KARDĠYOPULMONER RESÜSĠTASYON Dr. Mehmet Birhan YILMAZ Cumhuriyet Üniversitesi Kardiyoloji AD 2011
Kardiyopulmoner arrest herhangi bir nedenle hastada solunum ve/veya dolaşımın ani ve beklenmeyen durmasıdır. Yaşamı herhangi bir şekilde kesintiye uğramış bir kişiyi yeniden hayata döndürme çabalarını kapsayan uygulamalara Kardiyopulmoner Resüsitasyon (KPR) denir. Uzun vadede hedef beynin korunması olduğundan kardiyopulmoner serebral resüsitasyon (KPSR) olarak da adlandırılabilir. Amacı normal kardiyak ve solunumsal aktivite onarılana kadar, oksijene kanın yapay bir sirkülasyon aracılığıyla, özellikle beyin ve kalp gibi hayati organlara geçici olarak oksijenizasyon saglamaktır. Bu işlem yetersiz oksijenizasyon ve sirkülasyonun neden oldugu dejeneratif iskemi ve anoksi sürecini durdurur.
Başlama zamanı başarıyı etkileyen önemli bir etkendir. İdeal olarak KPR arresti izleyen ilk 4 dakika içinde başlamalıdır. Ileri kardiyak yaşam destegi için bu süre ilk 8 dakikadır. Yalnızca temel yaşam destegi bazı örneklerde hayat kurtarıcı olurken, bir çok olguda defibrilasyon gibi elektriksel uygulamalar ve çeşitli farmakolojik tedavilerin eklenmesi gibi ileri müdahaleler hastanın kurtulma olasılığını arttırmaktadır. Ritme özel müdahaleler olmaksızın kardiyak arrestin düzelmesi olası degildir. Bu nedenle KPR öncelikli olarak iki ana bölümden oluşmaktadır: Temel Yaşam Destegi (TYD) ve Ileri Kardiyovasküler Yaşam Destegi (IKYD, ACLS: Advanced cardiac life support).
Zaman - Serebral Perfüzyon KPSR e başlanmazsa 0 4 dk. Beyin hasarı yok 4 10 dk Beyin hasarı başlar > 10 dk hasar Geri dönüşümsüz
YaĢama Oranı Zaman neden önemli- Defibrilasyon 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1 DK 2 DK 3 DK 4 DK 5 DK 6 DK 7 DK 8 DK 9 DK 10 DK
Temel Yaşam Desteği (TYD) Basit hava yolu araçları dışında hiçbir araç gereç kullanmaksızın, hava yolu açıklığının devam ettirilmesi ve solunum ile dolaşımın desteklenmesini ifade eder.
TEMEL YAġAM DESTEĞĠ Ani, travmatik olmayan kardiyak arrestli bir çok erişkinin Venriküler Fibrilasyon (VF) da oldugu bilinir. Bu hastalarda kollapstan defibrilasyona kadar geçen zaman sagkalımı belirleyen tek ve en önemli faktördür. VF nin neden oldugu kardiyak arrestte sağkalım defibrilasyonsuz her bir dakika için yaklaşık %7 - %10 oranında azalır. Kollapstan sonraki süre 12 dakikayı aşarsa sağkalım oranı sadece %2-%5 arasındadır.
ERİŞKİN TEMEL YAŞAM DESTEĞİ Bilincin olmaması Solunum olmaması veya Anormal solunum (gasping) TYD için yeterli. CPR göğüs kompresyonu ile başlatılıyor: (sternum alt ½, artık ABC değil, CAB) Yüksek kalitede (ve mümkünse minimum kesintili) göğüs kompresyonu gerekli Kompresyon sırasında göğsün en az 5cm çökmesi ve bırakıldığında tam olarak eski konumuna dönmesi gerekir (elastic recoil).
ERİŞKİN TEMEL YAŞAM DESTEĞi Kompresyon hızı en az 100/dk (ancak 120/dk yı geçmemeli) Kompresyon ventilasyon oranı 30/2 (eskisi gibi) Eğitimli olmayan personel söz konusu olduğunda, sadece göğüs kompresyonu uygulaması teşvik edilmelidir. Chest-compression-only-CPR, eğitimli olmayan, solunum uygulamak istemeyen kişilerde teşvik edilmelidir.
Asfiksik olmayan arrestte, sadece göğüs kompresyonları yapmak hiç yapmamaktan kesinlikle daha iyidir. Özellikle ilk bir kaç dakika için ventilasyonsuz yapılmasında sakınca yoktur. Kurtarıcı solunum desteği+göğüs kompresyonları kadar etkili olduğu çalışmalarda gösterilmişse de, ventilasyon+kompresyondan, özellikle uzamış KPRler söz konusu olduğunda geridedir. Nonkardiyak arrestlerde etkili bir yöntem değildir.
Şahit olunmamış, Hastane dışı arrestlerde başlatılan CPR ın 2 dakika süreyle uygulanması kaldırıldı. Artık CPR başlatıldıktan sonra, defibrilatör, mönitor ne zaman bağlanır ve hazır olursa o zaman ritim analizi ve nabız kontrolü yapılacak. Sözün özü; arrest=en kısa sürede defibrilasyon
Havayolu açıklığının sağlanması Kazazede yanıtsız/bilinçsiz olduğu zaman kas tonusu azalır ve dil ve/veya epiglot arkaya düşerek havayolunu tıkar. Eğer baş boyun travması yoksa head tilt chin lift (Başı arkaya- çeneyi yukarıya alma) veya Jaw-thrust (Çeneyi asma) manevrası ile havayolu açıklığı sağlanır. Ağız içindeki görülen yabancı materyaller veya kusmuklar (bir elbise parçası veya eldivenle) temizlenir.
Head tilt-chin lift (BaĢı arkaya, çeneyi yukarı alma) manevrası: Bir elini kazazedenin alnına koyarak baş geriye doğru itilmelidir. Diğer elin parmakları alt çenenin altına konur ve çene yukarı doğru kaldırılır. Bu manevra sırasında havayolunun tıkanmaması için çene altı yumuşak dokuya basılmamalıdır. Jaw-thrust (Çeneyi asma) manevrası: Hastanın alt çenesi açılardan kavranır ve her iki elle çene yukarı kaldırılır. Bu manevra ile, head tilt- chin lift manevrası yapılmadan ve baş geriye itilmeden hastanın havayolu açıklığını sağlamak mümkündür. Eğer boyun travmasından şüphe ediliyorsa, baş geriye doğru itilmemelidir.
Uyaranlara cevap vermeyen bir kişide, bak-dinle hisset yöntemi 10 sn den uzun sürmemelidir. Kardiyak arrestin ilk dakikalarında kişilerde solunum benzeri iç çekmeler olabilir. Bunlar solunum ile karıştırılmamalıdır. Eğer şüphe varsa, anormal kabul edilmelidir ve, temel yaşam desteği başlatılmalıdır.
Suni Solunum Uygulaması Ağızdan - Ağıza Solunum Ağızdan-Buruna Solunum (çocuklarda) Ağızdan - Stomaya Solunum (trakeostomi) Yardımcı Aletlerle Suni Solunum
Otomatik Eksternal Defibrilasyon (OED) Erişkinde kardiyak arrestin başlangıcında en sık görülen primer ritim ventriküler fibrilasyon (VF) veya VF a dönen kısa süreli nabız alınamayan ventriküler taşıkardi (VT) dir. Bu nedenle otomatik eksternal defibrilatörlerin (OED) kullanılması, günümüzde Temel Yaşam Desteğinin içerisine alınmıştır. Günümüzde, primer olarak hastane dışında kullanılmak üzere geliştirilmiş Otomatik Eksternal Defibrilatörler (OED) mevcuttur. OED ritmi analiz ederken kimsenin hastaya dokunmadığından emin olunmalıdır. Şok endikasyonuna varsa şok butonuna basılır.
ĠLERĠ YAġAM DESTEĞĠ İleri yaşam desteği; temel yaşam desteği ile birlikte özel aletler ve ilaçlarla solunum ve dolaşımın sürdürülmesi, olası nedenlerin tanısı ve tedavisi için yapılan girişimlerdir. İYD; TYD yi, Gerekliyse prekordiyal darbeyi, Emin bir hava yolu açıklığı sağlayan endotrakeal entübasyon aracılığı ile etkili ventilasyon ve sirkülasyonun sağlanmasını ve devam ettirilmesini, EKG monitorizasyonu, aritmilerin tanınmasını ve defibrilasyon uygulamasını, Damar yolu açıklığının sağlanması için iv girişimin yapılarak ilaç ve sıvı uygulamasını, Bu konularla ilgili olarak bilgi, eğitim ve deneyimlerle birlikte, neyin ne zaman yapılacağı ve uygulanacağı konusunda karar verebilmeyi kapsar.
İYD, hekimler tarafından veya hekimlerin direktif ve kontrolu altında diğer sağlık personelinin de yardımları ile gerçekleştirilen, spontan dolaşımın başlatılması ile dolaşımın restore edilmesi amacına yönelik çalışmaları içerir. İYD uygulamaları hastane dışında veya hastane içerisinde başlatılmış olan TYD uygulamalarından hemen sonra ve mümkün olduğu kadar erken başlatılmalıdır.
İLERİ YAŞAM DESTEĞİ Ritim analizi ve nabız kontrolü sırasında şok uygulanabilir bir ritim (VF/nVT) saptandığında göğüs kompresyonları yeniden başlatılacak ve şok öncesi duraklamanın minimuma indirilmesi için kompresyonlara devam edilirken defibrilatör hasta üzerinde şarj edilecek.. Şoklama için kompresyonlara verilen ara <5 sn olmalı... Şok verilmeden önce hızlı bir şekilde güvenlik uyarıları yapılmalı; tüm ekip eldiven giymeli.
İLERİ YAŞAM DESTEĞİ Şok verildikten sonra derhal (< 2 sn) göğüs kompresyonları yeniden başlatılmalı. (şok öncesi duraklamanın minimum olması için). Tek şok uygulanmalı ancak kateterizasyon (PKG) laboratuarında veya kalp cerrahisi sonrası dönemde ortaya çıkan VF/nVT de arka arkaya 3 şok uygulanabilir.
İLERİ YAŞAM DESTEĞİ Monofazik defibrilatör ile 360J, Bifazik ile 200J Prekordiyal yumruk (İYD nin parçasıdır) hastane öncesi uygulanmamalı Hiçbir ilacın trakeal tüpten verilmesi önerilmiyor. Eğer İV yol açılamıyorsa intraosseöz (İO) yol açılmalı ve gerekiyorsa tüm ilaçlar ve sıvılar aynı doz ve hızda bu yoldan uygulanmalı.
İLERİ YAŞAM DESTEĞİ VF/nVT: adrenalin 1 mg, 3. şoktan sonraki göğüs kompresyonu sırasında verilmeli ve her 3-5 dk/bir tekrarlanmalı. VF/nVT: amiodarone 300mg, 3. şoktan sonraki göğüs kompresyonu sırasında verilmeli ve gerekirse, 150 mg lık doz daha sonraki bir döngü sırasında tekrarlanmalı
İLERİ YAŞAM DESTEĞİ Asistoli/NEA: adrenalin 1 mg, damar yolu sağlandıktan hemen sonra ve göğüs kompresyonu sırasında verilmeli ve her 3-5 dk da bir (iki döngüde bir) tekrarlanmalı. Asistoli/NEA: artık, rutin atropin uygulaması önerilmiyor. Erken entübasyon çok gerekli değil, kaliteli ve etkili göğüs kompresyonları daha önemli.
İLERİ YAŞAM DESTEĞİ 1.Trakeal tüp yerini doğrulamak ve sürekli gözlemek 2.CPR kalitesini sürekli gözlemek: (ETCO2) ekspiryum sonu karbondioksit parsiyel basıncının 10 mmhg dan az olması(1.4 kpa) spontan dolaşımın başarılamayacağının göstergesidir, göğüs kompresyonlarının kalitesi gözden geçirilmelidir. 3.Spontan Dolaşımın Geri Dönüşü nü (SDGD) erken dönemde belirlemek SDGD sağlandıktan sonra, aşırı oksijen (hiperoksemi) uygulaması zarar verici olabilir: - Arter kanının oksijen satürasyonu (SaO2 /SpO2) izlenebilir hale geldikten sonra, uygulanacak oksijen, %94-98 oranında bir satürasyon elde edecek şekilde ayarlanmalı
İLERİ YAŞAM DESTEĞİ SDGD sağlandıktan sonra, kan glukozu mutlaka kontrol edilmeli: - kan glukoz düzeyi 180 mg/dl ise tedavi edilmeli - ancak hipoglisemiden kaçınılmalı SDGD sağlandıktan sonra, vücut ısısı mutlaka kontrol edilmeli: - arrest sonrası yüksek ateş ( 37.6 C) mutlaka kontrol altına alınmalı ve hastaya terapötik hipotermi uygulanmasına başlanmalı (12-24 saat süreyle 32-34 C)
İLERİ YAŞAM DESTEĞİ SDGD sağlandıktan sonra, hastada ortaya çıkabilecek nöbetler kontrol altına alınmalı: - benzodiazepinler (Diazem) kullanılabilir SDGD sağlandıktan sonra, hastalar (komatöz durumdakiler de dahil olmak üzere), PKG yapılabilecek uygun hastaneye nakledilmeli
KPR tekniği ve cihazlar Manuel KPR, normal koroner ve serebral perfüzyonun %30 unun sağlayabilir. Sistolik kan basıncı 60-80 mmhg ya kadar ulaştırılabilir. Diyastolik kan basıncı düşük kalır ve neticede karotislerdeki ortalama arter basıncı nadiren 40mmHg yı geçer. Ancak, cihazların kullanımı uzmanlıkzaman-para gerektirir. Şu ana dek bariz üstünlüğü gösterilen bir ek yöntem yoktur.
AKTİF KOMPRESYON- DEKOMPRESYON CPR (ACD CPR) KPR a teknik ilave bir yöntemdir. Bir emme (suction) cihazı ile aktif dekompresyon sağlanmaktadır. Bu şekilde daha iyi bir sistolik basınç sağlandığı düşünülmektedir.
INTERPOSED ABDOMİNAL COUNTERPULSATION Eksternal kalp masajının göğüs baskısının rahatladığı anda karın üst tarafına bastırılarak uygulanır. Bu Ģekilde aortun diyastolik basıncının devam ettirildiği, daha iyi serebral ve intrakoroner perfuzyon oluģturulduğu söylenmektedir. Bu konunun açıklığa kavuģması için daha ileri çalıģmalara gerek vardır.
EKSTERNAL KALP MASAJININ FİZYOLOJİSİ Eksternal kalp masajı sırasında dolaşımın nasıl sağlandığı konusunda değişik görüşler vardır. Eksternal bası ile kalbin sternumla vertebral kolon arasında sıkışması teorisi: Göğüsün aşağı bastırılması sırasında sol ve sağ ventrikül çaplarının küçüldüğü, mitral ve triküspid kapakların kapandığı ve kanın aortaya hareketlendiği gözlenmiştir. Baskının ortadan kalkması sırasında ise mitral ve triküspid kapakların açıldığı bildirilmiştir. Eksternal bası sırasında intratorasik basıncın arttığı ve bunun kanı aortaya doğru hareketlendirdiği teorisi
CPR IN SONLANDIRILMASI Etkin CPR a rağmen spontan dolaşım her zaman başlamayabilir. CPR ın ne zaman sonlandırılacağı konusu tartışmalıdır. CPR ı sonlandırma kararı uygulayıcı doktor tarafından hastanın serebral, kardiyak ve genel durumu göz önüne alınarak bireysel olarak verilir. Uygun CPR ve ileri yaşam desteği uygulanmasına rağmen 10-15 dk.da organize ventriküler EKG aktivasyonu ve periferik perfuzyon başlamamışsa CPR başarısız kabul edilir. Hipotermi, aşırı barbitürat alımı ve elektrik çarpması sonucu oluşan ani ölümlerde CPR çok daha uzun süre devam ettirilmelidir.
HATALAR Hava yolu sağlanmış bireylerde aşırı ventilasyon, kardiyak debinin düşmesine, göğüs kompresyonlarının kesilmesine ve dolayısıyla koroner perfüzyonun bozulmasına ve de prognozun kötüleşmesine yol açmaktadır. Dahası göğüs kompresyonları çoğunlukla yetersiz güç ve sıklıktadır. too slow and too shallow. İyi resüsitasyonun özü; push hard, push fast, allow full chest recoil after each compression, and minimize interruptions in chest compressions,