Fibromyalji li hastalarda serum 25-hidroksi D vitamini ve parathormon düzeyleri

Transkript

1 26 ARAÞTIRMA Fibromyalji li hastalarda serum 25-hidroksi D vitamini ve parathormon düzeyleri Mahmut Yener, Selami Akkuþ Süleyman Demirel Üniversitesi, Týp Fakültesi Fiziksel Týp ve Rehabilitasyon AD, Isparta Özet Son zamanlarda yapýlan çalýþmalar düþük D vitamini düzeyleri ile nonspesifik kas iskelet sistemi semptomlarý arasýnda iliþki olduðunu bildirmektedir. Bu çalýþmanýn amacý fibromyaljili hastalarda D vitamini ve parathormon düzeylerini araþtýrmak ve bu deðerlerin yaþ, ýrk, deri rengi, iklim, enlem özellikleri açýsýndan ayný olan kontrol grubu deðerleri ile karþýlaþtýrmaktýr. Çalýþmaya 34 fibromiyaljili premenopozal kadýn ve 34 saðlýklý premenopozal kadýn alýndý. Serum parathormon düzeyleri fibromiyaljili hastalarda kontrol grubuna göre anlamlý þekilde yüksek bulundu. D vitamini düzeyleri fibromiyaljili grupta düþük bulunmakla birlikte, bu fark istatistiksel olarak anlamlý deðildi. Fibromiyaljili hastalarda yüksek parathormon düzeylerini izah edemiyoruz. Bu nedenle fibromiyaljide parathormonun rolünü araþtýran daha ileri çalýþmalara ihtiyaç vardýr. Anahtar kelimeler: Fibromyalji, D vitamini, Parathormon Abstract Serum 25-hydroxy vitamin D and parathormon levels in patients with fibromyalgia Recent studies reported that low vitamin D levels are related to nonspesific musculoskeletal symptoms. The aim of this study was to investigate the vitamin D and parathormon levels in premenopousal women with fibromyalgia and to compare with control group who are similar according to age, race, skin color, climate and latitute with the study group. The study group consists of 34 premenopausal women with fibromyalgia and the control group consists of 34 healty premenopausal women. Serum parathormon levels were found significantly higher in fibromyalgia group than the control group. Despite vitamin D levels were lower in fibromyalgia group this difference was not found statistically significant. We could not explain high level of parathormon in patients with fibromyalgia, so further studies are needed to investigate the role of parathormon in fibromyalgia. Keywords: Fibromyalgia, Vitamin D, Parathormon Giriþ D vitamini eksikliði kas iskelet sistem ile ilgili semptomlara neden olmaktadýr (1). D vitamini eksiliðine baðlý geliþen osteomalazinin (OM), fibromiyalji (FM), polimiyalji romatika (PMR), ankilozan spondilit (AS), romatoid artrit (RA), dissemine idiopatik skeletal hiperostozis (DÝSH), multipl myelom (MM) ve metastatik kemik hastalýðý gibi hastalýklarý taklit eden semptom ve bulgularla ortaya çýkabileceði bildirilmiþtir (2). Bununla birlikte yapýlan çalýþmalarda normal popülasyonda deðiþik oranlarda subklinik bir D vitamini eksikliðinin olduðu tespit edilmiþtir (3-6). Yazýþma Adresi: Doç.Dr. Selami Akkuþ Süleyman Demirel Üniversitesi Týp Fakültesi Fiziksel Týp ve Rehabilitasyon AD, Çünür/ISPARTA Tel: E mail: sakkus@med.sdu.edu.tr D vitamini reseptörleri kalsiyum ve kemik metabolizmasýný düzenlemek için baþlýca barsak ve kemiklerde bulunmakla birlikte beyin, pankreas, cilt, gonadlar, mide, kolon, meme, mononükleer hücreler ve aktive B ve T lenfositleri gibi birçok organ ve dokuda da gösterilmiþtir (7). Ýskelet kasý ve kalp kasýnda da D vitamini reseptörlerinin varlýðý gösterilmiþtir (8). Son zamanlarda þiddetli D hipovitaminozu ile kronik ve nonspesifik kas iskelet aðrýsýnýn iliþkisini gösteren bir dizi çalýþma yayýnlanmýþtýr. Bu çalýþmalarda kronik, nonspesifik kas-iskelet aðrýsý olan hastalarda D hipovitaminozu prevelansý oldukça yüksek oranlarda bildirilmiþtir (9,10). Bizim bilgilerimize göre FM li hastalarda D vitamini ve parathormon (PTH) düzeylerinin çalýþýldýðý sadece bir çalýþma mevcuttur. Bu çalýþmada Al-Allaf ve ark.

2 Yener, Fibromiyaljide D vitamini ve PTH 27 FM li hastalarýn %45 inde düþük D vitamini seviyeleri ve yüksek PTH düzeyleri bildirmiþlerdir (11). Sadece vitamin D düzeylerinin çalýþýldýðý diðer bir çalýþmada ise FM li hastalarýn %48 inde 25-OH-D3 düzeylerinin sistemik lupus eritematozis (SLE) li hastalardan daha düþük olduðu bildirilmiþtir (12). Coðrafi bölge, dýþarýda geçirilen zamanýn uzunluðu, güneþ ýþýðýnýn etki süresi ve yoðunluðu, giyim þekli gibi bir çok faktör D vitamini düzeylerini etkilediði için toplumlara göre farklýlýk gösterdiði bilinmektedir (13,14,15). Bu çalýþmanýn amacý Türk toplumunda yaþ, ýrk, deri rengi, iklim, enlem özellikleri açýsýndan ayný olan premenopozal FM li ve saðlýklý kadýnlarda D vitamini ve PTH düzeylerini belirlemek ve hastalýk parametreleri ile iliþkisini araþtýrmaktýr. Gereç ve Yöntem Çalýþmaya Süleyman Demirel Üniversitesi Týp Fakültesi Fiziksel Týp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalý polikliniðine Kasým 2004-Þubat 2005 tarihleri arasýnda baþvuran ve ACR 1990 kriterlerine (16) göre FM tanýsý alan 34 premenopozal kadýn hasta ile kontrol grubu olarak saðlýklý 34 premenopozal kadýn dahil edildi. Her iki grup için kilo, boy, vücut kitle indeksi (VKÝ),eðitim durumu, ilaç kullanýmý, menarþ yaþý, doðum sayýsý, giyim þekli, cerrahi menapoz durumu, diyet alýþkanlýðý, sigara ve alkol kullanýmý, sistemik hastalýk öyküsü, güneþten koruyucu krem kullanýmý, güneþe maruz kalma süresi, mobilite durumu, Beck depresyon ölçeði, hassas nokta sayýsý, aðrý ve uyku bozukluðu için 10 ölçekli Görsel Analog Skala, FM li hastalar için ilave olarak þikayet süresini de içeren bir form dolduruldu. Olgular giyim þekillerine göre; güneþ görebilecek þekilde giyinen kadýnlar (açýk), sadece elleri ve yüzleri güneþ gören kadýnlar (kapalý) olmak üzere ikiye ayrýldý. Daha önce ve þu anda D vitamini düzeyini etkileyen hastalýðý olanlar (Karaciðer hastalýðý, anoreksia nevroza, böbrek hastalýðý, cushing sendromu, kemik hastalýklarý, malabsorbsiyon, malnutrisyon, mide ve barsak operasyonu vb) çalýþmaya alýnmadý. D vitamini, PTH, kalsiyum (Ca) ve/veya fosfat (P) düzeylerini etkileyen ilaç (Antiepileptikler, tiroid hormonu preparatlarý, D vitamini, kalsiyum ve fosfat, steroidler gibi) kullananlar çalýþmaya alýnmadý. Biyokimyasal analizler serumda, Roche Hitachi Modular P800 (Tokyo, Japon) otoanalizörü ile spektrofotometrik yöntemle ölçüldü. Tam kan sonuçlarý Beckman Coviter Gen-S. (Miami, USA) flowsitometrik yöntemle ölçüldü. Serum PTH deðeri Ýmmulite 2000 (Los Angeles, USA) Analyzeri ile ýntact PTH kemiluminesans yöntemiyle ölçüldü. PTH normal aralýðý pg/ml olarak kabul edildi. 25- OH-D3 analizi için kan örnekleri jelli tüplere alýndý. Örneklerin transportu 2-4 derece de yapýldý rpm de 4 dakika santrifüj edildikten sonra serumlar ayrý plastik tüplere ayrýldý. Örnekler 20 derecede saklandý. Daha sonra oda ýsýsýnda erimeye býrakýldý. Daha sonra elde edilen örnekler Aqilent 1100 UV dedektörlü HPLC sisteminde sývý mobil faz aracýlýðý ile sabit kolondan geçirildi ve UV dedektörde 265 nm de 10 dakika boyunca ölçüm yapýldý. Kalibrasyon yapýlýp, kontrol serumlarý çalýþýlarak çalýþmanýn güveninilirliði saðlandýktan sonra sonuçlar deðerlendirildi ve ng/ml cinsinden sonuçlar verildi. 20 ng/ml nin altýndaki deðerler düþük olarak kabul edildi. Ýstatistiksel analiz, Windows için SPSS 12.0 paket programý ile yapýldý. Ýstatistiksel test olarak student s t testi, ki-kare testi, Mann-Whitney U ve lineer regresyon testleri kullanýldý. P< 0.05 istatistiksel anlamlýlýk olarak kabul edildi. Bulgular Çalýþmaya alýnan FM li hastalarýn yaþ ortalamasý 35,2±4,2, kontrol grubunun 33,8±3,8 idi. Yaþ, boy, kilo, VKÝ, eðitim durumu açýsýndan gruplar arasýnda istatistiksel olarak anlamlý fark bulunmadý (p>0,05) (Tablo 1). FM li grupta ortalama þikayet süresi 38,2±31,5 aydý. Tablo 1. Hasta ve Kontrol Grubunun Demografik Özellikleri FM (n=34) Kontrol (n=34) P Yaþ (yýl) 35,2±4,2 33,8±3,8 0,1 Boy (cm) 161,3±6,2 161,4±5,2 0,9 Vücut Aðýrlýðý (kg) 67,1±38,2 10,6 63,0±8,0 0,08 VKÝ (kg/m²) 25,7±4,0 24,2±3,5 0,08 Eðitim durumu (%) eðitimsiz 1 (%2,9 ) 0 ilkokul 13 (%38,2) 4 (%11,8) -ortaokul 1 (%2,9) 0 -lise 7 (%20,6) 10 (%29,4) -üniversite 12 (%35,3) 20 (%58,8) 0,09 Gruplar arasýnda günlük diyet alýþkanlýðý ve güneþe maruz kalma süresi açýsýndan istatistiksel olarak

3 28 Yener, Fibromiyaljide D vitamini ve PTH anlamlý fark yoktu (p>0,05). Doðum sayýsý ortalamasý FM li hasta grubunda 2,2±1,2 iken; kontrol grubunda 1,4±0,7 olarak bulundu ve fark istatistiksel olarak anlamlýydý (p=0,01). Menarþ yaþý, sigara kullanýmý, düzenli güneþ kremi kullanýmý ve giyim þekli açýsýndan gruplar arasýnda anlamlý farklýlýk bulunmadý (p>0.05) (Tablo 2). Tablo 2. FM ve Kontrol Grubunda Serum D Vitaminini Etkileyen Günlük Parametrelerin Karþýlaþtýrýlmasý Güneþe maruz kalma süresi (saat/gün) Doðum sayýsý Menarþ yaþý Sigara kullanýmý (%) Düzenli güneþ kremi kullanýmý (%) Giyim (%) -açýk -kapalý FM (n=34) Kontrol(n=34) 2,7±0,7 2,6±0,6 0,2 2,2±1,2 1,4±0,7 0,01* 13,4±1,4 13,4±1,3 0,8 5 (%14,7) 3 (%8,8) 0,4 1 (%2,9) 1 (%2,9) 1 0,09 13 (%38,2) 20 (%58,8) 21 (%61,8) 14 (%41,2) Beck depresyon skoru FM li grupta 11,5±5,7, kontrol grubunda 3,4±3,4 idi. FM li grupta ortalama hassas nokta sayýsý, Beck depresyon skoru, aðrý ve uyku skoru (VAS) kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlý þekilde yüksek bulundu (p<0,05) (Tablo3). Tablo 3. FM ve kontrol grubunda aðrý, uyku, hassas nokta ve Beck Depresyon Skorlarý FM (n=34) FM li hasta ve kontrol grubunda Ca, P, alkalen fosfataz (ALP) düzeyleri arasýnda anlamlý fark bulunmadý (p>0,05). 25-OH-D3 düzeyleri FM li grupta daha düþük olmasýna raðmen aradaki fark istatistiksel olarak anlamlý deðildi (p=0,08). PTH düzeyleri ise FM li grupta kontrol grubuna göre anlamlý þekilde yüksek bulundu (Tablo 4). Tablo 4. FM ve Kontrol grubunda Vitamin D Metabolizmasýnýn Serum Parametreleri P Kontrol (n=34) Aðrý (VAS) 7,7±1,21* 0 Uyku skoru (VAS) 6,1±2,2* 0 Hassas nokta sayýsý 13,6±1,7* 0 Beck depresyon skoru 11,5±5,7* 3,4±3,4 FM (n=34) Kontrol (n=34) Ca (mg/dl) 9,6±0,5 9,6±0,3 P (mg/dl) 3,6±0,4 3,8±0,4 ALP (U/L) 164,3±49 148,3±35,9 PTH (pg/ml) 61,3±21,2* 49,2±12,2 25-OH-D3 (ng/ml) 27,6±15,2 36,3±24,4 Tartýþma FM sýk görülen kas-iskelet sistemi hastalýklarýndan biridir. Tedavisi zordur ve bu hastalar yýllarca yaygýn aðrý, uyku düzensizliði ve sabah yorgunluðundan muzdarip olurlar. Hastalýða spesifik bir laboratuar veya radyolojik bulgu bulunmaz. Bu durum, FM nin farklý bir klinik antite olmadýðý ve depresyon gibi baþka hastalýklarýn bir formu olduðu þeklinde yorumlanmasýna neden olmuþtur. Bir derlemede (17) D vitamini eksikliðinin benzer semptomlara yol açabileceði ve bu hastalarýn yanlýþlýkla FM tanýsý aldýðý ileri sürülmüþtür. Buna karþýn, semptomatik D hipovitaminozu eriþkinde OM olarak karþýmýza çýkmaktadýr. Çok sayýda hastalýk semptomlarýný taklit edebilmesi ve taný konduðunda tedavisinin çok kolay ve yüz güldürücü olmasý nedeniyle OM önemli bir klinik tablodur. Akkuþ ve ark (18) ankilozan spondilit kliniðini taklit eden bir osteomalazi olgusunda sadece D vitamini tedavisi ile hastanýn semptomlarýnda düzelme olduðunu, bel ve kalçadaki hareket kýsýtlýlýðýnýn da dramatik olarak normale döndüðünü bildirmiþlerdir. Literatür taramasýnda FM ile vitamin D düzeyleri arasýndaki iliþkinin incelendiði sadece 2 çalýþmaya rastlandý (11,12) Bu çalýþmalardan birinde Al-Allaf ve ark. (11) bizim çalýþmamýza benzer þekilde premenopozal FM li ve saðlýklý kadýnlarda vitamin D düzeyini karþýlaþtýrmýþlar ve kontrol grubuna göre anlamlý düzeyde düþük bulduklarýný bildirmiþlerdir. Çalýþmanýn devamýnda daha az sayýda hasta ve kontrolde PTH düzeylerine de bakmýþlar, ancak PTH düzeyleri arasýnda anlamlý fark olmadýðýný bildirmiþlerdir. Bu otörler FM deki vitamin D düþüklüðünün, bu hastalarýn fiziksel olarak daha az aktif olmalarýna ve güneþ ýþýðýndan daha az yararlanmalarý ile iliþkili olabileceðini ileri sürmüþlerdir. Biz de çalýþmamýzda FM li grupta kontrol grubuna göre D vitamini düzeylerini düþük bulmamýza raðmen, bu farklýlýk istatistiksel olarak anlamlý düzeyde deðildi. Ancak Al-Allaf ve ark 25- OH-D3 düzeyi 8 ng/ml nin altýnda olanlarý düþük olarak kabul etmiþler ve ortalamalarý karþýlaþtýrmamýþlardýr. Bu çalýþmada 20ng/ml nin alýndaki deðerler düþük olarak kabul edildi. Muhtemelen farklýlýk buradan kaynaklanmaktadýr. Buna karþýn bizim çalýþmamýzda FM li hastalarda PTH düzeyleri kontrol grubuna göre anlamlý olarak yüksek bulundu. Yeni yapýlan bir çalýþmada Akkuþ ve ark. (19) postmenopozal FM li kadýnlarda PTH oranlarýnýn FM li olmayanlara oranla yüksek olduðunu ve bu durumun D vitamini eksikliðinden

4 Yener, Fibromiyaljide D vitamini ve PTH 29 kaynaklanmýþ olabileceðini bildirmiþlerdir. Biz çalýþmamýzda parathormon düzeylerini yüksek bulmakla birlikte vitamin D düzeyleri arasýnda anlamlý fark tespit etmedik. Bu durum bu hastalarda PTH yüksekliðinin D vitamininden baðýmsýz olarak geliþmiþ olabileceðini düþündürmektedir. FM li hastalarda D vitamini düzeylerini araþtýran diðer çalýþma (12) dizayn ve hasta populasyonu yönünden bizim çalýþmamýzdan oldukça farklýdýr. Bu nedenle bu çalýþma ile bizim bulgularýmýzýn direkt karþýlaþtýrýlmasý saðlýklý deðildir. SLE li ve FM li hasta gruplarý arsýnda D vitamini seviyelerini karþýlaþtýran bu çalýþmada FM li hasta grubunda düþük serum 25-OH-D3 (20 ng/ml altýnda) %48 oranýnda bildirilmiþtir. Ancak mevcut çalýþmada saðlýklý kontrol grubu alýnmamýþ ve SLE li hastalarla karþýlaþtýrma yapýlmýþtýr. Bizim çalýþmamýzda benzer olarak bu oran %47 olarak bulunmakla birlikte, kontrol grubunda da %41 oranýnda D vitamini eksikliði tespit edilmesi FM li hastalarda belirgin bir D vitamini eksikliði olmadýðýný göstermektedir. Baþka bir makalede (20) sekonder hiperparatroidili 31 hastanýn 30 unda (%97) uyku problemlerinin olduðu bildirilmiþtir. Bu hastalardaki uyku probleminin yüksek PTH düzeyleri ile korelasyon gösterirken, kalsiyum, fosfor, alkalen fosfataz ve melatonin düzeyleri ile korele olmadýðý bildirilmiþtir. Olgularýn hepsine paratroidektomi yapýlmýþ ve operasyon sonrasý üçüncü ayda uyku düzensizliðinin belirgin olarak düzeldiði bildirilmiþtir. Bizim çalýþmamýzda FM li grupta PTH yüksekliði ile uyku þikayetleri ve aðrý skorlarý arasýnda zayýfta olsa bir korelasyon bulundu. FM etyolojisi henüz bilinmeyen bir hastalýktýr ve çeþitli teoriler ileri sürülmektedir. Bunlardan biri de melatonin teorisidir (21). Çeþitli nedenlere baðlý olarak melatonin düzeylerinde ortaya çýkan deðiþikliklerin uyku düzenini bozduðu ve daha sonra hormonal deðiþikliklere neden olarak FM tablosunun geliþtiðini iddia eden bu teorinin aksine Chou ve ark (20) sekonder hiperparatroidili hastalarda uyku düzensizliðinin melatonin ile iliþkili olmayýp yüksek PTH düzeyleri ile iliþkili olduðunu ve cerrahi sonrasý bu durumun düzeldiðini bildirmiþlerdir. FM etiyolojisini aydýnlatmak için parathormon ile ilgili daha ileri çalýþmalarýn yapýlmasý bu konuyu aydýnlatacaktýr. Bu çalýþmada D vitamini düzeyleri ile doðum sayýsý ve diðer reprodüktif faktörler arasýndaki iliþki de incelendi. Son zamanlarda yapýlan bir çalýþmada, doðum sayýsý fazla olan kadýnlarda vitamin D düzeylerinin daha düþük saptandýðý bildirilmiþtir (22). Bizim çalýþmamýzda D vitamini düzeyi ile iliþki bulunmamakla birlikte doðum sayýsý ile FM arasýnda anlamlý iliþki gözlendi. FM li hastalar kontrol grubuna göre daha fazla çocuk sahibi olduðu tespit edildi. Literatürde FM li hastalarýn doðum sayýsý ile ilgili iki çalýþma bildirilmiþtir (23,24) ve bu çalýþmalarda FM li hastalarda doðum sayýsýnýn kontrol gruplarýna oranla daha az olduðu bulunmuþtur. Fakat bu iki çalýþmanýn potansiyel kýsýtllýlýklarý vardýr. Birinci çalýþma (23) FM li hastalardaki azalmýþ doðurganlýðý açýklayamamakla birlikte, bu hastalarýn aðrýlarýnda artma endiþesi nedeniyle hamile kalmak istememelerinin rolü olabileceði bildirilmiþtir. Ancak bu durum kültürel ve sosyo-ekonomik farklýlýklara göre deðiþiklik gösterebilir. Ülkemizde yapýlýp henüz yayýnlanmamýþ bir özet bildiride (19) bizim çalýþmamýza benzer þekilde doðum sayýsý FM li hastalarda yüksek bulunmuþtur. Ýkinci çalýþmada (23) ise stresin aktive ettiði hipotalamo-pituiter-adrenal (HPA) aksýn seks hormon bozukluðuna yol açtýðý ve doðurganlýk oranýný azalttýðý öne sürülmüþtür. Fakat çalýþmalar seks hormonlarý ile FM arasýndaki iliþkiyi henüz göstermemiþtir (24,25,26,27). Ayrýca son çalýþmalara göre HPA aks aktivitesinin FM li hastalarda aktive olmadýðý ve tersine hiporeaktivite gösterdiði bildirilmiþtir (25). Biz de FM deki artmýþ doðurganlýk oranýný izah edemiyoruz. Bu konuda daha ileri çalýþmalara ihtiyaç vardýr. Sonuç olarak D vitamini eksikliði yaygýn kas-iskelet sistem aðrýlarýna neden olmakla birlikte, FM belirlenmiþ hassas noktalarýn tespit edildiði spesifik bir hastalýktýr. Bununla birlikte, bu çalýþmada tespit edilen PTH yüksekliðini þu anki bilgilerimize göre izah edemiyoruz. Bu konuda yapýlacak daha ileri çalýþmalarýn FM etiyopatogenezinin aydýnlatýlmasýna katkýda bulunacaðýný düþünüyoruz. Kaynaklar 1. Holick MF. Too little vitamin D in premenopausal women: why should we care?. Am J Clin Nutr 2002;76: Reginato AJ, Falasca GF, Pappu R, McKnight B, Agha A. Musculoskeletal manifestation of osteomalacia: report of 26 cases and literature review. Semin Artritis Rheum 1999;28: Chapuy MC, Preziosi P, Maamer M, Arnaud S, Galan P, Hercberg S, Meunier PJ. Prevalence of Vitamin D Insufficiency in an Adult Normal Population. Osteoporos Int 1997;7: Mishal AA. Effects of different dress styles on vitamin D levels in healthy young Jordanian women. Osteoporos Int 2001;12:931 5

5 30 Yener, Fibromiyaljide D vitamini ve PTH 5. Scharla SH. Prevalence of subclinical vitamin D deficiency in different European countries. Osteoporos Int 1998;8: Carnevale V, Modoni S, Pileri M, Di Giorgio A, Chiodini I, Minisola S, Vieth R, Scillitani A. Longitudinal evaluation of vitamin D status in healthy subjects from southern Italy: Seasonal and gender differences. Osteoporos Int 2001;12: Holick MF. Vitamin D: the underappreciated D-lightful hormone that is important for skeletal and cellular health. Curr Opin Endocrinol Diabetes 2002;9: Zanello SB, Collins ED, Marinissen MJ, Norman AW, Boland RL. Vitamin D receptor expression in chicken muscle tissue and cultured myoblast. Horm Metab Res May;29(5): Plotnikoff GA, Quigley JM. Prevalence of severe hypovitaminosis D in patients with persistent, nonspecific musculoskeletal pain. Mayo Clin Proc. 2003;78: Mascarenhas R, Mobarhan S. Hypovitaminosis D- induced Pain. Nutrition Reviews, 2004;62: Al-Allaf AW, Mole PA, Paterson CR, Pullar T. Bone health in patients with fibromyalgia. Rheumatology 2003;42: Huisman A.M, Whýte K.P, Algra A, Harth M, Výeth R, Jacobs J.W.J, Býjlsma, and Bell A.D. Vitamin D levels in women with systemic lupus erythematosus and fibromyalgia. J Rheumatol 2001;28: Thomas MK, Demay MB Vitamin D deficiency and disorders of vitamin D metabolism. J Endocrinol Metab Clin North Am 2000;29: Gannage Yared MH, Chemali R, Yaaccoub N, Halaby G Hypovitaminosis D in a sunny country: relation to lifestily and bone markers. J Bone Miner Res 2000;15: Glerup H, Mikkelsen K, Poulsen L, Hass E, Overbeck S, Thomsen J, Charles P, Eriksen EF, Commonly recommended daily intake of vitamin D is not sufficient if sunlight exposure is limited. J Intern Med 2000;247: Wolfe F. Smythe HA, Yunus MB, Bennett RM, Bombardier C, Goldenberg DL, et al. The American Collage of Rheumatology 1990 criteria for the classification of fibromyalgia. Report of the Multicenter Criteria Committee. Arthritis Rheum. 1990;33(2): Hollick MF. Vitamin D: a millenium perspective. J Cell Biochem.2003;88: Akkuþ S, Tamer M.N, Yorgancigil H. A case of osteomalacia mimicking ankylosing spondylitis Rheumatol Int 2001;20: Akkuþ S, Okudan B, Yener M, Cindaþ A, Savaþ S, Yýldýz M. Bone mineral density and biochemical markers of bone turnover in patients with fibromyalgia. Osteoporosis Int 2005;16:S78-9 (abstract). 20. Chou FF, Lee CH, Chen JB, Hrang SC, Lee CT. Sleep disturbances before and after parathyroidectomy for secondary hyperparathyroidism. Surgery 2005; 137(4): Korszun A. Melatonin levels in women with FMS and CFS. J Rheumatol 1999; 2 6(12): Gannage Yared MH, Chemali R, Yaacoob N, Halaby G. Hypovitaminosis D in a sunny country: relation to lifestyle and bone markers. J Bone Miner Res 2000 Sep; 15(9): Raphael KG, Marbach JJ Comorbid fibromyalgia accounts for reduced fecundity in women with myofascial face pain. Clin J Pain 2000;16: Schoctat T, Beckmann Sociodemographic characteristics, risk factors and reproductive history in subjects with fibromyalgia-results of a populationbased case-control study. Z Rheumatol 2003;62: Gür A, Cevik R, Nas K, Colpan L, Sarac S. Cortisol and hypothalamic-pituitary-gonadal axis hormones in follicular-phase women with fibromyalgia and chronic fatigue syndrome and effect of depressive symptoms on these hormones. Arthritis Research Therapy 2004;6: Korszun A, Young AE, Engleberg NC. Follicular phase hypothalamic-pituitary-gonadal axis function in women with fibromyalgia and chronic fatigue syndrome. J Rheumatol 2000;27: Macfarlane TV, Blinkhorn A, Worthington HV, Davies RM, Macfarlane GJ. Sex hormonal factors and chronic widespread pain: a population study among women. Rheumatology 2002;41: