KOD:YÖN.PRS 30 YAY.TAR:10.10.2011 REV.TAR:25.02.2013 REV.NO:01 SAYFA :1 / 6 1. AMAÇ: Hastane enfeksiyonlarını azaltmak, kabul edilebilir düzeylere indirmek ve bu düzeylerde sürekliliğini sağlamaktır. 2. KAPSAM: Tüm hastane çalışanları, hasta ve refakatçileri ve ziyaretçileri kapsar. 3. SORUMLULAR: Enfeksiyon Kontrol Komitesi. 4.GÖREV TANIMLARI 4.1. ENFEKSİYON KONTROL KOMİTESİ (EKK) OLUŞUMU ve GÖREVLERİ Komitenin odası hastanemiz ikinci katında Dahiliye servisinin içindedir. EKK başkan ve üyeleri 09.06.2011 tarihinde baştabiplik tarafından 3 yıllığına görevlendirilmiştir. Başkan: Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Uzmanı: Uzm.Dr. Şermin MERİÇ YAPAR Üyeler: Başhekim yardımcısı: Uzm.Dr. Serkan KARACA İçHastalıkları Uzmanı: Uzm.Dr. Aslıhan ÇALIM Genel Cerrahi Uzmanı: Uzm.Dr.Keriman SARPER Enfeksiyon Kontrol Hemşiresi: Ayşe ARAZ ÇOLAK Çocuk Hastalıkları Uzmanı:Uzm.Dr.İlhan Malik ABACI Hastane Müdürü: Havvas ECEVİT Eczane Temsilcisi: Mehmet KARACA Başhemşire: Fatma KARAAHMETLİ 4.1.1.EKK Toplantı ve Çalışma Şekli Enfeksiyon kontrol komitesi enfeksiyon kontrolünde en üst karar organı olarak çalışır ve düzenli olarak yılda en az üç kez toplanır. Komite üyeleri üç yıl süre ile görevlendirilir. Komite başkanlığını Mikrobiyoloji ve Klinik mikrobiyoloji uzmanı yürütür. Mikrobiyoloji ve Klinik mikrobiyoloji uzmanının katılamadığı durumlarda toplantılarda başkanlık görevini komitede görevli başhekim yardımcısı yürütür. Enfeksiyon kontrol komitesi üyeleri enfeksiyon kontrol ekibi tarafından hazırlanan ve kendilerine önceden sunulan gündemi görüşmek üzere toplanır. Toplantı daveti; toplantı yeri, tarihi, saati ve gündemi ile birlikte toplantıdan en az iki gün önce üyelere bildirilir. Olağanüstü durumlarda enfeksiyon kontrol komitesi başkanın daveti ile veya üyelerden birinin başkanlığa yapacağı başvuru ve başkanın uygun görmesi ile toplanabilir. Herhangi bir sebeple olağan ya da olağanüstü toplantılara katılamayacak olan üyeler başkana yazılı mazeret bildirmekle yükümlüdür. Enfeksiyon kontrol komitesi, üye tam sayısının salt çoğunluğuyla toplanır ve katılanların oy çokluğu ile karar alır. Oylarda eşitlik olması halinde başkanın taraf olduğu görüş kararlaştırılmış sayılır. Komite kararları karar defterine yazılır ve toplantıya katılan üyelerce imzalanır. Karara karşı olanlar, karşı görüş gerekçesini yazılı olarak belirtmek sureti ile karara imza atar. Enfeksiyon kontrol komitesinin yıllık çalışma raporu, enfeksiyon kontrol ekibi tarafından hazırlanır ve komitede görüşüldükten sonra yönetime sunulur. 4.1.2.Enfeksiyon Kontrol Komitesinin Görev, Yetki ve Sorumlulukları Bilimsel esaslar çerçevesinde, yataklı tedavi kurumunun özelliklerine ve şartlarına uygun bir enfeksiyon kontrol programı belirleyerek uygulamak, yönetime ve ilgili bölümlere bu konuda öneriler sunmak,
KOD:YÖN.PRS 30 YAY.TAR:10.10.2011 REV.TAR:25.02.2013 REV.NO:01 SAYFA :2 / 6 Güncel ulusal ve uluslararası kılavuzları dikkate alarak yataklı tedavi kurumunda uygulanması gereken enfeksiyon kontrol standartlarını yazılı hale getirmek, bunları gerektikçe güncellemek, Yataklı tedavi kurumunda çalışan personele, bu standartları uygulayabilmeleri için devamlı hizmet içi eğitim verilmesini sağlamak ve uygulamaları denetlemek, Yataklı tedavi kurumunun ihtiyaçlarına ve şartlarına uygun bir sürveyans programı geliştirmek ve çalışmalarının sürekliliğini sağlamak, Hastane enfeksiyonu yönünden, öncelik taşıyan bölümleri saptayarak ve bulgulara göre harekete geçerek, hastane enfeksiyon kontrol programı için hedefler koymak, her yılın sonunda hedeflere ne ölçüde ulaşıldığını değerlendirmek ve yıllık çalışma raporunda bu değerlendirmelere yer Antibiyotik, dezenfeksiyon, antisepsi, sterilizasyon araç ve gereçlerin, enfeksiyon kontrolü ile ilgili diğer demirbaş ve sarf malzeme alımlarında, ilgili komisyonlara görüş bildirmek; görev alanı ile ilgili hususlarda, yataklı tedavi kurumunun inşaat ve tadilat kararları ile ilgili olarak gerektiğinde Yönetime görüş bildirmek, Hastalar veya yataklı tedavi kurumu personeli için tehdit oluşturan bir enfeksiyon riskinin belirlenmesi durumunda, gerekli incelemeleri yapmak, izolasyon tedbirlerini belirlemek, izlemek ve böyle bir riskin varlığının saptanması durumunda, ilgili bölüme hasta alımının kısıtlanması veya gerektiğinde durdurulması hususunda karar almak, Sürveyans verilerini ve eczaneden alınan antibiyotik tüketim verilerini dikkate alarak, antibiyotik kullanım politikalarını belirlemek, uygulanmasını izlemek ve yönlendirmek, Sterilizasyon, antisepsi ve dezenfeksiyon işlemlerinin ilkelerini ve dezenfektanların seçimi ile ilgili standartları belirlemek, standartlara uygun kullanımını denetlemek, Üç ayda bir olmak üzere, hastane enfeksiyonu hızları, etkenleri ve direnç paternlerini içeren sürveyans raporunu hazırlamak ve ilgili bölümlere iletilmek üzere yönetime bildirmek, Enfeksiyon kontrol ekibi tarafından hazırlanan yıllık faaliyet değerlendirme sonuçlarını yönetime sunmak, Enfeksiyon kontrol ekibi tarafından iletilen sorunlar ve çözüm önerileri konusunda karar almak ve yönetime iletmek. Enfeksiyon Kontrol Komitesinin Kararları Enfeksiyon kontrol komitesince alınan kararlar uygulanmak üzere yönetime iletilir. Bu kararlar yönetim ve tüm personel için bağlayıcıdır. Bu kararlara uyulmaması halinde doğacak sonuçlardan ilgililer sorumludur. 4.1.3. Enfeksiyon Kontrol Komitesinin Faaliyet Alanları a) Sürveyans ve kayıt b) Antibiyotik kullanım kontrolü c) Dezenfeksiyon, antisepsi, sterilizasyon d) Sağlık çalışanlarında meslek enfeksiyonları e) Hastane temizliği, çamaşırhane, mutfak atık yönetimi gibi destek hizmetlerinin hastane enfeksiyonları yönünden kontrolü f) Enfeksiyon kontrol önlemlerini içeren düzenli hizmet içi eğitimler 4.2. ENFEKSİYON KONTROL KOMİTESİNİN YÜRÜTME ORGANLARI 4.2.1. Enfeksiyon Kontrol Ekibi (EKE)
KOD:YÖN.PRS 30 YAY.TAR:10.10.2011 REV.TAR:25.02.2013 REV.NO:01 SAYFA :3 / 6 Enfeksiyon kontrol ekibi (EKE), enfeksiyon kontrol hekimi ve enfeksiyon kontrol hemşiresinden oluşmaktadır. Enfeksiyon Kontrol Hekimi: Dr. Şermin MERİÇ YAPAR Enfeksiyon Kontrol Hemşiresi: Ayşe ARAZ ÇOLAK Enfeksiyon Kontrol Ekibinin Görevleri; 1) Sürveyans verilerini değerlendirmek ve sorunları saptayarak, üretilen çözüm önerilerini enfeksiyon kontrol komitesine sunmak, 2) Personelin mesleğe bağlı enfeksiyon ile ilgili risklerini takip etmek, koruyucu tıbbi önerilerde bulunmak, gerekli durumlarda bağışıklama ve profilaksi programları düzenlemek ve uygulamak üzere enfeksiyon kontrol komitesine teklifte bulunmak, 3) Sürveyans verilerini ve eczaneden alınan antibiyotik tüketim verilerini kullanarak yataklı tedavi kurumlarındaki antibiyotik kullanımını izlemek,yönlendirmek ve enfeksiyon kontrol komitesine bilgi 4) Sterilizasyon, antisepsi ve dezenfeksiyon işlemlerini denetlemek 5) İlgili idari birimlerde hastane temizliği, mutfak, çamaşırhane ve atık yönetim ilkelerini belirlemek ve denetimini yapmak, 6) Yıllık çalışma ön raporunu hazırlamak ve Enfeksiyon Kontrol Komitesine sunmak, 7) Enfeksiyon Kontrol Komitesinin gündemini belirlemek ve sekreteryasını yürütmek. Enfeksiyon Kontrol Hekiminin Görevleri: 1) Her hafta Cuma günü saat 13.30 da enfeksiyon kontrol hemşiresi ile bir araya gelerek çalışmaları değerlendirmek, gerekli görülen her durumda enfeksiyon kontrol hemşiresine tıbbi direktif ve tavsiye 2) Enfeksiyon kontrol hemşireleri tarafından yürütülen çalışmaları ve hizmet içi eğitim programını denetlemek, 3) Yataklı tedavi kurumu personeline hastane enfeksiyonları konusunda Enfeksiyon Kontrol Komitesinin programları çerçevesinde eğitim 4) Sürveyans verilerini düzenli olarak gözden geçirip, sonuçlarını yorumlayarak, her Cuma günü enfeksiyon kontrol ekibine bilgi vermek ve enfeksiyon kontrol komitesinin toplantılarında bu verileri sunmak, 5) Enfeksiyon kontrol programlarının geliştirilmesi ve uygulanmasında görev almak, 6) Hastane enfeksiyonu salgını şüphesi olduğunda, bunun kaynağını aramaya ve sorunu çözmeye yönelik çalışmaları başlatmak ve yürütmek, 7) Bölümlerle ilgili sorunları o birimlere iletmek, bu birimlerin kontrol tedbirlerinin oluşturulması, uygulanması ve değerlendirilmesine katılımlarını sağlamak. Enfeksiyon Kontrol Hemşiresinin Görevleri: 1) Hastane enfeksiyonları sürveyansını yürütmek amacıyla, günlük klinik ziyaretleri ile hastaları değerlendirmek, sorumlu hekim ve hemşirelerle koordinasyon sağlayarak, hastane enfeksiyonu gelişen ya da gelişme ihtimali bulunan yeni vakaları saptamak, bu hastaları enfeksiyon riski açısından değerlendirerek gerekli tedbirlerin alınmasını sağlamak, 2) Toplanan sürveyans verilerinin günlük olarak bilgisayar kayıtlarını tutmak, 3) Klinik enfeksiyon hızı artışlarını veya belirli mikroorganizmalarla oluşan enfeksiyonlardaki artışı belirlemek ve bunları enfeksiyon kontrol hekimine bildirmek, 4) Hastane enfeksiyon salgını şüphesi olduğunda, bunun kaynağını aramaya ve sorunu çözmeye yönelik çalışmalara katılmak,
KOD:YÖN.PRS 30 YAY.TAR:10.10.2011 REV.TAR:25.02.2013 REV.NO:01 SAYFA :4 / 6 5) Her hafta Cuma günü 13.30 da enfeksiyon kontrol hekimi ile bir araya gelerek, çalışmaları değerlendirmek, 6) Bölümlerle ilgili sorunları enfeksiyon kontrol hekimi ile birlikte o bölümlere iletmek, bu bölümlerin kontrol tedbirlerinin oluşturulması, uygulanması ve değerlendirilmesine katılımlarını sağlamak, 7) Enfeksiyon kontrol programlarının geliştirilmesi ve uygulanmasında görev almak, 8) Yataklı tedavi kurumu genelinde enfeksiyon kontrol uygulamalarını izlemek, 9) Yataklı tedavi kurumu personeline hastane enfeksiyonları ve kontrolü konusunda eğitim vermektir. 4.2.2. Antibiyotik Kontrol Ekibi: Antibiyotik kontrol ekibi şu üyelerden oluşur: Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Uzmanı: Uzm.Dr. Şermin MERİÇ YAPAR Başhekimlik Temsilcisi: Uzm.Dr. Serkan KARACA Enfeksiyon Kontrol Hemşiresi: Süleyman İRİ Eczane Temsilcisi: Mehmet KARACA Genel Cerrahi Uzmanı: Uzm.Dr. Murat Avcı Antibiyotik Kontrol Ekibi Görevleri; 1) Enfeksiyon Kontrol Komitesi nin aldığı prensip kararları ve politikaları doğrultusunda akılcı antibiyotik kullanımının esaslarını belirlemek ve güncelleştirmek, 2) Doğru antibiyotik kullanımını gerçekleştirmeye yönelik olmak üzere; bilimsel gelişmeler içeren, rehberler, el kitapları hazırlamak, eğitim toplantıları düzenlemek, 3) Kısıtlı antibiyotik duyarlılık testi raporlama sistemini' uygulayarak antibiyotiklerin doğru kullanımını sağlamaya katkıda bulunmak, gereksiz ve pahalı antibiyotik kullanımını önlemek, 4) Mikroorganizmaların antibiyotiklere direnç durumunu izlemek, belirli aralıklarla kliniklere duyurmak üzere EKK' ya sunmak, 5) Edilen direnç dağılımları ve antibiyotik tüketim oranlarını göz önünde bulundurarak hastane eczanesine alınması gereken antibiyotiklerin çeşit ve miktarları konusunda gerekli hesaplamaları yapmak ve hastane yönetimine iletilmek üzere EKK' ya sunmak, 6) Cerrahide proflaktik antibiyotik kullanımına yönelik EKK' nın politika ve protokollerini gerektiğinde cerrahi klinik temsilcileri ile birlikte güncelleştirmek. 4.2.3. Çalışan Güvenliği İnceleme ve Takip Komisyonu: Üyeler: Enfeksiyon Kontrol Hemşiresi: Süleyman İRİ Başhemşire Yardımcısı: Başhekimlik Temsilcisi: Hastane Müdür Yrd.: Uğur Sucubaşı Çalışan Güvenliği İnceleme ve Takip Komisyonunun Görevleri; 1) Hastanede çalışan doktor, hemşire, teknisyen, hasta bakıcı ve hizmetlilere danışmanlık hizmeti 2) Sağlık çalışanlarının mesleğe bağlı risklerini takip etmek, koruyucu tıbbi önerilerde bulunmak 3) Meslekten kaynaklanan hastalıkların ortaya çıkması durumunda tedavileri için ilgili birimlere yönlendirmektir. 5.TANIMLAR:
KOD:YÖN.PRS 30 YAY.TAR:10.10.2011 REV.TAR:25.02.2013 REV.NO:01 SAYFA :5 / 6 Hastane Enfeksiyonları: Hastanın hastaneye başvurduğu anda enkübasyon döneminde olmayan, yatışından en az 48-72 saat sonra veya taburcu olduktan sonraki 10 gün içinde gelişen enfeksiyonlardır. Sürveyans: Belirli bir amaca yönelik olarak veri toplanması, toplanan verilerin bir araya getirilerek yorumlanması ve sonuçların ilgililere bildirilmesinden oluşan dinamik bir süreçtir. 6.UYGULAMA 6.1. Sürveyans Faaliyeti ve Verilerinin Kaydı 6.1.1. Sürveyans çalışması, sürekli hastaya dayalı, aktif-prospektif olarak belirlenmiş kliniklerde yapılır. Yoğun bakım servisinde invaziv araç ilişkili prospektif sürveyans da yapılır. 6.1.2. Bilgiler internet ortamında Ulusal Hastane Enfeksiyonları Sürveyans Kontrol Birimi ne kaydedilir 6.1.3. Günlük olarak gerçekleştirilen sürveyans çalışmaları ile hastane enfeksiyonları sıklığı yakından takip edilir. 6.1.4. Oluşabilecek salgın durumlarında yapılacak inceleme ve izlenecek yol ilgili talimata göre belirlenir. 6.1.5.Hastane enfeksiyon oranları aylık, üç aylık ve yıllık olarak belirlenmeli ve kaydı tutulur. 6.1.6. VRE, MRSA gibi etkenlerle ortaya çıkabilecek hastane enfeksiyonu salgınlarının kontrolü ve önlenmesi için ilgili talimatlardan yararlanılır. 6.2. Antibiyotik Kullanım Kontrolü 6.2.1. Sürveyans verileri ve eczane antibiyotik tüketim verilerini dikkate alınarak, antibiyotik kullanım politikaları belirlenmeli ve denetlenmelidir. 6.2.2. Hastaneye antibiyotik alımında ilgili komisyonlara görüş bildirilmelidir. 6.3.Atıkların Kontrolü 6.3.1. Tıbbi atıklarda Çevre Bakanlığı nın belirlediği kriterler uygulanmalıdır. 6.3.2. Atıkların imhası konusunda talimatlar yerine getiril ve eksikler yönetime bildirilerek giderilmesi sağlanmalıdır. 6.3.3 Enfeksiyon riski taşıyan diğer konularda gerekli danışmanlık hizmeti yapılmalıdır. 6.4.Sterilizasyon ve Dezenfeksiyon Kontrolü 6.4.1. Hastanemizde mevcut olan sterilizasyon ünitesi, sorumluları tarafından devamlı kontrol edilmelidir. 6.4.2. Ayrıca EKK enfeksiyon riskini azaltmaya yönelik olarak sterilizasyon ünitesi sorumluları ile sıkı işbirliği içerisinde olmalı, uygulamaların talimatlara uygun olarak yapılmasını sağlamalı ve denetlenmelidir. (Bkz. Sterilizasyon Talimatı). 6.4.3. Hastanede kullanılacak olan dezenfektan maddelerin alımında EKK tarafından bilimsel veriler doğrultusunda uygun dezenfektan alımı yapılması sağlanmalıdır. 6.4.4. Hastane genelinin ve riskli bölgelerin temizliğinin prosedüre uygun olarak yapılması ve denetlenmesi hastane idaresi işbirliğiyle sağlanmalıdır. 6.5. Çalışan Güvenliğinin Sağlanması 6.5.1. Sağlık çalışanlarının görev sırasında enfekte materyallerle olan yaralanmalarına ilişkin kayıtları tutulmalı, tedavi ve takipleri yapılmalıdır.
KOD:YÖN.PRS 30 YAY.TAR:10.10.2011 REV.TAR:25.02.2013 REV.NO:01 SAYFA :6 / 6 6.5.2. Hastaneye yeni başlayan personelin Hepatit B serolojisi değerlendirilerek Hepatit B bağışıklığı olmayanlarda %100 bağışıklama oranına ulaşılması için gerekli aşılama çalışmaları gerçekleştirilmelidir. 6.6.Eğitim Faaliyeti 6.6.1. Hastane personeli (doktor, hemşire, temizlik çalışanı vb) için sürekli hizmet içi eğitim programı uygulanması ve programın devamlılığı sağlanmalıdır. 6.6.2. Hastane Enfeksiyonları ile ilgili bilgi ve talimatların dokümante edilerek gerekli yerlere dağıtımı ve görünür yerlere asılması sağlanmalıdır. 6.6.3. Hasta ve hasta yakınlarına yönelik eğitim planlanmalıdır. 6.6.4. Hastanenin diğer çalışanları için eğitim programı hazırlanmalıdır. 7.İLGİLİ DÖKÜMANLAR (ENFEKSİYON KONTROL STANDARTLARI): 7.1. El Hijyeni Programı 7.2. El Yıkama ve Eldiven Kullanma Talimatı 7.3. Genel Temizlik Talimatı 7.4. Sterilizasyon/Dezenfeksiyon Talimatı 7.5. İzolasyon Önlemleri Talimatı 7.6.Cerrahide Antibiyotik Profilaksisi Talimatı 7.7.Antibiyotik Kullanım Kontrolü Prosedürü 7.8.Cerrahi Alan Enfeksiyonlarını Önleme Talimatı 7.9.Salgın İnceleme Talimatı 7.10.VRE Kontrolü Talimatı 7.11. MRSA Enfeksiyonlarından Korunma Talimatı 7.12.Riskli Yaralanmalardan Korunma ve İzlem Talimatı 7.13.Eğitim Faaliyetleri Planı 7.14.Sürveyans Yöntemi ve Kapsamı Talimatı 7.15.Mutfak Temizliği, Yiyecek Hazırlanması, Saklanması ve Düzenlenmesi Talimatı 7.16.Çamaşırların Toplanması, Transferi ve Yıkanması Talimatı 7.17.Ameliyathane Temizlik Talimatı 7.18.Cerrahi El Yıkama Talimatı 7.19.Atık Yönetimi Planı 7.20. Atıkların Toplanması, Taşınması Talimatı 7.21. Buhar Makinesi Bakım Ve Temizlik Talimatı 7.21.Yoğun Bakım Ünitesi Temizlik Talimatı 7.22.Küvöz Bakım ve Temizlik Talimatı 7.23.Kültür Alma Talimatı 7.24. Morg Temizlik Talimatı 7.25. Yoğun Bakım Ünitesi Enfeksiyon Kontrol Talimatı 7.26. Hemodiyaliz Ünitesi Enfeksiyon Kontrol Talimatı