DOĞUM EYLEMİNE İLİŞKİN RİSKLİ DURUMLAR

ÜNİTE 14 DOĞUM EYLEMİNE İLİŞKİN RİSKLİ DURUMLAR Öğr.Gör. Atife Çetin Amaçlar Bu üniteyi okuduktan sonra; Riskli doğum eyleminin tanımını, Riskli eylemin anne ve bebek açısından tehlikelerini, Uterus kontraksiyonları ile ilgili sorunları (Fonksiyonel distosi), Doğum yolunu oluşturan kısımlarla ilgili sorunları, Zor doğum eyleminde tedavi ve ebelik bakımını öğrenmiş olacaksınız. İçindekiler Riskli Doğum Eyleminin Tanımı Anne ve Bebek Açısından Tehlikeleri Riskli Eyleme Annenin Hazırlanması Zor Doğum Eylemi (Distosi) ve Bakım Uterus Kontraksiyonları İle İlgili Sorunlar Doğum Yolu İle İlgili Sorunlar Ve Bakım Yararlanılan Kaynaklar 1

14.1. RİSKLİ DOĞUM EYLEMİNİN TANIMI Doğum eyleminde; doğum kanalı, doğum objesi, motor güç ve annenin psikolojisi etkilidir. Bu dört faktörün bir tanesinde veya birkaçında fonksiyon yetersizliği ya da normalden sapma olursa, doğum eylemi normal seyir göstermeyebilir ve bu durumda distosiler ortaya çıkar. Distosia; anormal doğum eylemini tanımlamak için kullanılan bir terimdir, doğumda zorluk, güç doğum anlamındadır. Distosinin tüm doğumların yaklaşık % 8-11 inde ortaya çıktığı ve bunlarında % 31 inde doğumun sezaryen ile gerçekleştirildiği bildirilmiştir. Anormal seyir gösteren doğum eylemi anne ve fetüs sağlığını riske sokar. Anne ve fetal sağlığı korumak için ebe; doğum eyleminin normal seyrini bilmeli, normalden sapmaları erken tanımak için iyi bir izlem yapmalıdır. 14.2. ZOR DOĞUM EYLEMİNİN (DİSTOSİA) ANNE VE BEBEK AÇISINDAN TEHLİKELERİ Zor ve uzamış doğum eylemleri, anne ve çocukta; kanama, enfeksiyon başta olmak üzere diğer komplikasyonların eşlik ettiği morbidite ve mortalite hızlarında artışa neden olur. Doğum eyleminin 24 saatten uzun sürmesi anne ve bebekte enfeksiyon riskini artırır. Fetal hipoksi, taşikardi ve asidoz gelişebildiği gibi fetal kayıplarda yaşanabilir. Ebe, annenin hayati bulgularını takip etmeli ve sık olarak fetal kalp hızını izlemelidir. Annede yorgunluk ve bitkinlik belirtileri, dehidratasyon, ağrı ile baş etmede yetersizlik görülebilir. Dehidratasyon belirtileri bazen ön plana çıkar, bu durumda parenteral sıvı desteğinin yanı sıra anneye ağrı ile baş etmesi için solunum ve gevşeme teknikleri kullanması önerilir. Anneye bilgi verilerek korku ve endişeleri giderilir. Eylemin uzaması uterus kaslarının yorulmasına yol açarak atoniye bağlı doğum sonu kanamalara neden olabilir. Bu nedenle doğum sonu dönemde uterusun kıvamı ve seviyesi, vajinal kanama ve diğer kanama belirtileri yönünden anne yakından takip edilmelidir. Zor doğum eylemi annede, uterus rüptürüne, doğum yolunu oluşturan dokularda travma ve yırtıklara, fetüste ise kafa travmalarına, serebral kanamalara hatta bebek ölümlerine sebep olabilir. 14.3. RİSKLİ DOĞUM EYLEMİNE ANNENİN HAZIRLANMASI Doğum eylemi uzadığında gebelerin anksiyetesi artar. Anksiyete gelişmesi anne dolaşımında katekolamin ve kortizon düzeylerini yükseltir, sonucunda da vazokontriksiyona neden olur. Bu durum annenin daha fazla ağrı hissetmesine ve fetüsün strese girmesine yol açar. Eylemin normal seyir göstermediğini bilen anne kendi ve bebeğinin sağlığı için korku yaşar, endişe duyar. Annenin yakınları da benzer duyguları yaşarlar. Bu nedenle ebe, anne ve aileyi bilgilendirerek, desteklemelidir. Travaydaki gebe yalnız bırakılmamalıdır. Ebe, gebenin terini silerek, sırt ve beline masaj yaparak veya elini tutarak annenin güven içinde olmasını sağlar. Annedeki korku ve endişe gerçeği algılama üzerine olumsuz etki yapabilir. Bu nedenle anneye gereken durumlarda tekrar açıklama yapılmalıdır. Gerçekleştirilecek bütün 2

uygulamalar hakkında bilgi verilmelidir. Kendisi ve bebeğin sağlığı hakkında da gereken zamanlarda bilgilendirilme yapılması, anksiyeteyi azaltacak ve güven ortamı sağlayacaktır. 14.4. DİSTOSİLER (ZOR DOĞUM EYLEMİ) VE BAKIM Doğum eylemi süresince mekanik ya da psikolojik sorunlara bağlı olarak ortaya çıkan distosiler etiyolojik faktörlerine göre dört grupta sınıflandırılabilir. Uterus Kontraksiyonları İle İlgili sorunlar (fonksiyonel distosiler): Uterus kontraksiyonlarının yetersiz ya da düzensiz olması gibi kasılma anomalilerini içerir. Doğum yolu ile ilgili sorunlar (distosiler): Doğum kanalını oluşturan kemik pelvis ve yumuşak kısımlara ait nedenleri kapsar. Doğum objesi ile ilgili sorunlar (distosiler): Fetüsle ilgili habitus, sitüs, prezentasyon bozukluklarını ve anensefali, fetal gövdeyi büyüten anomaliler gibi fetal yapısal bozukluklara bağlı problemleri içerir. Annenin psikolojisi ile ilgili sorunlar( distosiler) 14.4.1. Uterus Kontraksiyonları İle İlgili Sorunlar (Fonksiyonel Distosi) Doğum eyleminin normal seyir göstermesi için, uterus kontraksiyonlarının düzenli aralıklarla gelip şiddet ve süresinin gittikçe artması gerekir. Eylemin başında 10-15 dakikada bir gelen, hafif şiddette olan ve 10-20sn kadar süren kasılmalar daha sonra şiddetini arttırarak 2-5 dakikada bir olmaya başlar ve 60-90 saniye kadar sürer. Kasılmalar fundustan başlar, servikse doğru yayılır ancak uterusun her bölgesinde aynı anda doruk noktasına ulaşır. Doruk noktasına ulaşan kasılmalar gevşemeye başlayarak istirahat periyoduna geçer. Kontraksiyonlar sırasında uterus içindeki basınç artarak önde gelen fetal kısmı servikse doğru iter, böylece servikal dilatasyon gerçekleşir. Kontraksiyonlar sırasında artan intrauterin basınç, eksternal uygulanan kardiyotokografi ile indirekt olarak kolaylıkla ölçülebilir. Doğum eyleminin normal seyir gösterebilmesi için kontraksiyon sırasında basıncın 50-60 mm Hg, dinlenme fazında ise 5-20 mm Hg olması gerekir. Uterus kontraksiyonlarının bu özellikler dışında gerçekleşmesi fonksiyonel distosi bakımından yakın izlem gerekliliği doğurur. Düzensiz, ara vermeksizin sürekli kasılma veya yetersiz ağrı devamlılığında uterus beklenen itici gücü oluşturamayacaktır. Uterus kontraksiyonlarıyla ilgili sorunlar; eylemin dilatasyon ve ekspulsiyon dönemlerinde görülür, fonksiyonel distosi veya uterus disfonksiyonu olarak ta isimlendirilir. Uterusun kas tabakasında gelişen bu fonksiyonel distosinin; Hipotonik uterus disfonksiyonu Hipertonik uterus disfonksiyonu Koordinasyon bozukluğu olmak üzere üç tipi vardır. 3

14.4.1.1. Hipotonik Uterus Disfonksiyonu Kontraksiyonların sayısındaki azalma ve kasılma gücünün düşük olması ile karakterize olan kasılmalar hipotonik uterus disfonksiyonu olarak değerlendirilir. 10 dakika içinde 3 den daha az sayıda kontraksiyon görülür. Myometriyumun yetersiz kasılması sonucu kontraksiyonlar sırasında intrauterin basınç 25 mmhg den daha az olarak saptanır. Bu özelliği gösteren kontraksiyonlar doğum objesini ilerletip dışarıya atamaz. Hipotonik uterus disfonksiyonu ağrı zaafı olarak da isimlendirilir. Primer ve sekonder olarak gelişebilir. Primer ağrı zaafında; doğumun başlangıcından itibaren kontraksiyonlar yetersiz ve zayıftır. Sekonder ağrı zaafında ise eylemin başında kontraksiyonlar normal seyir gösterirken daha sonra yetersiz kasılmalar gelişir. Sekonder ağrı zaafı annenin yorgun olmasına ve enerjisinin tükenmesine bağlı olarak gelişir. Nedenleri: Çoğul gebelik, polihidramniyoz, iri fetüs gibi uterusun aşırı gerildiği durumlar, Baş- pelvis uygunsuzluğu, Uzun süren kontraksiyonların olması, Prezantasyon anomalileri (yan geliş, yüz, alın gelişi), Meperidin gibi sedatiflerin latent fazda verilmesi, Mesane ve rektumun dolu olması, Annenin sıkıntılı, endişeli olması, İleri yaş gebelikler, Çok sayıda doğum yapmış olması olarak sıralanabilir. Anne ve fetal sağlığı üzerine olumsuz etkisi: Myometriyumun yetersiz kasılması doğum eyleminin uzamasına yol açar, Gebede yorgunluk, Doğum eylemiyle baş etmede yetersizlik, Anne ve fetüste enfeksiyon riski artar, Fetal distres,fetal kayıp yaşanabilir, Doğum sonu uterus atoni kanamaları olabilir. İzlem ve tedavi Anneye kendisi ve bebeğinin durumu ile ilgili bilgiler verilip, yapılan uygulamalar açıklanır, solunum ve gevşeme egzersizleri yaptırılarak annenin psikolojik olarak rahatlaması sağlanır. Fetal kalp atım hızı, kontraksiyonların sıklık, süre şiddeti ve annenin hayati bulguları sık olarak takip edilir. Özellikle amniyon kesesi açıldıktan sonra annenin vücut ısısı sık takip edilmeli, enfeksiyon belirtileri gözlenmelidir. Hipotonik uterus disfonksiyonunda tedavi planı nedene yönelik yapılır. Eğer baş-pelvis uygunsuzluğu, yan geliş gibi vajinal doğuma engel olan bir neden varsa sezaryen ile doğum gerçekleştirilir. 4

için; Vajinal doğuma engel bir neden yoksa myometriyumun yeterli kasılmasını sağlamak Dolu mesane ve rektum boşaltılır ve gebe rahatlatılır. Amniyotomi ve İ.V. oksitosin infüzyonu uygulanır. Amniyotomi; dilatasyon ilerlemiş ve fetal baş tam angaje olmuşsa yapılmalıdır. Doğum eylemin erken döneminde amniyotominin yapılması anne ve fetüste enfeksiyona ve umblikal kordun prolapsusuna yol açabilir. Oksitosin perfüzyonu uygulandığında uterus kontraksiyonları, fetal kalp atım hızı, annenin hayati bulguları, aldığı- çıkardığı takip edilir, mesanesini sık boşaltması istenir. 14.4.1.2. Hipertonik Uterus Disfonksiyonu Uterus kontraksiyonları sık, ancak şiddeti düşüktür ve kontraksiyonlar arasında tam bir gevşeme olmaz, uterus sürekli sert olarak palpe edilir. Bu özellik gösteren kasılmalar servikste yeterli dilatasyon ve efasman sağlamaz. Hipertonik kontraksiyonlar travayın erken dönemlerinde (latent fazda) ve nulliparlarda daha sık görülür. Nedenleri; Uterus kas tabakasının aşırı gerilmesine yol açan durumlarda (çoğul gebelik, hidroamniyos gibi) Alın veya yüz gelişi gibi prezantasyon anomalilerinde sık rastlanmaktadır. Anne ve fetal sağlığı üzerine olumsuz etkisi Ağrılı eylem, İlerlemeyen travay, Her iki nedene bağlı olarak annenin eylemle baş etme yeteneğinde azalma, Annede yorgunluk ve bitkinlik, Eylem uzadıkça enfeksiyon ve dehidratasyon riskinde artma, Uterus rüptürü, Ablasio plasenta, Fetal distres (Kasılmalarda dinlenme fazı olmadığı için), Fetusta caput succadenum, sefal hematom, şekil bozukluğu (Eylemin uzaması ile fetal başın uzun süre basınç altında kalması nedeniyle) gibi olumsuzluklar görülebilmektedir. Şekil 1 5

İzlem ve tedavi Tedavide amaç; uterusun gevşemesini sağlayarak myometriumu bir süre dinlendirip, sonra yeniden etkili kontraksiyonları sağlamaktır. Bu amaçla; Sedatifler kullanılabilir, Tokoliz uygulanabilir, İ.V. mayi ile sıvı- elektrolit dengesi korunmaya çalışılır, Dehidratasyon belirtileri takip edilir, Oksitosin infüzyonu başlanmaz, uygulanıyorsa ara verilir (Kasılmaları daha çok artırır,fetal sıkıntıyı artırır), Bir süre dinlenme sağlandıktan sonra, amniyotomi ve oksitosin perfüzyonu kasılmaları düzenlemek amacıyla yapılabilir. Ancak fetal distres mevcutsa, hipertonik kasılmalar devam ediyorsa doğum cerrahi girişim ile gerçekleştirilir. 14.4.1.3. Koordinasyon Bozukluğu Uterus kas tabakasında koordine olmayan, alt segmentte daha şiddetli ve yoğun ortaya çıkan kasılmalar koordinasyon bozukluğu olarak tanımlanır. Bu özellikteki kasılmalar hipotonik kasılmalara göre daha az görülür. Kasılmalar senkronize değildir, sürekli ağrı odakları değişir, fundus dominansı kaybolur. Koordinasyon bozukluğunda gebe, karın alt bölgesinde ve belinde şiddetli ağrı hisseder. Ancak bu kasılmalarla dilatasyon ve efasman gerçekleşmez. Nedenleri; Baş- pelvis uygunsuzluğu, Oksitosinin aşırı dozda verilmesi, Fetal malprezantasyon, koordinasyon bozukluğu nedenleri arasında sıralanabilir. Tedavi Uterus kasılmalarını düzenli hale getirmek ve myometriumun bir süre dinlendirilmesi tedavi amacını oluşturur. Bu amaçla şu girişimler yapılır: Sedatifler verilebilir, Oksitosin perfüzyonu azaltılır (Perfüzyon varsa), Tokoliz uygulaması yapılır, Myometriumda yeterli dinlenme sağlandıktan sonra oksitosin perfüzyonu uygulanır, Fetal distres gelişirse sezaryen ile doğum gerçekleştirilir. 6

14.4.1.4. Yetersiz İstemli Ikınma Gücü: Doğum eyleminin ikinci evresinde uterus kaslarına ek olarak gebe karın kaslarını ve diyaframı kullanarak fetüsün doğum kanalından ilerlemesini ve dış ortama atılmasını sağlar. Ikınma gücünün yetersiz olması annenin doğum eylemine aktif katılımını engelleyerek fetüsün dış ortama atılmasını geciktirir, sonuçta fetal asfiksi gelişebilir. Nedenleri; Aşırı yorgunluk, Doğumda anestezi kullanılması, Aşırı sedasyon, Parapleji veya hemipleji gibi nörolojik hastalıkların bulunması, Psikiyatrik bozuklukların olması nedenleri arasında bulunabilir. Tedavi; Doğum eyleminde anestezik ve analjeziklerin uygun zamanda, uygun dozlarda kullanılmasına dikkat edilmelidir. Ikınma anneye öğretilir ve desteklenerek ıkınması sağlanır. Uygun olgularda vakum veya forseps ile doğum gerçekleştirilir 14.4.1.5. Fonksiyonel Distoside Ebelik Bakımı Kontraksiyonlar sıklık, süre ve şiddet yönünden sık takip edilir. Doğum eyleminin uzamasına bağlı olarak enfeksiyon gelişme riskinde artış olur. Bu nedenle gebe, ateş, üşüme, taşikardi gibi enfeksiyon belirtileri yönünden izlenir. Enfeksiyonu önlemek için genel hijyen kurallarına dikkat edilir. Fetal kalp sesi sık aralıklarla takip edilir. Hekim istemi ile İ.V. mayi uygulanarak hidrasyon sağlanır. Annenin aldığı-çıkardığı izlenir. Gebe idrarını sık yapması için desteklenir, spontan olarak idrarını yapamayanlarda kateterizasyon uygulanır. Amniyon kesesi açılmamışsa ve olanak varsa annenin ılık duş alması sağlanır. Anneye eylemin ilerleyişi, yapılan uygulama ve tedaviler hakkında bilgiler, bebeğin durumu ile ilgili bilgi verilir. Sorularına cevap verilir ve yalnız bırakılmayarak destek olunur. Gebenin eylemle baş etmesini sağlamak için; bel ve sırta masaj yapılır, yakın ve sıcak bir iletişim kurulur, Solunum egzersizleri ve gevşeme teknikleri yaptırılır. 14.4.1.6. Hızlı Doğum Eylemi (Partus Presipitus) Doğum eyleminin 3 saat den daha kısa sürede gerçekleşmesine hızlı doğum eylemi adı verilir. Tek bir ıkıntılı ağrı ile doğuranlar vardır. Nedenleri; Doğum kanalını oluşturan yumuşak yapıların anormal düşük dirençli olması, Geniş pelvis, 7

Küçük fetüs, Multiparite, Kuvvetli kontraksiyonların olması, Yüksek doz oksitosin kullanılması, Serviks yetersizliği, Daha önce hızlı eylem öyküsü hızlı doğum eylemi için risk oluşturmaktadır. Anne ve fetüs sağlığı üzerine olumsuz etkisi Anne dokuları yeterli gevşeyip açılmaya vakit bulamadığı için serviks, vajina ve perinede geniş yırtıklar gelişebilir. Ancak anne dokuları son derece gevşek ve dilatasyon ve silinme hızla gerçekleşirse anneye ait komplikasyonlar fazla görülmez. Uterus rüptür olasılığı Doğum sonu çok şiddetli kanamalar (yırtık, uterus atoni kanamaları) ortaya çıkabilir. Fetal hipoksi,fetal distres, intrakranial kanama riski,hatta bebek ölümü görülebilir. Anamnezinde hızlı doğum öyküsü olan vakalarda eylemi yavaşlatmak için tokolitik ajanlar veya magnezyum sulfat verilebilmektedir. Ebelik Bakımı Hızlı doğum eylemi riski taşıyan gebeler yakın takip edilir. Doğumun hızlı olacağını gösteren belirtiler (servikal silinme, dilatasyonun ve fetal inişin hızlı olması) dikkatli gözlenir. Uterus kontraksiyonları, ÇKS sık takip edilir. Oksitosin perfüzyonu mevcut ise hemen durdurulur, gebe sol yana yatırılır, oksijen verilir. Anne doğum sonu dönemde uterus atoni kanaması yönünden takip edilir. Yenidoğan komplikasyonlar yönünden değerlendirilir. 14.4.1.7. Uzamış Doğum Eylemi Doğum kanalını oluşturan yumuşak yapıların anormal düşük dirençli olması, Geniş pelvis, Küçük fetüs, Multiparite, Kuvvetli kontraksiyonların olması, Yüksek doz oksitosin kullanılması, Serviks yetersizliği, Daha önce hızlı eylem öyküsü hızlı doğum eylemi için risk oluşturmaktadır. 8

Anne ve fetüs sağlığı üzerine olumsuz etkisi Anne dokuları yeterli gevşeyip açılmaya vakit bulamadığı için serviks, vajina ve perinede geniş yırtıklar gelişebilir. Ancak anne dokuları son derece gevşek ve dilatasyon ve silinme hızla gerçekleşirse anneye ait komplikasyonlar fazla görülmez. Uterus rüptür olasılığı Doğum sonu çok şiddetli kanamalar (yırtık, uterus atoni kanamaları) ortaya çıkabilir. Fetal hipoksi,fetal distres, intrakranial kanama riski,hatta bebek ölümü görülebilir. Anamnezinde hızlı doğum öyküsü olan vakalarda eylemi yavaşlatmak için tokolitik ajanlar veya magnezyum sulfat verilebilmektedir. Ebelik Bakımı Hızlı doğum eylemi riski taşıyan gebeler yakın takip edilir. Doğumun hızlı olacağını gösteren belirtiler (servikal silinme, dilatasyonun ve fetal inişin hızlı olması) dikkatli gözlenir. Uterus kontraksiyonları, ÇKS sık takip edilir. Oksitosin perfüzyonu mevcut ise hemen durdurulur, gebe sol yana yatırılır, oksijen verilir. Anne doğum sonu dönemde uterus atoni kanaması yönünden takip edilir. Yenidoğan komplikasyonlar yönünden değerlendirilir. 14.4.1.8. Uzamış Doğum Eylemi Doğum eyleminin gerçekleşmesi 24 saati aşan olgular uzamış eylem olarak tanımlanır. Daha çok primigravidalarda görülür. Uzama latent veya aktif fazda ya da her iki fazda olur. Nedenleri Baş- pelvis uygunsuzluğu, Prezantasyon anomalileri, Disfonksiyonel uterin kontraksiyonlar, Sedatif ve analjeziklerin latent fazda aşırı kullanılması olarak sıralanabilir Anne ve fetüs sağlığı üzerine olumsuz etkileri; Annede yorgunluk, bitkinlik, Eylemle baş etmede yetersizlik, Anne ve fetüste enfeksiyon riski, Fetal distres, caput succadenum, sefal hematom, Doğum sonu dönemde uterus atoni kanama riski olumsuz etkileri arasında sayılabilir. 9

Tedavi Tedavi nedene yönelik yapılır. Doğum eylemini hızlandırmak için, uygun olgularda oksitosin perfüzyonu, amniyotomi yapılır. Baş-pelvis uygunsuzluğu, fetal distres varsa doğum, sezaryen ile gerçekleştirilir. Ebelik Bakımı Kontraksiyonların sıklık, süre ve şiddeti, servikal dilatasyon, fetüsün doğum kanalındaki inişi izlenerek eylemin seyri değerlendirilir. Gebenin yaşam bulguları takip edilir. Fetal kalp hızı sık takip edilir. Gebenin aldığı-çıkardığı izlenir, Perine hijyeni sağlanır, Kendi ve bebeğinin sağlığı ile ilgili bilgi verilerek gebeye destek olunur. Doğum sonu dönemde anne atoni kanaması belirtileri yönünden takip edilir. 14.4.1.9. Patolojik Retraksiyon Halkası ( Bandl Halkası) Normal seyir gösteren eylem sırasında uterus üst (aktif) ve alt (pasif) olmak üzere iki farklı segmente ayrılır. Her bir kontraksiyon ile üst segment kalınlaşır, alt segment ise incelir ve uzar. Bu iki segment arasında dışarıdan görülmeyen bir halka oluşur. Bu halkaya fizyolojik retraksiyon halkası denir. Ancak fizyolojik retraksiyon halkasının aşırı gerilmesi ile ortaya çıkan duruma ise patolojik retraksiyon halkası denir. Fetal iniş durduğu zaman Bandl halkası ortaya çıkar. Baş-pelvis uygunsuzluğu fetal inişi engelleyen en önemli nedendir. Şiddetli kontraksiyonlara rağmen fetal iniş gerçekleşmez, uterusun üst ve alt segmenti arasında belirgin patolojik bir halka gelişir. Fetüs halkanın üzerinde sıkışır, erken müdahale edilmezse uterus rüptürü ortaya çıkabilir. Patolojik halkada uterus kum saati görünümündedir. Bandl halkası gelişen olgularda en uygun doğum şekli sezaryendir. 14.5. DOĞUM YOLU İLE İLGİLİ SORUNLAR Annenin doğum kanalını oluşturan kemik pelvis ve yumuşak kısımlara ait sorunları kapsar. 14.5.1. Kemik Kısımlarla İlgili Sorunlar Kemik pelvis, iki koksa (kalça kemiği olarak da bilenen koksa kemikleri; ilium, iskium ve pubisden oluşur), sakrum ve koksiks olmak üzere dört kemikten oluşur. Bu kemikler birbirlerine eklemler aracılığı ile bağlanır.bunlar; Kalça kemiğinin ön kısmını oluşturan pubis kemiklerinin iki taraftan gelerek önde oluşturdukları simfisis pubisi eklemi Sakrum ile ilium kemikleri arasında bulunan iki tane sakroiliak eklem 10

Sakrum ile koksiks kemiklerini birleştiren sakro-koksigal eklem Kalça kemiğinin üst kısmını ilium oluşturur. İliumun altındaki kalın kemik ise iskiumdur. İskium kemiği pelvis boşluğuna (kavitesi) doğru ufak çıkıntılar yapar, bu çıkıntılara iskial spinalar denir. İskial spinalar arasındaki mesafe orta pelvisin transvers kutrunu oluşturur, doğum açısından çok önemlidir, çünkü pelvis boşluğundaki en dar kuturdur. İskium arkada altta sert bir çıkıntı ile sonlanır. Bu çıkıntılara ise iskial tuberosit adı verilir. Bu çıkıntılar arasındaki mesafe pelvis çıkımının transvers kutrunu oluşturur. İskial tuberositler arasındaki mesafe kısalırsa fetüs başının sifisiz pubisten geçme şansı azalır. İleum ile iskiumun birleştiği noktadaki çizgiye linea terminalis denir. Bu çizgi pelvisi ikiye böler. Çizginin üstünde kalan kısma büyük pelvis (yalancı pelvis), altta kalan kısma ise küçük pelvis (hakiki=gerçek pelvis) denir. Doğum açısından önemli olan hakiki pelvis; pelvis girimi, pelvis boşluğu (orta pelvis) ve pelvis çıkımı olmak üzere üç kısma ayrılır. İşte kemik pelvis ile ilgili deformiteler ve bunun sonucu oluşan darlıklar ya tek ya da tüm bölümleri etkileyerek normal doğum eyleminin uzamasına, zor olmasına ya da imkânsız olmasına neden olur. 1933 yılında Caldwell ve Maloy tarafından yetişkin pelvisleri dört grupta sınıflandırılmıştır. Bu pelvis tipleri; Jinekoid Pelvis; Vajinal doğuma en uygun pelvis tipi jinekoid (female) pelvisdir. Kadınların %50 si jinekoid pelvise sahiptir. Pelvis girimi oval, transvers çap uzundur. Pelvis yan duvarları düzgün ve spina iskiadikalar çıkıntılı değildir, pubis açısı geniştir. (Resim:2) Şekil 2 11

Android pelvis tipi; Erkek pelvisi olarak da tanımlanır. Pelvis girimi üçgen şeklindedir, spina iskiadikalar belirgin olup pubis açısı dardır. Bu tip pelvis yapısına sahip olan kadınlarda vajinal doğum çoğu kez mümkün değildir. Android pelvis tipinde çoğunlukla oksiput posterior ve derinde transvers duruş görülmektedir.(resim:3) Şekil 3 Andropoid pelvis tipi; Pelvis giriminin ön-arka çapı transvers çapa göre daha uzundur, pubis açısı ise geniştir. Bu pelvis tipinde oksiput posterior duruşa sık rastlanır. Bu özellikleri gösteren pelvis tipinde vajinal doğum gerçekleşebilir.(resim:4) Şekil 4 Platipelloid pelvis tipinde çoğu kez vajinal doğum mümkün değildir. Bu pelvis tipinin görülmesi nadirdir. Platipelloid pelviste ön arka çap dar, transvers çap ise geniştir. Bu pelvis tipinde derinde transvers duruş sıklıkla rastlanır. 14.5.1.1. Kemik pelvisde darlık olabileceğini gösteren bulgular; Boyu 1,50 cm den kısa olan, küçük yapılı kadınlar, Pelvik bölgeye yakın kifoz ve skolyoz bulunması, Kalça çıkıklığının bulunması, Doğuştan ya da sonradan oluşan vücut ve iskelet yapısındaki deformiteler, kusurlar, Pelvis kırıkları Kemik neoplazmları Raşitizm ya da diğer eklem hastalıkları gibi bulgular dar pelvis için neden olarak sayılabilir. 12

14.5.1.2. gular; Doğum eyleminde olan gebede pelvis darlığını düşündüren bul- Düzenli ve güçlü ağrılar mevcut, ancak fetal baş mobil ise, Fonksiyonel distosi mevcutsa, Amnion kesesi çok erken rüptüre olursa, Servikal dilatasyon tam, ancak fetal baş halen mobil ise Orta pelviste doğum eylemi kilitlenmişse Dilatasyonun ilerlemesi çok gecikiyorsa pelvik darlık düşünülmelidir Pelvis darlığı; girim, orta pelvis ve çıkım darlıkları şeklinde sınıflandırılmaktadır. Pelvis Giriminde Darlık; Pelvis giriminin ön- arka çapı 10 cm in altında, transvers çapı 12 cm in altında ise pelvis giriminde darlık olduğu düşünülmelidir Girimdeki darlık konjugata diagonalisin ölçülmesi ve Müller- Hillis manevrası ile başın pelvise itilememesi ile belirlenebilir. Termde primigravida olan bir gebede fetal baş, pelvis giriminin üstünde palpe edilirse, fetal baş hakiki pelvise girmemişse, benzer şekilde pelvis darlığını düşünülmelidir. Pelvis girimindeki darlık sonucu; asinklitismus gelişir. Fetüste oblik ya da transvers duruş, makat, yüz gelişi gibi prezantasyon anomalileri ortaya çıkar. Bu olgularda doğum eyleminin ilerlemesi normal seyir göstermez ve fonksiyonel distosilerin görülmesi sıktır. Doğum şekline fetal başın pelvis girimini geçip geçemeyeceği değerlendirilerek karar verilir. Çünkü hem pelvis giriminin darlık derecesi, hem de fetal baş çevresi önemlidir, değerlendirmede ultrason kullanılır. Ayrıca 5. leopold manevrası da yapılarak sefolo-pelvik uygunsuzluk değerlendirilebilir. Gerçek girim darlıklarında doğum, sezaryen ile olmalıdır. Şekil 5: Konjugatanın değerlendirilmesi 13

Konjuta diagonalisin vajinal muayene ile değerlendirilmesi Anne ve fetüs sağlığı üzerine olumsuz etkileri; Annede yorgunluk ve tükenmişlik görülür Enfeksiyon riski artar, İhmal edilmiş vakalarda uterus rüptürü gelişebilir Doğum eyleminin uzadığı olgularda; fetal başta caput succadenum,molding, hematom,kord prolapsusu gelişebilir. Orta pelvisde darlık; Şekil 5: Konjugatanın değerlendirilmesi Orta pelvis, önde simfiz pubisin alt ucu, arkada sakrum, yanlarda iskial spinalar arasındaki transvers kutur ile sınırlandırılan alandır. Orta pelvisin transvers kutrunu oluşturan spina iskiadikalar arası mesafenin 10 cm den daha az olması bir darlığı gösterir. Ancak orta 14

pelvisin çaplarını elle değerlendirmek zordur. Elle değerlendirme sırasında; iskial spinaların aşırı çıkıntılı olarak palpe edilmesi ve pelvis yan duvarlarının giderek birbirine yaklaşması, orta pelvisde darlık olduğunu düşündürür. Orta pelvis darlığında fetal baş iç rotasyonu gerçekleştiremediği için derinde transvers duruş ve doğumun ikinci evresinde uzama görülür. Orta pelvis darlığında genellikle tercih edilen doğum şekli sezaryendir. Anne ve fetüs sağlığı üzerine olumsuz etkileri; Doğumun gerçekleştirilmesi için yapılan girişimler annede enfeksiyon gelişme ve kanama riskini artırır. Dokuların travmaya maruz kalması sonucu laserasyonlar ve kanama gelişebilir. Zamanında müdahale edilmeyen olgularda uterus rüptürü meydana gelebilir. Fetal başın uzun süre aşırı basınç altın kalması sonucu; fetal başta şekil bozukluğu (molding), caput succadenum, hematom, intrakranial kanama, kafatası kırıkları oluşabilir. Pelvis çıkımında darlık; Pelvis çıkımı, önde simfisis pubisin alt ucu, arkada sakrumun alt ucu ve koksiks, yanlarda tuberosit çıkıntılar ile sınırlandırılan alandır. Pelvis çıkımının ön-arka çapı ve iskial tuberositler arasında yer alan intertuberöz çap değerlendirilerek pelvik çıkımın ölçüleri belirlenir. İskial tuberositler arasındaki mesafenin 8 cm den daha az olması çıkımda darlığı gösterir. Genellikle orta pelvis darlığı ile beraber ortaya çıkar. Anne ve fetüs sağlığı üzerine olumsuz etkileri; Uzun süren basınç nedeniyle veziko-vajinal yada rekto-vajinal fistüller, Perinede derin ve geniş laserasyonlar gelişir, kanama görülür. Fetal asfiksi ortaya çıkabilir. 14.5.1.3. Baş- Pelvis Uygunsuzluğu (Cephalo-pelvik Disproportion= CPD) Baş-pelvis uygunsuzluğu iki şekilde karşımıza çıkabilir. Birincisinde, pelvis kuturları normal ölçülerdedir ancak fetal baş büyük olduğu için pelvise uyum sağlayamaz, fetüsün doğum kanalına inmesi, ilerlemesi imkansız ya da zor olur. İri bebek, hidrosefali, fetal baş çevresini büyüten prezentasyon anomalileri gibi nedenler sayılabilir. Diğer neden ise pelvis kuturlarının dar olmasıdır.(resim:5) Baş-pelvis uygunsuzluğu tanısında ultrasonografi fetal başın büyük olduğunu değerlendirmede oldukça önemli ama tek başına yeterli değildir. Aşağıdaki bulgular başpelvis uygunsuzluğu olabileceğini düşündürmelidir. 15

Termde primigravid bir gebede fetal başın angaje olmaması, 5. leopold manevrasında başın yüksekte hissedilmesi, (Şekil :6) Pelvis giriminin ön-arka kutru 10cm den az olması, İskial spinaların çok çıkıntılı palpe edilmesi, Güçlü ve ritmik kontraksiyonlara rağmen baş ilerlemesinin olmaması, Doğum eyleminin uzaması gibi bulgular baş-pelvis uygunsuzluğu açısından dikkat edilmesi gereken durumlar olarak sayılabilir. Şekil 6 Şekil 7 16

Anne ve fetüs sağlığı üzerine olumsuz etkileri; Anne de yorgunluk ve bitkinlik İhmal edilmiş vakalarda uterus rüptürü Doğum kanalında laserasyonlar Doğum sonu uterus atoni kanama riski Umblikal kord prolapsus olasılığı Fetal başta caput succadenum, kemik kırıkları ve intrakranial kanama Baş- Pelvis Uygunsuzluğu (CPD) olan olgularda doğum sezaryen ile gerçekleştirilmelidir. 14.5.2. Doğum Yolunu Oluşturan Yumuşak Kısımlar İle İlgili Sorunlar Enlemesine veya uzunlamasına olan vajinal septum, vajinal atrezi ve darlık gibi konjenital anomaliler doğumda sorun yaratabilir, travmaya maruz kalan dokularda yırtıklar oluşabilir. Septumlar eylem sırasında yana itilebilir ya kendiliğinden yırtılabilir ya da kesilerek doğum gerçekleştirilir. Rijid, spastik serviks, servikste darlık (konizasyon, koterizasyon sonucu gelişebilir), eksternal ostiumda yapışıklık gibi nedenler dilatasyon ve efasmanın gerçekleşmesini engelleyebilir. Tedavide yaklaşım nedene yönelik yapılır. Eğer serviks rijid ve spastik ise analjezik ve spazmolitiklerin kullanılması etkili olur. Bazı olgularda ise gebeliğin sezaryen ile sonlandırılması gerekebilir. Uterusun, antefleksiyon, retroversiyon pozisyonunda olması, uterus bikornis gibi nedenler doğum eyleminde önemli sorunlara yol açabilir. Bazı olgularda gebelikle beraber myom bulunabilir. Doğum yolunu tıkayan myomlarda doğum sezaryen ile gerçekleştirilir. 14.5.3. Doğum Yolu Distosilerinde Ebelik Yaklaşımı Antenatal dönemde doğum yolunu oluşturan kemik pelvis ve yumuşak kısımlar değerlendirilir. Pelvis darlığı bulguları yönünden gebe değerlendirilir. Eylem başladığında uterus kontraksiyonları, ÇKS, fetüsün doğum kanalındaki ilerleyişi takip edilir Anneye eylemin ilerleyişi, bebeğin sağlık durumu ve yapılan girişimler hakkında bilgi verilir. Doğum sezaryen ile gerçekleşecekse gebe cerrahi girişim için hazırlanır. 17

14.6. KAYNAKLAR Azzawi,F.A. (çeviri editörü:haluk Işıloğlu) Doğum ve Doğum Teknikleri Atlası,Birol Basın Yayın Dağıtım ve Ticaret A.Ş.,İstanbul,1995 Gilbert & Harmon ( Çeviri Editörü: Lale Taşkın ) Yüksek Riskli Gebelik ve Doğum El Kitabı, 2. Baskıdan Çeviri, Palme Yayıncılık, Ankara 2002 Scot R.J., Disaıa J., Hammond B., Spellacy N. ( çeviri editörü Selçuk erez, çeviri : reyhan erez) Danfort Obstetrik ve Jinekoloji Yedinci Edisyon, J.B. Lıppıncott Company& Yüce Yayım A.Ş.,1997 F. Gary Cunningham, Kenneth L. Leveno, Steven L. Bloom, John C. Hauth, Larry C. Gilstrap III, Katharine D. Wenstrom. Williams Obstetrics 22nd edition, The McGraw-Hill Companies, 2005..C. Sağlık Bakanlığı Yayını. Ana Sağlığı ve Aile Planlaması El Kitabı,5. Baskı Ankara,1992 Arısan,K.,Doğum Bilgisi, Cilt 1-2., Çeltüt Matbaası, İstanbul,1989. Arthur,T.,Evans,MD,Kenneth,R.,Niswander,MD.Obstetrik El Kitabı,Çeviri Editörü Cihan Öztopcu, MN Medikal & Nobel Tıp Kitap Sarayı,Ankara,2008. Martin,L.,Pernoll,MD.Obstetrik & Jinekolojik Teşhis & Tedavi,Çeviri Editörü Ferit Saraçoğlu,Barış Kitapevi,Cilt 1-2,İstanbul.,1994. Önder, İ.(!989).Ebe-Hemşirenin Doğum Bilgisi,,Menteş Kitapevi, İstanbul. Pschyrembel,W.Pratik Doğum Bilgisi, Çeviri: Yusuf Keçecioğlu, Bayrak Matbaacılık, İstanbul,1988. Şirin,A.,Kavlak,O. Kadın Sağlığı,Bedray Basın Yayıncılık LTD.ŞTİ., İstanbul,2008. Taşkın, L. Doğum ve Kadın Sağlığı Hemşireliği, Genişletilmiş VIII. Baskı, Sistem Ofset Matbaacılık, Ankara,2007. Coşkun,A.,Ekizler,H.,İnanç,N., ve diğerleri.doğum ve Kadın Hastalıkları Hemşireliği El Kitabı,Editör: Anahit Coşkun,İkinci baskı,vehbi Koç Vakfı Yayınları, Birmat Matbaacılık,İstanbul,2000. Coşku,A.,Karanisoğlu,H.Doğum ve Kadın Hastalıkları Hemşireliği A.Ü. AÖF Yayını,Etam A.Ş.,Eskişehir,1992. 18