Þiddet Ýçeren ve Ýçermeyen Ýntihar Giriþiminde Bulunan Hastalarda Serum Kolesterol Düzeyleri

Þiddet Ýçeren ve Ýçermeyen Ýntihar Giriþiminde Bulunan Hastalarda Serum Kolesterol Düzeyleri Murad ATMACA*, Murat KULOÐLU*, A. Ertan TEZCAN**, Ayten BÜYÜKBAYRAM*** ÖZET Düþük veya tedavi amacýyla düþürülmüþ serum kolesterolünün impulsivite, saldýrgan davranýþlar ve intihar giriþimleriyle iliþkisi uzun süreden beri üzerinde durulan bir konudur. Çalýþmamýzda; þiddet içeren ve içermeyen intihar giriþiminde bulunan hastalarýn kolesterol düzeylerinin karþýlaþtýrýlarak tartýþýlmasý amaçlandý. Bu çalýþma Mayýs-Aðustos 2001 tarihleri arasýnda Fýrat Üniversitesi Fýrat Týp Merkezi Acil Polikliniði ve Psikiyatri Kliniði nde yürütüldü. Çalýþma, intihar giriþimi nedeniyle baþvuran, 18-58 yaþlarý arasýnda ve çalýþma ölçütlerini karþýlayarak çalýþmaya katýlmayý kabul eden 26 hasta ve polikliniðimize rutin ehliyet muayenesi için baþvuran 26 saðlýklý üzerinde gerçekleþtirildi. Tüm hastalar için yatýþý takip eden 48 saat içerisinde klinik deðerlendirme yapýldý. DSM-IV tanýlarýný belirlemek amacýyla yarý yapýlandýrýlmýþ bir görüþme gerçekleþtirildi. Ayný zamanda serum kolesterol düzeyleri belirlendi. Bulgularýmýz intihar giriþiminde bulunan hastalarda kolesterol düzeyinin saðlýklý kontrollerden anlamlý olarak daha düþük olduðunu, þiddet içeren giriþimcilerde þiddet içermeyenlere göre anlamlýlýðýn daha belirgin olduðunu ortaya koymuþtur. Daha geniþ örneklemle yapýlacak ve intihar giriþiminin hangi yön/yönlerinin bu iliþkiyi açýklayacak biyolojik desteðe sahip olduðunu aydýnlatacak çalýþmalara gereksinim vardýr. Anahtar Sözcükler: Kolesterol, intihar, þiddet, impulsivite. * Yrd. Doç. Dr.,** Doç. Dr., *** Dr., Fýrat Üniversitesi Týp Fakültesi, Psikiyatri Anabilim Dalý, ELAZIÐ SUMMARY Serum Cholesterol Levels in Patients with Violent and non-violent Suicide Attempters The association between low or lowered cholesterol through treatment and impulsivity, aggressive behaviors and suicide attempts has been focused on for a long period. In the present study, cholesterol levels of the patients with violent and nonviolent suicide attempt have been compared with healthy controls. The study was carried out in Firat University School of Medicine Emergency Unit and Department of Psychiatry between May- August 2001. The study was consisted of 26 violent suicide attempters and 26 healthy controls who had applied to the same center because of routine driving license examination. The clinical evaluation was performed by a trained psychiatrist within 48 hours following admission. A semi-structured clinical interview was carried out to establish DSM-IV diagnoses. On the other hand, serum total cholesterol levels were detected. The mean cholesterol level of the patients was significantly lower than that of controls. The difference was more significant in the patients with violent suicide attempt compared to those with non-violent suicide attempt. The studies with large sample that try to decipher which dimension/dimensions of suicide attempts could account for this relationship are required. Key Words: Cholesterol, suicide, violence, impulsivity. GÝRÝÞ Düþük veya tedavi amacýyla düþürülmüþ serum kolesterolünün impulsif ve saldýrgan davranýþlar ve intihar giriþimleriyle iliþkisi uzun süreden beri üzerinde durulan bir konudur. Aslýnda böyle bir iliþkinin olabileceði aterosklerotik hastalýðý bulunan bireylerde profilaktik 28

ÞÝDDET ÝÇEREN VE ÝÇERMEYEN ÝNTÝHAR GÝRÝÞÝMÝNDE BULUNAN HASTALARDA SERUM KOLESTEROL DÜZEYLERÝ amaçlý kolesterol düþürücü tedavilerin saldýrgan davranýþlarý provoke ettiðinin görülmesiyle gündeme girmiþtir (Frick ve ark. 1987). Bu iliþkiyi destekleyen pek çok çalýþma bulunmaktadýr. Bazý çalýþmalarda düþük serum kolesterolünün antisosyal kiþilik bozukluðu (Virkkunen 1979, Freedman ve ark. 1987) ve aralýklý patlayýcý bozukluk (Virkkunen 1983) ile iliþkili olduðu bildirilirken; yine saldýrgan davranýþlarýn kliniðine sýklýkla eþlik ettiði davraným bozukluðu ve dikkat eksikliði bozukluðunda da kolesterolle ilgili benzer sonuçlar bulunmuþtur (Virkkunen ve Penttinen 1984). Bununla birlikte yatýrýlarak tedavi edilen erkek antisosyal kiþilik bozukluklu hastalarla yapýlan baþka bir çalýþmada ise böyle bir iliþki belirlenmemiþtir (Stewart ve Stewart 1981). Ýsveç te yapýlan bir çalýþmada (Lindberg ve ark. 1992) intihar, kaza ve þiddet nedeniyle geliþen ölümlerin serum kolesterolüyle baðýntýlý olduðu ve bunlar içinde de en iliþkili baðýntýnýn intihar sonucu ortaya çýkan ölümlerde olduðu belirtilmiþ ve intihar dýþlandýðýnda serum kolesterol düzeyiyle diðer ölümler arasýndaki iliþkinin anlamlý olmadýðý bildirilmiþtir. Düþük kolesterol düzeylerinin psikiyatrik hastalarda intihar giriþimleriyle korelasyon gösterdiðini bildiren çalýþmalar bulunmaktadýr (Golier ve ark. 1996, Zureik ve ark. 1996). Ýntihar giriþimleri þiddet içerip içermemesine göre kategorize edilmiþ (Traskman ve ark. 1981); intihar giriþimleri ile düþük kolesterol arasýndaki korelasyonun yalnýzca þiddet içeren intihar giriþimlerinde bulunduðu öne sürülmüþtür (Maes ve ark. 1996). Bununla birlikte, intihar giriþimlerinde þiddet içerip içermemeye göre kolesterol düzeyi iliþkisini deðerlendiren bildiðimiz kadarýyla tek bir sistematik çalýþma bulunmaktadýr (Alvarez ve ark. 2000). Çalýþmamýzda; þiddet içeren ve içermeyen intihar giriþiminde bulunan hastalarýn kolesterol düzeylerinin saðlýklý kontrollerle karþýlaþtýrýlarak tartýþýlmasý amaçlanmýþtýr. GEREÇ VE YÖNTEM Hasta grubu Bu çalýþma, Fýrat Üniversitesi Fýrat Týp Merkezi Acil Polikliniði ne, Mayýs-Aðustos 2001 tarihleri arasýnda intihar giriþimi nedeniyle baþvuran, 18-58 yaþlarý arasýnda ve çalýþma ölçütlerini karþýlayarak çalýþmaya katýlmayý kabul eden 26 hasta üzerinde gerçekleþtirildi. Hastalar, çalýþma süresince konsültan olarak görevli psikiyatri araþtýrma görevlisi tarafýndan ardýþýk þekilde acil polikliniðinden psikiyatri kliniðine yönlendirildi. Tüm hastalar psikiyatri kliniðine yatýrýldý. Çalýþmanýn özellikleri ayrýntýlý olarak anlatýldýktan sonra tüm hastalardan onaylý rýza belgesi alýndý. Tüm hastalar için yatýþý takip eden 48 saat içerisinde deneyimli bir psikiyatrist tarafýndan klinik deðerlendirme yapýldý. Hastalar, Traskman ve arkadaþlarýnýn (1981) belirlediði kriterlere göre þiddet içeren ve þiddet içermeyen intihar giriþimleri olarak ayrýldý. Buna göre hastalarýn 14ü ilaçla intihar giriþimi (11 inde benzodiazepin, ikisinde nonstreodial antiinflamatuar ilaç ve birinde de antibiyotik) þeklinde þiddet içermeyen grubuna girerken; 12 hastada da beþinde býçakla derin yaralama, dördünde yüksekten atlama ve üç hastada asý þeklinde Traskman ve arkadaþlarýnýn (1981) sýnýflandýrmasýna göre þiddet içeren intihar giriþimi gözlendi. Psikiyatrik tanýlar DSM-III-R SCID-P (Spitzer ve ark. 1988) Türkçe versiyonuna göre konuldu. Hastalarýn kiþilik profillerini belirlemek amacýyla Kiþilik Bozukluklarý için Yapýlandýrýlmýþ DSM-III-R Klinik Görüþme Formu (SCID II) kullanýldý. SCID II, kiþilik bozukluklarýný araþtýrmak amacýyla Spitzer ve arkadaþlarý tarafýndan geliþtirilen (1987), Sorias ve arkadaþlarý (1990) tarafýndan Türkçeye uyarlanan bireysel uygulanýmlý yapýlandýrýlmýþ bir formdur. Ciddi bir fiziksel hastalýðýn varlýðý, alkol ve madde kötüye kullanýmý ya da baðýmlýlýðý, daha önce kolesterol düþürülmesine yönelik bir tedavi uygulanmýþ olmasý, son iki haftalýk süreçte psikotrop bir ajan veya lipid metabolizmasýný etkileyebilecek ilaç kullanmýþ olma ve endokrinolojik bir hastalýðýn varlýðý dýþlama ölçütü olarak kullanýldý. Kontrol grubu Psikiyatri polikliniðine ehliyet muayenesi için baþvuran, hasta grubuyla benzer sosyodemografik özellikleri taþýyan ve klinik görüþmede normal olarak deðerlendirilen ve hasta grubundaki dýþlama kriterlerini karþýlamayan gönüllü olarak katýlan 26 birey alýndý. Kolesterol düzeylerinin belirlenmesi Kan örneklemleri sabah gece açlýðý sonrasý 09.00 da alýndý ve serumlarýna ayrýlarak -22 0 C de saklandý. Total kolesterol düzeyleri Olympus AU 600 otoanalizatöründe (Olympus Corp., Japan) Randox total kolesterol kiti (RANDOX Laboratories Ltd, United Kingdom) kullanýlarak mg/dl biriminden belirlendi. Bu yöntemde normal deðerler 140-220 mg/dl olarak kabul edilmektedir. 29

ATMACA M, KULOÐLU M, TEZCAN AE, BÜYÜKBAYRAM A. Ýstatistiksel deðerlendirme Verilerin istatistiksel deðerlendirmesi Windows için SPSS paket programýnda gerçekleþtirildi. Cinsiyet, yaþ ve serum total kolesterol karþýlaþtýrmalarý varyans analizi (ANOVA) ile gerçekleþtirilirken; þiddet içeren ve içermeyen intihar giriþiminde bulunan hastalarýn psikiyatrik taný daðýlýmlarýnýn karþýlaþtýrýlmasýnda 2 testi kullanýldý. Korelasyon analizleri ise Pearsons korelasyon testi kullanýlarak gerçekleþtirildi. BULGULAR Hastalarýn 12 si (%46.1) þiddet içeren, 14 ü (%53.9) ise þiddet içermeyen intihar giriþimi nedeniyle baþvurmuþtu. Çalýþmaya katýlan hastalar ve saðlýklý kontrollerin sosyodemografik özellikleri benzeþmekteydi. Þiddet içeren ve içermeyen intihar giriþiminde bulunan hasta gruplarýnýn psikiyatrik taný daðýlýmlarý ve intihar giriþim yollarý ile hasta ve kontrol gruplarýnýn demografik özellikleri Tablo 1 de özetlenmiþtir. Total kolesterol düzeyleri þiddet içeren intihar giriþiminde bulunan hastalarýn 7 sinde (%58.3), þiddet içermeyen intihar giriþiminde bulunan hastalarýn 7 sinde (%50) ve kontrol grubundan birinde (%3.8) düþük bulundu. Þiddet içeren ve içermeyen hastalarýn ve saðlýklý kontrollerin total kolesterol düzeyleri sýrasýyla 143.26±28.82, 158.54±19.49 ve 188.37±36.29 mg/dl idi (Tablo 1). Þiddet içeren intihar giriþiminde bulunanlarda total kolesterol düzeyi hem þiddet içermeyen intihar giriþiminde bulunanlardan (p<0.05) hem de saðlýklý kontrollerinkinden (p<0.001) daha düþüktü. Ayný zamanda þiddet içermeyen intihar giriþiminde bulunanlarda total kolesterol düzeyi saðlýklý kontrollerden anlamlý olarak düþüktü (p<0.05). Gruplarda kadýn ve erkek cinsiyetleri arasýnda total kolesterol düzeyleri açýsýndan anlamlý bir farklýlýk belirlenmedi. Serum total kolesterol düzeyleri baðýmlý deðiþken olarak tutulurken; çalýþma gruplarý, yaþ ve cinsiyet baðýmsýz deðiþkenler olarak ele alýnýp; düþük kolesterol düzeyinin hastalýk gruplarýyla iliþkisi deðerlendirildiðinde, düþük serum kolesterolü ile hem þiddet içeren intihar giriþiminde bulunan hastalar (p<0.001) hem de þiddet içermeyen intihar giriþiminde bulunan hastalar arasýnda (p<0.01) istatistiksel anlamlý iliþki belirlendi. TARTIÞMA Ýntihar giriþiminde bulunan hastalarýn ortalama total kolesterol düzeylerinin saðlýklý kontrollerinkinden ve ayný zamanda, þiddet içeren intihar giriþiminde bulunan hastalarýn þiddet içermeyen giriþimde bulunanlardan anlamlý olarak daha düþük olmasý çalýþmamýzýn ana bulgularýdýr. Gidiþ ve arkadaþlarý (2000) tarafýndan yapýlan ve intihar giriþiminde bulunan 50 olgunun serum kolesterol Tablo 1. Hasta ve kontrol grubunun özellikleri ve serum kolesterol düzeyleri Þiddet içeren Þiddet içermeyen Kontrol Ýstatistik intihar giriþiminde intihar giriþiminde bulunanlar bulunanlar Yaþ (yýl±ss*) 27.3±13.1 28.2±10.3 28.5±12.4 p=0.62; F 2,50 =2.17 Cinsiyet (K/E) 7/5 7/7 14/12 p=0.21; F 2,50 =3.11 Psikiyatrik taný Major DB* 5 6 - p=0.46; χ=1.28; df=1 Manik atak 1 - - p=0.10; χ=2.14; df=1 YAB* 1 - - p=0.10; χ=2.14; df=1 Þizofreni 2 3 - p=0.34; χ=1.62; df=1 Borderline KB* 2 4 - p=0.31; χ=1.88; df=1 Þizoaffektif B* 1 1 - p=0.19; χ=2.08; df=1 Ýntihar þekli Yüksekten atlama 4 - - Býçakla yaralama 5 - - Asý 3 - - Ýlaç alýmý - 14 - T. kolesterol (mg/dl) 143.26±28.82 158.54±19.49 188.37±36.29 p=0.0008; F 2,50 =12.4 *Kýsaltmalar: SS, standart sapma; DB, depresif bozukluk; YAB, yaygýn anksiyete bozukluðu; KB, kiþilik bozukluðu; B, bozukluk; T, total. 30

ÞÝDDET ÝÇEREN VE ÝÇERMEYEN ÝNTÝHAR GÝRÝÞÝMÝNDE BULUNAN HASTALARDA SERUM KOLESTEROL DÜZEYLERÝ ve trigliseridlerinin deðerlendirildiði bir çalýþmada hem kolesterol hem de trigliserid düzeylerinin saðlýklý kontrollere göre daha düþük olduðu belirlenmiþtir. Bir baþka yurt içi çalýþmada (Çulha ve ark. 1997), intihar giriþiminde bulunan bireylerin saðlýklý kontrollere göre belirgin olarak daha düþük kolesterol düzeyine sahip olduklarý ve bu durumun psikiyatrik tanýlardan baðýmsýz olduðu bildirilmiþtir. Alvarez ve arkadaþlarý (1999) 25 þiddet içeren intihar giriþiminde bulunan hasta, 27 þiddet içermeyen intihar giriþiminde bulunan hasta (tamamý benzodiazepin alýmý) ve 32 saðlýklý kontrolü karþýlaþtýrdýklarý çalýþmalarýnda, serum kolesterol düzeyinin þiddet içeren intihar giriþiminde bulunan hastalarda, þiddet içermeyenlere ve saðlýklý kontrollere göre anlamlý olarak düþük olduðunu; þiddet içermeyen giriþimciler ve saðlýklý kontroller arasýnda istatistiksel olarak anlamlý olmayan bir farklýlýk olduðunu belirlemiþler ve kolesterol düzeyindeki düþüklüðün intihar giriþiminin kendisiyle deðil, þiddet içerip içermemesiyle iliþkili olduðunu vurgulamýþlardýr. Huang ve Wu (2000) Tayvan da fiziksel þiddet giriþimi olan ve olmayan þizofrenili hastalarý karþýlaþtýrdýklarý çalýþmalarýnda, istatistiksel anlamlýlýða ulaþmasa da fiziksel þiddet gösteren hastalarýn fiziksel þiddet içermeyen hastalara göre daha düþük total serum kolesterol düzeyine sahip olduklarýný bildirmiþlerdir. Genel anlamda saldýrganlýða eðilimli bireylerde kolesterol düzeylerinin saðlýklý kontrollere göre daha düþük olduðu, impulsiviteye ve saldýrganlýða meyilli kiþilik yapýlarýnda kolesterol düzey düþüklüðünün biyolojik bir gösterge olabileceði öne sürülmüþtür (Virkkunen 1979, Rich ve ark. 1991). Apter ve arkadaþlarý (1999) intihar düþünceleri olan ergenlerin intihar düþüncesi olmayan ancak þiddet davranýþlarý gösteren ergenlere göre daha yüksek kolesterol düzeylerine sahip olduklarýný belirlemiþler; bununla birlikte, intihar düþünceleri olanlarda intihar niyetinin düzeyiyle kolesterol arasýnda negatif bir baðýntý bulunduðunu vurgulamýþlardýr. Bu durum aslýnda kolesterolün intiharla karmaþýk bir iliþki içerisinde olduðunu ortaya koymaktadýr. Çalýþmamýzýn bulgularý kolesterolün agresyon ve intihar düþüncesi veya giriþimi öyküsüyle ters iliþkili olduðunu bildiren çalýþmalarý desteklemektedir. Kolesterolün saldýrganlýk, þiddet davranýþlarý, impulsivite ve intihar giriþimleriyle iliþkisini destekleyen deðiþik hipotetik açýklamalar olmuþtur. Azalmýþ 5-HT aktivitesiyle hem saldýrgan davranýþ hem de intihar giriþimi arasýnda iliþki olabileceði belirtilmiþtir (Hawton ve ark. 1993). Kolesterol düzeyindeki düþmenin nöron membranlarýnýn akýþkanlýðýný azaltarak serotonin reseptör duyarlýlýðýný azalttýðý, hem presinaptik hem de postsinaptik bölgelerde 5-HT nörotransmisyonunu azalttýðý ve bu azalmýþ merkezi serotonin aktivitesiyle saldýrganlýk ve intihar davranýþý arasýnda, özellikle kiþilik bozukluklu hastalarda, önemli bir iliþki olduðu öne sürülmüþtür (Brown ve ark. 1982, Coccaro ve ark. 1989). Saldýrgan davranýþ ve intihar giriþiminin 5-HT 2 reseptörlerinde kompensatuar artmaya ikincil olarak bozulmuþ presinaptik 5- HT salýnýmýna baðlý olabileceði de iddia edilmiþtir. Görüldüðü gibi kolesterol düþüklüðü ile hem intihar giriþiminin hem de þiddet davranýþýnýn iliþkisi benzer mekanizmalarla açýklanmaya çalýþýlmýþtýr. Kliniðinde hem saldýrgan davranýþlar hem de intihar giriþiminin önemli yer tuttuðu borderline kiþilik bozukluklu hastalarla yaptýklarý çalýþmalarýnda New ve arkadaþlarý (1999) bu hastalarda gözlenen düþük kolesterol düzeyinin hastalýðýn hangi karakteristiðiyle baðýntýlý olduðunu izah edemediklerini, kiþilik bozukluðu ölçütlerinin tam olarak karþýlandýðý hastalarda kolesterol düzeyindeki düþüklüðün daha belirgin olduðunu bildirmiþlerdir. Alvarez ve arkadaþlarý (1999) þiddet içeren intihar giriþiminde bulunan hastalarda kolesterol düzeyini düþük bulduklarýný, bu düþüklüðün intihar giriþiminin kendisinden ve þiddet davranýþýndan çok impulsiviteyle iliþkili olduðunu bildirmiþlerdir. Çalýþmamýzda, düþük kolesterol düzeyi kontrol grubuna göre þiddet içeren intihar giriþiminde bulunanlarda daha belirgin olmak üzere þiddet içermeyenlerde de anlamlý olarak düþüktü. Kolesterol düzeyindeki düþüklük, intihar giriþiminin hem kendisiyle hem de þiddet içermesiyle iliþkili gibi görünmektedir. Ýmpulsivite yönüyle baðlantýlý bir ölçek kullanmadýðýmýz için bir yorumda bulunamadýk. Hasta sayýsýnýn da sýnýrlý olmasý bulgularýmýzý genelleþtirmeyi güçleþtirmektedir. Sonuç olarak çalýþmamýz intihar giriþiminde bulunan hastalarda kolesterol düzeyinin saðlýklý kontrollerden anlamlý olarak daha düþük olduðunu, þiddet içeren giriþimcilerde þiddet içermeyenlere göre anlamlýlýðýn daha belirgin olduðunu ortaya koymuþtur. Daha geniþ örneklemle yapýlacak ve intihar giriþiminin hangi yön/yönlerinin bu iliþkiyi açýklayacak biyolojik desteðe sahip olduðunu aydýnlatacak çalýþmalara gereksinim vardýr. 31

ATMACA M, KULOÐLU M, TEZCAN AE, BÜYÜKBAYRAM A. KAYNAKLAR Alvarez JC, Cremniter D, Gluck N ve ark. (2000) Low serum cholesterol in violent but not in non-violent suicide attempters. Psychiatry Res, 95:103-108. Alvarez JC, Cremniter D, Lesiuer P ve ark. (1999) Low blood cholesterol and low platelet serotonin levels in violent suicide attempters. Biol Psychiatry, 45: 1066-1069. Apter A, Laufer N, Bar-Sever M ve ark. (1999) Serum cholesterol, suicide tendencies, impulsivity, aggression, and depression in adolescent psychiatric inpatients. Biol Psychiatry, 46:532-541. Brown GL, Ebert MH, Goyer PF ve ark. (1982) Aggression, suicide, and serotonin: Relationships to CSF amine metabolites. Am J Psychiatry, 139:741-746. Coccaro EF, Siever LJ, Klar HM ve ark. (1989) Serotonergic studies in patients with affective and personality disorders correlates with suicidal and impulsive-aggressive behavior. Arch Gen Psychiatry, 46:587-599. Çulha F, Kuloðlu M, Tezcan AE ve ark. (1997) Ýntihar giriþiminde bulunan bireylerde plazma kolesterol düzeyleri. Kriz Dergisi, 79-86. Freedman DS, Byers T, Barrett DH ve ark. (1987) Plasma lipid levels and psychologic characteristics in men. Am J Epidemiol, 141:507-517. Frick MH, Elo O, Haapa K ve ark. (1987) Helsinki heart study primary prevention trial with gemfibrozil in middle-aged men with dyslipidemia: Safety of tratment, changes in risk factors, and incidence of coronary heart disease. N Engl J Med, 317:1237-1245. Gidiþ NA, Þahinoðlu U, Çilli AS ve ark. (2000) Ýntihar giriþiminde bulunan olgularda serum kolesterol ve trigliserid düzeyleri. Düþünen Adam, 13:92-95. Golier JA, Marzuk PM, Leon AC ve ark. (1996) Low serum cholesterol and attempted suicide. Am J Psychiatry, 152:419-423. Hawton K, Cowen P, Owens D ve ark. (1993) Low serum cholesterol and suicide. Br J Psychiatry, 162:818-825. Huang TL, Wu S (2000) Serum cholesterol levels in paranoid and non-paranoid schizophrenia associated with physical violence or suicide attempts in Taiwanese. Psychiatry Res, 96:175-178. Lindberg G, Rastam L, Gallberg B ve ark. (1992) Low serum cholesterol concentration and short term mortality from injuries in men and women. BMJ, 305:277-279. Maes M, Sharpe P, DHondt P ve ark. (1996) Biochemical metabolic and immune correlates of seasonal variation in violent suicide: A chronoepidemiologic study. Eur Psychiatry, 11:21-33. New AS, Sevin EM, Mitropoulou V ve ark. (1999) Serum cholesterol and impulsivity in personality disorders. Psychiatry Res, 85:145-150. Rich CL, Warstradt GM, Nemiroff RA ve ark. (1991) Suicide, stressors, and the life cycle. Am J Psychiatry, 148:524-527. Sorias S, Saygýlý R, Elbi H (1990) DSM-III-R Yapýlandýrýlmýþ Klinik Görüþmesi Türkçe Versiyonu, Kiþilik Bozukluklarý Formu: SCID-II. Ege Üniversitesi Basýmevi, Ýzmir. Spitzer RL, Williams JBW, Gibbon M (1987) Structured Clinical Interview for DSM-III-R Personality Disorders (SCID-II). New York, New York State Psychiatric Institute. Spitzer RL, Williams JBW, Gibbon M ve ark. (1988) DSM-III-R Yapýlandýrýlmýþ Klinik Görüþme Formu. Türkçe Versiyonu. Yatan (SCID-P) Hasta Formu. S Sorias, R Saygýlý, H Elbi (Çev.), Ege Üniversitesi Týp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalý, Ýzmir. Stewart MA, Stewart SG (1981) Serum cholesterol in antisocial personality: A failure to replicate earlier findings. Neuropsychobiology, 7:9-11. Traskman L, Asberg M, Bertilsson L ve ark. (1981) Monoamine metabolites in CSF and suicidal behaviour. Arch Gen Psychiatry, 38:631-636. Virkkunen M (1979) Serum cholestrol in antisocial personality disorder. Neuropsychobiology, 5:27-32. Virkkunen M (1983) Serum cholesterol levels in homicidal offenders. A low cholesterol level is connected with a habitually violent tendency under the influence of alcohol. Neuropsychobiology, 10:65-69. Virkkunen M, Penttinen H (1984) Serum cholesterol in aggressive conduct disorder: A preliminary study. Biol Psychiatry, 19:435-439. Zureik M, Courbon D, Ducimetiere P (1996) Serum cholesterol concentration and death from suicide in men: Paris prospective study I. BMJ, 313:649-651. 32