçekleşmektedir. Dolayısıyla, hizmeti sunanların giyimi, konuşması, davranışları vb. tüketiciyi etkilemektedir. 4. Üretim sektöründe, üretilen malların stoklanması mümkün iken, hizmetlerin stoklanması mümkün değildir. Şüphesiz, bina, araç-gereç ve insangücü hizmet sunumu için hazır tutulabilir; ancak bunlar ürünün kendisini değil verimli kapasiteyi temsil ederler. Bir hizmet işletmesinde kullanılmayan kapasite, boşa akan musluk gibidir. 5. Sağlık sektörü yüksek düzeyde profesyonel yeterlik gerektirmektedir. Hasta her konuda yeterli bilgi ve beceriye sahip olmayabilir; teknik olarak, hangi tetkikin veya tedavinin kendisi için uygun, etkin olacağına karar veremeyebilir ve hakkındaki kararlara katılacak durumda olmayabilir. 6. Üretim sektöründe, tek tipte çok sayıda mal üretilmektedir. Sağlık sektöründe ise her biri ayrı bir birey olarak ele alınması gereken hastalara hizmet sunulduğundan, hizmet üretimi çok daha karmaşık bir süreçtir.