T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Gögüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Şef Doç. Dr. Veysel Yılmaz

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Gögüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Şef Doç. Dr. Veysel Yılmaz TÜBERKÜLOZ PLÖREZİ TANISINDA POLİMERAZ ZİNCİR REAKSİYONU, LÖWENSTEİN-JENSEN EZME KÜLTÜRÜ, ADENOZİN DEAMİNAZ AKTİVİTE DÜZEYLERİ VE HİSTOPATOLOJİNİN TANI DEĞERLERİ UZMANLIK TEZİ Dr. Banu KÜÇÜK İstanbul - 2004

I. İÇİNDEKİLER TEŞEKKÜR 1. GİRİŞ VE AMAÇ 2. GENEL BİLGİLER 2.1. Patogenez 2.2. Klinik Belirti ve Bulgular 2.3. Radyolojik Bulgular 2.4. Laboratuvar Tanı 2.5. Tedavi 3. GEREÇ VE YÖNTEM 4. BULGULAR 5. TARTIŞMA 6. SONUÇ 7. ÖZET 8. KAYNAKLAR 2

TEŞEKKÜR Tez çalışmalarımın gerçekleşmesinde beni destekleyen, yönlendiren, her türlü yardımını esirgemeyen, üstün bilgi ve tecrübesinden yararlandığım, çok değerli hocam Doç. Dr. Veysel Yılmaz a; Yine asistanlık eğitimim süresince bilgilerine başvurduğum deneyimlerinden çok şey öğrendiğim şef yardımcılarımız Dr. Figen Kadakal ve Dr. Uğur Çıkrıkçıoğlu na, Hastanemiz değerli klinik şefleri Dr.Saadettin Çıkrıkçıoğlu na, Doç. Dr.Güngör Çamsarı ya, Dr. Arman Poluman a, Dr. Emel Çağlar a, Doç. Dr. Filiz Koşar a, Doç. Dr. Sedat Altın a, Doç. Dr. Esin Tuncay a, Doç. Dr. Atilla Gürses e, Dr. M. Ali Bedirhan a, Rotasyonlarım sırasında bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi 3. Dahiliye Klinik Şefi Dr. Fatih Borlu ya, Haydarpaşa Numune Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları Klinik Şefi Doç. Dr. Paşa Göktaş a ve Haseki Hastanesi Radyoloji Klinik Şefi Doç. Dr. Murat Ulusoy a, Servis çalışmalarında bilgilerinden faydalandığım, yardım ve desteklerini hissetttiğim başasistan ve uzmanlarımızdan Dr. Atilla Uysal a, Dr. Akif Özgül e, Dr. Pınar Yıldız a, Dr. Z. Senem Elibol a, Sevgili Asistan arkadaşlarım; Dr. Esra Yazar a, Dr. Aygül Güzel e, Dr. Selim Kahraman a, Dr. Nebibe Bekar a, İlgili laboratuvar materyallerinin değerlendirilmesinde, Cerrahpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji ABD dan Dr. Suat Sarıbaş a, Uzm. Dr. Kenan Midilli ve Dr. Sevgi Ergin e, Her zaman yanımda olan ve destekte bulunan aileme, yanısıra tezimin istatistik hesaplarında yardımı nedeniyle sevgili ablam Dr. Ülkü Altoparlak a Hastanemiz tüm hemşire ve personeline, En içten teşekkürlerimi sunarım. Dr. Banu Küçük 3

1.GİRİŞ VE AMAÇ Türkiye de 1999 yılına ait tüberküloz insidansı yüzbinde 34 olup ekstrapulmoner tüberküloz formları, tüm tüberküloz olgularının yaklaşık olarak % 16 sını oluşturmaktadır. Tüberküloz plörezi ise, ekstrapulmoner formlar arasında lenf bezi tutulumundan sonra ikinci sıklıkta (%23) görülmektedir (1, 2). Plevra sıvısının varlığını klinik ve radyolojik olarak saptamak kolay olmakla birlikte, sıvının etiyolojisini saptamak o kadar kolay değildir. Görüntüleme yöntemleri, sıvının biyokimyasal ve hücresel analizi, sitolojik muayene, mikrobiyolojik analizler, kapalı veya açık biyopsi işlemleri gibi tüm tanısal adımlar yerine getirilse bile tanı alamayan hastalar olabilmektedir. Bunların bazıları, tanı işlemleri sırasında kendiliğinden kaybolabilmekte ve retrospektif olarak viral etiyoloji düşünülmektedir. Bazı tanı konulamayan plevra sıvıları ise klinik seyrindeki özellikler nedeniyle kanıt olmasa da malign kabul edilmektedir. Bazen de hiçbir şekilde tanı konamayan ve idiopatik plevra sıvısı tanısı alan selim seyirli sıvılar ortaya çıkabilmektedir (1). Plevral sıvının hücre içeriğini ve biyokimyasal özelliklerini tanımlayan birçok yöntem olmasına ve birçok biyopsi prosedürü bulunmasına karşın tanı, olguların yaklaşık %75 de elde edilebilmektedir (3). Tüberküloz hastalarının erken tanı ve tedavisi bu hastalıktan toplumun korunmasında en etkili yoldur. Bu nedenle tüberküloza yakalandığı düşünülen hastaların tanılarını kanıtlayacak, duyarlılığı ve özgüllüğü yüksek, hızlı sonuç veren, uygulaması kolay ve pahalı olmayan laboratuvar yöntemlerinin günlük kullanıma girmesi önemli bir 4

gereksinimdir. Tüberküloz plörezi vakalarında; balgam, bronş lavaj sıvısı, mide sıvısı ve plevra sıvısında basili üretmek düşük oranlarda mümkün olabilmektedir (2-5). Geleneksel kültür yöntemleri ile tanı koymak oldukça zaman kaybettirici olduğundan dolayı tüberküloz basilinin varlığını kısa sürede saptamaya yönelik, duyarlılığı yüksek yöntemlerin geliştirilmesinde farklı yaklaşımlar denenmekte ve hızlı sonuç veren kültür sistemleri, çeşitli hücrelerden salınan enzimlerin belirlenmesi, moleküler tanı yöntemleri gibi çeşitli yöntemler geliştirilmektedir (6,7). Tüberküloz tanısında uygulanabilirliği araştırılan serolojik belirteçlerden birisi olan adenozin deaminazın (ADA), tüberkülozlu hastaların plevral sıvıları, beyin-omurilik sıvısı, plazma ve serumunda aktivitesinin arttığı gösterilmiş, böylece; tüberküloz plörezili hastaların plevral sıvılarında ölçümünün anlamlı olduğun görülerek rutin uygulamaya girmiştir (8). Bu çalışmada; plevra sıvının direkt mikroskopisi, kapalı plevra biyopsisi ile alınan dokunun kültürü gibi geleneksel yöntemler ile plevra sıvısında ADA düzeyleri ve PCR ın tüberküloz plörezi tanısında ki tanı değerlerinin karşılaştırılması amaçlandı. 5

2.GENEL BİLGİLER Türkiye nin birçok yerinde eksudatif plörezinin sebepleri arasında tüberküloz birinci sırada yer alır. Fibröz mineral maruziyetinin olduğu bölgelerde malignitelerden sonra ikinci sırada yer almaktadır (9). Tüberküloz plörezi tanısının konulması ve uygun tedaviye başlanması, sonradan gelişebilecek tüberküloz insidansının azaltılabilmesi nedeniyle çok önemlidir (10). 2.1. Patogenez Patogenezinde gecikmiş tip hipersensitivitenin büyük rol oynadığı düşünülmektedir. Plevral sıvıda tüberküloz proteini ile sensitize olmuş T lenfositleri bulunur. Subplevral kazeöz odağın plevral aralığa rüptüre olmasıyla, tüberküloz proteinleri plevral aralığa geçer ve klinik belirtilerin çoğundan sorumlu olan hipersensitivite reaksiyonları meydana gelir (11, 12). Hayvan deneylerinde, ölü tüberküloz basili enjeksiyonu suretiyle, önceden immünizasyon yapılan hayvanların plevral boşluklarına 3-5 hafta sonra PPD verildiğinde, 12-48 saat sonra eksüdatif bir plevral effüzyon meydana geldiği gözlenmiştir. Bu plevral effüzyon gelişimi, hayvanlara antilenfosit serum verilmesiyle baskılanmıştır (10). Deneysel tüberküloz plörezi gelişiminde, nötrofiller anahtar bir role sahiplerdir. Bacillus-Calmette-Guerin (BCG) ile sensitize tavşanlara intraplevral BCG verildiğinde, oluşan plevral effüzyondaki hakim hücreler, ilk 24 saatte nötrofillerdir. Plevral aralıktaki nötrofillerin, monositleri plevral boşluğa toplamak için, bir monosit kemotaksini salgıladıkları ve böylece granülom formasyonuna yardımcı oldukları düşünülmektedir. Üçüncü günden sonra, lenfositler effüzyonda dominant hücre 6

durumuna geçerler. Lenfositlerin büyük çoğunluğu T lenfositlerdir. CD4/CD8 (helper/suppressor) oranı plevra sıvısında ortalama 4.3, periferik kanda ise 1.6 dır. Tüberküloz proteinlerinin plevral aralığa geçerek başlattığı gecikmiş tipte hipersensitivite reaksiyonunun, serum proteinlerine karşı plevral kapillerlerin geçirgenliğini arttırdığı ve böylece plevral sıvının onkotik basıncının artmasına ve sıvının birikmesine neden olduğu düşünülmektedir. Bunun yanısıra tüberküloz plörezide, plevradan protein klirensinin azaldığı bilinmektedir. Plevradan sıvı ve protein klirensi parietal plevradaki lenfatikler yoluyla olmaktadır. Fazla miktardaki sıvı parietal plevradaki stomatalar yoluyla lenfatiklere geçer. Tüberküloz plörezide parietal plevranın diffüz bir şekilde tutulmasına bağlı olarak meydana gelen stomataların hasarı ya da obstrüksiyonu, plevral sıvının birikmesinde rol oynayan önemli mekanizmalardan biri olabilir (10-16). Tüberküloz basilinin plevraya ulaşma yolları: 1. Akciğer parankimindeki subplevral odaktan direkt yayılım a. Primer kompleksin akciğer komponentinden yayılım b. Subplevral yerleşimli kavitenin plevraya açılması 2. Hiler lenf bezlerinden yayılım 3. Hematojen yayılım 4. Komşu dokulardan (mediastinal soğuk apse, vertebra ve kosta tbc) direkt yayılım (11) Tüberküloza bağlı plevral effüzyon farklı yollarla oluşmaktadır: 1. Primer tüberkülozun komplikasyonu olarak tüberküloz plörezi: Çocuklarda, periferik yerleşimli odağın veya kazeoz lenf nodunun plevraya açılması ile effüzyon gelişir. Tipik olarak 5 yaş ile puberte arasında görülür ve primer tüberkülozlu hastaların yaklaşık % 3-7 sinde meydana gelir. Plevral effüzyon genellikle enfeksiyondan 3-6 ay 7

sonra ortaya çıkar. Kemoterapi öncesi dönemlerde, sadece kostofrenik açıda bir küntleşme ve primer komplekse dair izler bırakarak, 3-4 ayda kendiliğinden gerilediği bilinen bu durum, son zamanlarda, tüberkülin duyarlılıkları kaybolmuş olan orta yaşlı ve yaşlı hastalarda da karşımıza çıkmaktadır (13, 14). 2. Lokalize tüberküloz plörezi : Genç erişkinlik çağında görülen tüberküloz plörezi, plevra altında gelişen bir primer enfeksiyon odağının, aşırı duyarlılığın yüksek olduğu bir dönemde, plevraya açılması ile meydana gelir. Bir başka deyişle, geç primer enfeksiyona bağlıdır. Seyrek olarak hematojen yayılım ile, bir çok organ ve seröz zarların hastalığı ile birlikte bulunur. Bilateral plevral effüzyon bulunması, genellikle hematojen yayılım olduğunu düşündürür (14, 15, 17). 3. Pulmoner veya ekstrapulmoner tüberkülozun komplikasyonu olarak tüberküloz plörezi: Tüberküloz plörezinin bu tipi, yaygın postprimer hastalığı olan bir hastada, tüberküloz kavitesinin plevraya rüptürü ile meydana gelir. Bu genellikle, bir tüberküloz piyopnömotoraksına neden olur. Diğer yollar ise, vertebra tüberkülozundan kaynaklanan paravertebral abselerin plevraya açılması veya kosta kemiği tüberkülozunun plevraya yayılmasıdır (13, 18). Tüberküloz plörezide basil sayısı çok azdır ve tedavi edilmeyen olgular genellikle 2 ile 4 hafta içinde spontan bir şekilde rezolüsyona uğrarlar. Bu tür hastaların yaklaşık %65 inde, 5 yıllık süre içerisinde aktif akciğer tüberkülozu ya da akciğer dışı tüberküloz formlarının geliştiği belirlenmiştir. Antitüberküloz tedavi ile bu formların gelişimi önlendiği için, tüberküloz plörezi tanısının konulması ve uygun bir şekilde tedavi edilmesi çok önemlidir (19, 20). 2.2. Klinik Belirti ve Bulgular Tüberküloz plörezili hastalar, genellikle parankim tüberkülozlu hastalardan daha gençtirler. Ancak son yıllarda özellikle gelişmiş ülkelerde reaktivasyon tüberküloz 8

formunda meydana gelmekte ve buna bağlı olarak hastaların yaş ortalamaları giderek artmaktadır. Reaktivasyona sekonder plörezili olgular primer tüberkülozlu olgulardan daha yaşlıdırlar (16, 19). Ülkemizde yapılan değişik çalışmalarda tüberküloz plörezili olguların yaş ortalamaları 30-35 arasında değişmektedir (21, 22). Tüberküloz kronik bir hastalık olarak bilinmekle beraber, tüberküloz plörezi akut bir hastalık olarak gelişebilmektedir. Hastaların önemli bölümünde nonprodüktif öksürük, plevral göğüs ağrısı, ateş ve kilo kaybı gibi spesifik olmayan semptomlar bulunmaktadır (19). Plevral effüzyon genellikle tek taraflıdır ve değişik miktarlarda biriktiği görülebilmektedir. 254 hastanın yer aldığı bir çalışmada, yalnızca 4 (%1.6) olguda bilateral effüzyon saptanmış, plevral sıvı, 47 (%18.5) hastada bir hemitoraksın üçte ikisinden fazla, 120 (%47.2) hastada bir hemitoraksın üçte ikisi ile üçte biri arasında ve 87 (%18.9) hastada bir hemitoraksın üçte birinden az miktarda tespit edilmiştir (23). Fizik muayenede, plevral boşlukta sıvı toplanmasına ait bulgular vardır. Plevral frotman hem palpasyonda hissedilebilir, hem de oskültasyonda duyulabilir, ancak plevral sıvının artışı ile birlikte kaybolur. Plevral sıvı rezorbe olduktan sonra, başlangıç evresinde olduğu gibi plevral frotman duyulabilir. Etkilenen hemitoraksta, solunuma katılmada ve vibrasyon torasikte azalma, perküsyonda matite ve solunum seslerinde azalma veya kaybolma saptanır. Sıvının üst sınırına yakın bronşial solunum duyulabilir (24-26). 2.3. Radyolojik Bulgular Radyolojik olarak çoğunlukla tek taraflı, nadiren çift taraflı sıvı bulguları vardır. Plörezi bulguları yanında aynı taraf veya karşı tarafta tüberküloz ile uyumlu bulgular aranmalıdır. Ancak kalsifikasyonlar değerlendirilirken ülkemizde fibröz minerallere bağlı kalsifikasyonların sıklığı unutulmamalıdır (22, 27). Plevra sıvısının saptanabilmesi için, yaklaşık 300-350 ml sıvı birikmesi gereklidir. 500 ml. sıvı toplandıktan sonra, fizik 9

muayene bulguları ortaya çıkmaya başlar, miktarı arttıkça da gerek radyolojik, gerekse klinik olarak daha kolay tespit edilebilir hale gelir (28). Ultrasonografi daha az miktardaki sıvıları gösterebildiği gibi, ponksiyon için de yol göstericidir. Tüberküloz plörezide plevral sıvının septalı olduğu, içerisinde ekojen partiküllerin bulunduğu yazılır. Bunlar nonspesifik olup karar verdirici değildirler. Plevranın kalınlığı da destekleyici olmakla birlikte spesifik değildir (22, 27, 29). Bilgisayarlı tomografi, sıvının örttüğü parankimanın değerlendirilmesinde kavite, mediastinal lenf bezi ve kalsifikasyonların gösterilmesinde çok değerlidir. Plevral kalsifikasyonların duvara atılmış çamur gibi olduğu yazılır. Tabi çok az miktardaki sıvıları göstermesi nedeniyle, BT altında biyopsi olanaklarından yararlanılmalıdır (22, 27, 30). Gürkan ve arkadaşları, tüberküloz plörezi tanısı konmuş 36 hastanın 2 sinde (%5.5) kavite, 3 ünde (%8.3) kitle, 5 inde (%13.8) nodül, 12 sinde (%33.3) plevral kalınlaşma, 10 unda (%27.7) mediastinal-hiler lenf nodu bilgisayarlı tomografi ile saptarken, akciğer radyografisi ile bu bulgulardan, sadece 1 hastada nodül bildirmişlerdir (31). 2.4. Laboratuvar Tanı Tüberküloz plörezi tanısı; balgam, plevra sıvısı veya plevra doku örneğinde tüberküloz basilinin veya histopatolojik olarak plevra dokusunda nekrozlu granülomun gösterilmesine dayanmaktadır. Periferik kan tetkiklerinin tanıda katkısı yoktur (32). 10

Tüberkülin Deri Testi Pürifiye protein derivesi (PPD) ısı ile sterilize edilmiş tüberküloz basiline ait kültür filtratlarından hazırlanmaktadır. Tüm tüberkülinler için referans standart materyaldir (33). Seibert, 1939 yılında Glenn ile birlikte, halen uluslar arası standart tüberkülin olmayı sürdüren PPD-S i üretmişlerdir (34). 1972 yılında, insanlarda kullanılan PPD tüberkülinlerinin standart test dozlarının, 5 tüberkülin ünitesi (TU) PPD- S e biyolojik olarak eşdeğer olmaları, zorunlu kılındı (35). Standart 5 TU PPD-S dozu, 0.1 mg/0.1 ml. PPD-S dozuyla elde edilen, gecikmiş deri testi aktivitesi olarak tanımlanmıştır (34). Negatif tüberkülin deri testi tüberküloz plörezi tanısını ekarte etmez. İmmün supresyonu olmayan hastaların yaklaşık %30 unda negatif deri testi saptanmaktadır (16, 19, 36). Tüberkülin deri testinin negatif olduğu hastalarda, semptomların başlangıcından 8 hafta sonra, test pozitifleşebilir. Bununla birlikte HIV infeksiyonu ya da şiddetli malnütrisyon varsa bu süre sonunda da test negatifliği devam edebilir (16, 37). Tüberküloz plörezide negatif tüberkülin deri testi saptanmasının başlıca iki nedeni olabilir. Birincisi, bazı hastalarda periferik kandaki mononükleer hücreler spesifik bir şekilde duyarlı T lenfositleri baskılamaktadır. İkincisi, plevral aralıkta PPDreaktif T lenfositlerinin sekestrasyonudur (16, 19). Plevral Sıvı İncelemeleri Plevra sıvısı eksüda özelliğindedir. Genellikle lenfosit hakimiyeti yanısıra, % 5 den daha az oranda mezotelyal hücreler saptanmaktadır. Semptom süresi iki haftadan daha az olan hastalardaki plevra sıvısında nötrofil hakimiyeti olabilir. Ancak seri torasentezlerin yapılması durumunda, lenfositlerin dominant hücre durumuna geçtikleri görülebilmektedir (16, 19). Plevral sıvıda %10 dan fazla eozinofil varlığı ile tanımlanan 11

plevral sıvı eozinofilisi, eksüdatif effüzyonların tanısında yardımcı değildir. Ancak plevra sıvısında eozinofili, tüberküloz ve malignite olasılığını azaltmaktadır (38-40). Plevra sıvısı sıklıkla saman renginde, berrak (seröz) veya hafif bulanıktır (seröfibrinöz), ancak kırmızıya çalar renkte (serösanginöz) de olabilir. Kanlı plevra sıvısı (plevral sıvı hematokritinin %1 den fazla olması), tüberkülozda oldukça ender görülür. Kanlı plevra sıvısı alındığında, travmatik değil ise, tüberküloz dışı bir etyolojiyi düşünmek gerekir (25). Plevral sıvı total protein düzeyinin 4-5 g/dl veya daha yüksek olması tüberküloz plörezi için karakteristik kabul edilmektedir (32,41). Tüberküloz plörezide plevral sıvıda düşük glukoz düzeyi (<40 mg/dl) görülebilir. Ancak nadiren 20 mg/dl nin altında görülür. Geçmişte tüberküloz plörezide, plevral sıvı glukoz değerinin daima düştüğü düşünülürdü, ancak çalışmalar tüberküloz plörezili hastaların birçoğunda, plevral sıvı glukoz değerinin 60 mg/dl nin üzerinde olduğunu göstermişlerdir (41). Plevra sıvısı ph değeri, genellikle 7.30 un üzerindedir, ancak %20 oranında 7.30 un altında olabilir (12, 32). Plevra sıvısında ADA aktivite düzeyi: Son yıllarda adenozin deaminaz (ADA) en çok araştırılan ve ilgi duyulan testtir. ADA, adenozinin inozine ve deoksiadenozinin deoksiinozine dönüşümünü sağlayan bir enzimdir. Tüberküloz plörezide diğer eksüdalara oranla çok daha yüksek ADA düzeyi saptanmaktadır ve çalışmalarda genellikle rapor edilen cut-off düzeyi 47 ile 60 U/L dir. Bununla birlikte parapnömonik effüzyon, ampiyem, romatoid plörezi, sistemik lupus eritamatozis ve özellikle hemopoetik orjinli neoplazmlarda da yüksek ADA düzeyi görülebilir (38). Son yıllarda ADA-1 ve ADA-2 olmak üzere iki izoenzimi belirlenmiştir. ADA-1 tüm hücrelerde mevcuttur ve ADA-1m ve ADA-1c olmak üzere iki dimere ayrılmaktadır. ADA-2 esas olarak monosit/makrofaj aktivasyonunu gösterir ve özellikle tüberküloz plörezide 12

yüksek düzeyde saptanmaktadır.buna karşılık diğer eksüdalardaki predominant form ADA-1 dir (16, 42). Tüberküloz plörezi tanısında ADA nın yararlılığı toplumdaki tüberküloz prevalansı ile yakın ilişkilidir. Tüberküloz plörezinin yüksek prevalansta olduğu bir toplumda testin sensitivite ve spesifite değerleri yüksektir. Valdes ve arkadaşlarının yapmış olduğu bir çalışmada 35 yaş ve altındaki plörezili olguların %63 ünde, etiyoloji tüberküloz plörezi, %7 sinde malignitedir. Tüm tüberküloz plörezili hastaların plevra ADA düzeyi 47 U/L nin üzerindedir. Oysa, nontüberküloz grubunda 47 U/L cut-off değerinin üzerine çıkan ADA seviyeleri sadece ampiyemli olgularda belirlenmiştir (23). Buna karşılık tüberküloz plörezi prevalansının düşük olduğu toplumlarda yalancı pozitiflik oranı yükselmekte, testin spesifitesi ve pozitif prediktif değeri düşmektedir. Bu durum malignite gibi gerçek etiyolojilerin tanınmasını geciktirmekte ve gereksiz antitüberküloz tedavilerin verilmesine yol açmaktadır (16, 19, 38, 43). Tüberküloz plörezide yüksek ADA düzeyinin esas kaynağı ADA-2 formudur. ADA-1/total ADA aktivitesinin ve ADA-2 düzeyinin, tüberküloz plöreziyi parapnömonik effüzyonlardan ve malign plörezilerden ayırabileceğini gösteren çalışmalar vardır (23, 44, 45). Ancak, izoenzim tayini pahalı bir yöntemdir ve olguların büyük çoğunluğunda ADA izoenzimlerinin ayrımına gitmeye gerek kalmamaktadır (19). Bununla birlikte ADA düzeyi tayininin biyopsi ve kültür yöntemlerine alternatif olarak tercih edilmemesi ve konvansiyonel yöntemlerin tanı açısından olumsuz kaldığı bir grup hastada uygulanması daha akılcı gözükmektedir (43). Tüberküloz plörezinin tanısında yararlı olan bir diğer laboratuvar testi gamma interferon (IFN) dur. Çeşitli çalışmalarda, tüberküloz plörezili hastalarda nontüberküloz plöreziye göre çok yüksek düzeylerde saptanan IFN, spesifik antijenler ile uyarılan T lenfositleri tarafından üretilen bir lenfokindir (46, 47). Bu testin parapnömonik 13

effüzyon, pulmoner emboli, malign effüzyon ve otoimmün hastalıklara bağlı plörezilerde de yüksek bulunması spesifiteyi düşürmektedir. Bundan başka SLE ve diğer bazı otoimmün hastalıklarda serumda da yüksek IFN düzeyi saptanmıştır. Tüberküloz plörezili hastaların serum IFN düzeyinin yok denecek kadar düşük olduğu da iyi bilinmektedir. Buradan yola çıkarak, ülkemizde Köktürk ve ark.(47) plevra sıvısı/serum IFN oranının tüberküloz plörezilerin ayırıcı tanısındaki değerini araştırmışlardır. Bu çalışmada plevra sıvısı/serum IFN oranının, plevral sıvı IFN düzeylerine kıyasla daha düşük sensitiviteye ancak daha yüksek spesifiteye sahip olduğu, her iki parametrenin birlikte kullanılması halinde ise sensitivite ve spesifitenin %100 lere ulaştığı, net bir şekilde tüberküloz ve nontüberküloz plörezi ayrımının yapılabileceği gösterilmiştir. Bununla birlikte ADA dan çok daha pahalı bir yöntem olduğu için rutin kullanımı tercih edilmemekte ve önerilmemektedir (16, 19). Tüberküloz plörezide diğer eksüdatif efüzyonlardan daha yüksek saptanan bir diğer parametre lizozimdir. Plevra sıvısı/serum lizozim oranının yararlı bir test olduğu ancak ADA ve IFN ile karşılaştırıldığında daha az tanısal değere sahip olduğu belirtilmekte ve bu yüzden rutin kullanımı önerilmemektedir. Son yıllarda, plevra sıvısında mikobakteriyel antijenlerin ve antikorların tanısal değeri araştırılmıştır. Tüberküloz plörezide antimikobakteriyel antikorların düzeyi diğer eksüdatif efüzyonlara oranla daha yüksek bulunmakla birlikte, sensitivite ve spesifitenin yeterli olmaması nedeniyle klinik kullanımı önerilmemektedir (16, 19, 48). Plevra sıvısında tüberküloz basilinin üretilmesi: Her zaman mümkün değildir. Rutin olarak plevra sıvısının aside rezistan basil (ARB) yayması endike değildir, çünkü ampiyem olmadığı sürece, hemen hemen daima negatiftir (49). Tüberküloz plörezi ile ilgili çoğu çalışmada, plevral sıvının mikobakteri kültürü %20-30 dan daha düşük oranda pozitiftir (32, 38, 41, 50, 51, 52). Hatta bazı çalışmalarda, çalışmaya alınan 14

tüberküloz plörezili olguların, plevral sıvı kültürlerinin hiçbirinde üreme tespit edilmemiştir (53, 54). Mikobakteri kültürü için BACTEC yönteminin kullanılması ve plevral sıvının hasta başında inokülasyonu, daha verimli ve hızlı sonuçlar alınmasını sağlayan yöntemdir (51, 55). Polymerase Chain Reactıon (PCR): Nükleik asitlerin istenilen bölgelerinin, bölgeye özel, sentetik oligonükleotid primerleri kullanılarak, in vitro ortamda kopyalanmasını esas alır. Hedef olarak rrna veya genomik DNA'nın ayırıcı özellik taşıyan farklı bölgeleri kullanılabilir. Kopyalama işlemi kısa sürer. Bu büyük bir avantajdır. Yöntemin bir diğer avantajı, az miktarlarda (picogram (pg) seviyesinde) hedef molekül olduğu hallerde dahi sonuca gidebilmektir. PCR için, mililitrede 10 basil bulunması tanı için yeterli olmaktadır. Burada en önemli faktör, DNA kontaminasyonudur. DNA dayanıklı bir moleküldür. Laboratuvar uygulamaları sırasında aerosol ile reaksiyona girerek, yalancı pozitiflik yaratabilir. Bununla birlikte, çalışılan materyalin türüne göre, PCR'ın inhibe olması söz konusu olabilir ki bu da yalancı negatif sonuçların ortaya çıkmasına neden olur.yapılan çalışmalar, doğrudan PCR uygulaması kullanıldığı takdirde yalancı negatiflik ve pozitiflik oranlarının yüksek olduğunu ortaya koymuştur. Sonuçlar klinik bulgular ve diğer laboratuvar yöntemleri ile bir arada değerlendirilmelidir. PCR'da kontaminasyon riskini ortadan kaldırabilmek ve moleküler çalışmalarda duyarlılık yüzdelerini arttırabilmek amacı ile yeni yöntemler geliştirilmeye çalışılmıştır. Bu amaçla in house sistemlerden sonra ticari sistemler de geliştirilmiştir. Ticari sistemlerin kontaminasyon riskinin daha az olması, miktar belirlenebilmesi, daha duyarlı olması ve otomatizasyon kapasitelerinin olması gibi avantajları vardır (56). Bu sistemler şunlardır: Amplified Mycobacterium tuberculosis Direct Test (MTDT) (Gen-Probe Inc., San Diego, CA) (57) 15

Amplicor M. tuberculosis Test (Roche Diagnostic Systems, Branchburg, NJ) (58) Q - Beta Replicate Assay (Vysis, Downers Grove IL) (59) Ligase Chain Reaction Test (Abbott Laboratories Diagnostic Division, Abbott Park, IL) (60) Strand Displacement Amplification (SDA) (61) Bu metodlar hızlı ve özgüldür. Ancak, örnekte sadece M. tuberculosis complex varlığını saptar. Nontüberküloz mikobakterilerin varlığını saptamak, canlı bakteri varlığını ayırt edebilmek ve hassasiyet testlerini çalışabilmek için hala kültür yöntemlerine ihtiyaç vardır (62). Bu ticari kitlerden smear pozitif pulmoner örnekler için MTDT ve Amplicor M tuberculosis Test; smear negatif pulmoner örnekler için ise sadece MTDT' nin Food and Drug Administration (FDA) onayı bulunmaktadır. Mycobacterium Tuberculosis Direct Test (MTDT) (Gen-Probe Inc., San Diego, CA): MTD testi trancription-mediated amplification (TMA) sistemi ile çalışır. Hedef 16s ribosomal RNA(rRNA)'dır. Sistem isotermaldir. Bir mikobakteri içinde de 2000' in üzerinde rrna bulunur. Bu nedenle, 1 basil/ml olması tanı için yeterlidir. Testin duyarlılığı yüksektir. Tüm işlemin tek bir tüpte olması kontaminasyon riskini azaltır. Hedef rrna olduğu ve RNA dış ortamda DNA' dan daha labil olduğu için cross kontaminasyon riski de azdır. Yalancı negatiflik ve pozitiflik oranı PCR' dan düşüktür. 5 saatte sonuçlanır (57). Amplicor M. tuberculosis Test (Roche Diagnostic Systems, Branchburg, NJ): Amplicor M. tuberculosis test, PCR sistemi ile çalışır. Hedef, genomdaki rrna genidir. Hedef DNA olduğu için kontaminasyon riski daha çoktur ve ml' de birden fazla basil bulunmasına ihtiyaç duyar. 6-7 saatte sonuçlanır (58). 16

Q - Beta Replicate Assay (Vysis, Downers Grove IL): Q - Beta Replicate Assay sistemi, hedef alınan 23s rrna' nın yakalanması ve Q beta replicase enzimiyle birlikte çoğalabilen bir probun amplifikasyonu esasına dayanır. Balgamda yapılan bir çalışmada inhibisyona rastlanmayışı PCR' a göre bir üstünlüktür (59). Ligase Chain Reaction Test (Abbott Laboratories Diagnostic Division, Abbott Park, IL): LCR, iki küçük DNA primeri ve onları birleştiren ligaz enzimi kullanarak, DNA kopyalarını hızla oluşturmak için geliştirilmiş bir sistemdir. PCR'a göre daha özgüldür ve otomatik saptama sistemi vardır. Kontaminasyon kontrol sisteminin olmayışı dezavantajıdır. LCR ile örnekte 7-8 bakteri/ml bulunması pozitif sonuç almak için yeterlidir (60). Strand Displacement Amplification (SDA): SDA yöntemi PCR'a benzer. İzotermal bir amplifikasyon metodudur. Yöntemin özgüllüğü aranan etkene özgü DNA dizilerini tanıyacak primerlerin kullanılmasına bağlıdır. 10 basil/ml den az mikobakteri tanı için yeterlidir (61). Plevral Doku İncelemeleri Tüberküloz plörezi düşünülen hastalarda plevra doku biyopsisi tanıya katkısı nedeniyle uygulanmaktadır. Plevra iğne biyopsisi, özel bir iğne yardımıyla pariyetal plevradan doku örneği alınmasıdır. Plevral biyopsi için Abrams, Cope ya da trukut iğneleri kullanılabilir. Abrams ve Cope iğneleri ile yapılan karşılaştırmalı bir çalışmada, alınan histopatolojik sonuçlar açısından iki iğnenin birbirlerine üstünlüklerinin olmadığı ileri sürülmüştür (63, 64). Birçok modifikasyon ve yeni iğneler zaman içerisinde geliştirilmiştir. Plevranın iğne biyopsisi ile yapılan çalışmalarda, en sık kullanılan iğneler Abrams ve Cope iğneleri olmuştur (65). Tüberküloz plörezi tanısında kapalı plevra biyopsisinin değeri ile ilgili yapılan birçok çalışmada, tanı oranları %50-80 bulunmuştur, ortalama değer ise % 17

69 dur (63, 66). Biyopsiden sonuç alınabilmesi bazı faktörlere bağlıdır. Bunlar, alınan biyopsi örneğinin yeterliliği ve örneğin plevranın hastalıklı bölgesinden alınıp alınmamasıdır. Biyopsi örneğinin yeterliliği, alınan materyalin büyüklüğü ve sayısının yanısıra, biyopsiyi yapan kişinin tecrübesi ile de ilişkilidir. Biyopsiden sonuç alınmaması, hastalığın olmadığı anlamına gelmez, bu durumda biyopsinin tekrarı gerekir (67). Tüberküloz plörezili hastalarda ikinci biyopsinin histopatolojik tanı oranına katkısı %10-40 dır (68). Utkaner ve arkadaşlarının yayınladıkları bir çalışmada, 82 tüberküloz plörezili olgunun 58 ine (%70.7) ilk biyopsi ile histopatolojik tanı konulurken, 11 ine (%13.4) ikinci, 1 ine (51.2) üçüncü biyopsi ile histopatolojik tanı konulmuştur (67). Kapalı plevral biyopsi ile tanıya ulaşılamadığı durumlarda medikal torakoskopi endikedir. Plevral effüzyonların yaklaşık beşte birinde torakoskopi endikasyonu vardır. Bu teknikle pariyetal ve visseral plevra, ayrıca diyafragm ve mediasten doğrudan incelenebilir, normal dışı görünümler izlenerek uygun yerlerden biyopsiler alınabilir. Tüberküloz plörezilerinde torakoskopinin tanı oranı (%94) kapalı biyopsiden fazladır (66). Biyopside, kazeöz veya nonkazeöz epiteloid granülomun gösterilmesi, çoğunlukla tüberküloz olarak değerlendirilir, ancak sadece biyopsi örneğinde aside rezistan basil (ARB) görülmesi veya kültürde tüberküloz basilinin üretilmesi, kesin olarak tanısaldır. Kültür için alınan doku örnekleri, aseptik bir şekilde toplanmalı ve hızla laboratuvara gönderilmelidir. Hemen işlem yapılmayacaksa, buzdolabında 4-10 C de saklanmalıdır (26). Plevra biyopsi ile alınan örneklerin bakteriyolojik inceleme için de çok uygun materyal oluşturabileceği ve bu amaçla kullanımlarının plevra biyopsisinin tanı değerini arttırabileceği fikrinden yola çıkarak yapılan çalışmaların sonucunda, tek başına plevra 18

biyopsi kültürü ile, %5.7-88 arasında değişik tanı oranları bildirilmiştir. Plevra biyopsi örneğinin kültürü, histopatolojik inceleme ile birlikte ele alındığında, %77-95 arasında tüberküloz tanısına varılabileceği sonucu doğmuştur (49, 52, 58, 69, 70). Mikobakteri kültürü için kullanılan besiyerleri; sıvı besiyeri, yumurtalı besiyeri ve agarlı besiyeri olarak üçe ayrılmaktadır. Bu besiyerlerinin tümü, antibiyotik eklenerek selektif hale getirilebilir. Yumurtalı besiyerlerinde üreme biraz daha iyi olmakla beraber, agar içerenlerde üreme daha hızlıdır. En hızlı üreme ise sıvı besiyerlerinde gözlenmektedir. Ancak ortama antibiyotik eklenmesi gerekmektedir (71). Yumurtalı katı besiyeri olan Löwenstein-Jensen besiyeri, Avrupa da şimdiye kadar en fazla kullanılan besiyeri olmuştur. Bir diğer yumurtalı besiyeri olan Pentagrani, Löwenstein-Jensen besiyeri ne göre, inhibitör madde olan malaşit yeşilini daha yüksek konsantrasyonda içerir ve bu nedenle kontaminasyonun çok olduğu örneklerde tercih edilebilir. American Thoracic Society Medium ise malaşit yeşilini en düşük konsantrasyonda içerir ve vücut sıvıları gibi steril örneklerde önerilmektedir. Cohen ve Middlebrook 50 li yıllarda, Amerika Birleşik Devletleri nde geniş kullanım alanı bulan, agar içeren, kimyasal olarak farklı bir dizi saydam besiyerleri geliştirmişlerdir. Bu saydam besiyerlerinde koloniler 10-12 günde saptanabilir. Opak olan Löwenstein- Jensen besiyeri nde ise bu süre 18-24 gündür. Bu hızlı saptama biotin ve katalazın örnekte bulunabilen zarar görmüş basilleri stümüle etmesine bağlıdır. Besiyerinin saydam olması kolonileri inceleme şansı verir. Middlebrook 7H9 ve 7H10 en sık kullanılan ilk izolasyon besiyerleridir. Kazein hidrolizatının eklenmesi ile elde edilen 7H11 ise, izoniazide dirençli mikobakterilerin üremesini, buna %2 gliserol eklenmesi ise Mycobacterium avium-intracellulare nin üremesini sağlar. Middlebrook 7H10 ve 7H11 malaşit yeşili içermektedir,ancak yumurtalı besiyerlerinden çok daha düşük konsantrasyondadır. Ancak saydam Middlebrook besiyerleri ndaha erken sonuç 19

vermesine karşın, uzatılmış inkübasyon sürelerinde en yüksek pozitif sonuçlara Löwenstein-Jensen besiyeri vermektedir ve bu nedenle vazgeçilmez sayılmaktadır (72-77). Mycobacterium tuberculosis 18-22 saatte bir bölünen, geç üreyen bir basildir. Bu yüzden Löwenstein-Jensen besiyerinde kolay ürer, 14-21 günde gözle görülebilir. Beyaz sarımtrak renkte pürtüklü kabarık ve kenarları düzensiz karnabahar görünümünde koloniler yapar. Bundan sonra direnç testleri ve tip tayini için subkültürler yapılabilir. Tip tayini, yani Mycobacterium tuberculosis î tüberküloz dışı mycobacterilerden ayırt etmek için biyokimyasal testler uygulanabilir. Bunlar; niacin, nitrat redüksiyonu, katalaz 68 C, tween hidrolizi, %5 NaCl e tolerans, tellürit redüksiyonu, demir bağlama, pirazinamidaz ve aglutinasyon testleridir (74-77). Mikobakteriyolojide en önemli ilerleme ise mikobakteriyal büyümenin saptanması için ticari sistemlerin geliştirilmesi ile olmuştur. BACTEC 460 TB sistemi (BACTEC ; Becton Dickinson Diagnostic Instrumentation Systems, Sparks, MD), Mycobacterial Growth Indicator Tube (MGIT) sistemi (BBL, Becton Dickinson Microbiology Systems, Hunt Valley, MD), MB REDOX (Heipna Diagnostika), Extra Sensing Power (ESP), Myco-ESP culture system II (Trek Diagnostic Systems, Inc., Westlake, OH), MB BacT/ALERT Susceptibility Kit (Organon Teknika, Durham, NC) ve Septi-Chek AFP sistemi sayılabilir. Bu sistemler, sıvı Middlebrook 7H12 besiyeri içermekte olup, mikobakteri saptamak için radyometrik veya kolorimetrik materyal eklenerek elde edilmişlerdir. Sıvı sistemler 1-3 haftada üremeyi saptarken, katı besiyerlerinde üreme 3-8 hafta sürebilmektedir. Ancak katı besiyerlerinde koloni morfolojisine ve mikst üremeleri gözlemek mümkündür. Son yirmi yıldır tüm dünyada başarı ile kullanılan sıvı besiyerleri, mikobakterilerin üreme sürelerini kısaltan en uygun 20