Akdeniz Üniversitesi Hastanesi nde Uygunsuz Antimikrobiyal laç Kullan m n n Do rudan Maliyeti

Transkript

1 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2000; 4: Hastane İnfeksiyonları Akdeniz Üniversitesi Hastanesi nde Uygunsuz Antimikrobiyal laç Kullan m n n Do rudan Maliyeti Dr. Nilay BAHARLI ET LER*, Dr. Rabin SABA**, Dr. Filiz GÜNSEREN**, Dr. Latife MAMIKO LU** * Akdeniz Üniversitesi T p Fakültesi, Halk Sa l Anabilim Dal, ** Akdeniz Üniversitesi T p Fakültesi, Klinik Mikrobiyoloji ve nfeksiyon Hastal klar Anabilim Dal, Antalya. ÖZET Ülkemizde antimikrobiyal ilaçlar en fazla tüketilen ilaç grubudur ve ilaç harcamalar aras nda büyük bir yeri vard r. Bu çal flma Akdeniz Üniversitesi Hastanesi nde yatan hastalarda uygunsuz antimikrobiyal ilaç kullan m - n n maliyetinin hesaplanmas amac yla yap lm flt r. Araflt rma, 1-2 Aral k 1998 tarihlerinde Akdeniz Üniversitesi Hastanesi nde yatan ve antimikrobiyal ilaç kullanan 165 hastaya ait veriler, hemflire gözlem ka tlar ve hasta dosyalar incelenerek ve servis sorumlusu hekim ile görüflülerek toplanm flt r. Uygunsuz kullan m için de- erlendirme infeksiyon hastal klar ve klinik mikrobiyoloji uzman bir hekim taraf ndan standart kriterler kullan larak yap lm flt r. Uygunsuz kullan lan ilaçlar n maliyeti Sa l k Bakanl taraf ndan bildirilen fiyat listeleri kullan - larak hesaplanm flt r. Uygunsuz antimikrobiyal ilaç kullan m n n günlük maliyeti $, antibiyotik kullanan hasta bafl na ise 5.81 $ olarak bulunmufltur. Profilaksi amac yla cerrahi ve yo- un bak m servislerinde kullan lan ilaçlar n uygunsuz kullan m na ba l hasta bafl na düflen maliyet daha fazla bulunmufltur. Cerrahi bilimlerdeki profilaktik ilaç kullan m n n en fazla maliyet art fl na neden oldu u bulunmufltur. Nedenlerine göre incelendi inde en fazla yanl fl antibiyotik önerilmesi ve tedavi süresinin uygunsuz olmas nedeniyle maliyetin artt görülmektedir. Antibiyotik kontrol komiteleri kurularak, bir antibiyotik kullan m politikas belirlenmeli ve denetimi sa lanmal - d r. Bu komiteler rasyonel antibiyotik kullan m ile ilgili protokolleri ve hastane ilaç listelerini haz rlamal ve sürekli e itimi sa lanmal d r. Anahtar Kelimeler: Uygunsuz Antibiyotik Kullan m, Maliyet, Hastaneler. SUMMARY The Direct Cost Analysis of Inappropriate Antimicrobial Usage in Akdeniz University Hospital In our country antimicrobial agents are the most consumed drugs and the cost of those drugs has a crucial place in the total cost of drugs. This study was planned to calculate the direct cost analyse of inappropriate antimicrobial drug usage in Akdeniz University Hospital. The study was descriptive, cross-sectional and carried out on 165 hospitalized patients who were prescribed antimicrobials during 1-2 December Data were collected by evaluating the patient's chart and nursing records as well as by interviewing each patient's clinician. A consultant of infectious diseases assessed the appropriateness of antimicrobial treatment by standardized criteria. The cost of inappropriate drugs was calculated according to the price lists submitted from Ministry of Health. The daily cost of inappropriate antimicrobial usage was $ in total and $ 5.81 for each patient. The cost of inappropriate antimicrobial usage per patient in surgery 144

2 Akdeniz Üniversitesi Hastanesi nde Uygunsuz Baharl Etiler N, Saba R, Günseren F, Mam ko lu L. department or intensive care units was higher in due to prophylactic use, especially in surgical prophylaxis. The cost of surgical prophylaxis was the most. Factors leading to the higher costs were higher because of wrong antibiotic prescription and duration of inappropriate treatment. We concluded that independent antibiotic control committees or subcommittees in those should be established for rational antibiotic usage in hospitals and they should be responsible for developing guidelines for hospital formulary and postgraduate education programs. Key Words: Inappropriate Antibiotic Usage, Cost, Hospitals. G R fi Ülkemizde sa l k harcamalar aras nda ilaç harcamalar önemli bir yer tutmaktad r y - l nda toplam sa l k harcamas n n %26.3 ünü ilaç için yap lan harcamalar oluflturmaktad r (1). Türkiye de her y l tüketilen ilaçlar n %22.4 ünün antimikrobiyal ilaçlar oldu u bilinmektedir (2). Bu durumda antimikrobiyal ilaçlar için her y l yaklafl k olarak 400 milyon Amerikan dolar harcand tahmin edilmektedir (1). Tüm dünya ülkelerinde boyutlar farkl da olsa antimikrobiyal ilaçlar n uygunsuz kullan m oldukça yayg nd r (3). Hastanelerde yatan hastalar n %30 unun antibiyotik ald, bunlar n da %25-65 inin uygunsuz kullan m oldu u bildirilmektedir (4-8). Akdeniz Üniversitesi Hastanesi nde daha önce yap lm fl olan bir çal flmada yatan hastalar aras nda uygunsuz antibiyotik kullan m n n %33 oldu u saptanm flt r (9). Antimikrobiyal ilaçlar n uygunsuz kullan m tedavi maliyetlerinin artmas n n yan s ra pek çok sorunu da beraberinde getirmektedir. Bunlardan bafll calar ; ilaçlara karfl direnç geliflmesi, dünyada ekolojik dengenin bozulmas, antimikrobiyal ilaçlara ba l yan etkilerin gözlenmesi ve süperinfeksiyonlard r (4,10-13). Antimikrobiyal ilaçlar n uygunsuz kullan m sonucunda maliyetlerinin artmas bir süreden beri tart fl lmaktad r (14,15). Özellikle hastanelerde antibiyotik harcamalar n n k s tlanmas için çeflitli uygulamalar gündeme gelmektedir (3,16). Bu çal flma, ülkemizde uygunsuz antibiyotik kullan m n n mali boyutlar n belirlemeye yönelik çal flmalara olan gereksinim nedeniyle planlanm flt r. Çal flman n amac, Akdeniz Üniversitesi Hastanesi nde yatan hastalarda uygunsuz antimikrobiyal ilaç kullan m n n maliyetinin hesaplanmas d r. MATERYAL ve METOD Çal flma 1-2 Aral k 1998 tarihlerinde Akdeniz Üniversitesi Hastanesi nde yap lm fl tan mlay c nitelikte bir araflt rmad r. Araflt rman n evrenini hastanede yatan hastalar oluflturmaktad r. Araflt rmada örnek seçilmemifl ve antibiyotik kullanan 165 hastan n tümü çal flmaya kat lm flt r. Yatan hastalar n hemflire gözlem ka tlar ndan antibiyotik kullanan hastalar ve ilac n ad, dozu, verilifl aral, kulland süre kaydedilmifltir. Daha sonra hasta dosyalar ve servis doktoru yard m yla ilac öneren kifli, öneren bilim dal endikasyonu ve anketin di er bölümleri tamamlanm flt r. Araflt rma süresince her bilim dal na bir kez gidilmifltir. nfeksiyon hastal klar ve klinik mikrobiyoloji uzman bir hekim taraf ndan standart kriterler kullan larak de erlendirme yap lm fl ve rasyonel antibiyotik kullan m önerisi kaydedilmifltir (12,17,18). Bu kriterler kullan larak sonuçlar afla da verilen flekilde s n fland r lm flt r: 1. Uygun a. Tamamen uygun b. Muhtemelen uygun, laboratuvar deste i eksik 2. Uygun De il a Rezerv ilaç b. Daha az pahal /toksik ilaç önerilebilirdi c. Dozaj veya interval uygunsuz d. Tedavi süresi uygunsuz e. Antibiyotik kullan m gereksiz f. Yanl fl antibiyotik/kombinasyon önerilmifl Birden çok uygunsuzluk nedeni oldu u durumda di erine göre daha belirleyici nedeni kabul edilmifltir. Örne in hem tedavi süresi uygunsuz hem de yanl fl antibiyotik önerilmifl ise yanl fl antibiyotik kullan m daha temel bir belirleyici oldu u için sadece bu kabul edilmifltir. Uygunsuz kullan lan antibiyotiklerin ayn ayda Sa l k Bakanl taraf ndan belirlenmifl fiyat kullan larak her ilac n birim dozu hesaplanm flt r. Kullan lan ilac n veya ilaçlar n intervali ve süresi gözönüne al narak uygunsuz kullan lan tedavi- Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2000; 4: 3 145

3 Baharl Etiler N, Saba R, Günseren F, Mam ko lu L. Akdeniz Üniversitesi Hastanesi nde Uygunsuz nin, antibiyotik baflland ndan beri olan maliyeti hesaplanm flt r. Önerilen tedavinin maliyetinin hesaplanmas n n ard ndan iki kullan m aras ndaki farklar n toplam uygunsuz antibiyotik kullan m n n maliyeti olarak kabul edilmifltir. E er uygunsuzluk nedeni yanl fl antibiyotik veya yetersiz süre/doz antibiyotik kullan m ise tedavinin baflar s z oldu u kabul edilerek tedavinin tamam fazladan maliyet olarak kabul edilmifltir. Türk liras olarak hesaplanan maliyet, ayn tarihte T.C. Merkez Bankas n n aç klad Amerika Birleflik Devletleri dolar kuruna göre dolar baz - na dönüfltürülmüfltür. Araflt rmada kullan lan ba ml de iflkenler, bir günde antimikrobiyal ilaç kullanan hasta bafl na düflen fazladan maliyet ve tüm hastalar için toplam fazladan maliyettir. Ba ms z de iflkenler olarak ise ilac öneren bilim dal, öneren kiflinin ünvan, ilac n kullan m flekli ve uygunsuzluk nedeni kullan lm flt r. Veriler, SPSS 7.0 paket program nda analiz edilmifltir. Analizlerde student T testi ve tek yönlü varyans analizi (ANOVA) kullan lm fl, incelenen gruplar n varyanslar n n homojen olmamas durumunda bu testlerin nonparametrik karfl - l klar olan Mann Whitney U testi ve Kruskal Wallis varyans analizi kullan lm flt r. Analizlerin yorumunda a yan lg düzeyi 0.05 seçilmifltir. BULGULAR Uygunsuz Antimikrobiyal laç Kullan m S kl Araflt rma s ras nda Akdeniz Üniversitesi Hastanesi nde yatan 384 hastan n 165 inin (%42.9) antimikrobiyal tedavi ald saptanm flt r. Antimikrobiyal ilaç kullanan 165 hastan n 40 nda (%24.2) kullan m tamamen uygun, 53 ünde (%32.1) kullan m muhtemelen uygun ve 72 sinde (%43.7) kullan m uygunsuz olarak bulunmufltur. Uygunsuz Antimikrobiyal laç Kullan m n n Toplam Maliyeti Uygunsuz antimikrobiyal ilaç kullan m n n toplam maliyeti günde Amerikan dolar olarak saptanm flt r. Antibiyotik kullanan hasta bafl na ise 5.81 Amerikan dolar ± fazladan maliyete neden oldu u bulunmufltur. Akdeniz Üniversitesi Hastanesi nde antimikrobiyal ilaç kullanma s kl n n her zaman ayn s kl kta (%42.9) oldu u ve bunlar n %43.7 sinde uygunsuz kullan m oldu u varsay l rsa, uygunsuz antimikrobiyal kullan m n n bir y lda toplam Amerikan dolar fazladan harcamaya neden oldu u tahmin edilmektedir. Uygunsuz Kullan m n Baz Özelliklere ve Nedene Göre Maliyeti Profilaktik amaçla kullan lan antimikrobiyal ilaçlar n tedavi amaçl kullan lanlara göre daha çok fazladan maliyete neden oldu u saptanm flt r (Tablo 1). Cerrahi bilimler ve yo un bak m servislerinde uygunsuz antibiyotik kullan m n n dahili bilimlere göre daha fazla maliyete neden oldu u bulunmufl, dahili bilimlerdeki ile cerrahi bilimlerdeki maliyetler aras ndaki fark anlaml bulunmufltur. lac öneren kifliye göre uygunsuz antimikrobiyal ilaç kullan m n n maliyetleri aras nda istatistiksel fark saptanmam flt r. Uygunsuz kullan m nedenleri aras nda istatistiksel olarak anlaml fark saptanmamakla birlikte (p= 0.4) hasta bafl na en fazla maliyetin dozaj/interval uygunsuzlu u sonucunda (44.54 Amerikan dolar ) oldu u saptanm flt r. Buna karfl n tedavi süresinin uygun olmamas ve yanl fl antibiyotik kullan lmas nedenlerinin daha s k olmas nedeniyle toplam maliyetin en fazla bu nedenlerden dolay artt saptanm flt r (Tablo 2). Uygunsuz antimikrobiyal ilaç kullan m bilim dal na ve amaca göre incelendi inde ise, istatistiksel olarak anlaml olmamakla beraber maliyetin artmas na en fazla cerrahi bilim dallar nda yap lan profilaksinin neden oldu u dikkati çekmektedir (Tablo 3). Antibiyotik kullanan hasta bafl na ise en fazla maliyet dahili bilimlerde yap lan profilaktik ilaç kullan m sonucu olmaktad r. TARTIfiMA Yöntemin Tart fl lmas Çal flma Akdeniz Üniversitesi Hastanesi nde yatan hastalarda yap lm fl tan mlay c kesitsel nitelikte bir çal flmad r. Çal flman n kesitsel nitelikte yap lm fl olmas k s tl l klar ndan biridir. Rasyonel antibiyotik kullan m ile ilgili araflt rmalar n izleme niteli inde olmas uygunsuz antibiyotik kullan m n maliyeti hesaplamada daha güvenilir sonuçlar vermektedir. Hastanede yatan hasta say lar n n mevsimsel olarak de iflim göstermesi, tedavi süresinin uygunsuzlu u nun tam olarak belirlenememesi gibi pek çok neden yüzünden rasyonel ilaç kullan m araflt rmalar n- 146 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2000; 4: 3

4 Akdeniz Üniversitesi Hastanesi nde Uygunsuz Baharl Etiler N, Saba R, Günseren F, Mam ko lu L. Tablo 1. Uygun Olmayan Antimikrobiyal laç Kullan m n n Amaca, Bilim Dal na ve Öneren Kifliye Göre Toplam ve Hasta Bafl na Günlük Maliyetleri. Hasta bafl na günlük Toplam günlük Özellik n= 165 maliyet ($) ± SS maliyet ($) Antibiyoti in kullan m amac 1 Profilaksi ± Tedavi ± Antibiyoti i bafllayan bölüm 2 Dahili bilimler ± Cerrahi bilimler ± Yo un bak mlar ± Antibiyoti i öneren kifli 3 Asistan ± Uzman ± Ö retim üyesi ± Student t testi, t= 4.21, p= ANOVA, F= 4.13, p= 0.02 (Cerrahi ve dahili bilimler aras ndaki fark anlaml ) 3 ANOVA, F= 0.4, p= 0.6 SS: Standart sapma Tablo 2. Uygunsuz Kullan lan Antimikrobiyal laçlar n Nedenlerine Göre Toplam ve Hasta Bafl na Günlük Maliyetleri. Hasta bafl na günlük Toplam günlük Uygunsuzluk nedeni n= 72 maliyet ($) ± SS maliyet ($) Rezerv ilaç ± Dozaj/interval uygunsuz ± Tedavi süresi uygunsuz ± Antibiyotik kullan m gereksiz ± Yanl fl antibiyotik önerilmifl ± Kruskal Wallis varyans analizi, ki-kare = 9.616, p= 0.4 SS: Standart sapma da kesitsel çal flmalar yetersiz kalmaktad r. Bu nedenden dolay da kesitsel bir çal flmadan ç - kar lm fl olan günlük maliyet bir y la projekte edilmesi sonucunda bulunan maliyet kabaca hesaplanm fl bir maliyettir. Çal flman n di er bir s n rl l, uygunsuz antibiyotik kullan m n n neden oldu u do rudan maliyeti araflt rmas d r. Oysa uygunsuz kullan m nedeniyle hastanede yat fl süresi uzamaktad r (19). Hastanede yat fl süresinin uzamas fazladan yatak iflgali, harcanan hastane kaynaklar (enjektör, IV set, elektrik, su vb.) yan s ra doktor ve di- er hastane çal flanlar n n ifl yükünün artmas na neden olmaktad r. Uygunsuz antibiyotik kullan - m n n maliyetini araflt ran bir çal flman n, teorik olarak, bu türden maliyetleri de kapsamas gerekmektedir. Ancak bu tür maliyetler, hesaplanmas ndaki pratik güçlükler yüzünden çal flmam - z n kapsam na al nmam flt r. Çal flmada her ilac n birim dozu hesaplanm fl ve hastan n kulland doz say s ile çarp larak maliyet hesaplanm flt r. Bazen hastanenin eczanesinde bulunmayan bir ilac n hastane d fl ndaki bir eczaneden temin edilmesi sözkonusu ol- Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2000; 4: 3 147

5 Baharl Etiler N, Saba R, Günseren F, Mam ko lu L. Akdeniz Üniversitesi Hastanesi nde Uygunsuz Tablo 3. Uygunsuz Antimikrobiyal laç Kullanan Hastalar n Bilim Dal na ve Kullan m Amac na Göre Günlük Toplam ve Hasta Bafl na Maliyetleri. Antibiyoti in kullan m amac Profilaksi 1 Tedavi 2 Toplam günlük Hasta bafl günlük Toplam günlük Hasta bafl günlük Servis n maliyet ($) maliyet ($) ± SS n maliyet ($) maliyet ($) ± SS Dahili bilimler ± ± Cerrahi bilimler ± ± Yo un bak mlar ± Toplam ± ± Kruskal Wallis varyans analizi ki-kare= 0.81, p= Mann whitney U testi test istatisti i= 23.00, p= 0.8 SS: Standart sapma maktad r. Bu durumda baz ilaçlar kutu ile sat ld için en az bir kutu sat n al nmaktad r. Araflt rmada sadece bir dozun maliyeti kullan ld için kutunun kalan k sm n n maliyeti hesaba kat lmam fl olmaktad r. Bu durum, araflt rma sonucunda bulunan uygunsuz antibiyotik kullan m - n n neden oldu u maliyetin gerçekte hasta için daha fazla oldu unu göstermektedir. Ancak bu tip bir maliyet art fl n n hesaplanmas pratik olarak zordur. Uygunsuz Antibiyotik Kullan m n n Toplam Maliyeti Çal flmada uygunsuz antimikrobiyal ilaç kullanan tüm yatan hastalar için günlük fazladan maliyet yaklafl k 960 Amerikan dolar olarak saptanm flt r. Uygunsuz antibiyotik kulland saptanan hasta bafl na ise günde yaklafl k 6 Amerikan dolar fazladan maliyete neden oldu u bulunmufltur. Bilgimize göre bu konuda ülkemizde yap lm fl araflt rma olmad ndan baflka çal flma ile karfl laflt rma yapmak olanaks zd r. Araflt rmada, uygunsuz antibiyotik kullan m - n n neden oldu u fazladan maliyetin profilaktik kullan mdan kaynakland bulunmufltur (Tablo 1). Bunun da ço unun cerrahi bilimlerde yap lan profilaksi oldu u görülmektedir (Tablo 3). Bu durum, cerrahi bilimlerde profilaktik antibiyotik kullan m s kl n n fazla olmas nedeniyle görülmektedir. Cerrahi kliniklerde yatan hastalarda antibiyotik kullan m n n yaklafl k %70 inde amac n profilaksi oldu u bildirilmektedir (7). Ancak cerrahi profilaksinin rasyonel olmayan kullan m da oldukça yayg nd r (7). Cerrahi yara infeksiyonu riskini azaltmak amac yla rezerv ilaç kullan m veya uzun süre ilaç kullan ld gözlenmektedir. Tablo 3 te süresi uygunsuz bulunan antibiyotiklerin tamam n n profilaktik amaçla kullan ld ve en çok maliyet art fl na neden oldu u görülmektedir. Cerrahi profilaksi için antibiyotik ilac n ço unlukla tek doz kullan lmas önerilmektedir (20). Cerrahi bilimlerde profilaktik amaçl kullan - lan uygunsuz kullan m n toplam olarak en fazla maliyete neden olmas na karfl n, dahili bilimlerde yap lan profilaktik ilaç uygulamas n n hasta bafl na fazladan maliyeti di er servislere göre daha fazla bulunmufltur. Profilaksi yap lan hasta say ca az oldu u için dahili bilimlerdeki uygunsuz antibiyotik ilaç kullan m n n toplam maliyeti di er servislere göre düflük bulunmufltur. Tedavi amac yla verilen antimikrobiyal ilaçlar n uygunsuz kullan m n n dahili ve cerrahi bilimler aras nda farks z oldu u görülmektedir. Antimikrobiyal ilac öneren kifliye göre maliyet incelendi inde ise asistan, uzman veya ö retim üyesi aras nda anlaml fark olmad görülmektedir. Ancak yatan hastalar n ço una asistan veya uzman hekimin ilaç önermesi, bu gruplarda toplam maliyetin daha fazla bulunmas na neden olmufltur. SONUÇ ve ÖNER LER Çal flmam zda uygunsuz antimikrobiyal kullan m n profilaktik kullan mda en fazla maliyete neden oldu u, profilaksiyi en fazla kullanan cerrahi kliniklerinde bu maliyetin toplam n n oldukça fazla oldu u bulunmufltur. Toplumda sa l k için ayr lan kaynaklar n yetersiz oldu u bilinmektedir. Bu gerçe e ra men ayr lan kaynaklar n 148 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2000; 4: 3

6 Akdeniz Üniversitesi Hastanesi nde Uygunsuz Baharl Etiler N, Saba R, Günseren F, Mam ko lu L. da ak lc kullan lmad bu çal flma ile kendini bir kez daha göstermektedir. Türkiye de ilaç pazar nda en büyük pay olan antibiyotik grubu ilaçlar n tüketiminin ak lc hale getirilmesi bir zorunluluk olarak görünmektedir. Hastanelerde kullan lan antibiyotiklerin rasyonel kullan m için infeksiyon kontrol komitelerinin aktif hale getirilmesi ve yetkilerinin geniflletilmesi al nmas gereken ilk önlemdir. Hekimlerin bu konudaki e itiminin sa lanmas için sürekli meslek içi e itim programlar düzenlenmeli ve hastanedeki tüm hekimlerin bu programlara kat l m sa lanmal d r. KAYNAKLAR 1. Tokat M. Türkiye de Sa l k Harcamalar ve Finansman T.C. Sa l k Bakanl Sa l k Projesi Genel Koordinatörlü ü, Ankara, laç Endüstrisi flverenleri Sendikas ( E S). Türkiye de laç çinde, 1994: Marr JJ, Moffet HL, Kunin CM. Guidelines for improving the use of antimicrobial agents in hospitals: A Statement by the Infectious Diseases Society of America. J Infect Dis 1988;157(5): Fraser GL, Stogsd ll P, Dickens JD, et al. Antibiotic optimisation, an evaluation of patient safety and economic outcomes. Arch Intern Med 1997; 157: Shapiro M, Townsend TR, Rosner B, et al. Use of antimicrobial drugs in general hospitals. N Eng J Med 1979;301(7): Scheckler WE, Bennett JV. Antibiotic usage in seven community hospitals. JAMA 1970;213(2): Çalangu S, Ero lu L, Akal n E ve ark. Hastanede antibiyotik kullan m politikas. ANKEM Dergisi 1990;4(3): Daniel PL, Garbino J, Gerber AU, et al. Swiss Committee of Anti-Infective Agents: Use of antimicrobials in Swiss Hospitals. Drugs 1996;52(Suppl 2): Baharl N, Günseren F, Saba R ve ark. Akdeniz Üniversitesi Hastanesi nde Sistemik Antimikrobiyal laç Kullan m. Hastane nfeksiyonlar Dergisi (Bask da). 10. Shlaes DM, Gerding DN, John JF, et al. Society for Healthcare Epidemiology of America and Infectious Disease Society of America Joint Committee on the Prevention of Antimicrobial Resistance: Guidelines for the prevention of antimicrobial resistance in hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol 1997;18(4): Fish DN, Piscitelli SC, Danziger LH. Development of resistance during antimicrobial therapy: A review of antibiotic classes and patients characterictics in 173 studies. Pharmacotherapy 1995;15(3): Kunin CM. Problems in antibiotic usage. In: Mandell GL, Douglas RG, Bennet JE (eds). Principles and Practice of Infectious Disease. Third Edition, New York: Churchill Livingstone, 1990: Çalangu S, Ero lu L, Akal n E ve ark. Hastanede antibiyotik kullan m politikas. ANKEM Dergisi 1990;4(3): Milkovich G. Antibiotic usage: Pharmacoeconomic impact in a changing healthcare system. Drugs 1996;52(Suppl 2): Davey P. Antibiotic policies, economics and effectiveness from a UK perspective. Drugs 1996;52 (Suppl 2): De Lalla F. Antimicrobial agents rationale and monitoring in an Italian hospital. J Chemother 1996;8(5): Moellering RC Jr. Principles of anti-infective therapy. In: Mandell GL, Douglas RG, Bennet JE (eds). Principles and Practice of Infectious Disease. Fourth edition, New York: Churchill Livingstone, 1995: Kenodle DS, Kaiser AB. Principles of anti-infective therapy. In: Mandell GL, Douglas RG, Bennet JE (eds). Postoperative infections and antimicrobial prophlylaxis. Fourth Edition, New York: Churchill Livingstone, 1995: Shapiro M, Townsend TR, Rosner B, et al. Use of antimicrobial drugs in general hospitals. N Eng J Med 1979;301(7): Güzey D, Sayek, Salman T ve ark. Cerrahi profilaksiyi do ru uyguluyor muyuz? ANKEM Dergisi 1995;9(3): YAZIfiMA ADRES : Uzm. Dr. Nilay BAHARLI ET LER Akdeniz Üniversitesi T p Fakültesi Halk Sa l Anabilim Dal Morfoloji Binas B Blok ANTALYA Makalenin Gelifl Tarihi: Kabul Tarihi: Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2000; 4: 3 149