.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri ç Hastal klar nda Aciller Sempozyum Dizisi No: 29 Mart 2002; s. 173-180 Akut Kar na Yaklafl m Doç. Dr. smail Hamzao lu Akut karın ani başlayan, beklenmedik karın ağrısını anlatmak amacıyla kullanılan yaygın bir terimdir. Genellikle ağrıya bulantı, kusma, iştahsızlık ve karında şişkinlik gibi bulgular eşlik eder. Cerrahi kliniklerinde akut kar n acil ameliyat gerektiren karın ağrısını tanımlamak için sıklıkla kullanılır. Akut karın hastanelere en sık başvurma nedenlerinden biridir. Günümüzde tanı koymada ve tedavideki önemli gelişmelere rağmen akut karın hem tanıda hem de tedavide hekimi sıkıntıya sokan durumların başında gelmektedir. Akut karınlı hasta karşısında günümüz tanı ve tedavi olanaklarının hepsi kullanılırken geleneksel anamnez ve fizik muayenenin en önemli tanı aracı olduğu unutulmamalıdır. A RI Akut karınlı hastayı değerlendirmeden önce karın ağrısını oluşturan ağrı tipleri ile ilgili temel bazı bilgileri hatırlamak gerekir. Viseral A r Karın içindeki içi boş organların spastik kasılmaları, lümen içindeki basınç artışı, iskemi ve solid organların kapsüllerinin ani gerilmesi sonucu oluşur. Ağrının başlangıcı yavaş ve süresi uzundur. Hasta ağrıyı iyi tarif edemez. Ağrının lokalizasyonu zordur. Otonom C grubu sinirler ağrıyı iletir. Bilateral innervasyon olduğu için hasta ağrıyı orta hatta hisseder. Şiddeti viseral ağrıda otonomik refleksler aracılığı ile terleme, bulantı, kusma, taşikardi, bradikardi görülür. Böbrek ve üreterlerde ünilateral innnervasyon olduğundan bu bölgenin viseral ağrıları orta hatta değil tek tarafta hissedilir. 173
smail Hamzao lu Somatik (Paryetal) A r Paryetal peritonun irritasyonu sonucu oluşur. Hasta ağrıyı lokalize edebilir. Karın duvarını innerve eden spinal sinirlerle iletilir. Somatik ağrı varlığı ağrıya neden olan hastalığın komplike hale geldiğinin ve cerrahi endikasyonun ortaya çıktığının bir göstergesidir. Yans yan A r Anatomik olarak farklı ancak embriyolojik olarak ortak oluşumların afferent innervasyonlarının aynı olması sonucu oluşan durumdur. Diafragma irritasyonu-omuz ağrısı Safra kesesi irritasyonu-sağ skapula ağrısı Böbrek ve üreter irritasyonu-kasık ve genital bölge ağrısı EMBR YOLOJ Embriyolojik olarak karın içindeki organlar üç ana bölümden gelişirler. Bu üç ana bölümün damarlanmaları ve innervasyonları aynı kaynaklardan gelişir. Sinir innervasyonu aynı olan bölgelerin viseral ağrıları aynı alanda hissedilir. Foregut: Ağızdan Treitz ligamanına kadar olan intestinal bölüm ve hepatopankreatikobilier sistemi içeren bölümdür. Bu organların viseral ağrıları epigastriumda hissedilir. Midgut: Treitz ligamanından transvers kolonun ortasına kadar olan barsak kısmını içerir. Bu bölgenin viseral ağrıları göbek etrafında hissedilir. Hindgut: Transvers kolonun ortasından rektuma kadar olan bölgeyi içerir. Bu bölgenin viseral ağrıları hipogastriumda hissedilir. AKUT KARINLI HASTAYA YAKLAfiIM Akut karınlı hastaya yaklaşımdaki temel amaç olası tanı koymaktır (Tablo 1). Kesin tanı koymaya gerek yoktur ve bunun için harcanacak çabalar hasta için çok değerli olan zamanın yitirilmesine yol açabilir. Hekimin hasta karşısında yanıt vermesi gereken temel soru hastanın ameliyata gereksinimi olup olmadığıdır. Hastanın ameliyat ile tedavi edilmesine karar verilirse bu tedavinin zamanının belirlenmesi ikincil sorun olarak düşünülmelidir. Örnek vermek gerekirse peptik ülser perforasyonu acil olarak bekletilmeden ameliyat edilmelidir çünkü zaman geçtikçe septik komplikasyonlar artacaktır. Kolon kanserine bağlı barsak tıkanmasında ise hastanın temel gereksinimleri karşılandıktan (sıvı elektrolit dengesi vs) sonra ameliyat edilmesi daha uygun olur. En son olarak hastanın hangi yöntemle (laparoskopik-açık cerrahi) veya hangi insizyonla ameliyat edileceğine karar verilmelidir. 174
Akut Kar na Yaklafl m Tablo 1. Akut kar nl hastaya yaklafl m Olas tan koymak (kesin tan koymaya gerek yoktur) Ameliyat endikasyonu olup olmad na karar vermek Ameliyat zaman n belirlemek Hangi yaklafl mla ve hangi kesiyle ameliyat yap laca na karar vermek TANI Akut karın tanısında günümüzün gelişen radyolojik ve laboratuar olanakları kullanılmalıdır ancak bilinmelidir ki tanı koymada anamnez en önemli unsurdur. Anamnezden sonra fizik muayene ikinci derecede önemli tanı koyma yaklaşımıdır. Görüntüleme yöntemleri ve laboratuar testleri anamnez ve fizik muayene ile konulacak tanıyı destekliyorsa değerlidir. ANAMNEZ Karın ağrısının başlama şekli: karın ağrısı birdenbire bıçak saplanır gibi başlayabilir. Bu durumda hastada ülser delinmesi, aort anevrizması patlaması, özofagus delinmesi (Boorhave sendromu), spontan pnomothoraks, myokard infarktüsü, dış gebelik rüptürü gibi ani başlayan ve çoğunlukla hemen girişim gerektiren patolojileri ön planda tutmak gerekir. Karın ağrısının birdenbire değil ama ani başlangıç yaptığı hastalarda ise üreter koliği, akut mesenter iskemisi, strangülasyon tipi tıkanma gibi hastalıklar hatırlanmalıdır. Akut kolesistit, akut appendisit, ve pankreatit gibi hastalıklar ise giderek artan karın ağrısı ile kendilerini gösterirler. Karın ağrısı olan hastada ilk sorulacak soru ağrının ne zaman başladığı (birkaç saat, birkaç gün) ve daha sonra nasıl başladığıdır. Ardından hastaya ağrının karnın neresinden başladığı sorulmalıdır. Bu üç soru pek çok kez olası tanı sayısını oldukça düşürür. Ülser delinmesindeki ağrı keskin ve kesici karakterdedir. Üreter taşı ağrısı kolik tarzındadır. Myokard infarktüsü ağrısı baskı tarzındadır. Pankreatit ağrısı derinden gelen ağrı olarak tanımlanır. Zaman-A r liflkisi: karın ağrısının başlama şeklinden sonraki en fazla yol gösterici özellik ağrının başlangıcından sonraki seyridir. Göbek etrafında başlayan ağrının bir süre sonra sağ alt kadrana lokalize olması durumunda hastada aksi kanıtlanıncaya kadar akut appendisit düşünülmelidir. Epigastriumda bıçak saplanır gibi başlayan ağrının sağ parakolik alanı izleyerek sağ alt kadrana ve tüm karına yayılması peptik ülser delinmesinde görülür. Karın orta hatta başlayan ağrı kuşak tarzında yayılımı varsa pankreatit, ağrı kasığa doğru yayılım göstermişse üreter koliği düşünülür. Sağ skapulaya yayılan ağrıda kolesistit araştırılmalıdır. Sırtın ortasına göç eden ağrıda aort anevrizma rüptürü düşünülür. Ağrının şiddetinin artıp azalması da dikkatle sorulup ka- 175
smail Hamzao lu yıt edilmelidir. İdrar yaparken ağrının artması ürogenital bölge ağrılarını akla getirir. Şiddetli kusma sonrası ağrı özofagus delinmesini, barsakların hareketiyle oluşan ağrı barsak tıkanmasını düşündürür. Doğurganlık çağındaki kadınların menstrüel siklus anamnezleri mutlaka sorgulanmalıdır. F Z K MUAYENE Anamnezden sonra akut karın hastasında en önemli tanı yöntemidir. Hastanın genel görünümü en önemli bulgudur. Hekimin karın ağrısı olan hasta karşısında kendine sorması gereken en önemli soru hastan n gerçekten hasta olup olmad d r. Bazen yanlız bu görünüm bile diğer akut karın bulguları silik kalsada belirleyici etmen olabilir. Hastanın solunum şekli, sayısı ve karnın solunuma eşlik edip etmediği kayıt edilmelidir. Hastanın yüz görüntüsü (Facies Hipokratica), dilin görünümü, ağız kokusu (fekaloid koku) karın ağrısının nedeniyle ilgili olan önemli ipuçları içerir. Hastan n yatakta yatma pozisyonu ve postürü dikkat edilmesi gereken noktalardan biridir. Peritoneal irritasyonu olan hasta hareketsiz yatmak ister. Hareket ile ağrı uyanacağından her türlü harekete karşı isteksizdir. Buna karşılık üreter koliği olan hasta ağrıyla beraber sürekli hareket etmek ister. Pankreatitli hasta öne doğru eğilerek yatar. Psoas kası etrafında inflamasyon varsa (akut appendisit, psoas absesi) hasta aynı taraf bacağını bükerek yatar ve bacağın uzatılması ağrı uyandırır. Hastanın tüm karın duvarı fıtığı olması muhtemel yerleri mutlaka görülmeli ve muayene edilmelidir. İnspeksiyonda karında genellikle distansiyon beklenir. Ancak yaygın peritonitin ilk döneminde tüm karın kaslarının kasılmasıyla beraber karnın solunuma eşlik etmediği tahta karın tablosunda distansiyon saptanmaz. Karında asimetri volvulusu düşündürür. Zayıf, astenik tiplerde barsak hareketleri ve tümoral kitleler görülebilir. Karın ağrısı olan hastada palpasyondan önce oskültasyon yapılmalıdır. Barsak tıkanmalarında barsak seslerinin dinlenmesi son derece önemlidir. Artmış barsak sesleri ve metalik tınlama mekanik tip barsak tıkanması için tipiktir. Paralitik ileusta barsak sesleri duyulmaz. Peritonit varlığında barsak sesleri azalmıştır. Perküsyon ile distansiyonun gaz veya sıvıya bağlı olup olmadığı konusunda fikir verir. Palpasyon karın ağrısını değerlendirmede son derece önemlidir. Tecrübeli hekimler palpasyon bulgularına çok önem verirler. Palpasyon sistemik olarak yapılmalıdır. Ağrıya en uzak bölgeden başlanır ve önce yüzeyel sonra sonra derin palpasyon yapılır. Paryetal ağrıyı ileten sinirler karın kaslarını da innerve ettiği için periton irritasyonu sonucu o bölge kaslarında spazm gözlenir. Bu spazm ayrıca hareketsizliği sağlayarak daha fazla ağrı oluşumuna engel olma amacıda taşır. Tüm karında yaygın kas spazmı olması durumu tahta kar n olarak adlandırılır ve yaygın (jeneralize) peritonit varlığını düşündürür. Palpasyon sırasında elin karına doğru bastırılıp aniden çekilmesi sırasında hasta- 176
Akut Kar na Yaklafl m nın yüzünde ağrı ifadesinin olması geri dönen hassasiyet (rebound tenderness) olarak adlandırılır. Periton irritasyonunu gösteren değerli bir bulgudur. Palpasyon sırasında lokalize kas spazmı saptanırsa diğer taraf rektus kasının durumuna bakılmalıdır. Tek taraflı kas spazmının istemsiz olması beklenir. İstemli kas spazmının tek taraflı olması mümkün değildir. Palpasyon sırasında hiperestezi saptanabilir. Hasta mutlaka oturtulmalı ve kosto-vertebral açı hassasiyetine ve paravertebral açı hassasiyetine bakılmalıdır. Periton irritasyonu rebound tenderness dışında öksürmekle artan karın ağrısı, hastanın kalçasının sallanmasıyla ortaya çıkan ağrı ve topuk testi ile de ortaya çıkarılabilir. Karın ağrısı olan hastalarda mutlaka rektal muayene yapılmalıdır. Pelvik abse ve tubo-overyen kitleler tuşe sırasında tanınabilirler. Tuşe sırasında ağrı olup olmadığı belirlenebilir. Tuşe sırasında parmağa kan bulaşabilir ve kolonik iskemi ve akut mesenterik iskeminin çok değerli bir belirtisi olarak tanı koydurucu olabilir. Hastanın eğer stoması mevcutsa (kolostomi, ileostomi) mutlaka muayene edilmelidir. LABORATUAR Karın ağrısı için pek çok laboratuar seçeneği mevcuttur ancak aslında pek az laboratuar verisi gerçekten gereklidir. Düşünülen olası hastalığa yönelik olarak tahlil istenilmelidir. Örnek vermek gerekirse akut appendisit düşünülen hastada amilaz istemeye gerek yoktur, ancak üst karın ağrısı olan pankreatit olması muhtemel hastada ise mutlaka istenilmelidir. Alt karın ağrısı olan doğurganlık çağındaki kadınlarda ayırıcı tanı için β-hcg yararlıdır. Üre ve kreatinin tanı koydurmaktan çok hastanın sıvı kaybını belirlemek için kullanılmalıdır. Tam idrar tahlili ile hiperglisemi, bilirubinüri, porfiria için bulgular elde edilir. Periferik yaymada kan hastalıkları ile ilgili veriler elde edilebilir. Tablo 2 de karın ağrısı için yararlı laboratuar testleri özetlenmiştir. RADYOLOJ Günümüzde radyolojik tanı olanakları oldukça ilerlemiştir. Örnek vermek gerekirse akut appendisit için ultrasonografi ve bilgisayarlı karın tomografisi Tablo 2. Kar n a r s olan hastada tan için yararl laboratuar testleri Tam kan say m Tam idrar tahlili Amilaz Karaci er fonksiyon testleri β-hcg Üre, kreatinin Periferik yayma 177
smail Hamzao lu oldukça duyarlı ve özgül sonuçlar vermektedir. Ancak akut appendisit tanısı için anamnez ve fizik muayeneye üstünlükleri yoktur. Günümüzün gelişen tanı olanakları negatif appendektomi oranını değeiştirmemiştir. Ancak karın ağrısı olan hasta için yararlı olacağı düşünülüyorsa mutlaka tüm olanaklardan faydalanılmalıdır. Akci er Grafisi Akciğerler ile ilgili patolojiler sıklıkla üst karın ağrılarına neden olurlar. Özellikle çocuklarda fizik muayene ile karın içi patolojiler ile ayrılamayacak tablolar oluşabilir. Bazal pnomoni ve spontan pnomothorax akciğer grafisi ile kolaylıkla ortaya konulabilir. Diafragma altındaki hava akciğer grafisinde direk karın grafisinden daha iyi görülür. Ayakta Direk Kar n Grafisi Karın ağrısı için en çok kullanılan radyolojik yöntemdir. Olası tanı için ek bilgi vermese bile ayırıcı tanıda diğer hastalıkları ekarte etmek için kullanılır. Serbest havayı göstermesi ve hava-sıvı seviyelerini ortaya koyması en çok faydalanılan özellikleridir. Tablo 3. Ayakta direkt kar n grafisi ile saptanabilecek özellikler Serbest hava Kalsifikasyonlar Portal sistemde hava Psoas gölgesi Diafragma konturlar Hava-s v seviyeleri Safra yollar nda hava Properitoneal ya l doku hatt Barsak duvar kal nl Ultrasonografi Ultrasonografi invazif olmayan, kolay uygulanabilen, hasta yatağında yapılabilen ve tekrarlanabilen bir yöntem olması dolayısı ile akut karın ağrısı olan hastada sık kullanılan bir yöntemdir. Karaciğer ve safra yolları hastalıkları ve jinekolojik kökenli patolojiler başta olmak üzere pek çok durumda faydalıdır. Akut appendisit tanısı koymada, pankreatit ve komplikasyonlarını izlemede, mekanik barsak tıkanmasında ve intraperitoneal abselerde başarıyla kullanılır. Bilgisayarl Kar n Tomografisi Zaman alan bir yöntem olması, çoğunlukla başka bir üniteye hastayı nakletme zorunluluğu ve oral kontrast kullanma gereğinin mahzurları gibi deza- 178
Akut Kar na Yaklafl m vantajları olsa da karın tomografisi uygun endikasyonlarda hasta için önemli faydalar sağlar. Karın tomografisi mekanik barsak tıkanmalarında tıkanmanın yerini ve tıkanma yapan lezyonun cinsini belirler. Aort anevrizması, pankreatit ve komplikasyonları, abseler tomografi ile ortaya konulabilir. Son zamanlarda akut appendisit tanısında kullanılmaya başlanılmıştır. Karın içi serbest havayı en iyi ortaya koyan tanı yöntemi tomografidir, dolayısıyla perforasyon tanısı için kullanılabilir. Suda eriyebilen rektal kontrastla divertikül tanısı için kullanımı tanı ve tedavi yaklaşımı için önemlidir. Magnetik Rezonans Magnetik rezonansın karın ağrısında tomografi ve ultrasonografiye üstünlüğü yoktur. MRCP (magnetik rezonans kolanjio-pankreatografi) kolanjit varlığında kullanılabilir. Arteriografi-Venografi Akut mesenterik iskemi şüphesinde kullanılabilen girişimsel bir yöntemdir. Çok sık kullanılmaz. Kontrastl Grafiler Perforasyon şüphesinde suda eriyebilen kontrastlı grafiler kullanılabilir. Rektal lavman ile tıkanma yerini belirlemek amacıyla kontrastlı grafi kullanılabilir. Kullanım alanı sınırlı olan girişimsel yöntemlerdir. Kullanımı alanında tecrübeli kişilerin varlığında özellikle daha kıymetlidir. Laparoskopi hem tanı hem de tedavi alanında akut karın ağrısında sıklıkla kullanılmaya başlanılmıştır. Tüm tanı yöntemlerinin kullanılmasına rağmen şüphede kalınan hastalarda eksploratif laparotomi yerine kullanılabilir. Genç bayanların alt karın ağrılarının etyolojilerinin araştırılmasında ameliyat sonu yapışıklıklarının az olması nedeniyle laparotomiye özellikle tercih edilmektedir. Yoğun bakımda yatan hastaların şüpheli akut karın ağrıları için hasta başında yapılabilmesi nedeniyle özellikle faydalı olabilir. Bazen tanısal amaçlı laparotomi yapılmak zorunda kalınabilir. Kuldoskopi ve kuldosentez kadın doğum hekimlerinin zaman zaman başvurdukları bir yöntemdir. Parasentez primer peritonit tanısında çok faydalı olan bir yöntemdir. Monobakteryel-multibakteryel peritonit ayırımı tanı için önem taşır. TEKRARLAYICI KARIN A RISI Yineleyen karın ağrılarında ilk planda hemolitik anemiler, akut intermitten porfiria, ailevi akdeniz ateşi ve endometriosis düşünülmelidir. Akut pankreatitin tekrarlayıcı olabildiği ve akut appendisitte benzer ağrıların daha önce olduğu da unutulmamalıdır. 179
smail Hamzao lu TANI KOYMANIN ZOR OLDU U DURUMLAR Yoğun bakımda yatan hastalarda ve anamnez veremeyecek hastalarda karın ağrısına tanı koymak güçleşir. Gebelerde karın muayenesi zorlaştığı ve intraabdominal organlar yer değiştirdiği için tanı koymak güçtür. Periton dializi gören kronik böbrek hastalarında tecrübeli hekimler bile tanı için güç durumda kalabilirler. Hematolojik malign hastalığı olan hastalarda da karın ağrısına çözüm bulmak çoğu kez güçtür. KAYNAKLAR 1. Graff LG. Abdominal pain and emergency department evaluation. Emerg Med Clinic North Am 2001; 19(1): 123-36. 2. Pittman Waller VA. Appendicitis: why so complicated? Analysis of 5755 consecutive appendectomies. Am Surg 2000; 66(6): 548-54. 3. Rehm CG. Bedside laparoscopy. Crit Care Clin 2000; 16(1): 101-12. 4. Liolios A. Gastrointestinal complications in the intensive care unit. Clin Chest Med 1999; 20(2): 329-45, viii. 5. Ames Castro M. The use of helical computed tomography in pregnancy for the diagnosis of acute appendicitis. Am J Obstet Gynecol 2001; 184(5): 954-7. 6. Nagurney JT. Plain abdominal radiographs and abdominal CT scans for nontraumatic abdominal pain-added value? Am J Emerg Med 1999; 17(7): 668-71. 7. Heaton KW. Diagnosis of acute non-specific abdominal pain. Lancet 2000; 355(9215): 1644. 8. Poulin EC. Early laparoscopy to help diagnose acute non-specific abdominal pain. Lancet 2000; 355(9207): 861-3. 9. Hewitt GD. Acute and chronic pelvic pain in female adolescents. Med Clinic North Am 2000; 84(4): 1009-25. 10. Rao PM. Helical CT of appendicitis and diverticulitis. Radio Clinic North Am 1999; 37(5): 895-910. 11. Lawson MA. Pelvic inflammatory disease in adolescents. Pediatr Clinic North Am 1999; 46(4): 767-82. 12. Appendix and cecum. Embryology, anatomy, and surgical applications. Surg Clinic North Am 2000; 80(1): 295-3. 13. Bharucha AE. Functional abdominal pain in the elderly. Gastroenterol Clinic North Am 2001; 30(2): 517-29. 14. Mallery S. Current status of diagnostic and therapeutic endoscopic ultrasonography. Radiol Clinic North Am 2001; 39(3): 449-63. 180