Doç.Dr.Onur POLAT. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı

Transkript

1 Doç.Dr.Onur POLAT Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı

2 Pelvik travma ciddi,kontrol edilemeyen ve ölüme sebep olan kanamalara yol açılabilir Retroperitoneal hematomların önemli nedenlerinden nedenlerinden biridir Sıklıkla multıpl yaralanmalarla birliktedir Bu hastaların hızla yaralanmalarının ciddiyetini belirlemek, volüm kaybını yerine koymak ve kalıcı tedavisini planlamak çok önemlidir

3 ANATOMİ Pelvisin en önemli görevleri koruma destekleme ve kan yapımıdır. İlium ischium ve pubisin oluşturduğu iki kemik ile sakrum halka formu yaparak pelvisin kararlı yapısını oluşturur. Kararlı tek kırıklar bu halka üzerinde ayrılmaya sebep olmazken, karalı olmayan çift kırıklar ayrılmaya sebep olurlar.

4 İliopektineal hat pelvisi, gerçek ve yalancı pelvis olmak üzere ikiye ayırır. Pelvis yoğun damarsal yapı ve sinir ağına sahiptir. Pelvisteki yaralanma sinir kökünden küçük periferal dallara kadar değişik seviyelerde olabilir. Alt idrar yolları, alt gastrointestinal yola ait inen kolonun küçük bir kısmı sigmoid kolon, rektum anüs, kadınlarda uterus vajina pelvis içinde bulunmaktadır.

5

6

7 KLİNİK Ciddi künt travma geçirmiş bütün hastalarda pelvis kırığı dikkate alınmalıdır. Hastaya ağrısının yeri, mevcut mesane hassasiyeti, en son idrar ve dışkı çıkarma zamanı ve ağızdan aldığı besinler sorulur. Bununla birlikte hastadan son adet tarihi ve gebelik durumu kısa tıbbi geçmişi kullandığı ilaçlar ve alerjisi olup olmadığı öğrenilir.

8 FİZİK MUAYENE Pelvik yaralanmalarda belirti ve bulgular; bölgesel ağrı ve hassasiyetten, pelvik kararsızlık ve ciddi şoka kadar değişiklik gösterebilir. Gözle bakıda perineal ve pelvik ödem ekimoz kesi ve şekil bozukluğu olup olmadığına bakılır. İnguinal ligament ve skrotumdaki hematomlar (destot bulgusu) kontrol edilir. Hastada iliak kanatlar,pubik kol, sakrum ve koksiks hissedilerek hareket ve hassasiyet değerlendirilir.

9 Pelvis, iliak kanatlarda lateralden mediale, önden arkaya ve simfizis pubis önden arkaya bastırılır. Büyük trokantere bası yapılır ve kalçanın hareket kabiliyeti değerlendirilir. Fizik muayene sırasında kararlı olmayan kırıkları hareket ettirmekten ve fazladan kanama, kırık oluşturacak hareketlerden kaçınılmalıdır.

10 Rektal değerlendirme ile prostatın yukarıya ve arkaya değişikleri belirlenebilir, rektal yaralanma, anormal kemik çıkıntısı geniş bir hematom veya hassasiyet kırık hattı boyunca görülebilir. Anal sfinkter tonusunda azalma nörolojik yaralanmayı düşündürürken üretra ağzındaki kan ürolojik bir yaralanmayı düşündürür. Eğer bir pelvik kırık tespit edilmişse aksi ispatlanıncaya kadar karın içi retroperitoneal jinekolojik ve ürolojik yaralanma olduğu varsayılır.

11

12 RADYOLOJİ Kalça kırığı olduğu şüphelenilen hastalarda standart AP pelvis grafisi kemik yaralanmalarını değerlendirilmesinde sık kullanılır. Dolaşım bulguları kararlı olmayan künt pelvis travmalı hastalarda pelvik hassasiyet veya pelvis kırığını düşündüren fizik inceleme bulgusu pelvis grafisi isteme endikasyonudur. Bilinci açık oriantasyonu olan semptomsuz hastalara rutin radyografik inceleme gerekli değildir.

13 Eğer ilave radyolojik görüntüleme gerekliyse lateral görüntü, her iki pelvisin AP görüntüsü, yarım pelvisin iç ve dış oblik görüntüsü ile pelvisin inlet ve outlet görüntüsüne bakılabilir. Pelvisin inlet görüntüleri pelvik halka kırıklarındaki ön arka yer değişikliklerini gösterir. Pelvis outlet görüntüleri yukarı aşağı yer değişikliklerini gösterir.

14

15

16 Pelvisin oblik görüntüleri ise asetabulumun gerçek AP ve lateral görüntülerini verir. Pelvik yaralanmalarda BT altın standart olarak kabul edilir BT görüntüleme pelvik kırıklarının tespitinde basit radyolojiden daha hassastır.

17 Pelvik radyolojik görüntülemenin BT ile kıyaslandığında sadece %64 ile %78 arası duyarlı olduğu görülür. Bu sebepten yüksek klinik şüpheli ve negatif pelvik radyolojik görüntüsü olan hastalarda veya düz grafilerde pelvis kırığı olup buna ek olarak ikincil yaralanma ve kararsız olan hastalarda BT kullanılmalıdır Pelvik kırıklı ve hemodinamisi kararsız hastada diğer kanama odakları dışlandıktan sonra anjiografi düşünülmelidir. Kanamanın devam ettiği alana Gelfoam (pfizer) veya başka bir malzeme kullanılarak seçici bir embolizasyon yapılabilir.

18 PELVİK KIRIKLAR Pelvik kırıklar, pelvik halka üzerindeki kırıklar, pelvik halka üzerinde ayrılma yapmayan tek kemik kırıkları ve asetabular kırıklardır. Pelvik halkada ayrılamaya sebep olan pelvis kırıkları karmaşık ve sınıflanması zordur. Klinik olarak en faydalı sınıflama tabloda sunulmuştur.

19 Bu sistem kırık çeşitlerinde yaralanma mekanizması ve neden olan kuvvetin yönüne göre sınıflandırılır. Bu tip sınıflandırmalarda komplikasyonların görülme sıklığı kırık çeşidi ile paralellik gösterir ve bu değerlendirme klinik olarak daha değerli ve anlamlıdır.

20 Üç pelvik kırık modeli vardır; Lateral kompresyon(en sık, motorlu araç yan) Ap kompresyon(açık kitap, motorlu araç ön) Vertikal makaslama(en az, yüksekten düşme) Diğer yaralanma şekillerinin birleşimi %20-25i oluşturur

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30 Klinik olarak en faydalı sınıflama tabloda sunulmuştur.

31

32 Pubik kol kırıkları, yaralanma mekanizması ve kuvvetin yönü hakkında ipucu verir. Yatay kırıklar LC yaralanmasını akla getirirken dikey kırıklar AP kuvvete işaret eder. SI eklem ayrılması ve sakrumun ezilme yaralanması varsa bu LC tipi gösterir

33 Santral kalça çıkığı LC mekanizmayı akla getirirken arka çıkık AP kuvveti düşündürür. VS mekanizma kırığın ve kopan parçaların dikey yönde hareket ettiği mekanizmadır. Kırık çeşidine dayalı sınıflama kanama ve ürogenital yaralanma olasılığı hakkında önceden haber vermesi açısından önemlidir.

34 AYRILMA VE PELVİSİN TEK KEMİK KIRIKLARI SİAS, SİAİ çıkıntı, iskial tuberositas, pubik kol, iskium gövdesi, iliak kanat, sakrum ve koksikse ait kırıklar tek başına pelvik halkanın ayrışmasına sebep olmazlar.

35

36

37

38 PELVİS KIRIKLARIN TEDAVİSİ Pelvik yaralanma ve kanamanın pelvis kırıklarına eşlik ettiği hastalarda kristaloid sıvı, kan ürünleri ve kan ile res. gerekebilir. Pelvik kırıklarda retroperitonel kanama kaçınılmazdır ve damarsal basınç oluşup tampon yapıncaya kadar 4 lt kan birikebilir. Pelvisin sabitlenmesi için bir yatak çarşafı veya diğer pelvik sabitleyiciler volümü azaltmak ve kırık uçlarını sabitlemek için kullanılır.

39 Anstabil bir hastada USG odaklı görüntülemede serbest sıvı var ise laparotomi endikasyonudur. Hemodinamik olarak anstabil hastada diğer kanama odakları elenmişse anjiografik embolizasyon ve pelvik kırığın dışarıdan sabitlenmesi tedavi seçenekleri arasındadır. Anjiografik embolizasyon arteriyel kanamaların, dış sabitleme ise venöz kanamalrın kontrolünde etkilidir.

40 Pelvik kırıkların tedavisinde kullanılan diğer bir tedavi metodu da ekstra peritoneal paketlemedir. Avrupada yaygın bir şekilde kullanılmasına rağmen ABD de yaygın kabul görmemiştir.

41 AKUT KOMPLİKASYONLAR Ürogenital yaralanma üretra yaralanması ( önce retrograd üretrografi) vajinal yırtılma(ön pelvis kırıkları) Rektal yaralanma Sinir kökü yaralanması lumbal sinir kökü yaralanması(si eklem hasarı) sakral kök yaralanması(s1-2 kırığı)

42 UZUN DÖNEM KOMPLİKASYONLAR Kronik ağrı Cinsel işlev bozukluğu Fonksiyonel sakatlık

43