Hastane Kaynakl Üriner Sistem nfeksiyonlar

025 Ozsut 25/12/01 10:21 Page 1 STER L ZASYON DEZENFEKS YON VE HASTANE NFEKS YONLARI Hastane Kaynakl Üriner Sistem nfeksiyonlar Doç. Dr. Halit Özsüt stanbul Üniversitesi, stanbul T p Fakültesi, Klinik Mikrobiyoloji ve nfeksiyon Hastal klar AD. - stanbul Nozokomiyal üriner sistem infeksiyonlar hastanelerde çok önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir. Nozokomiyal üriner sistem infeksiyonlar n n ABD'de her y l yaklafl k 1 milyon kifliye etkiledi i ve hastanede edinilen infeksiyonlar n yaklafl k %40' n oluflturdu u belirtilmektedir. Ülkemizde düzenli bir sürveyans sistemi bulunmad için nozokomiyal üriner sistem infeksiyonlar n n genel oran n ve kesin rakamlar vermek mümkün de ildir, fakat baz merkezlerde yap lan araflt rmalarda nozokomiyal infeksiyonlar aras nda en s k veya ikinci s kl kta yer ald saptanm flt r. Nozokomiyal üriner sistem infeksiyonlar n n hastane kaynakl infeksiyonlar içindeki oran, Hacettepe Üniversitesi T p Fakültesi ve Ondokuz May s Üniversitesi T p Fakültesi Hastanelerinde %49, Akdeniz Üniversitesi T p Fakültesi Hastanesi'nde %40, Marmara Üniversitesi T p Fakültesi Hastanesi'nde %35, Gaziantep Üniversitesi T p Fakültesi Hastanesi'nde %33, Cumhuriyet Üniversitesi T p Fakültesi Hastanesi'nde %26, Trakya Üniversitesi T p Fakültesi Hastanesi'nde %21, stanbul Üniversitesi stanbul T p Fakültesi Hastanesi'nde %20 olarak bildirilmifltir. Sonda hem çok faydal d r, hem de nozokomiyal üriner sistem infeksiyonlar için riskler tafl r. Yaklafl k 40 y l kadar önce idrar sondas n n getirdi i riskler ortaya konulmufltur. Günümüzde hala nozokomiyal üriner sistem infeksiyonlar na en s k predispozisyon yaratan etmendir. Çeflitli nedenlerle hastaneye yat r lan hastalar n yaklafl k %15-25'ine sonda tak lmaktad r. Bafll ca sonda takma gerekçeleri, cerrahi ifllemler, idrar retansiyonu, inkontinans ve idrar miktar n ölçmek fleklinde s ralanabilir. Sonda tak lmas na ba l bakteriüri için baz risk faktörleri tan mlanm flt r. Bunlar sonda uygulama süresinin uzunlu u, diabetes mellitusun varl, serum kreatinin yüksekli i, sonda bak m n n iyi olmamas, daha önce antibiyotik kullan m, drenaj 1

025 Ozsut 25/12/01 10:21 Page 2 Halit Özsüt torbas n n mikrobiyal kontaminasyonu ve hastan n kad n olmas d r. Sondalar n k sa ya da uzun süre uygulanmalar na göre baz önemli farkl l klar vard r. K sa süreli sonda uygulamas tan m sondan n tak lmas ndan sonra 30 güne kadar süren uygulama için kullan lmaktad r. Sondalar vakalar n üçte birinden daha fazlas nda bir günden daha k sa süre kal rken, ortalama kal fl süresi 2-4 gündür. Hastaya bir kez idrar sondas tak ld nda ise günlük bakteriüri olas l %1-10'dur. Birinci haftan n sonunda hastalar n %90'dan fazlas nda bakteriüri geliflir. 30 günden daha uzun süreli sonda uygulamalar için uzun süreli sonda uygulamas tan m kullan lmaktad r. Bu hastalar n ço unda sondalar aylarca hatta bazen y llarca kalmaktad r. Bu hastalarda ya inkontinans veya mesane boynu obstrüksiyonu gibi önemli sorunlar vard r. Bu hastalara ne kadar iyi bak m verilse verilsin hepsinde bakteriüri geliflir. Uzun süreli sonda uygulamalar n n en önemli komplikasyonlar komplike üriner sistem infeksiyonlar, bakteriyemi, obstrüksiyon ve tafl oluflumudur. Hastane kaynakl üriner sistem infeksiyonlar n n yaklafl k %80'i sondaya ba l olarak geliflirken, %10-15'inden sistoskopi ve di er ürolojik ifllemler sorumludur. Geri kalan k sm ise herhangi bir ürolojik iflleme ba l olmaks z n geliflir. leri yafltaki kiflilerde, altta yatalak hastal olanlarda ve kad nlarda sondadan ba ms z olarak bakteriüri oran daha fazlad r. Elimizdeki veriler hastanelerde sonda kullan m oran n n yo un bak m ünitelerinde belirgin olarak çok yüksek oldu unu göstermektedir. Nozokomiyal üriner sistem infeksiyonlar sondan n çekilmesiyle iyileflen asemptomatik bakteriüriden, komplike üriner sistem infeksiyonu, bakteriyemi, perinefritik apse ve böbrek yetmezli ine varan bir spektrum gösterebilir. Sondaya ba l bakteriürilerin büyük ço unlu u asemptomatiktir. Ancak, bakteriürili hastalar n %10-30'unda atefl ve di er semptomlar içeren komplike üriner sistem infeksiyonu bulgular vard r. Sondaya ba l bakteriürili vakalar n yaklafl k %3 ünde bakteriyemi geliflir. Sondaya ba l bakteriüri sonucunda geliflen bakteriyemiye ba l mortalite h z %10'dan fazlad r ve bu hastalar n ço unda da efllik eden ciddi bir hastal k bulunmaktad r. S k sonda uygulananlarda ve erkeklerde nozokomiyal komplike üriner sistem infeksiyonlar s ras nda bakteriyemi geliflme riski kad nlarda görülenin iki kat d r. Üriner sistem ve sonda nozokomiyal Gram-negatif bakteriyemili hastalarda en s k kaynakt r. Escherichia coli nozokomiyal bakteriürinin en s k nedenidir ve nozokomiyal üriner sistem infeksiyonlar n n yaklafl k üçte biri ile yar s ndan sorumludur. Di er s k rastlanan patojenler Proteus spp, Klebsiella spp, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter spp, Enterococcus spp ve Candida spp dir. Uzun süreli sonda uygulamalar nda Providencia spp ve Serratia spp görülme s kl oldukça artmaktad r. Bakteriler üretradan sondayla, sondan n çevresinden üretral meatusa ve intraluminal yolla, idrar torbas ndan veya sonda-idrar torbas bileflke yerinden sondan n içine ve üriner sisteme ulafl r. Nozokomiyal üriner sistem infeksiyonlar n n büyük bir ço unlu u sondan n d fl yüzündeki biyofilm tabakas arac l yla meatus çevresindeki bakterilerin periüretral bölgeden asendan yay lmas ile intraluminal yoldan olur. Ayn 2

025 Ozsut 25/12/01 10:21 Page 3 Hastane Kaynakl Üriner Sistem Fonksiyonlar odada birden fazla sondal hasta bulunmas bakteriüri geliflimi için önemli di er bir risk faktörüdür. Risk özellikle hastan n birinde bakteriüri varsa daha da artar. Hastabak c ve hemflireler de elleriyle bakterileri bir hastadan di erine nakleder. Sondalar kullan m alan na girdikten sonra uzun y llar aç k uçlu sondalar kullan lm fl, kolay infekte olmalar nedeni ile daha sonra kapal sistemlerin kullan lmas tercih edilmifltir. Aç k uçlu sonda uygulamalar nda bakteriüri 4 gün kadar k sa sürede geliflirken, kapal sistemde bu süre 30 güne kadar uzayabilmektedir. Kapal sistem sadece bakteriüri geliflmesini geciktirir, fakat sonda ile iliflkili bakteriüriye tamamen engel olamaz. Sondaya ba l bakteriürilerde bakterilerin büyük bir ço unlu u hastan n kendi kolon floras na ait olabilece i gibi hastaneye yatt ktan sonra hastane ortam ndan edinilerek kolonda kolonize olan ço ul dirençli bakteriler de olabilir. Bu bakteriler periüretral alanda kolonize olur. Ayr ca sa l k personelinin elleri, kontamine s - v ya da aletlerin kullan m ile de bakteriler periüretral alana transfer ve kolonize olur. Periüretral alanda kolonize olan bakteriler üç yoldan biri ile üriner sisteme ulafl r: Sondan n yerlefltirilmesi s ras nda, sondan n lümeninden, sonda ve mukozal yüzey aras ndan. Normal üretran n distal k sm bakteriler ile kolonize olmakta, sonda tak l rken bu bakteriler mesaneye tafl nmaktad r. Bakteriler sonda ve toplay c tüpün birleflim yerinden üriner sisteme girebilece i gibi, idrar torbas nda ço al p asandan yolla toplama tüpüne, sonrada sondada ilerleyerek mesaneye ulaflabilir. Bu nedenle kapal sistemle drenaj mikroorganizman n intraluminar alana giriflini önledi i için çok önemlidir, fakat sondan n d fl yüzeyi ile mukoza aras ndaki alan bakterinin mesaneye girmesine f rsat verir. Bu flekilde bakterinin üriner sisteme girifli kad nlarda bakteriürinin %70-80, erkeklerde %20-30 nedenidir. Sondal hastada bakteri üriner sistemde rahat bir flekilde ço al r. Üriner sisteme ulaflan bir bakteri saatler içinde yüksek konsantrasyonlara eriflir. Bakterinin üriner sisteme yerleflmesinde özgül ve özgül olmayan birçok etmen vard r. Sondaya ba l asemptomatik bakteriüri vakalar çok özel durumlar (ürolojik giriflim öncesi, gebelik vd.) d fl nda tedavi edilmeye kalk fl lmamal, hasta sondal ve asemptomatik kald kça sistemik antibiyotik kullan lmamal d r. Bu hastalarda sistemik antibiyotik kullan m, daha tehlikeli ve dirençli patojenlerin oluflturdu u infeksiyonlara zemin haz rlar. Mümkünse bu hastalarda günlük de erlendirilmeler yap larak sonda en k sa zamanda ç kar lmal d r. Bu hastalarda atefl yükselirse önce di er olas nedenler (pnömoni, intravenöz kateter infeksiyonu, dekübitüs infeksiyonu, cerrahi alan infeksiyonu vd.) de erlendirilmeli, atefl üriner sistem infeksiyonuna ba lan rsa semptomatik kabul edilmelidir. Sondaya ba l semptomatik (akut pyelonefrit ata tablosu varl, ürosepsis) nozokomiyal üriner sistem infeksiyonu olan hastalar n tedavisinde mutlaka antibiyograma göre antibiyotik seçilmeli ve de iflik antibiyotik kullan m ndan kaç n lmal d r. Tedavi süresi tart flmal olmakla birlikte en az 14 gün olmal d r. Hastan n genel durumu beklemeye izin vermiyorsa idrar Gram preparat - n n incelemesi ile lokal etken ve duyarl k paternlerine göre ampirik antibiyotik seçilerek tedaviye bafllan lmal d r. 3

025 Ozsut 25/12/01 10:21 Page 4 Halit Özsüt Nozokomiyal üriner sistem infeksiyonlar n n önemli bir k sm sondaya ba l olarak geliflti inden sondaya ba l infeksiyonlardan korunma çok önemlidir. Antibiyotik profilaksisinin korunmada hiçbir rolü yoktur. drar sondas na ba l infeksiyondan korunmada dört temel ilke vard r: Mümkünse sonda takmamak (en iyi çözümdür), sonda tak l rsa bakteriüri geliflmesini önlemek, sondaya ba l bakteriüri geliflirse komplikasyonlar önlemek, üriner sisteme yap lan müdahalelerde aseptik flartlara uymak. Sondaya ba l bakteriüriden sak nmak için en iyi çözüm mümkün oldu u sürece sonda tak lmas ndan kaç nmakt r. Sonda uygulama indikasyonlar iyi de erlendirilmeli hastaya yarar ve zararlar tart lmal d r, ayn zamanda sonda uygulamas na alternatifleri de erlendirilmelidir. Sondaya alternatif uygulamalar eksternal toplay c araçlar, intermitan sonda uygulamalar, suprapubik sonda uygulamas, intraüretral sonda uygulamas ve üriner diversiyondur. Eksternal toplay c araçlarda bir idrar torbas n n toplay c kanal kondom ile penise tutturulmaktad r. Bu uygulamada da deri ve üretrada üropatojen bakteriler kolonize olup ve bakteriüriye neden olur. Kontrollü iyi çal flmalar olmamas na karfl n sondaya ba l bakteriüri oran daha düflüktür. ntermitan sonda uygulamas hastan n kendisi veya bak m n veren kifli taraf ndan 3-6 saat aralarla steril uygulanan sondalar ile idrar n periyodik olarak mesaneden boflalt lmas d r. Her sonda tak l fl nda bakteriüri oran %1-3'dür. Bakteriüriyi geciktirmek için lokal olarak povidon iyot ve klorheksidin, sistemik olarak profilaktik antibiyotik veya metanamin uygulamalar yap lm fl, fakat sonunda vakalar n hepsinde bakteriüri geliflmifltir. Bu tip uygulamalar n yararl oldu u gösterilememifltir. Son 10 y l içinde benign prostat hipertrofisine sekonder geliflen üriner retansiyonu önlemek için intraüretral araçlar n uygulanmas gündeme gelmifltir. Bu amaçla alt n ile kapl spiral tüp veya poliüretan malekot-tip sondalar uygulanm flt r. Bu araçlar haftalarca ve aylarca yerinde kalmaktad r. Bakteriüri ve semptomatik infeksiyonlar n oranlar n n az oldu- u bildirilmifltir. Suprapubik sonda uygulamas n n daha düflük oranda bakteriüriye neden olmas, üretral striktür geliflmemesi ve miksiyonun kontrol edilmesine yard mc olmas gibi avantajlar vard r. Sonda uygulanan hastalarda bakteriüri geliflmesini önlemek için uyulmas gereken baz kurallar kapal sistem sonda uygulanmas, sonda uygulamas n n mümkün olan en k sa sürede sonland r lmas, kapal sistemin bozulmamas ve idrar drenaj muslu- undan boflalt lmas d r. Drenaj torbas mesane düzeyi alt nda tutulmal ve yere de memelidir. drar örne i al rken aseptik flartlara uyulmal d r. Sonda bak m konusunda sürekli e itim uygulanmal d r. Uygun bak m verme konusunda devaml e itim, sonda bak m hatalar n azaltarak bakteriüri oran n düflürür. Kaynaklar 1. Ayd n K. Nozokomiyal üriner sistem infeksiyonlar nda korunma ve tedavi. Hastane nfek Derg 1999;3:82-5 2. Bak r M. Nozokomiyal üriner sistem infeksiyonlar nda kateter kullan m n n rolü. Hastane nfek Derg 1999;3:74-8 4

025 Ozsut 25/12/01 10:21 Page 5 Hastane Kaynakl Üriner Sistem Fonksiyonlar 3. Britt MR, Garibaldi RA, Miller WA, et al. Antimicrobial prophylaxis for catheter-associated bacteriuria. Antimicrob Agents Chemother 1977;11:240 4. Bryan C, Reynolds K. Hospital-acquired bacteremic urinary tract infection: Epidemiology and outcome. J Urol 1984;132:494 8 5. Burke J, Larsen R, Stevens L. Nosocomial bacteriuria: Estimating the potential for prevention by closed sterile urinary drainage. Infect Control Hosp Epidemiol 1986;7:96 9 6. Çaylan R, Köksal. Nozokomiyal üriner sistem infeksiyonlar nda tan. Hastane nfek Derg 1999;3:79-81 7. Daifuku R, Stamm W. Association of rectal and urethral colonization with urinary tract infection in patients with indwelling catheters. JAMA 1984;252:2028 30 8. DeGroot-Kosolcharoen J, Guse R, Jones JM. Evaluation of a urinary catheter with a preconnected closed drainage bag. Infect Control Hosp Epidemiol 1988;9:72 6 9. Dökmetafl, Bak r M, Yalç n AN, Gürün A, Bak c MZ. Hastanede geliflen üriner sistem infeksiyonlar nda predispoze faktörler, kliniklere göre da l m, etkenler ve baz antibiyotiklere duyarl l k durumu. Ankem Derg 1995;9:38-42 10. Ehrenkranz NJ, Alfonso BC. Failure of bland soap handwash to prevent hand transfer of patient bacteria to urethral catheters. Infect Control Hosp Epidemiol 1991;12:654 62 11. Garibaldi RA, Burke JP, Britt MR, et al. Meatal colonization and catheter-associated bacteriuria. N Engl J Med 1980;303:316 8 12. Garibaldi RA, Mooney BR, Epstein BJ, et al. An evaluation of daily bacteriologic monitoring to identify preventable episodes of catheter-associated urinary tract infection. Infect Control Hosp Epidemiol 1982;3:466 70 13. Hale RW, Hooton TM, Culver DH, et al. Nosocomial infections in U.S. hospitals, 1975 1976: Estimated frequency by selected characteristics of patients. Am J Med 1981;70:947 59 14. Hartstein AI, Garber SB, Ward TT, et al. Nosocomial urinary tract infection: A prospective evaluation of 108 catheterized patients. Infect Control Hosp Epidemiol 1981;2:380 6 15. Hirsh DD, Fainstein V, Musher DM. Do condom catheter collecting systems cause urinary tract infection? JAMA 1979;242:340 1 16. Hustinx W, Mintjes-de Groot A, Verkooyen R, et al. Impact of concurrent antimicrobial therapy on catheter-associated urinary tract infection. J Hosp Infect 1991;18:45 56 17. Huth TS, Burke JP, Larsen RA, et al. Clinical trial of junction seals for the prevention of urinary catheter-associated bacteriuria. Arch Intern Med 1992;152:807 12 18. Jain P, Parada JP, David A, et al. Overuse of the indwelling urinary tract catheter in hospitalized medical patients. Arch Intern Med 1995;155:1425 9 19. Jayachandran S, Mooppan U, Kim H. Complications from external (condom) urinary drainage devices. Urology 1985;25:31 4 20. Köksal. Nozokomiyal üriner sistem infeksiyonlar nda tan mlar ve patogenez. Hastane nfek Derg 1999;3:65-9 21. Krebs M, Halvorsen R, Fishman I, et al. Prevention of urinary tract infection during intermittent catheterization. J Urol 1983;131:82 5 22. Krieger JN, Kaiser DL, Wenzel RP. Urinary tract etiology of bloodstream infections in hospitalized patients. J Infect Dis 1983;148:57 62 23. Kunin CM: The drainage bag additive saga. Infect Control Hosp Epidemiol 1985;6:261 2 24. Leblebicio lu H. Nozokomiyal üriner sistem infeksiyonu: Etkenler ve direnç sorunu. Hastane nfek Derg 1999;3:70-3 5

025 Ozsut 25/12/01 10:21 Page 6 Halit Özsüt 25. Maki D, Hennekens C, Bennet J. Prevention of catheter-associated urinary tract infection. JAMA 1972;221:1270 1 26. Mohler JL, Cowen DL, Flanigan RC. Suppression and treatment of urinary tract infection in patients with an intermittently catheterized neurogenic bladder. J Urol 1987;138:336 40 27. Mountokalakis T, Skounakis M, Tselentis J. Short-term versus prolonged systemic antibiotic prophylaxis in patients treated with indwelling catheters. J Urol 1985;134:506 8 28. Platt R, Murdock B, Polk BF, et al. Reduction of mortality associated with nosocomial urinary tract infection. Lancet 1983;1:1893 7 29. Platt R, Polk BF, Murdock B, et al. Risk factors for nosocomial urinary tract infection. Am J Epidemiol 1986;124:977 85 30. Saint S, Elmore JG, Sullivan SD, et al. The efficacy of silver alloy-coated urinary catheters in preventing urinary tract infection : a meta-analysis. Am J Med 1998;105:236-41 31. Schaberg DR, Haley RW, Highsmith AK, et al. Nosocomial bacteriuria: A prospective study of case clustering and antimicrobial resistance. Ann Intern Med 1980;93:420 4 32. Schaeffer AJ. Catheter-associated bacteriuria. Urol Clin North Am 1986;13:735 47 33. Schaeffer AJ, Chmiel J. Urethral meatal colonization in the pathogenesis of catheter-associated bacteriuria. J Urol 1983;130:1096 9 34. Shapiro M, Simchen E, Izraeli S, et al. A multivariate analysis of risk factors for acquiring bacteriuria in patients with indwelling urinary catheters for longer than 24 hours. Infect Control Hosp Epidemiol 1984;5:525 32 35. Stamm WE. Guidelines for prevention of catheter-associated urinary tract infections. Ann Intern Med 1975;82:386 90 36. Stamm WE. Catheter-associated urinary tract infections: Epidemiology, pathogenesis, and prevention. Am J Med 1991;91(Suppl 3B):65S 71S 37. Thornton GF, Andriole VT. Bacteriuria during indwelling catheter drainage: II. Effect of a closed sterile drainage system. JAMA 1970;214:339 42 38. Turck M, Stamm W. Nosocomial infection of the urinary tract. Am J Med 1981; 70:651-4 39. Ulutan F, Tafl N, Sultan N. Hastane infeksiyonu olarak idrar yolu infeksiyonlar. nfek Derg 1989;3:451-8 40. Warren JW. The catheter and urinary tract infections. Med Clin North Am 1991; 75:481-93 41. Warren JW. Catheter-associated urinary tract infections. Infect Dis Clin North Am 1997;11:609 22 42. Warren JW, Tenney JH, Hoopes JM, et al. A prospective microbiologic study of bacteriuria in patients with chronic indwelling urethral catheters. J Infect Dis 1982;146:719 23 43. Wong ES. Guideline for prevention of catheter-associated urinary tract infections. Am J Infect Control 1983;11:28 36 44. Wyndaele J-J, Maes D. Clean intermittent self-catheterization: A 12-year followup. J Urol 1990;143:906 8 6