SAĞLIK HİZMETİ İLE İLİŞKİLİ KLEBSİELLA ENFEKSİYONLARI KLEBSİELLA ENFEKSİYONLARI VE KLİNİK ÖNEMİ Dr. Aysun Yalçı Ankara Üniversitesi İbni Sina Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Ana Bilim Dalı
Klebsiella enfeksiyonlarının büyük çoğunluğu hastanede gelişen enfeksiyonlardır. Daha çok immün kompromize hastaları ve komorbid hastalığı olan hastaları enfekte eder. Nozokomiyal klebsiella enfeksiyonları Klebsiella pneumonia Klebsiella oxytoca
Podschun R, Ullmann U. Klebsiella spp. as nosocomial pathogens: epidemiology, taxonomy, typing methods, and pathogenicity factors. Clin Microbiol Rev 1998;11:589 603.
Ankara Üniversitesi Verileri Klebsiella pneumoniae ESBL ( +) K.pneumoniae Karbapenemaz (+) K.pneumoniae İbn-i Sina Hastanesi %6.1 %47.3 - Cebeci Hastanesi %10.5 %41.8 %18.6 100 KPC üreten Klebsiella 45 KPC + ESBL
ESBL (+) Klebsiella KPC üreten Klebsiella KPC üreten ve ESBL (+) Klebsiella
ESBL (+) Klebsiella Enfeksiyonları Avrupa da 1983 yılında K. pneumoniae ve S. marcescens izolatlarında USA da 1989 yılında K. pneumoniae ve E.coli izolatlarında USA da 144 hastanede 1989 da %1.5 olan seftazidim direnci 1991 de %3.6 ya yükselmiştir. YBÜ lerinde 1990 da %3.6 olan seftazidim direnç oranı 1993 te %14.4 e yükselmiştir.
ESBL (+) Klebsiella Enfeksiyonları Risk Faktörleri 3. Kuşak sefalosporinlerin yaygın kullanımı Arteriyel veya santral venöz kateterizasyon ESBL üreten mikroorganizmalar ile gastrointestinal kolonizasyon YBÜ de uzamış yatış Önceden antibiyotik kullanımı Mekanik ventilasyon Lautenbach E, Patel JB, Bilker WB, Edelstein PH, Fishman NO. Extendedspectrum b-lactamaseproducing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae: risk factors for infection and impact of resistance on outcomes. Clin Infect Dis 2001;32:1162 71.
Beta laktam/beta laktamaz inhibitörü Tigesiklin ESBL (+) Karbapenemler Kinolonlar Aminoglikozitler
Beta laktam/beta laktamaz inhibitörü Tazobaktam ve klavulanik asit ESBL yi in vitro inhibe eder. Piperasilin/tazobaktam bir tedavi seçeneği olabilir.
Piperasilin/tazobaktam ile Tedavi Başarısızlıkları Yüksek inokulum Thomson et al.cefepime, piperacillin-tazobactam, and the inoculum effect in tests with extended-spectrum beta-lactamase producing Enterobacteriaceae. Antimicrob Agents Chemother 2001 Lo pez-cerero et al. Comparative assessment of inoculum effects on the antimicrobial activity of amoxicillin/clavulanate and piperacillin/tazobactam with ESBL-producing and non-producing Escherichia coli isolates. Clin Microbiol Infect 2010 ESBL nin aşırı üretimi French GL et al.hospital outbreak of Klebsiella pneumoniae resistant to broad-spectrum cephalosporins and b- lactam-blactamase inhibitor combinations by hyperproduction of SHV-5 b-lactamase. J Clin Microbiol 1996 Porin kaybı veya porin eksikliği olan mutantlarla enfeksiyon Karbapenemleri de etkileyebilir.
Farede TEM-26 üreten K.pneumoniae ile oluşturulan deneysel bir intraabd. enfeksiyonda imipenem PTZ ye göre daha etkili ve PTZ nin etkisi doz bağımlı PTZ tavşanda TEM-3 üreten K.pneumoniae ile oluşturulan endokardit modelinde etkili bulunmuş. CTX-M-2 ve OXA-2 üreten K.pneumoniae ile protez kapak endokarditi gelişen bir hastada tedavi sırasında direnç gelişmiş.
Kinolonlar Hayvan modellerinde kinolonlar ESBL üreten mikroorganizmalarla olan enfeksiyonlarda etkili bulunmuştur. Szabo D, Mathe A, Lengyel J, et al. In vitro and in vivo activities of ciprofloxacin and levofloxacin against an SHV-5 extended-spectrum b lactamase-producing Klebsiella pneumoniae strain. Curr Med Chem ESBL üreten Klebsiella ların % 18 i siprofloksasine de dirençli bulunmuş. Clinical Infectious Diseases 2000;30:473 8
Aminoglikozitler ESBL (+) mikroorganizmaların tedavisinde bir seçenek olabilirler. Aminoglikozit rezistansı sıklıkla ESBL taşıyan plazmidlerle birlikte taşınır.
Tigesiklin Deri ve yumuşak doku enfeksiyonları İntraabdominal enfeksiyonlar
Beta laktam/beta laktamaz inhibitörü Tigesiklin ESBL (+) Karbapenemler Kinolonlar Aminoglikozitler
KPC Üreten Klebsiella Enfeksiyonları Önemli çünkü Rutin duyarlılık testleri ile tespit edilemiyor. Yayılım için ciddi bir potansiyele sahip İlk KPC üreten K.pneumoniae 2001 yılında Kuzey Carolina dan rapor edilmiş. KPC-1 ilk tespit edilen karbapenemaz değildir. Metallobetalaktamazlar ilk olarak 1994 yılında Japonya da tespit edilmiş. Arnold RS. et al. Emergence of Klebsiella pneumoniae Carbapenemase (KPC)- Producing Bacteria. South Med J. 2011 January
KPC Üreten Klebsiella Enfeksiyonları blakpc geni taşıyan transpozon gram negatif bakterilerin çeşitli plazmidleri tarafından taşınır. Bu plazmidler diğer antibiyotikler için de direnç genleri taşır. Arnold RS. et al. Emergence of Klebsiella pneumoniae Carbapenemase (KPC)- Producing Bacteria. South Med J. 2011 January
blakpc Geni Taşıyan Diğer Mikroorganizmalar
KPC Üreten Klebsiella Enfeksiyonları İleri yaş Risk Faktörleri Ciddi hastalık Önceden antibiyotik tedavisi almış olmak Organ ve kök hücre nakli Mekanik ventilasyon Uzun hastanede kalış süresi
KPC Üreten Klebsiella Enfeksiyonları Risk Faktörleri Önceden karbapenem kullanımı Maltezou HC, Giakkoupi P, Maragos A, et al. Outbreak of infections due to KPC-2 producing Klebsiella pneumoniae in a hospital in Crete (Greece). J Infect. 2009 Gasink LB, Edelstein PH, Lautenbach E, et al. Risk factors and clinical impact of Klebsiella pneumoniae carbapenemase-producing K. pneumoniae. Infect Control Hosp Epidemiol. 2009
Bakteremik hastalarda mortalite %47-66
99 KPC üreten K.pneumoniae ile infekte hasta 99 duyarlı K.pneumoniae ile infekte hasta KPC üreten K.pneumoniae enfeksiyonları en az iki kat fazla mortalite Artmış mortalite ve sınırlı tedavi seçenekleri nedeniyle 1. KPC üreten mikroorganizmaların saptanması için yeni tekniklerin geliştirilmesi 2. Yayılımına engel olmak için etkili önlemlerin alınması 3. Karbapenem dirençli mikroorganizmalara etkili yeni antibiyotiklerin geliştirilmesi gerekmektedir.
KPC üreten suşların identifikasyonu
Otomatize sistemler %7-87 oranında KPC üreten suşları imipenem veya meropeneme duyarlı olarak rapor etmektedir. Standart duyarlılık testlerinde Ertapenem MIC inin dirençli sınırlar içinde olması KPC nin en önemli göstergesi olarak kabul edilmektedir.
Modifiye Hodge testi KPC için spesifik olmamakla birlikte karbapenemaz üretimi için %100 duyarlıdır.
APB-meropenem kombinasyon diski Meropenem-DPA kombinasyon diski Imipenem-EDTA kombinasyon diski/etest CHROMagar KPC Sensitivite %100 Spesifisite %98.4 KPC üretimi kesin olarak PCR gibi moleküler yöntemlerle belirlenebilir.
Enfeksiyon Kontrol önlemleri Sıkı enfeksiyon kontrol önlemleri KPC üreten mikroorganizmalarla oluşan enfeksiyonların sıklığını Çevre temizliğinin iyi yapılması Kültürlerle aktif surveyans Temas önlemleri Uygun antibiyotik kullanımı
Tedavi önerileri Karbapenemler (uzun süreli iv infüzyon) Kolistin Tigesiklin Aminoglikozit Kombinasyon
Yeni Geliştirilen Tedavi Seçenekleri Beta laktamaz inhibitörleri (NXL104) Sentetik polimiksin deriveleri (NAB739 ve NAB740) Tetrasiklinler (PTK- 0796) Aminoglikozit (ACHN-490)
Teşekkür Ederim
Tıp Bayramınız Kutlu Olsun!