ALLERJİK SORUNLU HASTALARDA CERRAHİ OPERASYON ÖNCESİ VE SONRASI ALINACAK ÖNLEMLER

T.C. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı ALLERJİK SORUNLU HASTALARDA CERRAHİ OPERASYON ÖNCESİ VE SONRASI ALINACAK ÖNLEMLER BİTİRME TEZİ Stj. Dişhekimi Rüştü Ersoy SAKARYA Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Fethi DOĞAN İZMİR-2010

İÇİNDEKİLER GİRİŞ 1. ALLERJİ... 2 2. EAACI ALLERJİ TANIMLARI... 3 3. ALLERJİ TİPLERİ... 5 3.1 Tip I: Anafilaktik Tipte Aşırı Duyarlılık Reaksiyonu... 5 3.1.1 Klinik Belirtileri... 7 3.1.1.1 Reaksiyon Şekli... 8 3.1.1.2 Sistemik Belirtiler... 8 3.1.2 Ayırıcı Tanı... 9 3.1.3 Tedavi... 10 3.1.4 Korunma... 11 3.2 Tip II: Sitotoksik Tipte Aşırı Duyarlılık Reaksiyonu... 11 3.3 Tip III: İmmün Kompleks Tipi Aşırı Duyarlılık Reaksiyonu... 13 3.4 Tip IV: Gecikmiş Tipte Aşırı Duyarlılık Reaksiyonu... 14 4. ALLERJİK HASTALIKLARIN OLUŞ MEKANİZMASI... 15 5. ALLERJİK HASTALIKLARIN ETİOLOJİSİ... 16 5.1 Allerjenler... 17 5.2 Genetik Faktörler... 18 5.3 Sensitizasyon Müddeti... 18 5.4 Non-spesifik Faktörler... 18 6. DENTAL TEDAVİDE KARŞILAŞILAN ALLERJİK KOMPLİKASYONLAR... 20 6.1 İlaç Allerjisinin Klinik Belirtileri....20 6.1.1 Serum Hastalığı...20

6.1.2 Ürtiker ve Anjioödem...20 6.1.3 Makülopapüler Döküntüler...20 6.1.4 Allerjik Kontakt Dermatit... 21 6.1.5 Akciğerde Etkileri...21 6.1.6 Karaciğerde Etkileri...21 7. DİŞ HEKİMLİĞİNDE KULLANILAN İLAÇLARA KARŞI OLUŞAN ALLERJİLER... 23 7.1 Çapraz Reaksiyonlar... 23 7.2 Başlıca İlaç Allerjisi Belirtileri... 24 7.2.1 Anafilaktik Şok... 24 7.2.2 Serum Hastalığı Tipi Sendromlar...25 7.2.3 Deri Reaksiyonları...25 7.2.4 Oral Belirtileri...27 7.2.5 Solunum Belirtileri...29 7.2.6 Renal Belirtileri...29 7.3 Antibiyotiklere Karşı Oluşan Allerjik Reaksiyonlar....29 7.4 Lokal Anesteziklere Karşı Allerjik Reaksiyonlar...31 7.5 Allerji Testleri....32 8. ALLERJİK İLAÇ REAKSİYONLARININ TEDAVİSİ...33 9. SONUÇ...35 10. ÖZET...36 11. KAYNAKLAR...37 12. ÖZGEÇMİŞ...40

GİRİŞ Diş hekimliği pratiğinde dezenfektanlar ve ilaçların yanı sıra, doku ve fonksiyon kayıplarının hastaya iadesi için birçok malzeme ve materyal kullanılmaktadır. Diş hekimliğinde allerjik reaksiyonlar hem hekim hem de hasta yönünden incelenmelidir. Hekim mesleğini icra ederken birçok allerjenle karşılaşmaktadır. Bunlar çeşitli dezenfaktanlar, restoratif amaçla kullanılan toz ve likitleri, alçı tozu, protetik amaçla kullanılan malzemeler (örneğin; akrilik tozu ve likiti) kanal irrigasyonunda kullanılan NaOCl, dişlerin beyazlatılmasında kullanılan peroksitler vb dir. Allerjik hastalıkların tedavisinde ilk ve en önemli basamak olan koruma, diş hekimleri için de çok önemlidir. Bu amaca uygun olarak muayenehane dizayn edilmeli, yeteri kadar geniş olmalı, klimatizasyona önem verilmeli, yerler allerjen maddeleri barındırmayacak şekilde olmalı, silinebilmeli, kesinlikle halı olmamalıdır. Laboratuvar olarak hazırlanmış bir bölüm olmalı, hekim allerjen maddelerden kendini korumalı; eldiven, maske, gözlük giymeyi ihmal etmemelidir. Diş hekimliğinde hastanın maruz kaldığı allerjenleri; ilaçlar, dezenfektan maddeleri, yine kanal irrigasyonunda kullanılan NAOCl, diş beyazlatmada kullanılan peroksitler, diş temizleyicileri, ağız ve yüz protezleri yapımında kullanılan materyaller (metal ve özellikle akrilikleri) olarak sayabiliriz. İlaçları ve dezenfektan maddeleri göz önüne aldığımızda allerjik reaksiyonlar içinde diş hekimlerini en çok ilgilendiren Tip I reaksiyonlardır. Ayrıca immün cevap niteliği taşımayan ilaçları doğrudan mast hücrelerinden histamin, seratonin vs. gibi, aktif farmakolojik maddelerin salınımına neden olan ve klinikte anafilaksi bulgularıyla karşılaştığımız

anafilaktoid reaksiyonlar da çok önemlidir ve tedavileri farklı değildir. İmmün cevap niteliğine veya anafilaktoid reaksiyonlar sonucunda salınan farmakolojik maddeler miktarına ve bu maddelerin etkiledikleri organlara göre klinik belirtiler lokal veya sistemik olabilir. Deri, konjuktiva, gastrointestinal, solunum, dolaşım sistemleri tek başına veya birlikte etkilenebilir ve yaşamı tehdit edebilir. Özellikle lokal anesteziklerin kullanımından önce analjezik maddelere karşı reaksiyon gelişmiş kişilerde deri testi yaptırmak gereklidir.(1)

ÖNSÖZ Allerjik Sorunlu Hastalarda Cerrahi Operasyon Öncesi ve Sonrası Alınacak Önlemler konulu mezuniyet tezimin hazırlanmasında yardımlarını esirgemeyerek bana bu çalışmayı hazırlama imkanı sağlayan Halk Sağlığı Anabilim Dalı Öğretim Üyelerinden Sayın Prof. Dr. Fethi DOĞAN a ve tüm eğitim hayatım boyunca bana daima destek olan aileme teşekkür ediyorum. İZMİR-2010 Stj. Dişhekimi Rüştü Ersoy SAKARYA

1.ALLERJİ Allerji terimi, ilk kez 1906 yılında Von Pirquet tarafından değişik bir iş veya değişik bir reaksiyon anlamına gelen iki kelime birleştirilerek türetilmiştir. Von Pirquet e göre allerji, bir hayvan veya insanın yabancı madde ile karşılaştığı zaman kazandığı değişik şekilde reaksiyon verme yeteneği dir. Allerji, normalde zararlı olmayan bir maddeye karşı vücudun aşırı reaksiyonudur. Çevresel ajanlara karşı artmış aşırı duyarlılık sonucu allerjik hastalıklar ortaya çıkar. Bazı kişiler, çevrelerindeki maddelere; hava içindeki tozlara, yedikleri besinlere, kullandıkları ilaçlara, eşya veya kozmetiklere aşırı duyarlı hale gelmektedirler. Bu gibi kişiler, allerjik bünyeli olarak bilinirler. Aşırı hassasiyetten sorumlu bu maddelere de allerjen denir. Vücuda solunum yoluyla, sindirim sistemi yoluyla girebilirler. Bu aşırı duyarlılığın oluşmasının asıl nedeni, çevrede allerjenlerin bulunuşundan ziyade, kişilerin allerjik bünyeli oluşudur.(2) Atopi terimi yüzyılın başında Cocca ve Grove tarafından tanımlanmıştır. Atopik yapısal özelliğe sahip bireyleri olan ailelerde kalıtsal olarak geçen bir allerjik reaksiyon anlatılmaktadır. Atopik hasta çevresel antijenlere karşı selektif olarak IgE antikoru sentezlemeye predispoze kişidir.(3) Atopik reaksiyonlar, immun sistemin işleyişi sırasında, organizmaya zararlı etkilerin yarardan daha belirgin olduğu reaksiyonlardır.(4) Atopik immun yanıt ; polen, mantar vb belirli allerjenlere karşı kalıtsal olarak geçen, IgE antikoru oluşturma eğilimidir.(5,6) Atopik kişi terimi de belirli çevresel allerjenleri inhale ettikten sonra, spesifik IgE antikorları oluşturma eğilimi olan bireyleri kapsamaktadır.(7) 2

Modern ve genel anlamda allerji; bir allerjene karşı duyarlı hale gelmiş bireyin, aynı antijenle tekrar karşılaştığı zaman, humoral ve/veya immun kompetan lenfositlerle etkileşimi sonucu beliren, zararlı bir reaksiyon olarak tanımlanmaktır.(8) 2. EAACI ALLERJİ TANIMLARI Allerji ile ilgili kavramların isimlendirilmesi çeşitlilik göstermektedir. Bu önemli konuya açıklık getirmek ve sağlıkla ilgilenenler arasında en iyi iletişimi sağlamak amacıyla Avrupa Allerji ve Klinik İmmunoloji Akademisi (EAACI) tarafından Allerji için yenilenmiş bir adlandırma (A Revised Nomenclature for Allergy Ref) adı altında yapılan yeni bir yayında önerilen terminolojinin kullanılması tavsiye edilmektedir.(9) Allerji; Allerji immünolojik mekanizmaların başlattığı bir aşırı duyarlılık (hipersensitivite) reaksiyonudur. Allerji antikor veya hücre aracılıklı olabilir. Vakaların çoğunluğunda allerjik reaksiyondan sorumlu olan antikor IgE izotipindedir ve bunlar IgE aracılıklı allerjiden yakınan bireyler olarak tanınırlar. Atopik bireylerde IgE aracılıklı allerjik reaksiyonların tümü ortaya çıkmayabilir. IgE aracılıklı olmayan allerjide antikor IgG izotipinde olabilir, örneğin dekstran içeren immün komplekslere bağlı anafilaksi; ve klasik örneği, günümüzde nadiren görülen, eskiden bir Tip III reaksiyonu olarak anılan serum hastalığı. Allerjik bronşiyal pulmoner aspergillosis (ABPA) de IgE ve IgG antikorları bulunur. Allerjik kontakt dermatit lenfosit aracılıklı allerjik hastalıkların tipik bir örneğidir.(9) Allerjenler; Allerjenler allerjiye neden olan antijenlerdir. IgE ve IgG antikorları ile reaksiyona giren allerjenlerin çoğu sıklıkla karbonhidrat yan zincirli proteinlerdir, ancak bazı durumlarda saf karbonhidratların da allerjen olabileceği varsayılmıştır. Nadir durumlarda düşük moleküler ağırlıklı kimyasal maddeler, 3

örneğin hapten gibi davranan isosiyanat ve anhidridler, halen IgE antikorları için allerjen olarak kabul edilirler. Allerjik kontakt dermatitde klasik allerjenler T hücreleri ile reaksiyona giren, krom, nikel ve formaldehid gibi düşük moleküllü kimyasal maddelerdir. Atopi; Atopi düşük dozlarda allerjenlere, sıklıkla proteinlere karşı kişisel veya ailesel IgE antikoru üretme eğiliminin varlığı ve bunun sonucunda astım, rinokonjonktivit veya allerjik egzema/dermatit sendromu (AEDS) gibi tipik semptomların ortaya çıkmasıdır. Atopi ve atopik terimleri sadece bu klinik özelliği ve yatkınlığı belirtmek amacıyla kullanılır. Atopi terimi bir IgE aracılıklı duyarlılık gösterilinceye kadar dikkatle kullanılmalıdır. Tipik bir atopik bireydeki allerjik semptomlar, atopik astım örneğinde olduğu gibi, atopik sıfatıyla anılır. Bununla beraber IgE aracılıklı astım genelde atopik astım olarak isimlendirilmemelidir. Ne pozitif bir epidermal (prick) deri testi ne de IgE antikor varlığı kendi başına atopik bünye işaretçisi olarak varsayılmamalıdır. Aşırı duyarlılık; Aşırı duyarlılık, normal bireyler tarafından tolere edilen, belirlenmiş bir uyaranın başlattığı, objektif olarak tekrarlanabilen semptomlara veya bulgulara neden olur. Allerjik olmayan aşırı duyarlılık; Allerjik olmayan aşırı duyarlılık temelinde immünolojik mekanizmaların gösterilemediği aşırı duyarlılıklar için tercih edilen bir terimdir. Daha önce bahsedildiği gibi; çevremizde yaygın olarak bulunan allerjenlere bazı kişiler diğerlerinden daha fazla duyarlı olup (atopik kişiler) onlara karşı allerjik olmayan normal kişilerden (atopik olmayan) çok daha abartılı bir reaksiyon verirler. Bu duruma allerji denilmektedir.(9) 4

3. ALLERJİ TİPLERİ 3.1 TİP I : ANAFİLAKTİK TİPTE AŞIRI DUYARLILIK REAKSİYONU Anafilaksi, sistemik bir aşırı duyarlılık (hipersensitivite) reaksiyonu sonucu immünolojik mekanizma ile meydana gelen ağır dolaşım bozukluğu olarak tarif edilir. Bu olay, spesifik bir antijenle antikorun dokularda birdenbire birleşmesi sonucu meydana gelmekte ve ölüme kadar giden ağır tablolara sahip olabilmektedir. Anafilaktik şok canlının serumunda bulunan hümoral maddelere yani antikorla ilgili olup, daha önce bir antijene hassaslaşmış bir canlı aynı antijenle ikinci defa karşılaştığında hemen kendini gösterir. Anafilaksinin oluşması için şu safhaların geçmesi gerekmektedir.(10) a) Hassaslaşma (Sensitizasyon) : Bu ilk safhada canlının bir antijenle temasa geçmiş bulunması ve hassaslaşmasına yetecek derecede onu absorbe etmesi gerekmektedir. b) Bekleme devri : Anafilaksi oluşması için deneye tabi tutulan hayvanlarda 2-3 haftalık bir bekleme devrinin geçmesinin gerekli olduğu ve bu esnada serumda spesifik antikorların meydana geldiği ve zamanla yükseldikleri tespit edilmiştir. c) İkinci enjeksiyon veya şok dozu : Daha önce hassaslaştırmada kullanılan antijenin masif bir dozu örneğin; 0,1-10 mg miktarında proteini hayvana intravenöz veya intrakardiak yoldan enjekte edilmesi tipik anafilaksi belirtilerinin anında ortaya çıktığı görülür.(11) Anafilaksi meydana getiren maddeler kimyasal yapılarına göre şu şekilde sınıflandırılabilir: 5

PROTEİNLER POLİSAKKARİDLER HAPTENLER - Heterolog Serumlar - Dekstran - Penisilin - Hormonlar - Demirli Dekstran - Salisilatlar - Enzimler - İyotlu kontrast madde. - Polenler - Dimetilklortetrasiklin - Sokan böcek zehirleri - Nitrofuran - Besinler - Aminopirin Yukarıda da görüldüğü gibi, başlıca antijen etkisi gösterenlerin proteinler olduğu dikkati çekmektedir. Ancak bazen polisakkaridler de antijenik etki gösterebilmektedir. Çeşitli ilaçlarda olduğu gibi haptenlerin ancak vücut proteinleri ile birleştikten sonra anafilaktik reaksiyon oluşturdukları kaydedilmektedir.(5) ayrılabilir: Anafilaksi meydana getiren maddeler immünolojik mekanizmalarına göre de 1. IgE antikor aracılığı ile 2. İmmün kompleks ve kompleman aracılığı ile 3. Araşidonik asit metabolizmasının etkilenmesi 4. Direkt olarak mast hücrelerinden histamin liberasyonu(12) 6

Anafilaksi meydana getiren etiyolojik faktörler anafilaksi oluş sıklığına göre ayrı bir sınıflandırmaya sokulabilir. Buna göre; 1. Penisilin, sefalosporinler, tetrasiklin, streptomisin, sulfonamidler başta olmak üzere çeşitli antibiotikler 2. Aspirin 3. Vitaminler 4. İyotlu kontrast maddeler 5. Lokal anestezikler 6. Miyorölaksanlar 7. Allerjen ekstreleri 8. Tedavi amacıyla kullanılan anti-serumlar 9. Hormonlar 10. Dekstran gibi polisakkaridler 11. Böcek zehirleri 12. Çeşitli enzimler 13. Kan ürünleri 14. Çeşitli gıdalar(13) 3.1.1 Klinik belirtileri Anafilaksinin en önemli özelliği organizmanın antijene maruz kalmasından sonra hemen başlayıp hızla ilerleyerek bazen ölümle bitebilecek şiddette reaksiyonlara sebep olabilmesidir.(15) 7

3.1.1.1 Reaksiyon şekli 1. Lokal reaksiyonlar: Antijen vücuda giriş yerinde meydana gelen ürtiker ve anjiyoödemdir. Belirtiler nadiren ölümcül olabilir. 2. Sistemik reaksiyonlar: Hedef organa yönelik belirtilerdir. Genellikle antijen ile temastan 30 dakika içinde ortaya çıkar.(16) 3.1.1.2 Sistemik belirtiler 1. Erken belirtiler: a. Korku ve huzursuzluk b. Halsizlik ve terleme 2. Hafif sistematik belirtiler İlk 24 saat içinde ortaya çıkar; 1-2 gün sürebilir. Bunlar ; c. ekstremitelerde uyuşukluk ve sıcaklık hissi d. dudak etrafında karıncalanma e. ağızda ve larinkste dolgunluk hissi f. burun tıkanıklığı ve ağız çevresinde şişlik g. deri ve mukozalarda kaşıntı, aksırık ve gözlerde yaşlanma 3. Orta derecede sistemik belirtiler a. bronkospazm b. larinks ödemi 8

c. nefes darlığı, öksürük, hırıltılı solunum d. bulantı, kusma e. deride şiddetli kaşıntı f. sıkıntı ve boğulma hissi 3. Ağır sistematik reaksiyonlar: Belirtiler dakikalar ve saniyeler içinde gelişir. Ağır bronkospazm ile birlikte siyanoz ve bazen solunum durması olur. Yutma güçlüğü, karında kramp tarzında şiddetli ağrılar, ishal ve kusma ortaya çıkar. Hipoksi, kardiyovasküler kollaps, hipotansiyon, aritmiler ve koma meydana gelir.(17) 3.1.2 Ayırıcı tanı İnsanlarda gelişen anafilaktik şokun teşhisi genelde zor değildir. Çünkü çoğu kez semptomlar antijene maruz kalınmasından hemen sonra başlar. Ancak başta şok tablosu içerisinde getirildiği zaman hastalığın diğer şok tablolarından ayrılması gerekir. Bazı özellikler anafilaktik şokun tanınmasında yardımcı olabilir: 1. Kısa bir süre önce hastanın değişik bir yemek yemesi, ilaç veya bir böcek (örneğin;arı sokması) 2. Deri belirtilerinin, larinks ödeminin veya bronşial astım semptomlarının bulunması 3. Yine de vazo-vagal reaksiyon veya senkop ataklarından, miyokard enfarktüsünden, insülin reaksiyonlarından ayrılması gerekir. 4. Anafilaksi ve anafilaktoid reaksiyon aynı klinik belirtileri göstermektedir. Fakat anafilaktoid reaksiyon non-immünolojik mekanizmalarla meydana gelir 9

ve reaksiyonu meydana getiren ilaç veya madde ile hasta ilk kez karşılaşmıştır.(10,11) 3.1.3 Tedavi Anafilaktik şokta enerjik ve etkin tedavi şarttır. Ancak vakanın ağırlığıma göre tedavi değişebilir. Şu şekilde özetlenebilir: 1. Reaksiyon ekstremitelere yapılan bir enjeksiyona bağlı ise proksimal kısma turnike tatbik edilir ve hastaya serum takılarak bir damar yolu açılır 2. Kalp ve solunum durması varsa acil olarak kardio-pulmoner resitüasyona başlanır 3. Adrenalin (epinefrin): 1/1000 lik solüsyondan 0,3-0,5 ml cilt altına ve ayrıca enjeksiyon tekrarlanabilir. Şok ileri derecede ise 0,25 ml Adrenalin 10 ml serum fizyolojik ile sulandırılarak damar yolundan verilir 4. Oksijen inhalasyonu gereklidir 5. Bir Antihistaminik parenteral yoldan verilir 6. Bronko-spazm varsa veya devam ediyorsa Aminofilin 500 mg IV olarak verilir 7. Sıvı infüzyonu damar basıncını artırmaya yetmiyorsa veya hipotansiyon devam ediyorsa Vazopressör ilaçlardan Aramine, Levaphed ve Dopamin kullanılabilir 8. Ağır vakalarda entübasyon ve trakeotomi endikedir 9. Kortikosteroidlerin acil tedavide yeri yoktur. Ancak geç ortaya çıkan tekrarlayan semptomların tedavisinde yararlı olabilir 10. Hastanın muhakkak tam teşekküllü bir hastaneye sevki şarttır.(18,19) 10

3.1.4 Korunma 1. Bilinen antijenlerden korunma: en basit yöntemdir (örneğin; tehlikeli olabilecek ilaç, besin vs. sakınılmalıdır) 2. Hekim tarafından dikkatli bir anemnez alınmalıdır ve hasta bu konuda yeterli derecede aydınlatılmalıdır 3. Gerekirse her türlü önlem almak şartı ile kişinin o ilacı kullanması zorunlu ise deri testleri yapılabilir 4. Bir ilaç kullanılacağı zaman kesinlikle medikal endikasyon bulunmalıdır 5. Mümkün olan durumlarda ilaçlar parenteral yol yerine ağız yolu ile verilmelidir 6. Aşırı duyarlılık olan ilaç yerine çapraz reaksiyon vermeyen başka bir ilaç verilmelidir 7. Duyarlı olduğu ilaçlar hastaya yazılı olarak verilmelidir. Verilen bu ilaç listesinin hekime gittiğinde yanında bulunması gerektiği hastaya anlatılmalıdır.(10,11) 3.2 TİP II:SİTOTOKSİK TİPTE AŞIRI DUYARLILIK REAKSİYONU kaynağı: Hedef hücrelerin lizis e uğraması ile sonuçlanan bu reaksiyonda antijenin a) Kendi vücut hücrelerinin membranındaki endojen determinantların antijenik etki göstermesi ya da b) Eksojen kaynaklı antijenin vücuda girerek hücre membranına bağlanması şeklinde olabilir 11

Sitotoksik aşırı duyarlılık reaksiyonları başlıca iki değişik mekanizma ile meydana gelmektedir. 1) Antikora bağlı sitotoksisite: Hedef hücrelerin yüzey antijenlerine karşı oluşan genellikle IgG ve IgM grubu antikorlar kendilerine uyan reseptörlere yapışarak onları duyarlı hale getirirler. Bu reaksiyonda hedef hücreleri genellikle eritrosit, trombosit, lökosit gibi dolaşan kan hücreleridir. Daha sonra K lenfosit ismi de verilen hücresel antikorlar, IgG ve IgM antikorların bir köprü görevi yapan Fc bölümüne bağlanarak bir seri biyokimyasal olay sonucu hedef hücresinin lizis ine yol açarlar. Tip II de K lenfositleri, Tip IV ten farklı olarak hedef hücresine sadece bir antikor köprüsü ile bağlanmaktadır. 2) Komplemana bağımlı sitotoksisite: Hedef hücresinin yüzey antijenlerinde dolaşan antikorların bağlanmasını takiben serumda mevcut kompleman devreye girmektedir. C8-9 un sonucu hücre lizisi meydana gelmektedir. Tip II reaksiyonla gelişen klinik tablolar: 1. Transfüzyon reaksiyonları 2. Rh uyuşmazlığı Yeni doğanın hemolitik anemisi 3. Otoimmün hastalıklar - Otoimmün hemolitik anemi - Sistemik hastalıklarda gelişen (sekonder) anemi-sle - Hashimoto tiroidi - Goodpasture sendromu 12

4. Transplantasyon reaksiyonu greft atılması 5. Bazı ilaç reaksiyonları (Haptenik etki)(11,14) 3.3 TİP III: İMMÜN KOMPLEKS TİPİ AŞIRI DUYARLILIK REAKSİYONU Antijen-antikor birleşmesiyle oluşan immün kompleksler Tip III duyarlılık reaksiyonuna yol açarlar. Antijen- antikor kompleksi: a) Komplemanı aktive edecek aşırı duyarlılık reaksiyonu başlatır Komplemanı C3a ve C5a ürünleri (anafilatoksin): Endotel hücre çekilmesi Mast hücre degranülasyonu Polimorf nüveli lökositlerin lizozimal enzimler salgılamasına ve kemotaksisine yol açarlar Histamin, lökotrienler gibi mast hücre mediyatörleri kapiller permeabilite ve kan akımı artışına sebep olurlar. b) Trombosit ve makrofaj aktivasyonu meydana getirerek enflamatuar reaksiyonun ilerlemesini sağlamaktadır. Aktive olmuş trombositler: Vazoaktif aminlerin salgılanması Trombosit agregasyonu Mikrotrombüs oluşumuna sebep olurlar Bu enflamatuar reaksiyonlar sonucu immün kompleksler kan damarı ve endotel bazal membranına depolanmaktadır. 13

Tip III aşırı duyarlılık reaksiyonları: 1. Arthus tipi 2. Serum hastalığı şeklindedir. 3.4 TİP IV: GECİKMİŞ TİPTE AŞIRI DUYARLILIK REKSİYONU Duyarlı T lenfositleri yüzeyindeki endojen reseptörlerle antijenin etkileşimi sonucu meydana gelmektedir. Tip IV reaksiyonlarda: a) Direkt sitotoksisite b) Lenfositlerin salınması ya da her iki mekanizmanın kombine etkisi söz konusudur. Tip IV aşırı duyarlılık reaksiyonu diğer immün reaksiyonlardan farklılık gösterir. Hücresel antikorların etkili olduğu gecikmiş tipte aşırı duyarlılık reaksiyonunda, dolaşan antikorların hiçbir rolü yoktur. Gecikmiş tip aşırı duyarlılığın duyarlı organizmadan normallere transferi T lenfositleri veya bu hücrelerin ekstresi (=transfer faktör) ile mümkün olabilir. Serumla transfer söz konusu değildir.(10,11) Tip IV aşırı reaksiyon tipleri: Reaksiyonun ortaya çıkış zamanı 1. Jones-Mote Tipi (bazofil infiltrasyonu)...24 saat 2. Kontakt Tip...48-72 saat 3. Tüberkülin Tipi...48-72 saat 4. Granülomatöz Tip...En az 14 gün 14

Tip IV aşırı duyarlılık ile gelişen tablolar: Kontakt dermatit (Nikel, lastik, sarmaşık zehiri) Transplantasyon reaksiyonları (Greft atılması) Otoimmün hastalıkları İlaç allerjileri Böcek sokmaları Granülomatöz hastalıklar(14,20) 4.ALLERJİK HASTALIKLARIN OLUŞ MEKANİZMASI Allerjenler vücudumuza girdikten sonra kana geçerler, orada IgE (allerji yapıcı tip antikor) sentezlenmesine neden olurlar. Bu IgE ler bazofil ve mast hücresi adı verilen bağışıklık hücresi yüzeyine yapışırlar. IgE ler kana giren ve kendilerini meydana getiren allerjenler ile bazofil yüzeyinde birleştiğinde histamin, lökotrien ve kinin gibi kimyasal maddeler salgılanmasına neden olurlar. Kana karışan bu kimyasal maddelerin en belirgin fizyolojik özellikleri damarları genişletmek, bronş salgı bezlerini uyararak sekresyonu artırmak, bronş kaslarında kasılma meydana getirmektir. Sonuçta solunum yollarında allerjik nezle, bronşiyal astım, deride atopik dermatit, ürtiker, sindirim sisteminde gastrointestinal şikayetler başlamaktadır.(15) Kalıtım faktörü allerjik bünyeli kimselerin farklı bağışık yanıt oluşturması, bu kimselerin IgE proteinlerini sentezlemelerinin temel etkenidir. Normal bünyeli şahıslar IgE antikoru hiç yapmazken allerjik bünyeli şahıslar bu zararlı IgE tipi antikorları meydana getirebilmektedir.(16) 15

Burada diğer bir ilginç durum da allerjenler solunum yolu aracılığı ile vücuda girdiğinde bu zararlı IgE antikoru meydana getirirken aynı allerjenler aşı haline getirilip bu kimselerin deri altına enjekte edildiğinde hastalıktan koruyan farklı bir immünglobulin olan IgG tipi antikor yapmaktadır. Bu IgG tipi antikorlar IgE nin aksine bazofil hücrelerin yüzeyine bağlanmaz, kan serum sıvısı içinde dolaşarak kana gelen allerjenleri yakalayarak adeta bir bekçi görevi yapmaktadırlar. Yakalanan bu allerjenler bazofil hücrelerin yüzeyindeki IgE ler ile birleşemediği için allerjik reaksiyonlar kökten yok edilmektedir. Bu durum allerjik hastalarda uygulanan immünoterapi (aşı tedavisi) tedavisinin temel ilkesini oluşturmaktadır. Allerjik hastalıkların oluşmasında rol oynayan IgE sentezi halen araştırma konusudur.(21) Son senelerde araştırmacılar IgE sentezine mani olarak allerjik hastalıkların oluşmasını önlemenin üzerinde çalışmaktadır.(22) 5. ALLERJİK HASTALIKLARIN ETİOLOJİSİ Allerjik hastalıkların etiolojisinde çeşitli allerjenler ve çeşitli faktörler rol oynamaktadır. Bunlar vücuda havadan solunum yoluyla, ayrıca sindirim kanalı ve deri yoluyla da girebilmektedirler. Allerjik hastalıkları meydana getiren allerjenleri ve yardımcı faktörleri şöyle sıralayabiliriz.(15) 16

5.1 Allerjenler Normal kişilerde herhangi bir hastalığa neden olmayan, ancak aşırı duyarlı kişilerde allerjik hastalıklara neden olan çevresel ajanlar (allerjenler) çok çeşitlidir. Allerjenleri kabaca polenler, mantar sporları, ev tozu, hayvan tüy ve deri döküntüleri, besinler, ilaçlar, suni besin boyaları, kozmetikler, virüs, bakteri ve parazitler olarak sınıflandırabiliriz. Havada bulunan ağaç, ot ve hububat polenleri, küf mantarı sporları, ev tozu akarları, hayvan tüy ve deri döküntüleri gibi allerjenler toplumda toz olarak bilinen allerjenlerdir ve solunum yollarında allerji yaparlar. En sık görülen allerjenlerden olan ev tozu akarları, ev gibi iç mekanlarda özellikle halı, kumaş kaplı mobilyalar, yataklarda bulunan gözle görülemeyecek kadar küçük canlılardır. Küf mantarı sporları ise özellikle nemli ortamda bulunurlar.(16) Besin maddeleri, yumurta, buğday, süt, fındık, fıstık gibi kuruyemişler, meyveler ve kabuklu deniz mahsülleri de ağız yoluyla vücudumuza girerek genellikle deride ve bağırsaklarda allerji yaparlar. Gıdalar özellikle çocukluk döneminde rol oynayan allerjenlerdir. Ayrıca gıda katkı maddeleri ve ilaçlara karşı da allerji gelişebilir. Yukarıda bahsedildiği gibi solunum yoluyla alınan allerjenler daha çok astım ve saman nezlesine neden olurken ağız yoluyla alınan allerjenler deri belirtilerine ve kusma, ishal gibi sindirim sistemi rahatsızlıklarına neden olur.(15) Bu sayılan allerjenlerden başka böcekler bilhassa arı sokmaları, başta penisilin olmak üzere diğer birçok ilaçlar, zaman zaman allerjik reaksiyonlara neden olabilirler.(16) 17

5.2 Genetik Faktörler Daha önce de bahsedildiği gibi atopik olma veya olmama durumu tamamen genetik olarak belirlenmektedir. Ailesel geçiş söz konusudur. Ancak atopik kişilerde allerjik hastalıkların gelişip gelişmemesi çevresel allerjenlerle karşılaşma yoğunluğuna bağlıdır.(15) 5.3 Sensitizasyon Müddeti Genetik yapı bakımından, allerjik bünyeye sahip olanlar aynı şartlar içinde allerjenler ile temas ettikleri halde, allerjik reaksiyon hepsinde aynı zamanda görülmeyebilir. Allerjik reaksiyonlar en erken üç ay, en çok hayatın sonraki herhangi bir döneminde ortaya çıkabilir. Buna sebep; genetik durum, allerjenlerin antijenitesi, total ve reaginik IgE lerin miktarının yanısıra sensitizasyon müddetinin de rolünün olmasıdır. Allerjik reaksiyonların meydana çıkması için böyle bir kimsenin belirli allerjenler ile, belirli bir süre temas etmesi gerekmektedir, örneğin ilkbahar polenlerinin bronşiyal astıma sebep olabilmesi için, hastanın bir veya birkaç sene, ilkbahar mevsiminde çayır polenlerini teneffüs etmesi gerekmektedir.(16) 5.4 Nonspesifik Faktörler 1. Hormonal Değişiklikler 2. Emosyon 3. Enfeksiyon 18

4. Havanın Ani Meteorolojik Değişiklikleri Başta saydığımız spesifik allerjenler dışında, allerjik hastalıkların oluşmalarında birçok nonspesifik faktör de mevcuttur. Bu değişik faktörlerin etkilerini birçok etkenler altında bulunan, biyolojik yapılı taşan bir bardağa benzetebiliriz. Bu bardağın taşması, herhangi bir allerjik reaksiyonu göstermektedir. İç faktörler; allerjenler (polen, mantar, ev tozu, hayvan tüyleri, gıda ve ilaç), enfeksiyon, emosyon, hormon vb. Dış etkenler ise; çevresel (sosyal ve ailevi) faktörler, iklimde ani değişiklikler, havanın içindeki toz ve irritanlardır. Allerjik hastada sadece bu faktörlerin biri veya birkaçı aynı zamanda rol oynar. Örneğin; allerjik bir kimse çayır polenine allerjik ise ve polen havada bir metreküpte, örneğin 10 tane mevcut ise, bu miktar bir kimseyi hasta edecek konsantrasyonda olmayabilir. Fakat bu polenler, ilkbahar mevsiminde metreküpte örneğin 200 civarında olunca, allerjik hasta bir astım nöbetine girebilir. Diğer bir hastanın, düşük bir polen konsantrasyonlu havada hormon değişikliği (puberte, hamilelik, menopoz) sebebiyle allerjik dengesi bozulmuş ve sınır aşılmış olur. Aşırı yorgunluk, emosyonel bozukluklar, havanın içindeki duman, baca tozları, yağlı boya, parfüm kokuları da allerjik hastalıklı bir şahsın nöbetini arttırır veya yeni bir nöbet meydana getirebilir. Keza bu cins faktörler arasında, ailenin ve sosyal faktörlerin de önemi büyüktür. Dikkat edilecek olursa, allerjik hastalıkların oluşmasında daima bir miktar allerjenin bulunması, bu şahısların esasında allerjik bünyeli olduğunu göstermektedir.(15) 19

6.DENTAL TEDAVİDE KARŞILAŞILAN ALLERJİK KOMPLİKASYONLAR 6.1 İlaç allerjisinin klinik belirtileri: 6.1.1 Serum Hastalığı İlaç veya antiserum verilmesinden bir iki hafta sonra gelişen artralji veya artrit, deri döküntüleri, lenfadenopati bazen de nöropati ve glomerulonefrit serum hastalığının klasik belirtileridir. Nedenleri arasında penisilinler, sefalosporinler, sülfanomidler, hidralazin, fenilbutazon gibi ilaçlar ve heterolog serumlar yer alır. İnsidansı ve şiddeti kullanılan serumun miktarı ve tipi ile doğrudan ilgilidir. Serum hastalığının belirti ve bulguları ateş hariç ilaç kesildikten sonra günlerce sürebilir. Fakat iyileşme tamdır. Kaşıntı için antihistaminikler, ağrı için analjezikler genellikle yeterlidir. Bazen steroid tedavisi gerekebilir. 6.1.2 Ürtiker ve Anjioödem İlaç allerjilerinin en belirgin belirtisidir. Reaksiyonlar ilaca başladıktan birkaç saat veya gün içinde ortaya çıkar. İlaç kesilince kısa sürede geçer. Deri testleri ilaç duyarlılığını (özellikle penisilin, insülin ve yabancı serum ile) kanıtlamak için yardımcıdır. 6.1.3 Makülopapüler Döküntüler Ürtikerden daha sıktır. Kaşıntı yok veya çok azdır. Ampisilin döküntüsü tipik olarak yedi ya da sekizinci günlerde görülür. Sülfonamidler, eritromisin, gentamisin, barbitüratlar, civalı diüretikler ve altın tuzları da döküntüye neden olur. 20

Antihistaminikler kaşıntıyı önleme dışında etkisizdir. Nadiren döküntülü exfoliatif dermatite kadar ilerleyebilir. Hastalar dikkatle gözlenmeli ve ilaç kesildikten sonra kötüleşen durumlarda derhal steroide başvurulmalı. Genelde hastalar aynı ilacı daha sonra reaksiyon göstermeden alabilirler. Bu ampisilin döküntüsü için genel kural gibidir. 6.1.4 Allerjik Kontakt Dermatit Kaşıntı, eritemli veziküller, makülopapüler döküntü görülür. Kronikleşmişse deri kalınlaşmış ve likenifiyedir. Duyarlılık oluşması 5-7 gün alır. Oral alınması yaygın dermatite yol açabilir. Bilinen ilaçlar neomisin ve bazı krem, pomadlarda dengeleyici veya koruyucu olarak kullanılan etilendiamin, paraben esterleri ve tiyomersaldır. Kontakt dermatit sorumlu etken kesinlikle düzelir. Ağır vakalarda topikal steroidler kullanılır. Sorumlu etkeni bulabilmek için patch testi yapılır. 6.1.5 Akciğerde Etkileri İlaca karşı IgE aracılığı ile artma gelişebilir. Deterjan fabrikalarında çalışanlarda kemotripsin ve enzimi allerjisi olarak gelişen artma mesleki bir sorundur. Nitrofurantoin, hidrokloratiasid, sülfonamidler akciğerde infiltrasyon ve fibrosise neden olabilir. Olay akut veya kronik olarak başlayabilir ve yavaş ilerler. İlaç kesildikten sonra bile fibrozis devam edebilir. 6.1.6 Karaciğerdeki Etkileri Karaciğer üzerindeki etkilerin çoğunun allerjik duyarlanma olduğu düşünülmektedir. Birlikte döküntü, ateş, eosinofil artışı gibi diğer allerjik belirtiler görülür. İlaç kesildikten sonra genellikle 2 günde geçer. 21

-İyotlu Kontrast Madde Reaksiyonlarına Yaklaşım İyotlu kontrast maddelere % 1 i anafilaktik olmak üzere % 4-8 arasında reaksiyon görülür. Anafilaktik etkiden sonra hastaya mutlaka iyotlu kontrast madde verilmesi gerekiyorsa; 1- Prednisolan 50 mg (1 mg/kg) oral her 6 saatte bir işlemden 13 saat önce başlanır.(toplam 3 doz.) 2- Difenhidramin (Benadryl) 50 mg (1,5 mg/kg) oral, işlemden bir saat önce verilir. 3- Efedrin 25 mg oral işlemden 1 saat önce (Bu ilaç kalp hastalarında kullanılmamalıdır.) uygulanır. Ancak bu protokoller % 100 etkili olmamakla beraber, ağır reaksiyon oranını azaltır. -B Laktam Antibiotik Allerjenlerine Yaklaşım Dünyada en yaygın kullanılan ilaçlar arasında yer alan penisilin aynı zamanda en sık allerjik reaksiyon yapan ilaçtır. Tedavi edilen hastaların % 1 ile % 10 unda bu reaksiyon görülür. Anafilaksi yaklaşık % 0,1 - % 0,5, fetal anafilaksi ise yaklaşık % 0,02 dir. En sık 20-50 yaş arası yetişkinlerde görülür. Penisilin veriliş yolu önemlidir. Parenteral uygulamadan sonra anafilaksi daha sıktır. Daha önce penisiline reaksiyon gösteren hastaların % 85 inde zamanla penisilini tolere ettiği görülmüştür.(24) 22

7.DİŞ HEKİMLİĞİNDE KULLANILAN İLAÇLARA KARŞI OLUŞAN ALLERJİLER İlaç allerjisini ilaca bağlı diğer etkilerden ayıran en önemli özellik immünolojik reaksiyonlara dayanmasıdır. İlaç allerjisi, çoğunlukla hastanın ilacı ilk alışıyla ve doz yüksekliğiyle ilgili değildir. Kişisel özellikler ve ilacın rolu allerji oluşumunda önemli rol oynar. Kesin allerji yapan bir ilaç listesi hazırlamak güçtür. Çoğunlukla ilaçların metabolitleri organizmada reaktif rol oynar ve proteinlerle birleşerek antijen oluşturup allerjiye neden olur. Antijenler genellikle molekül ağırlığı yüksek olan protein ya da polisakkaridlerdir. İlaçlar düşük molekül ağırlıklı maddeler olduğundan allerjen özellik kazanabilmeleri için proteinlerle birleşip kompleksler oluştururlar, bunlara antijen sağlayan ya da hapten adı verilir. Haptenle taşıyıcı arasındaki bağın önemli rolü vardır. Şayet haptenle protein arasındaki bağ reversible ise, kompleks immünojen değildir. Hapten-protein bağına tam antijen denir. Bu bağın ancak kovalent olduğunda immünojen özellik kazanıldığı sanılıyordu ancak non-kovalent bağlarla bağlanmış haptenlerle de immünojen moleküller oluştuğu gösterilmiştir. Penisilin G proteinlerle birleşecek kadar immünojen değildir, ancak metaboliti olan penisiloik asit proteinlerle kompleks yapıp hapten rolü oynar. 7.1 Çapraz Reaksiyonlar İlaç allerjisinde ilaçların yapısal ya da immünoloşimik özelliklerinin benzerliği çapraz reksiyonlara ya da çapraz allerjiye neden olmaktadır. Bir ilaca allerjik olan kişi benzer yapıdaki ve özellikteki ilaçlara karşı da allerjik olabilmektedir. 23

Aşağıda ilaç alerjisinde çapraz reaksiyon gösterebilen ilaç dizilerinden bazıları gösterilmiştir. İlaç allerjisinde Çapraz Reaksiyon Gösteren Bazı İlaç Dizileri -Doğal ve sentetik penisilinler, özellikle ampisilin ve türevleri sefalosporinler ve türevleri, penisilamin -Streptomisin, neomisin, framisetin, kanamisin, gentamisin -Tetrasiklinler ve türevleri, özellikle klortetrasiklin ve oksitetrasiklin -Antibakteriyel, diüretik ve antidiabetik, sülfamidler, prokain, benzokain, paraaminobenzoik asit, fenotiazin ve türevleri, parafenilendiamin -Aspirin ve salisilatlar, salisamid, paraaminosalisilik asit -Fenobarbitol ve malonilürenin tüm türevleri -Fenilbütazon ve türevleri özellikle oksifenbütazon -Klorokin ve türevleri, glafenin -Mepromat, karbromal, mefenezin, karisoprodol -Fenolftalein, fenolsulfonaftalein, bromsulfonaftalein 7.2 Başlıca İlaç Allerjisi Belirtileri 7.2.1 Anafilaktik şok : İlaç alerjisinde şiddeti ve tehlikesi bakımından en önde gelen belirti anafilaktik şoktur. İlacın alınmasından hemen sonra hastanın renginin solması, toraksın ağrılı kasılması ve dispne şeklinde belirtilerle birkaç dakika içinde şurunu kaybetmesi ve bazen de ölmesiyle sonuçlanan bir durumdur. 24

Hafif seyreden durumlarda eritemler, ürtiker, epigastrik ağrılar ve bronkospazm görülür. Anafilaktik şok, IgE hemisitotrop antikorların katılmasıyla ortaya çıkan Tip I hipersensitivite reaksiyonudur. Birçok ilacın özellikle penisilinlerin, kontrast iyotlu maddelerin, hipofiz kortikotrop hormonunun, lokal anesteziklerin, antitoksik serumların ve son yıllarda ortaya çıkan glafenin in anafilaktik şok yapabildikleri belirtilmiştir. 7.2.2 Serum Hastalığı Tipi Sendromlar : Heterolog bir serumun ilk enjeksiyonu sırasında serum hastalığı oluştuğu eskiden beri bilinmektedir. Sonra yedinci ve onuncu günler ateş, ekzantemler, ürtiker, adenopatiler, artraljiler, bazen periferik nefrit ve albuminüri tablosu görülür. Deneysel olarak da hayvana heterolog proteinlerin enjeksiyonundan sonra bu belirtilerle birlikte böbrek ve arteriollerde özellikle koronerde antijen-antikor kompleksine dayanan lezyonlar oluşmaktadır. Birçok ilaçlar, özellikle penisilinler Tip III hipersensitivite reaksiyonlarına neden olurlar. Bu belirtilerin ilacın verilişinden sonra ortaya çıkma süresi değişmektedir, haftalar hatta aylarca sürebilir. 7.2.3 Deri Reaksiyonları : İlaç allerjisinde çok sık görülen belirtilerdir. Prurit : Çoğunlukla penisilin veya aspirinden ileri gelen ürtikerden önce görülür. Aynı şekilde ilaçtan ileri gelen anafilaktik şoktan birkaç dakika önce de şekillenir. Ürtiker ya da Quincke Ödemi : İlaç allerjisinde çok rastlanan bir reaksiyon şeklidir. Penisilin ve aspirin allerjisinin en belirgin işaretidir. Tedavi kesildikten sonra da uzun süre belirtiler sürer.tip I ya da Tip III hipersensitivite reaksiyonlarında ortaya çıkar. 25

Makülopapülloz Ekzantem : Penisilinlere özellikle ampisilinle, barbitüratlarla, fenazon (antipirin) ve sülfamidlerle olan allerjilerde görülen başlıca belirtilerdir. Enfeksiyon hastalıkları ile karıştırılabilir. Kontakt Dermatitis : Diş hekimliğinde karşılaşılan allerjik reaksiyonlar deri veya mukozanın belli bir bölümünün allerjen materyal ile tekrarlayan kontağı sonucu ortaya çıkmaktadır. Kontakt ile sensitivite oluşmasında en önemli etken basit kimyasal allerjen ajanların proteinlerle, özellikle de epidermisteki proteinlerle birleşebilme kabiliyetidir. Diş hekimliğindeki önemi ise oral mukoza proteinleri ile birleşmesidir. Hücresel immünite formlarının tümünde olduğu gibi kontakt dermatitiste de minimum 5 günlük latent period vardır. Bu period allerjen ile ilk temas sonrası daha uzak alanlarda reaksiyon oluşması için geçen süredir. Lokal anestezik maddeleri kapsayan solüsyonlarla önemsiz teması olan kimselerde bu maddelere karşı zamanla duyarlı hale gelerek dermatitis görülebilir. Prokain solüsyonu ile temastan sonra dermatitis gösteren diş hekimlerinin büyük kısmı PABA deriverileri olan diğer lokal anesteziklere de hipersensitivite gösterebilirler. Novakain dermatiti olarak bilinen bu tablo özellikle parmakların arasındaki ve etrafındaki deride ağrılı yarık ve çatlaklarla karakterizedir. Bu durum tedaviye dirençlidir. Prokain temasından kaçınmak için çalışma esnasında eldiven giyilmelidir. Bu gibi maddelere karşı hassasiyeti olan tıp personeline lokal anestezik olarak Xylocaine kullanılması önerilebilir. Prokain Hassasiyeti Olan Kimselerin Hassasiyet Gösterebilecekleri PABA Kapsayan Lokal Anestezikler 26

-Prokain (Novocaine) -Butethamine (Monocaine) -Tetrakain (Pantocaine) -Benzokain (Anesthesine) -Butakain (Butyn) Prokaine Duyarlılığı Olan Kimselerin Kullanabileceği PABA Kapsamayan Lokal Anestezikler -Lidokain (Xylocaine) -Metabutosikain (Primacaine) -Meprillakain (Oracaine) -Mepivakain (Carbocaine) Kontakt dermatitis, ağız mukozası söz konusu olunca; Kontakt Stomatitis veya Stomatitis Venenata adını alır. 7.2.4 Oral Belirtileri Enflame ve ödematöz bir mukoza yanı sıra Şiddetli yanma hissi ile karakterize Küçük geçici veziküller oluşabilir ve daha sonra Erozyon alanları ile ülserasyon gelişimi görülebilmektedir 27

Eritem, papül ve ödem karakteristik allerji belirtileridir ve şiddetli reaksiyonlarda geniş ağrılı kabarcıklar da gözlenebilir. Stomatitis Venenata allerjik deri lezyonlarından daha yavaş ortaya çıkar. Bu olay tükrüğün yıkayıcı, çözücü ve sindirme özelliğinin bir sonucudur. TEDAVİ VE PROGNOZ 1. Semptomatik tedavi 2. Desensitizasyon Allerjen eliminasyonu gibi allerji tedavileri rapor edilmiştir. Allerjik reaksiyon mekanizması tam olarak anlaşılamadığı için allerjenin en geçerli yöntemidir. Ekzematik Erüpsiyonlar : Bir ilaç lokal olarak uygulandığında bölgede bir duyarlılığa neden olabildiği gibi genel yoldan verildiğinde de egzema şeklinde yaygın erüpsiyonlar yapabilmektedir. Hidrazin bromürle teması olanlarda ve ağızdan isoniazid ya da hidralizin alanlarda bu reaksiyonlar şekillenir. Bu deri reaksiyonlarından başka polimorf eritem (sülfamidler, barbitüratlar, fenazon ve bazen penisilin, isoniazid, salisilatlar), eritrodermi (ağır metaller, barbitüratlar, sülfamid-retardlar, salisilatlar ve fenotiazinler), likenoid erüpsiyonlar (altın tuzları, tiazidler, mepakrin, klorokin ve paraaminosalisilik asit), pigmentli eritemler (fenollftaleinli laksatifler, fenazon, barbitüratlar, sülfamidler, penisilinler, tetrasiklinler, salisilat türevleri, fenilbutazon, kontraseptifler), akut epidermik nekroz (sülfamid retard, bactrim, fenilbutazon, barbitüratlar ve antibiyotikler), fotoallerjik reaksiyonlar (sülfamidler, tiazidler, sülfonilüreler, fenolftalein, klorpromazin, 28

griseofulvin ve nalidiksik asit) ilaç allerjisinde deri reaksiyonları olarak sıklıkla görülür. 7.2.5 Solunum Belirtileri Astım : Bronkospazm çoğunlukla insanda anafilaktik şok sırasında ortaya çıkmaktadır. Bunun dışında ürtiker ya da anjiyonörotik ödeme de eşlik edebilir. Aspirin hastalığı adı verilen aspirin ve salisilat allerjilerinde astım ve nazal polipleri şekillenir. İndometazin, parasetamol, mefenamik asit, amidopirin, dekstropropoksifen ve pentazosin gibi ilaçlar da astım oluştururlar. 7.2.6 Renal Belirtiler Birçok ilacın allerjik nefropatiler oluşturduğu bilinmektedir. Sulfatiazol, kolistin, tridion, penisilin ve fenasetinin interstisyel nefrit: Fenindion, sülfamidler, penisilin, civa bileşikleri ve fenasetinin tübüler lezyonlar; trimatadion ve türevlerinin, penisilamin, civa ya da altın türevlerinin membranöz glomerülit yaptıkları belirtilmiştir.(11,26) 7.3 ANTİBİYOTİKLERE KARŞI OLUŞAN ALLERJİK REAKSİYONLAR Hekimlik ve diş hekimliğinde antibiyotiklerin, özellikle penisilin çok kullanıldığı için allerjik cevapların önemli bir kısmında rolü olmaktadır. Bazı durumlarda antibiyotiğin dikkatsizlikle şırıngasına bağlı anafilaktik reaksiyon görüldüğü için pratisyen, enjeksiyondan önce şırınga pistonunu geri çekerek damara girmediğini mutlaka anlamalıdır. Yılda 500 tondan fazla penisilin hazırlanmakta ve bir yılda milyondan fazla şırınga edilmektedir. İnsanların % 6-8 kadarı penisiline allerjiktir ve yılda 90-125 29

kişi anafilaktik şok sonucu ölmektedir. Bu sayının 5-10 katı insanda da anafilaktik şok görülmektedir. Penisilin, antibiyotiklere bağlı reaksiyonların özellikle anjiyonörotik ödem ve gecikmiş tipte deri lezyonlarının % 85 inden biraz fazla sorumludur. Çok fazla kullanılan prokain penisilin G, penisilin reaksiyonlarının % 90 kadarında rol oynamaktadır. Penisiline karşı 5 tip reaksiyon gözlenir. En sık gözlenen gecikmiş tipdir; bunda kuluçka (inkübasyon) devri 5 günden daha kısa değildir ve genellikle 7-14 gün sürer. Klinik tablo ateş, dökme ve eklem ağrıları ile serum hastalığına benzer. Erken tip e çok daha az rastlanır; sadece bir süre önce penisilin uygulanmış bireylerde oluşur. Reaksiyon birkaç saniye ya da birkaç gün içinde görülür; kaşınma, dökmeler, anjiyoödem, solunum güçlüğü, astım veya anafilaktik şok özellikleridir. Hipoallerjik reaksiyon; erken tipin değişik bir şeklidir; bunda daha ağır damar ve organ bozuklukları görülür. Dördüncü tip olan eritematoveziküler veya benzer reaksiyonda penisilin şırıngasından 1-3 gün sonra eller, ayaklar, kasıklarda ekzematöz veziküllü dökmeler belirir. Lezyonlar, daha önce dermatomikoz sonucu duyarlı kılınmış bölgelerdeki alevlenmeden ileri gelir. Antibiyotiği deri yolundan kullanan hastalarda sık olarak kontakt dermatiti oluşur; bu tehlike antibiyotikleri elleyen kişiler için bir meslek tehlikesidir. Hafif reaksiyonların antihistaminikler ile, ağır olanların epinefrin ile tedavi edilebileceği bilinmektedir. Endodontik tedavi sırasında basitrasinin yüzeyel uygulanması sonucu alevlenen allerjik reaksiyon bildirilmiştir. Burada iki saatten kısa sürede görülen belirtiler, orta şiddette ekzema ve ağız, farinks mukozalarında akut bir yangıdır. Aynı hastaya ağızdan neomisin verildiğinde benzer bir reaksiyon oluşmuştur.(14,26) 30

7.4 LOKAL ANESTEZİKLERE KARŞI ALLERJİK REAKSİYONLAR Uzun zamandan beri bazı şahısların bazı lokal anesteziklere karşı duyarlı oldukları bilinmektedir. Allerjik reaksiyonlar deriye ait veya sistematik olabilir. Vakaların birçoğu prokaine duyarlıdır. İlaçla sık temasta bulunan diş hekimi ve farmakologlar arasında allerjik reaksiyonlara daha sık rastlanmaktadır. Bu ilaca duyarlılık gösteren kimse, genellikle kimyasal olarak bu ilaçla ilgili olan diğer ilaçlara karşı da duyarlılık gösterir. Lokal anestezikler küçük moleküllü olmalarına rağmen büyük protein moleküllerine bağlanarak antikor teşekkülüne neden olabilirler. Diğer bir deyimle antijen olarak rol oynayabilirler. Ufak dozlar bile semptomların ortaya çıkmasına neden olabilir. Hemen enjeksiyondan sonra ürtiker teşekkülü olur ve ciltte renk değişikliği ile şişme görülür. Genel olarak da ödem, ekzantem, pruritis, larengospazm, arter basıncının düşmesi, bulantı ve kusma gözlenir. Bu semptomlar, tek tek veya birkaçı bir arada veya hepsi beraber görülebilir. Bir iki dakikada solunum ve kalp durması olabilir, bu takdirde anafilaktik şoktan bahsedilir. Hasta daha evvel hiç kullanmadığı ilaca karşı duyarlılık gösterdiği gibi, tekrarlanan alışlarda da allerjik duruma gelebilir. Lokal anestezik yan etkisi olarak kabul edilen solgunluk, taşikardi, arter basıncının yükselmesi, palpitasyon gibi bazı belirtiler lokal anesteziklerin ihtiva ettiği vazokonstriktör ilaçtan ileri gelir. Bu allerjik reaksiyonlar 3 şekilde ayırt edilebilir: 1-Anafilaksi : Organizmanın yabancı albumin ve diğer maddelere alışılmamış ve abartılmış reaksiyonu. 31

2-İdiosenkrazi : Bir ilaca karşı aşırı duyarlılık. 3-Hipersensibilite : Aynı miktar ilaç pek çok insanda zararsız iken, o şahısta o maddeye karşı karakteristik semptomlarla kendini gösteren reaksiyonlar meydana gelebilir. Allerjik komplikasyonlarda yüksek doza bağımlı komplikasyonların tedavisi yalnız semptomatikdir. Vücutta lokal anesteziğin parçalanmasını çabuklaştıracak sebebe göre tedavi olasılığı yoktur. Antiallerjik tedavi olarak: 1- Antihistaminik verilir 2- Hidrokortizon verilir 100-250 mg 3- Aminofilin (astım şikayetleri olursa) 4- Kürarizanlar (gerektiğinde) ve yapay solunum 5- Adrenalin 1/1000 lik 0,3 ml intramuskuler veya efedrin 50 mg İ.M. 6- Kalsiyum Glukonat % 10 luk 10 cc 7- Hava yolu açıklığı sağlanır. Lokal anestezik ile meydana gelen komplikasyonda en önemli nokta, semptomlara karşı gerekenin yapılmasında geç kalmamaktadır.(26) 7.5 ALLERJİ TESTİ Dental materyallerin allerji testi, epikutanöz yama testi ile yapılır. Deri reaksiyonları; yamaların 48, 72 veya 96 saat sonra çıkarılması ile okunur. Eritem Ödematöz infiltrasyon 32

Papül Vezüküller pozitip sonuç kriterleridir. Epimüköz test yapmaya gerek yoktur. Çünkü epikütanöz test sonuçları uygulanabilir geçerli bilgiyi vermektedir. Hastalardan geçmişte gerek dental materyallere ve gerekse takıya karşı hipersensitivite reaksiyonu gelişip gelişmediğine dair bilgi almak önemlidir.(26,27) 8. ALLERJİK İLAÇ REAKSİYONLARININ TEDAVİSİ 1- İmmünopatolojik mekanizmaların tanımlanması 2- Sorumlu ajanın saptanıp kesilmesi 3- Baskılayıcı tedaviye başlanması İlaçlara bağlı serum hastalığı ilacın kesilmesi, antihistaminik ve kortikosteroidlerle baskılanabilir. Allerjik ilaçla tedavisi gereken hastalara; 1- İlaçla terapötik etkileri benzer immünolojik çapraz duyarlılık göstermeyen başka ilaç verilir. 2- Allerjik ilaçla çıkabilecek reaksiyonu önleyecek ve baskılayacak ön tedavi uygulanır. 3- Allerjik ilaçla akut desensitizasyon yapılır. Akut desensitizasyon; İlaçlara IgE antikorları olan hastalar alternatif ilaçlarla etkili olarak tedavi edilmezse uygulanır. İnsülin ve betalaktam antibiyotikler en sık 33

gereken ilaçlardır. Ana yaklaşım, ilacı giderek artan dozlarda saatler ve günler süren bir period içinde uygulamaktır. Genellikle tedaviye bir tedavi dozunun 1/10000 i ile başlanır. İlaç parenteral veya oral olarak 15 dakika aralarla birbirinin katı dozlarda tam terapötik doza ulaşıncaya kadar verilir. İlaca Bağlı Allerjik Reaksiyonlar Nasıl Önlenir? Günümüzde pekçok ilaç gereksiz olarak kullanılmakta ve tedavi sayısıyla orantılı olarak pekçok ilaç reaksiyonu görülmektedir. Unutulmamalıdır ki yeterli endikasyon olmadan alınan ilaç kişiyi duyarlı kılabilir ve daha sonra değerli bir ilacı kullanamaz veya risk altında kullanılır duruma getirebilir. Diğer taraftan birkaç ilacın kullanılması tek bir ilaç kullanımına oranla reaksiyon riskini artırabilir. Allerjik ilaç reaksiyonlarını önlemenin diğer bir yolu da anemnezin çok dikkatli alınmasıdır. Daha önce penisiline şiddetli reaksiyon gösteren hastalara penisilin ile çapraz etki gösteren sefalosporinler verilmemeli. Aynı şekilde sülfonamid duyarlılığı olanlarda tiazid diüretikleri ve oral antidiabetikler dikkatle kullanılmalıdır. Geçmişinde bir ilaca allerjik reaksiyon göstermiş kişinin başka bir ilaca da allerji geliştirme eğilimi fazladır. İlaç verirken daha dikkatli olunmalı, çok gerekmedikçe verilmemeli, ağızdan alınan ilaçlarda reaksiyon oranı daha düşük olduğunda mümkünse parenteral yerine ağızdan verilmelidir. İlaç kas içine uygulandığında hasta en az 30 dakika allerjik reksiyonlar için gözlenmelidir.(28) 34

SONUÇ Allerjik bünyeye sahip olmak her ne kadar tamamen genetik geçişli bir durum olup tedavi ile değiştirilemese de allerjik hastalıklar, allerjen korunma, ilaç ve aşı tedavisiyle kontrol altına alınabilir ve hastanın yakınmaları giderilip, normal yaşamına dönmesi sağlanabilir. Tedavi yöntemi kişiye göre değişebilir. Ayrıca kişi genel sağlığını korumaya da dikkat etmelidir. Dengeli beslenmek, programlı bir şekilde egzersiz yapmak, düzenli uyku ile vücudu yeterince dinlendirebilmek de kişinin genel sağlığı bakımından ve allerjik hastalıkların tedavisi için çok önemlidir. Ancak en önemlisi allerjenden korunmak ve kaçınmaktır. Dental işlemlerde ağrı kontrolü gerektiğinde lokal anesteziklerin vazgeçilmez olduğu vurgulanmaktadır. Lokal anestezi gerek dişhekimliği cerrahisinde ve gerekse restoratif diş hekimliği uygulamalarında kullanılan en yaygın anestezi yöntemidir. Major maksillofasiyal cerrahi girişimler, spesifik kontrendikasyonlar ve özellik taşıyan hastalar dışında tüm dişhekimliği uygulamalarında lokal anestezi, intravenöz ve inhalasyon anestezilerine tercih edilir. Her gün yapılan binlerce enjeksiyon göz önüne alındığında lokal anestezi yöntemlerini ve bu uygulamalarda kullanılan lokal anestezik ilaçların genellikle güvenilir oldukları ortaya çıkmaktadır. Ancak nadiren de olsa lokal anesteziklere ve lokal anestezi uygulamalarına bağlı olarak hayati tehlike oluşturan ve acil tıbbi müdahale gerektiren son derece ciddi reaksiyonlar da gelişebilmektedir. Bu nedenle diş hekimi bu maddeleri çok iyi tanımak ve bilmek zorundadır. 35

ÖZET Allerjik reaksiyonların oluşmasının temelini, çevremizde yaygın olarak bulunan allerjenlere karşı bazı kişilerin daha fazla duyarlı olup, onlara karşı allerjik olmayan kişilerden çok daha abartılı reaksiyon vermesi oluşturur. Diş hekimliğindeki tedavilerde özellikle de cerrahi operasyonlarda lokal anestezikler çok sık kullanılmaktadır. Lokal anestezik kullanımında yan etkiler görülmesi bu maddelerin yan etki sıklığının ne oranda olduğunun araştırılmasını ve hastalar üzerinde ne tip reaksiyonlar oluşturduğunun analizini önemli hale getirmektedir. Görülen reaksiyonların sebepleri ve ortaya çıkmasına etki eden faktörler hastaların analiz edilmesiyle değerlendirilebilir. Çoğunlukla hastalığın psikolojik etkenlere bağlı olarak ya da kullanılan toksik dozlar sonucu ortaya çıktığı görülmektedir. Bununla beraber risk oluşturan hastalıklar değerlendirip lokal anestezik maddelerin bunlarla ilişkisi saptanmalıdır. Reaksiyonların büyük bölümünün kısa sürede ortaya çıktığı ve tedavi gerektirmeden spontan olarak kaybolduğu saptanmıştır. Bayanlarda reaksiyonların daha fazla görülmesi, psikolojik açıdan daha şiddetli duygular yaşandığını ve gerekli hallerde tedavi öncesi premedikasyon olarak sedatif ilaçların kullanılmasının doğru olacağı önerilmektedir. Ayrıca yapılacak anestezilerde mutlaka aspirasyon yapılıp dozun doğru olarak kullanılması gerekliliğine ve uygulamaların dikkatli yapılması ile reaksiyonların insidansının azalacağına dikkat çekilmektedir. 36