HEPATİT GÖSTERGELERİNİN YORUMLANMASI HEPATİT A VİRÜSÜ (HAV) NÜN GÖSTERGELERİ Anti-HAV Radioimmünassay (RIA) ve Enzim immünassay (EIA) yöntemleri ile bakılan anti-hav tanı koymada altın standarttır. Anti-HAV total, immünglobulin (Ig) M ve G antikorlarının toplamıdır. Tek başına akut infeksiyonu göstermez (Tablo 1). Yine de birbirini takip eden iki ölçümde titrenin dört kat artışı akut infeksiyon lehinedir. Anti-HAV IgM Tek bir akut faz serumunda saptanması teşhisi destekler. Geçirilmekte olan ve son altı ayda geçirilmiş olan infeksiyonu gösterir. Akut infeksiyon göstergesidir. Dört-altı ay içinde kaybolur. Akut hepatit A tanısında duyarlılığı %100, özgüllüğü %99 dur. 1. Başvuru anında negatif olabilir. Bir-iki hafta sonra tekrarlamak gerekir. 2. Anti-HAV IgM çok nadir olarak yeni aşılanmış kişilerde de pozitif olabilir. 3. %10-14 oranında pozitiflik altı ayı aşıp bir yıla uzayabilir Akut A hepatitli olgular n %4-20 sinde ikterik faz-dan 30-90 gün sonra nüks ortaya çıkabilir. Birden fazla nüks de görülebilir ve transaminazların normale dönmesi bir yıla uzayabilir. Bu hastalarda anti-hav IgM biriki yıl pozitif kalabilir. Tekrarlayan infeksiyon durumlarında polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) yöntemi ile bakılan HAV RNA pozitiftir. Anti-HAV IgG İnfeksiyon sonrası pozitiflik süregendir ve bağışıklığı sağlar. Sağlıklı bir insandaki anti-hav IgG pozitifliği geçirilmiş infeksiyonu veya aşı ile sağlanmış bağışıklığı gösterir. Son yıllarda tükürükte anti-hav IgG yi ölçebilen EIA tabanlı bir yöntem geliştirilmiştir. Aşılama öncesi çocuklarda kullanımı yararlıdır Tablo 1. HAV serum göstergelerinin yorumu. Gösterge Tanım Yaygın kullanım Pozitifliğin anlamı Anti-HAV IgM HAV a karşı antikor, IgM türünde Anti-HAV IgM Akut hastalık (son altı ayda) Anti-HAV HAV a karşı antikor Anti-HAV total Son zamanlarda veya daha önceden geçirilmiş infeksiyon. (IgM ve IgG toplamı) Aşıya bağlı bağışıklık Dikkat edilmesi gereken nokta: Yalancı pozitiflik: Sık değildir. Romatoid Faktör ve Anti Nükleer Antikor pozitifliği varsa yalancı pozitiflik olabilir. Yakın zamanda yapılmış transfüzyon, Ig uygulanması veya anneden geçen antikorlar, infeksiyon öncesi dönemde anti-hav total testini pozitif yapabilir. Ancak bu durumda, tanı koydurucu kabul edilen anti-hav IgM negatiftir. HEPATİT B VİRÜSÜ (HBV) İNFEKSİYONUNUN GÖSTERGELERİ HBV infeksiyonunda serumda kantitatif veya kalitatif olarak ölçülebilen göstergeler başl ca HBsAg, anti- HBs, anti-hbc IgM veya IgG, HBeAg, anti-hbe ve HBV DNA (hibridizasyon veya PCR yöntemi ile) dır. Hepatit B Yüzey Antijeni (HBsAg) Aktif infeksiyonu göstermekte, akut ve kronik hastalıkta serumda saptanmaktadır. Akut viral hepatitte ilk ortaya çıkan serolojik göstergedir. İyileşmekte olan infeksiyonda, ortaya çıktıktan birkaç hafta veya birkaç ay sonra serumdan kaybolur. Dikkat edilmesi gereken nokta:
1. Olguların %10 unda başvuru an nda negatif olabilir ve eğer anti-hbc IgM bakılmamışsa HBV infeksiyonu gözden kaçırılabilir (Tablo 2). Tablo 2. Akut B hepatitinde serolojik markerler. Akut B Hepatitinde dönemler Serolojik markerler Erken dönem Akut B Hepatiti HBsAg Anti-HBc IgM HBeAg* HBV DNA* Pencere dönemi İyileşme dönemi Anti-HBc IgM Anti-HBs Anti-HBc IgG * Bakılmaları zorunlu değildir. Genellikle pozitiftirler ve tanıya fazla katkıları yoktur. HBsAg pozitifliği ile birlikte olan her akut hepatit tablosu Akut B Hepatiti değildir. Kronik HBV infeksiyonu seyrinde birçok farklı nedenle akut hepatit oluşabilir ve Akut B Hepatitini taklit edebilir. Bunlara örnek olarak diğer Hepatotoropik Virüslerle [A, C, D, E, Cytomegalovirüs (CMV), Epstein-Barr virüs (EBV)...] akut infeksiyonları alkol, ilaç ve iskemiye bağlı akut karaciğer hasarını verebiliriz. 3. HBV-S (kılıf) mutantları ile infekte olgularda tek başına HBV DNA pozitifliği, tek başına HBsAg pozitifliği, HBsAg ve anti-hbs birlikteliği olabilir. e Antijeni (HBeAg) ve Antikoru (anti-hbe) HBeAg, akut hepatitte yüzey antijenden kısa bir süre sonra ortaya çıkar. HBV DNA ile birlikte aktif viral replikasyonu gösterir. İnfektivitenin kalitatif bir göstergesidir. İyileşen infeksiyonda HBsAg den kısa bir süre önce kaybolur. Bugün artık prekor bölgesinde stop kodon oluşumuna yol açan bir mutasyon sonucu HBeAg nin oluşmayabileceğini ve HBV replikasyonu için HBeAg translasyonuna gerek olmadığını bilmekteyiz 1. Anti-HBe pozitifken HBV DNA nın pozitif olması mutant HBV infeksiyonunu gösterir. 2. HBeAg ve anti-hbe nin aynı anda negatif oluşu: Çok sık gözükmemekle birlikte genellikle tedavi esnasında e serokonversiyonu yani antijen kaybolup antikor ortaya çıkarken görülebilmektedir. Serokonversiyon veya yeniden e antijeninin ortaya çıkışı ile sonuçlanır. Gecikmiş e serokonversiyonu ve hepatit nüksünün siroz riskini arttırdığını unutmamalıyız 3. Tedavi almamış olgularda HBeAg ve anti-hbe negatifken HBV DNA nın pozitif olması replikasyonun olduğunu ve muhtemelen mutant HBV nin söz konusu olduğunu düşündürür. Hepatit B Viral DNA (HBV DNA) Aktif replikasyon göstergesidir. Kantitatiftir. Serumda HBeAg ile birlikte ortaya çıkar ve kaybolur. Günümüzde replikasyon markeri olarak HBeAg yerine serum HBV DNA kullanılmaktad r. DNA, PCR veya hibridizasyon temelli testlerle ölçülebilir.
Dikkat edilmesi gereken nokta: Okült HBV infeksiyonu: Akut hepatitteki pencere dönemi dışında, HBsAg olmaksızın HBV DNA nın saptandığı durumları tanımlar. Diğer HBV göstergeleri pozitif veya negatif olabilir. Bu durum Hepatoselüler Karsinomalı, Kronik C Hepatitli, Human Immunodeficiency Virus (HIV) lu hastalarda ve hemodiyaliz hastalarında gösterilmiştir (5). HBsAg pozitif hastalarda ise yorum aşağıdaki gibidir. HBV DNA HBeAg Anti-HBe Yorum + + - Replikasyon var + - + Replikasyon var, olasılıkla mutant HBV + - - Replikasyon var, olasılıkla mutant HBV - - + Replikasyon sonlanmış Hepatit B Kor Antijenine Karşı Antikor (Anti-HBc) HBsAg den kısa bir süre sonra, anti-hbs oluşumundan önce ortaya çıkar. IgM ve IgG alt grupları vardır. Akut hepatit B infeksiyonunda anti-hbc IgM pozitiftir. 1. Pencere döneminde pozitiftir. Pencere dönemi HBsAg nin kaybolması ile anti-hbs nin oluşması arasındaki geçiş süresidir. Bu dönemde her iki gösterge de negatif olduğundan akut HBV infeksiyonu tanısı yalnızca anti-hbc IgM ile konulabilir. Pencere dönemi ile serolojik değerlendirmeler esnasında %10 oran nda karşılaşılır. İnfeksiyon başlangıcından altı-sekiz ay sonra IgM serumdan kaybolurken IgG yıllarca pozitiftir 2. İzole anti-hbc pozitifliği. Bu bulgu popülasyona göre farklı anlam taşımaktadır. Kronik HCV infeksiyonu olan hastaların yaklaşık %50 sinde vardır. Parenteral bulaş olasılığı yüksek olan bu grupta iyileşmiş HBV infeksiyonunu veya klinik olarak fazla önemli olmayan hafif şiddette bir infeksiyonu gösteriyor olabilir (Tablo 3). Uzun süre önce geçirilmiş HBV infeksiyonu olabilir. Düşük düzeyde taşıyıcılık durumu söz konusu olabilir. Yalancı pozitiflik olabilir. Nonspesifik bir reaksiyon olabilir. Anti-HBe varlığı araştırılmalıdır. Pozitifse anti-hbc varlığı doğrulanmış olur. 3. HBsAg olmadan yüksek titrede anti-hbc pozitifliği, infeksiyonun devam ettiğini gösterir. 4. Anti-HBc IgM nin altı-sekiz aydan uzun süre sebat etmesi hastalığın kronikleşeceğinin işaretidir. 5. Anti-HBs ile birlikte düşük titrede anti-hbc varlığı infeksiyonun çok uzun süre önce geçirildiğini gösterir. Hepatit B Yüzey Antijenine Karşı Antikor (Anti-HBs) İyileşen akut B hepatitinde HBsAg kaybolduktan k -sa bir süre sonra ortaya çıkar. Genellikle yaşam boyu pozitif kalır. Olguların küçük bir kısmında kaybolabilir. Anti-HBs varlığı HBV ye karşı bağışıklığı göstermektedir. 1. Doğal bağışıklık anti-hbc IgG varlığı ile birliktedir. Aşı ile sağlanan bağışıklıkta ise anti-hbc negatiftir, izole anti-hbs pozitifliği vardır. Tablo 3. Kronik B Hepatitinde Markerler. Test sonuçları HBsAg Anti-HBs Anti-HBc Yorum + - - Erken akut infeksiyon + +/- + Akut veya kronik infeksiyon. Ayrım anti-hbc IgM ile yapılmaktadır. İnfektivitenin ve replikasyonun derecesi HBeAg veya HBV DNA ile tespit edilmelidir.
- + + - - + - - - Geçirilmiş HBV infeksiyonunu ve hepatit B ye karşı bağışıklığı gösterir Olasılıklar: Geçirilmiş HBV infeksiyonu, düşük düzey taşıyıcılık, pencere dönemi, yalancı pozitif veya nonspesifik reaksiyon. Anti-HBc IgM bak ve/veya HBsAg aşısı yap. Anti-HBe varlığında anti-hbc doğruluk kazanır. Başka bir infeksiyon etkeni, toksik hepatit, otoimmün hepatit, biliyer traktusa ait bir neden düşün - + - Aşı ile sağlanmış bağışıklık 2. Anti-HBs HBV nin tüm fenotiplerine karşı bağışıklık sağlamaktadır. Tüm subtiplerde kılıf proteinlerinde a determinantı vardır. Bu bölgeye karşı oluşan antikorlar virüsün hepatositlere girişini engellemektedir. Mutasyonla a determinantlnın değiştiği durumlarda ise anti-hbs nin koruyuculuğu sona erer. 3. HBsAg ve anti-hbs birlikteliği: HBsAg taşıyıcılarının %10 unda düşük titrede anti-hbs pozitifliği görülebilir. Bu durumun mekanizması tam olarak bilinmemektedir. Farklı subtiplerle aynı anda infeksiyonun neden olabileceği düşünülmektedir Akut Hepatit B de Viral Markerler Tanı için istenmesi gereken testler HBsAg ve anti-hbc IgM dir. %10 olguda başvuru esnasında HBsAg negatif olabilir. Bu durumda tanı IgM türü anti-hbc ile konulur. Kronik HBV İnfeksiyonunda Viral Markerler HBsAg nin altı aydan uzun süre pozitif olduğu duruma kronik HBV infeksiyonu denir. Bu esnada anti-hbc IgM düzeyleri tespit edilemeyecek kadar düşük fakat anti-hbc IgG pozitiftir. Akut hepatit B infeksiyonu %95 olasılıkla iyileşir (anti-hbs oluşur). Geri kalan %5 lik grup kronik hepatit veya taşıyıcı durumuna geçer. Kronik infeksiyonda replikasyonu belirlemek için HBV DNA ile HBeAg ve anti-hbe istenmelidir. Replikatif kronik HBV infeksiyonunda göstergeler HBV DNA Pozitif Anti-HBs Negatif HBeAg Pozitif Anti-HBe Negatif HBsAg Pozitif Anti-HBc Pozitif HBV Kronik Taşıyıcılıkta (nonreplikatif) Markerler HBV DNA Negatif Anti-HBs Negatif HBeAg Negatif Anti-HBe Pozitif HBsAg Pozitif Anti-HBc Pozitif Kronik hepatit B infeksiyonunda akut alevlenme durumunda göstergeler: Kronik HBV seyrinde alevlenmeye sık rastlanır. Alevlenme nedenleri şunlardır: a. Spontan reaktivasyon, b. İmmünsüpresif tedavi, c. Antiviral tedaviye bağl ; İnterferon, Nükleozid analoglar, Kortikosteroid kesilme. d. HBV genotipik varyantlara bağlı; Prekor mutant,
Kor-promoter mutant, HBV DNA polimeraz mutant. e. Diğer hepatotropik virüslerle infeksiyona bağlı, f. İlaçlar, iskemi ve alkol. Alevlenme esnasında transaminazlar başlangıçtaki değerinin 2.5 katından fazla bir değere yükselir. En sık nedeni hastalığın nonreplikatif durumdan replikatif duruma geçmesidir. Alevlenmeye genellikle anti-hbc IgM pozitifliği eşlik eder. Replikasyon saptanmam şsa endemik bölgede delta infeksiyonu ve diğer hepatotropik virüsler aranmalıdır. Spontan e serokonversiyonu esnasında alevlenme olabilir. HEPATİT C VİRÜSÜ (HCV) İNFEKSİYONUNUN SERUM GÖSTERGELERİ HCV infeksiyonu tanısında kullanılan göstergeler HCV genotip tayini, HCV RNA (replikasyon göstergesi), total HCV kor antijeni ve anti-hcv antikorudur. HCV göstergelerini tanı koymada ve antiviral tedavide kullanmaktayız. HCV infeksiyonu tanısında; Akut hepatit Kronik hepatit Spesifik durumlar Antiviral tedavide; Tedaviye karar vermede Uygun tedavi şeklinin seçiminde Virolojik yanıtın belirlenmesinde Genotip Tayini HCV genotipi, alınan HCV suşunun intrensek bir özelliğidir ve infeksiyon seyrinde değişmez. Altı tip ve çok sayıda subtipleri vardır Özellikle tedavinin süre ve doz olarak planlanmasında ve olası yanıtın önceden tahmin edilmesinde genotiplerin önemi vardır. Ülkemizde baskın tip olan genotip Ib tedaviye dirençli ve kalıcı cevap oranının düşük olduğu bir genotiptir. Hepatit C Virüs RNA (HCV RNA) HCV ye maruz kalmayı takiben yaklaşık bir hafta içinde pozitifleşir. HCV infeksiyonunun tanısında altın standarttır. Kalitatif ve kantitatif olarak bakılabilir. Kantitatif testlerin duyarlılığı daha azdır, viral yükü gösterir. IU/mL veya HCV kopya/ml olarak rapor edilir. IU değerine denk gelen kopya miktarı kullanılan kite göre farklı farklıdır ve genellikle rapor kağıtlarında belirtilir. Kalitatif test kantitatife oranla daha düşük titredeki RNA yı saptayabilir. Bu neden-le HCV açısından risk altında olmayan hastalarda, kan vericilerinde ortaya çıkan anti-hcv pozitifliğinde, transaminazları normal olan hastalarda tercih edilmelidir. EIA temelli anti-hcv pozitifliklerinde doğrulama testi rekombinant immünblotassay (RIBA) olmasına rağmen gittikçe daha fazla klinisyen düşük riskli hasta grubunda HCV RNA yı kullanmaktadır. Antiviral tedavi alanlarda viral klerensi değerlendiren en iyi test kalitatif HCV RNA dır. Tedavi sonrası altıncı aydaki negatiflik nüks olasılığının %10 dan az olduğunu düşündürür. Kantitatif test ise tedavi planlanıyorsa kullanılabilir. Viral yükle tedaviye yanıt oranı arasında negatif korelasyon vardır. HCV RNA düzeyi infeksiyonun şiddetinden etkilenmez. Son dönem karaciğer hastalığında düşme eğilimindedir. Bunun nedeni olasılıkla hepatosit eksikliğine ve tabloya fibrozun hakim olmasına bağlıdır. Transplantasyon sonrası HCV nüksüne HCV RNA ya bakarak karar vermekteyiz. Total HCV Kor Antijeni HCV RNA düzeyi ile iyi koreledir. Replikasyon göstergesi olarak kullan labilir. EIA ile bakılabilmektedir. pikogram/ml HCV kor antijeni yaklaşık 8000 IU HCV RNA ya denk gelmektedir. Günümüz-deki kitler HCV RNA 20.000 IU/mL nin altında olduğu durumlarda antijeni tespit edememektedirler. Anti-HCV Antikoru
HCV için tarama testidir. EIA veya RIBA yöntemleri ile bakılabilir. EIA: Pratikte kullanılan yöntemdir. Üçüncü kuşak EIA testinin duyarlılığı %95 in üzerindedir. EIA an-ti-hcv testin avantajları; yaygındır, işlem kolaydır, laboratuvarlar arasında uygunluk vardır, maliyet düşüktür. Dezavantaj ; yanlş negatif sonuç verebilirler. Yanlış negatif sonuca en sık nakilli hastalar, hemodiyaliz hastaları ve HIV lı hastalar gibi immünkompromize kişilerde rastlanır. Ayrıca, erken akut hepatit C olgularında ve kriyoglobulinemide de yalancı negatif sonuç alınabilir. Anti-HCV pozitif olan kişide infeksiyon akut, kronik veya iyileşmiş halde bulunabilir. RIBA: Doğrulama testidir. EIA II ve III le pozitif çıkan her hastaya yapılması gerekmez. HCV için düşük riskli hastada yapılmalıdır. Düşük riskli hastalar şunlardır; transaminazları normal olan hastalar, kronik karaciğer hastalığı bulgusu olmayanlar ve kan donörleri. Bu olgularda yalancı pozitiflik oranı riskli gruba göre daha fazladır ve RIBA ile konfirmasyon gerekir. Farklı Durumlarda HCV Göstergeleri Akut hepatit C durumunda: Sebebi bilinmeyen akut hepatit durumunda anti-hcv veya HCV RNA bakılarak HCV aranmalıdır. Anti-HCV negatifken HCV RNA pozitifse akut hepatit C kuvvetle muhtemeldir. Daha sonra anti-hcv ile doğrulanabilir. Tersi durumda büyük olasılıkla Akut C Hepatiti söz konusu değildir. Geçmişte geçirilmiş ve iyileşmiş infeksiyonu gösterir. Bu durumda akut hepatitin başka bir nedeni aranmalıdır. Kronik replikasyon başlamadan evvel geçici bir süre HCV RNA kaybolabileceği için yine de birkaç hafta sonra HCV RNA tekrar edil-melidir. Her iki gösterge negatifse akut C hepatiti ihtimal dışıdır. Hepatit C ye maruz kalan hastalar: Dört-alt hafta sonra EIA II veya III ile anti-hcv bakılabilir. Altı haftadan daha önce bakılmışsa negatif test tekrar edilmelidir. Bu hastalarda pozitif sonucun RIBA ile konfirme edilmesine gerek yoktur. Alternatif olarak klinisyen virüsle karşılaşmayı takiben birkaç gün içinde pozitifleşen HCV RNA yı isteyebilir. Kronik karaciğer hastalığı olan hastalar: EIA II ve III ile anti-hcv bakmak yeterlidir. Bu grupta yalancı pozitiflik nadirdir. RIBA konfirmasyonu gerekmez. Yüksek globulin seviyesi olan hastalar istisnadır. İmmünkompetan kişilerde anti-hcv negatif iken HCV RNA pozitifliği nadirdir. Bu duruma daha çok immün sistemi deprese kişilerde rastlanır. Ciddi sistemik hastalığı olan veya immünsüprese hastalar: Antikor oluşumu yetersizdir. Bu nedenle yalancı negatif sonuçlar olabilir. Hemodiyaliz hastaları, organ nakilli hastalar, HIV lı hastalarda antikor yerine doğrudan HCV RNA bakılabilir. HCV için düşük riskli hastalar: Bu grupta RIBA konfirmasyonu gerekir. RIBA negatif ise ileri tetkik gerekmez. RIBA pozitifse veya kesin sonuç vermiyorsa HCV RNA bakılmalıdır. Son yıllarda düşük riskli hastalarda konfirmasyon testi olarak HCV RNA RIBA n n yerini almaya başlamıştır. HCV RNA testinin endikasyonlar : Erken akut hepatit C, immünkompromize hasta, pozitif veya indetermine RIBA sonucu, mikst esansiyel kriyoglobulinemi, kriptojenik siroz (küçük bir grupta anti-hcv negatif, HCV RNA pozitif olabilir), otoimmün hastalıklar-hipergamaglobulinemi (yalanc pozitif EIA olabilir), antiviral ajanla veya IFN ile tedavi HEPATİT D VİRÜSÜ (HDV) İNFEKSİYONUNUN SERUM BELİRTEÇLERİ HDV, HBV ile infekte olmuş kişilerde infeksiyon yapabilen bir virüstür. Konağa girişi HBV den deri ve olmuş viral zarf yardımı ile olmaktadır. HDV infeksiyonu koinfeksiyon veya süperinfeksiyon şeklinde olabilir. Akut Hepatitte HDV Serolojik Testin Endikasyonları Fulminan hepatit tablosu ve kronik HBV infeksiyonunda akut hepatik hasardır. Koinfeksiyon Tanısı HDV, HBV ile aynı anda infeksiyona neden olursa koinfeksiyondan söz edilir (Tablo 4). HBsAg ve/veya anti-hbc IgM ye eşlik eden anti-hdv pozitifliği vardır. HDV infeksiyonunun en erken serum göstergesi HDV Ag ve HDV RNA dır (semptomlar takiben 1-10 gün). Serumda geçici bir süre bulunduğundan HDV Ag nin duyarlılığı düşüktür. Bu nedenle seri testler yapılmalıdır. Bu testler yapılamıyorsa anti-hdv antikoru istenmelidir. Anti-HDV total, IgM ve IgG toplamını gösterir. IgM semptomlar başladıktan yaklaşık iki-üç hafta
sonra ortaya çıkar. Yukarıdaki testler negatif ise koinfeksiyon düşünülen hastada daha duyarlı testler yapılabilir. Bunlardan biri immünfloresan veya immünperoksidaz ile bakılan intrahepatik HDV Ag dir. Bu test özellikle diğer göstergelerin negatif olduğu fulminan hepatitte yararlıdır. HDV koinfeksiyonu seyrinde transaminazlar iki-beş hafta ara ile iki pik yaparlar. Birincisi HBV den ikincisi ise HDV den kaynaklanmaktadır. Koinfeksiyon esnasında HDV, HBV yi baskılayabilir ve serumdan HBsAg kaybolabilir. Yanılgıya yol açan bu durumda tan anti-hbc IgM ile konulur. Süperinfeksiyon Tanısı Kronik HBV infeksiyonu olanlarda ortaya çıkar. HBV replikatif veya nonreplikatif olabilir. Anti-HBc IgM negatiftir. HDV infeksiyonunun kronikleşme olasılığı koinfeksiyona göre daha yüksektir. Süperinfeksiyon başlangıcından dört hafta sonra HDV RNA nın persiste etmesi kronikleşme bulgusu olarak alınabilir. Kronik D hepatiti alt aydan uzun süren HDV viremisidir. Kronik Delta Hepatiti Kronik HDV tanısı koymada kullanılan markerler HDV RNA, HDV Ag, anti-hdv (IgM ve IgG), intrahepatik HDV Ag dir. Bunların yorumu Tablo 5 te özetlenmiştir. HEPATİT E VİRÜSÜ (HEV) BELİRTEÇLERİ Fekal-oral yolla bulaşan ve geçmişte pandemiler yapmış olan bir hepatit etkenidir. Endemik alanlarda 5-10 yılda bir salgınlar yapmaktadır. HAV infeksiyonu gibi kronikleşmeden geçer. Onbeş-altm ş günlük bir inkübasyon periyodu vardır. Fulminan hepatit olguları bildirilmiştir. Özellikle gebeler fulminan hepatit açısından risk altındadır. Akut hepatit durumunda öncelikle HAV, HBV, HCV bakıldıktan sonra ve özellikle endemik bir bölge ise HEV aranmalıdır. Hastalık iki fazdan geçer; prodromal veya anikterik faz ve ikterik faz. İkterik fazla birlikte aminotransferazlar maksimum düzeye ulaşır. Bu dönemde dışkıda HEV RNA pozitif hale gelir (14). Preikterik dönem-de serumda da RNA pozitiftir. Semptomatik fazda ise kaybolur. Tanı anti- HEV ile konur. IgM sınıfı anti-hev ALT pik yapmadan hemen evvel saptanabilmektedir. ALT ile antikor da pik yapar ve daha sonra düşmeye başlar. Beş-altı ay sonra ise serumdan kaybolur. Anti-HEV IgM den hemen sonra IgG pozitifleşmeye başlar. Titresi gittikçe artar ve infeksiyondan bir yıl sonraya dek pozitif kalabilir. İnfeksiyondan 14 yıl sonraya dek yüksek titrede pozitif olarak ölçülen olgular bildirilmiştir (15). Tablo 4. Kronik D hepatitinde markerlerin yorumu. Klinik HBsAg Anti-HBc IgM HD Ag HDV RNA Anti-HD IgM Anti-HDV Total Yorum Akut Hepatit +/- + - - - - Akut HBV +/- + + + + + Koinfeksiyon + - + + + + Süperinfeksiyon Kronik Hepatit + - - - - - Kronik HBV + - +/- + + + Kronik HBV-HDV Tablo 5. Kronik HBV-HDV infeksiyonunda markerler*. Marker Kronik HBV-HDV hepatiti Anti-HBs --- Anti-HBc IgM --- Serum HBsAg + Serum HBV DNA + Anti-HDV total + (geç, persistan) Anti-HDV IgM + (geç, persistan) Karaciğer HDV Ag + Serum HDV Ag + (erken, geçici) Serum HDV RNA +