ÇOCUK VE ERGENLERDE MADDE KULLANIM BOZUKLU UNA

ÇOCUK VE ERGENLERDE MADDE KULLANIM BOZUKLU UNA YEN B R BAKI : DSM-5 N GET RD KLER Zeynep GÖKER*, Özden ÜNER **, Gülser D NÇ*, Esra GÜNEY***, Özlem HEK M BOZKURT* ÖZET Amaç:Son y llarda madde kullan m bozukluklar özellikle ergen ya grubunda önemli bir sorun haline gelmi, bu bozukluk ile ilgili tan ölçütlerinin iyi anla lmas ergen ya grubu ile çal an profesyoneller için kaç n lmaz olmu tur. Bu gözden geçirme yaz s nda madde kullan m bozukluklar tan ölçütü ile ilgili DSM-5 in getirdi i de i ikliklerin yaz n bilgisi e li inde tart lmas amaçlanm t r. Yöntem: PubMed arama motoru ve Türk T p dizininde yay nlanm ve tam metnine ula lan çal malar, konuya özel kitap bölümleri ile DSM-5 tan ölçütleri ba vuru kitab gözden geçirilmi tir. Sonuçlar: DSM-IV te yer alan madde kötüye kullan m ve ba ml l k ayr m n n DSM-5 te kald r ld, yasal kurallarla ya anan problemler ölçütünün tan ölçütü olmaktan ç kar ld, a ermenin tan ölçütleri aras na eklendi i belirlenmi tir. DSM-5 te madde kullan m bozuklu u için iddet derecelendirmesinin yap ld ve madde kullan m bozukluklar n n alt ba l klar aras na Tütün kullan m bozuklu u, Kannabis yoksunlu u ve Kafein yoksunlu u nun da eklendi i görülmektedir. Süreç belirleyicileri olarak Sürdürüm tedavisinde ve Kontrollü bir çevrede eklinde iki yeni tan mlama da DSM-5 te kar m za ç kan de i iklikler aras ndad r. Madde kullan m n n yol açt mental bozukluklar ba l alt nda ise yeni olarak Bipolar Bozukluk ve li kili Bozukluklar, Depresif Bozukluk ve li kili -Bozukluklar, Obsesif Kompulsif Bozukluk ve li kili Bozukluklar yer almaktad r. Tart ma: DSM-5 te tan ile ilgili yap lan de i iklikler aras nda ya gruplar na özgü farklar n yer almamas özellikle ergen ya grubunda tan ile ilgili zorluklara yol açabilir. Anahtar Sözcükler: Madde kullan m bozuklu u, ba ml l k, ergen, DSM-5. SUMMARY: A NEW PERSPECTIVE FOR SUBSTANCE USE DISORDERS IN CHILDREN AND ADOLESCENTS: WHAT DSM-5 BRINGS Objective: Substance use disorders (SUD) have become a serious problem especially amongst the adolescents in recent years and become inevitable for professionals working with adolescents to clearly understand diagnostic criteria for SUD. This review aimed to discuss novel differences DSM-5 brings to SUD diagnostic criteria along with data retrieved from the relevant literature. Method: Studies and reports related to this issue published in both PubMed and Turkish Medical Index were searched, SUD-speci c book chapters and Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition (DSM-5) were reviewed. Results: It was determined that the distinction between substance abuse and dependence located in DSM-IV was removed, the criterion of the problems experienced with legal rules and authorities was taken out and craving was inserted among the diagnostic criteria of SUD in DSM-5. It was also seen that there is a severity rating for SUD and newly added subheadings like tobacco use disorder, cannabis withdrawal and caffein withdrawal were also present in DSM-5. In addition, two new speci ers, in a controlled environment and on maintainance therapy were de ned in DSM-5 for SUD as situational determinants. Under the mental disorders induced by substance use title, Bipolar disorder and related disorders, Depressive disorder and related disorders and Obsessive compulsive disorder and related disorders are newly introduced headings. Discussion: Because speci c differences in terms of age group were not involved amongst the changes related to SUD diagnosis in DSM-5, this could lead to dif culties associated with SUD diagnosis especially in adolescents. Key Words: Substance use disorder, addiction, adolescent, DSM-5. G R Keyif verici maddelerin kullan m neredeyse insanl k tarihi kadar eskidir. Ancak keyif verici maddelerin yol açt sorunlar n fark edilmesi görece yak n tarihlidir. Ba ml l k terimi t bbi terminolojiye 1964 y l nda girmi tir (Beyazyü *Uzm. Dr., Ankara Çocuk Sa l ve Hastal klar, Hematoloji Onkoloji E itim Ara t rma Hastanesi, Çocuk Psikiyatrisi Bölümü, ANKARA. **Doç. Dr., Ankara Çocuk Sa l ve Hastal klar Hematoloji Onkoloji E itim Ara t rma Hastanesi, Çocuk Psikiyatrisi Bölümü, 06110-D kap -ANKARA. ***Yard. Doç. Dr., Gazi Üniversitesi T p Fakültesi, Çocuk Psikiyatrisi ABD, ANKARA. rek ve at r 2000). Ba ml l k anlat m, Amerikan Psikiyatri Birli i, Ruhsal Bozukluklar n Tan sal ve Say msal Elkitab, Be inci Bas m (DSM- 5) ile yerini daha yüksüz bir ifade olan madde kullan m bozuklu una b rakm t r (APA 2013). Güncel tan m yla madde, farkl farmakolojik mekanizmalarla beynin ödül sistemini aktive eden, zevk alma, yükselme duygusuna yol açan, madde al m ile ilgili davran lar ve bununla ilgili belle in geli imini güçlendiren kimyasallara Çocuk ve Gençlik Ruh Sa l Dergisi : 22 (2) 2015 131

GÖKER VE ARK. verilen genel add r. Bu kimyasallar oral, intravenöz, intranazal ya da inhalasyon gibi farkl yollarla kullan labildi i gibi birden çok yolla da kullan labilirler. Örne in kannabis oral, inhalasyon ya da intranazal yolla, kokain inhalasyon, intranazal ya da intravenöz yolla kullan labilir (Cheung ve ark. 2012). Madde kullan m beynin ödül yolaklar nda yo un uyar lmaya yol açarak, kullan c ya zevk alma ve yükselme duygusunu ya atmaktad r. Madde al m ile ödül yolaklar normal yollarla uyar ld ndan çok daha h zl ve etkili ekilde uyar l r (Sa lam ve ark. 2003). Madde etkisi geçince tekrar ayn hazz ya ama iste i ço u kez yeniden maddeye ula ma çabas na yol açmaktad r. Madde kullan m bozuklu- una giden yolda bireyin uygun davran larla sa layabilece i ödül sistemi aktivasyonu yerine, madde kullanarak ödül sisteminin do rudan uyar lmas sonucu sa lanan daha yüksek hazz tercih etti i dü ünülmektedir (Sanchez-Samper ve ark. 2009). Ergen ya grubunda madde kullan m ile ilgili denemeler di er ya gruplar na göre daha s k görülebilmektedir (Yule ve Prince 2012). Bu nedenle özellikle ergen ya grubu ile çal an klinisyen, madde kullan m ile madde kullan m bozuklu unu ay rt edebilmelidir. ilgili bir s n and rma yada alkolizm veya ilaç ba ml l tan ölçütleri bulunmamaktad r. Bin dokuz yüz altm sekiz y l nda yay nlanan DSM-II de de madde kullan m ile ilgili sorunlar ki ilik bozukluklar ana ba l alt nda yer almaya devam etmi tir. DSM-II de DSM-I e benzer ekilde tan ile ilgili ölçütler bulunmamakla birlikte DSM-I de olmayan baz tan mlamalar DSM-II ye eklenmi tir. Bin dokuz yüz seksen y l nda yay nlanan DSM-III de ilk kez ki ilik bozukluklar kategorisinden ayr yeni bir kategori olarak madde ile ilgili bozukluklar yer alm t r. Ayr ca DSM-III te madde kullan m bozukluklar na yönelik tan ölçütleri ve gidi belirteçleri aç klanm t r. DSM-III-R de ise kategorinin ad psikoaktif madde kullan m bozukluklar olarak de i tirilmi, ba ml l k ve kötüye kullan m tan ölçütleri eklenmi tir. DSM-IV te kategorinin ad tekrar madde ile ilgili bozukluklar olmu tur. DSM-IV-TR de madde ile ilgili bozukluklar ba l nda bir de i iklik yap lmam t r. DSM-5 de ise kategorinin ad maddeyle ili kili ve ba ml l k yap c bozukluklar olarak yeniden düzenlenmi tir (O'Brien 2011). DSM-IV-TR den DSM-5 e DSM s n and rma sistemi ülkemizde ve dünyada psikiyatrik hastal klar n s n and r lmas nda yayg n olarak kullan lmaktad r. May s 2013 te DSM-5 in yay nlanm olmas, çocuk-ergen psikiyatrisi uygulamalar na da yeni bir soluk kazand rm t r. Bu gözden geçirme yaz s nda madde kullan m bozuklu u tan s n n DSM-5 de yer alan yeni eklinin incelenmesi, güncel yaz n bilgisi e li inde tart lmas amaçlanm t r. DSM S n and rma Sisteminde Madde ile li kili Bozukluklar n Tarihçesi DSM ilk kez 1952 y l nda yay nlanm t r. DSM-I içinde madde kullan m ile ilgili sorunlar, ki ilik bozuklu u ana ba l, sosyopatik ki ilik dalgalanmas alt ba l alt nda alkolizm (ba ml l k) ve ilaç ba ml l olarak yer almaktad r. DSM-I de ilaç ba ml l na yol açan ilaçlarla DSM-IV-TR de madde ile ili kili bozukluklar iki s n fta de erlendirilmi tir (APA 2000); 1) çinde maddenin kötüye kullan m ve madde ba ml l n n yer ald madde kullan m bozukluklar 2) Madde kullan m n n yol açt bozukluklar (maddenin intoksikasyonu, yoksunlu- u) ve madde kullan m n n yol açt di- er durumlar (deliryum, demans, amnestik bozukluk, psikotik bozukluk, duygu durum bozuklu u, anksiyete bozuklu u, cinsel i lev bozuklu u, uyku bozuklu u, ba ka türlü adland r lamayan bozukluklar) (Tablo 1). DSM-5 de madde ile ili kili bozukluklar DSM- IV-TR dekine benzer ekilde yine iki s n fta de- erlendirilmektedir (APA 2013); 132

Madde Kullan m Bozuklu u ve DSM-5 Tablo 1: DSM-IV-TR ve DSM-5 te Madde le li kili Bozukluklar DSM-IV-TR: Madde ile ili kili bozukluklar Madde Kötüye Ba ml l k ntoksikasyon Yoksunluk kullan m Alkol x x x x Amfetamin x x x x Kafein x Kannabis x x x Kokain x x x x Halüsinojenler x x x nhalanlar x x x Tütün x x Opiat x x x x Fensiklidin x x x Sedatif-hipnoanksiyolitik x x x x Ço ul madde kullan m x Di er x x x x DSM-5: Madde le li kili Bozukluklar Madde Kullan m bozuklu u ntoksikasyon Yoksunluk Alkol x x x Kafein x x Kannabis x x x Halüsinojenler Fensiklidin x x Di er halüsinojenler x x nhalanlar x x Opiat x x x Sedatif-hipnoanksiyolitik x x x Stimulanlar x x x Tütün x x Di er x x x 133

GÖKER VE ARK. 1) Madde kullan m bozuklu u 2) Madde kullan m n n yol açt bozuk luklar (maddenin intoksikasyonu, mad denin yoksunlu u ve madde kullan m n n yol açt mental bozukluklar (deliryum, nörokognitif bozukluklar, psikotik bozukluk, bipolar ve ili kili bozukluklar, depresif bozukluk, anksiyete bozuklu u, obsesif kompulsif bozukluk ve ili kili bozukluklar, cinsel i lev bozuklu u, uyku bozuklu u) (Tablo 1). DSM-5 de madde ile ili kili ve ba ml l k yap c bozukluklar kategorisinde yer alan bir di er ba l k madde ile ili kili bozukluklar d ndaki bozukluklar (non-substance-related disorders) olup halen sadece kumar oynama bozuklu u (gambling disorder) tan mlanm t r (APA 2013, sayfa 585). Daha önce DSM-IV te ayr bir ba l k olarak patolojik kumar oynama ba l alt nda de erlendirilen kumar oynama davran ; t pk madde gibi beynin ödül sisteminde aktivasyona yol açmas, yine madde kullan m bozuklu unda gözlenen klinik d avuruma benzer bir klini e sahip olmas, (American Psychiatric Publishing 2013, sayfa 16) komorbidite ve tedavi protokollerine yönelik müdahaleler aç s ndan madde kullan m ile benzerlikler bulundurmas nedeniyle, DSM-5 te madde ile ili kili ve ba- ml l k yap c bozukluklar ba l alt na eklenmi tir (APA 2013). Di er a r davran paternleri (internet oyunlar gibi), ayn kategori alt nda tan mlanm olmakla birlikte, bir bozukluk olarak de erlendirilmesi sürecindeki gerekenler yeterince aç k de ildir (APA 2013). nternet oyunu oynama (internet gaming) internetin normal kullan m n, kumar oynamay ve sosyal medyay kullanmay kapsam d nda b rakan bir tan mlama olup, DSM-5 te madde ile ili kili ve ba ml l k yap c bozukluklar ba l alt nda üçüncü bölüme eklenmi ve formal bir bozukluk olarak kabul edilebilmesi için ileri çal malara ihtiyaç vard r notu belirtilmi tir (Petry ve O'Brien 2013). nternet oyunu oynama ile ilgili mevcut çal malar n ço u Asya ülkelerinden (Tayvan, Güney Kore gibi) bildirilmi olup oyunlarla a r u ra ve bu nedenle i levsellikte kay plar bildirilmi tir (Block 2008). DSM-5: Madde le li kili Bozukluklar DSM-5 de maddeler 10 ba l k alt nda toplanm t r. DSM-5 te yer alan bu 10 ba l k alfabetik s raya göre öyle s ralanm t r; 1) Alkol, 2) Kafein, 3) Kannabis, 4) Halüsinojenler, 5) nhalanlar, 6) Opioidler, 7) Sedatif-Hipnotik-Anksiyolitikler, 8) Stimulanlar, 9) Tütün, 10) Di er Yukar da s ralanan 10 maddeden kafein d ndaki tüm maddelerin kullan m bozuklu u belirlenmi ayr ölçütlerle tan mlanm ve neredeyse tümü kullan m bozuklu u, intoksikasyonu, yoksunlu u, madde ya da medikasyonun yol açt mental bozukluklar ba l klar eklinde benzer ablon üzerine oturtulmu tur. DSM-5 de yer alan tütün/nikotin kullan m bozuklu u DSM-IV ve DSM-IV-TR de yer almayan yeni bir alt ba l kt r. DSM-5 de madde kullan m bozuklu u A tan ölçütleri toplam 11 maddedir. lk dört madde bozulmu kontrolü, 5-7. maddeler sosyal bozulmay, 8-9. maddeler maddenin riskli kullan m n, 10 ve 11. maddeler farmakolojik durumu içerir. Buna göre 12 ayl k bir süre içinde belirtilen belirtilerden en az iki veya daha fazlas n n maddenin kullan m sonras nda geli mi olmas beklenir. DSM-IV ve DSM-IV-TR de madde kötüye kullan m için belirlenen ölçütlerden bir, madde ba ml l için üç veya daha fazla belirti gerekli iken, DSM-5 de a r olmayan madde kullan m bozuklu u için 11 belirtiden iki-üç belirtinin varl gerekmektedir. DSM-IV-TR de tan ölçütleri aras nda yer almayan a erme (craving) DSM-5 de ölçütler aras na eklenmi, DSM-IV- TR de tan ölçütlerinden olan yasal kurallarla ya anan problemler ölçütü, kültürel farkl l klar ve bunlar n uluslararas uygulanmas ndaki zorluk nedeniyle DSM-5 de tan ölçütleri aras ndan ç kar lm t r. 134

Madde Kullan m Bozuklu u ve DSM-5 DSM-IV-TR de yer alan ba ml l k terimi her ne kadar madde kullan m n n ciddiyetini vurgulamak için kullan lsa da, DSM-5 de yer almamaktad r. DSM-5 te yer alan madde kullan m bozuklu u terimi ba ml l a göre daha nötral bir ifade olup, kronik olarak tekrarlayan, kompulsif tarzda madde kullan m n anlatmaktad r. DSM-5 te madde kullan m bozuklu u iddeti derecelendirilmi, bozuklu un ha ften iddetliye de i en derecelerde ifade edilmesinin kullan m ciddiyetini belirlemek aç s ndan daha uygun oldu u dü ünülmü tür. DSM-5 e yeni olarak eklenen iddet belirleyicileri; a r olmayan (2-3 belirti), orta (4-5 belirti), a r (6 ve daha fazla belirti) eklinde derecelendirilir. iddetteki de i iklikler madde kullan m ndaki azalma ya da artmaya i aret eder, derecelendirme ki inin kendi öz-bildirimi, klinik gözlem ve biyolojik testlerle desteklenmi olmal d r. Yeni olarak eklenen di er bir tan mlama da, sürecin belirleyicileri ve tan mlay c özellikleridir. Bunlar erken remisyonda, sürdürülebilir-devaml remisyonda, sürdürüm tedavisinde ve kontrollü bir çevrede eklindedir. On iki ayl k bir süre içinde önceden madde kullan m bozuklu u ölçütleri kar lan rken üç ayl k bir süre boyunca (a erme hariç) bozukluk ölçütlerinin kar- lanmamas erken remisyonu, 12 ayl k süre boyunca, a erme hariç, bozukluk ölçütlerinin kar lanmamas devaml remisyonu, kontrollü bir çevre ise maddeye eri mesine engel olabilecek bir çevrenin varl n tan mlamaktad r. Madde Kullan m n n Yol Açt Bozukluklar DSM-5 de bu ba l k alt nda maddenin intoksikasyonu, maddenin yoksunlu u ve madde kullan m n n yol açt mental bozukluklar s ralanm t r. 1) Madde ntoksikasyonu: DSM-5 de s ra lanan 10 maddeden tütün (nikotin) d ndaki tüm maddelerin intoksikasyonu ayr ayr belirtilmi, ölçütlerle tan mlanm ve her maddeye spesi k intoksikasyon belirtilerinin tan mland C ölçütü d nda tüm ölçütler benzer ablon üzerine oturtulmu tur. Tan için gerekli ölçütler Tablo 2 de özetlenmi tir. 2) Madde Yoksunlu u: Yoksunluk a r bir kullan m periyodundan sonra ki inin madde almay azaltmas ya da kesmesi sonras nda, maddenin kan ve doku konsantrasyonunun azalmas yla ortaya ç kan klinik tablodur. Ki i, ortaya ç kan belirtileri iyile tirmek amac yla maddeyi kullanmak ihtiyac hisseder, adeta buna zorlan r. Bu durum özellikle alkol, opioid, sedatif-hipnotik-anksiyolitik kullan m nda s k görülür. Yoksunluk belirti ve bulgular, stimulan (amfetamin, kokain), tütün ve kannabiste de s kl kla vard r ama daha az belirgindir. DSM-5 tan kriterlerine göre ne tolerans ne de yoksunluk varl, madde kullan m bozuklu u tan s için gerekli de ildir. Bununla birlikte yoksunluk öyküsü, madde kullan m na erken dönemde ba lam olmak, yüksek miktarda kullanmak, madde kullan m ile ili kili problemlerin çoklu una i aret eder ve daha iddetli klinik seyirle ili kilidir. Tolerans ve yoksunluk belirtileri, opioid analjezik, sedatif, stimulan gibi ilaçlar n tan mlanm uygun tedavisi s ras nda ortaya ç karsa, madde kullan m bozuklu u olarak tan lanmamal d r. Belirtileri yaln zca medikal bir tedavi s ras nda, tolerans ve yoksunluk nedeniyle ortaya ç km bireylere, sadece bu belirtilere dayanarak tan konmamal ancak kompulsif bir tarzda ilaç-arama davran n n var ise madde kullan m bozuklu u tan s konulmal d r. Kannabis ve kafein maddelerinin yoksunluklar DSM-5 e yeni eklenen ba l klard r. S ralanan 10 maddeden halüsinojenler d ndaki tüm maddelerin yoksunlu u ayr ayr belirtilmi, ölçütlerle tan mlanm ve tablo 2 te özetlenmi tir. 135

GÖKER VE ARK. Tablo 2: DSM-5 e Göre Madde Kullan m Bozuklu u, Madde ntoksikasyonu ve Madde Yoksunlu u Ölçütleri Madde Kullan m Bozuklu u A Ölçütleri Bozulmu kontrol (ilk 1-4 madde) 1. Çok uzun zaman n madde almak için harcar. 2. B rakmak ister, dener, ba ar s zl kla sonuçlan r. 3. Zaman n büyük k sm almak, kullanmak, zararlar n telafi etmek, gündelik hayat n n büyük k sm madde ekseninde geçer. 4. A erme (craving) maddenin al nd ya da kullan ld çevrede çok güçlü maddeyi temin etmek iste i (klasik ko ullama, beynin ödül sistemi) eli kula ndaki relaps n göstergesi Sosyal bozulma (5-7) 5. Tekrarl kullan m sosyal gerekliliklerini ihmal ettirir. 6. Sosyal ki ileraras sorun ya amas na ra men devam eder. 7. Sosyal mesleksel etkinliklerinden vazgeçer. Maddenin riskli kullan m (8-9) 8. Fiziksel zararl ortamlarda kullan r. 9. Fiziksel ve psikolojik problemlere yol açmas na ra men kullan r. Farmakolojik (10-11) 10. Tolerans 11. Yoksunluk Madde ntoksikasyonu Ölçütleri Ölçüt A: Madde-ili kili spesifik sendrom yak n zamanda al nm maddeden sonra geli mi tir. Ölçüt B: ntoksikasyonla ili kili problemli davran ve psikolojik de i ikliklerin geli mesi (kavga hali, duygudurumda labilite, bozulmu yarg lama), maddenin MSS etkisi nedeniyle madde al m s ras nda ya da hemen sonras nda ortaya ç km t r. Ölçüt C: Her madde için spesifik belirtiler ayr ca belirtilmi tir. Ölçüt D: Bir ba ka t bbi durum ya da mental bozuklukla daha iyi aç klanamaz. ntoksikasyon sadece madde kullan m bozuklu u olanlarda de il, madde kullanmayanlarda da ortaya ç kabilir (tütün hariç). Alg, uyan kl k, dikkat, dü ünme, yarg lama, psikomotor davran, ki ileraras davran larda bozulma ile sonuçlan r. K sa süreli akut intoksikasyon ve uzun süreli kronik intoksikasyon vard r. Orta doz kokain giri ken yaparken, o dozun s k ve tekrarl al nmas sosyal çekilme ile sonuçlan r. Uzun-süreli intoksikasyon yoksunluktan ay rt edilmelidir (kan-doku örneklerinde maddenin azalm bulunmas yoksunluk lehinedir). Madde Yoksunlu u Ölçütleri Ölçüt A: Madde-ili kili spesifik sendromun (fizyolojik ve e lik eden bili sel bile enleri ile birlikte, problemli davran lar, de i iklikler) uzun ve a r bir içicilik döneminden sonra maddenin azalt lmas ya da kesilmesi nedeniyle geli ir. Ölçüt B: Maddenin yoksunlu una spesifik belirlenmi belirtiler vard r. Ölçüt C: Bu nedenle sosyal, mesleksel önemli sahalarda i levselli i etkilenmi tir. Ölçüt D: Bir ba ka t bbi durum ya da mental bozuklukla daha iyi aç klanamaz. Yoksunluk, madde ile ili kilidir. Yoksunluk ya ayanlar belirtilerini iyile tirmek için ya da azaltmak için madde alma ihtiyac hisseder. 136

Madde Kullan m Bozuklu u ve DSM-5 Tablo 3: DSM-5 te Madde/Medikasyonun Yol Açt Mental Bozukluk Ölçütleri Ölçüt A: Bozukluk ili kili mental bir bozuklu un önemli klinik d avurumunu gösterir. Ölçüt B: Öykü, fizik muayene ve laboratuvar madde intoksikasyonu/yoksunlu u/ medikasyon ald s rada ya da bir ayl k süresi içinde geli ti ini gösterir. Kulland maddeilac n böyle bir etki ihtimali vard r. Ölçüt C: Ba ka bir bozuklukla daha iyi aç klanmaz. Bozukluk ilaçla birlikte ortaya ç km t r. Madde yoksunluk, intoksikasyon, medikasyon al m kesildikten bir ay sonra da halen devam etmektedir. Ölçüt D: Deliryum s ras nda geli memi tir. Ölçüt E: Sosyal, i levsellikte bozulmaya yol açm t r. Tablo 4: Madde Kullan m n n Yol Açt Mental Bozukluklar Madde Psiko tik Bipolar Depres yon Anksi yete OKB Uyku Cinsel Delir yum Nörokog nitif Alkol I/W I/W I/W I/W I/W I/W I/W I/W/P Kafein I I/W Kannabis I I I/W I Halüsinojen Fensiklidin I I I I I Di. halüsin I* I I I I nhalanlar I I I I I/P Opiat I/W W I/W I/W I/W Sedatifhipnotikanksiyolitik I/W I/W I/W W I/W I/W I/W I/W/P Stimulan** I I/W I/W I/W I/W I/W I I Tütün W Di er I/W I/W I/W I/W I/W I/W I/W I/W I/W/P I: intoksikasyon s ras nda ba lam olan, W: yoksunluk s ras nda ba lam olan, I/W: intoksikasyon ya da yoksunluk s ras nda ba lam olan, P: bozukluk devam ediyor. *: halüsinojen kökenli alg bozuklu u (flashback) **: amfetamin-tipi maddeler, kokain, di er spesifik olmayan stimulanlar 137

GÖKER VE ARK. 3) Madde/Medikasyonun Yol Açt Mental Bozukluklar: Bu bozukluklar DSM- 5 de deliryum, nörokognitif bozukluklar, psikotik bozukluk, bipolar ve ili kili bozukluklar, depresif bozukluk, anksiyete bozuklu u, obsesif kompulsif bozukluk ve ili kili bozukluklar, cinsel i lev bozuklu u, uyku bozuklu u ba l klar yla s ralanm t r. DSM-5 de yer alan madde kullan m n n yol açt mental bozukluklar Tablo 3 de yer almaktad r. TARTI MA DSM-IV te yer alan madde kullan m bozukluklar tan a ac n n ele tirilen yanlar ndan bir tanesi maddenin kötüye kullan m ve ba ml l k ay r mlar n n yapay oldu u, asl nda iki tan n n birbiriyle örtü me gösterdi i eklindeydi (Hasin ve ark. 2013). Yönergelere Yan t Teorisi (Item Response Theory; IRT) kullan larak yap lan çok say da çal mada maddenin kötüye kullan m ile ona ba ml olman n asl nda tek yönlü ve süregiden niteliklere sahip, birbiriyle örtü en kavramlar oldu u gösterilmi tir (Saha ve ark. 2012). DSM-5 te madde kötüye kullan m ve ba ml l k tan mlar n n birle tirilerek, madde kullan m bozuklu u ba l alt nda yer ald, ha ften a ra belirti say lar ve iddetinin belirtildi i görülmektedir (Schuckit 2013). Madde kötüye kullan m ve ba ml l k ayr m n n ortadan kalkmas ergen ya grubunda madde kullan m bozuklu- u de erlendirilmesini kolayla t rm t r (Winters 2011). Ayr ca DSM-IV ölçütleri aras nda yer alan yasal problemlerin madde kullan m bozukluklar tan ölçütleri aras ndan ç kart lmas n n, özellikle genç erkek ergenlerde davran m bozuklu una s k e lik eden problemler olmas nedeniyle, yararl olaca önceki çal malarda bildirilmi (Martin ve ark. 2006, Winters 2011), DSM-5 te bu öneri hayata geçirilmi tir (APA 2013). Bununla birlikte DSM-5 te yer alan madde kullan m bozukluklar tan ölçütlerindeki de i ikliklerin ergen ve genç eri kin ya grubu için baz k s tl l klar bulunmaktad r. Tolerans ergenin içinde bulundu u nöro-geli imsel süreçle ili kili olarak çe itlilik ve de i iklik gösterebilece- inden bu ya grubunda tolerans n de erlendirilmesinde zorluklar bulunmaktad r (Winters 2011). Örne in maddeye (özellikle alkole) tolerans n de erlendirilmesinde kullan lan ölçütler ha f düzeyde belirtilere i aret ederken, gerçekte bu o ergen ya da genç eri kin içici için deneme amaçl kullanmaktan düzenli bir ekilde kullanmaya kadar olan yelpazede olabilir (Chung ve ark. 2004). Yine ergenlerde madde yoksunlu unu de erlendirmek de çok kolay de ildir. Çünkü ço u kez madde yoksunlu unun gözlenebilmesi için maddenin a r ve uzun y llar boyunca kullan m gerekmektedir (Langerbucher ve ark. 2000). Alkol yoksunlu unun bunun d nda tutulabilece ini belirten baz çal malar bulunmaktad r. Chung ve Martin (2001) taraf ndan yap lan bir çal mada alkol yoksunlu u ile ya anan yoksunluk problemlerinin iddeti aras nda görece yüksek oranlarda uygunluk ve orta düzeyde bir ili ki varl rapor edilmi tir. Ayr ca DSM-5 te yer alan maddenin ziksel zarar verici etkisini görmesine ra men kullanmaya devam etme ölçütü ergenlerden daha çok eri kinlere yönelik gibi görünmektedir (Martin ve ark. 2006, Martin ve ark. 2008). Son olarak a erme ölçütü de ergenlerde yeterince aç k de ildir (Winters 2011). Maddeyi kullanmaya yönelik kar konulamaz bir biçimde istek duymak eklinde tan mlanan a erme nin baz klinik çal malarda ergenlerin bir k sm nda güçlü bir ekilde var oldu u rapor edilmesine kar n (Chung ve ark. 2010, Martin ve ark. 2008), a erme nin örne in gözleme dayal s kl hesaplan rken esas al nacak eyin, bu iste in d a vuran i aretleri mi, davran lar m, yoksunluklaili kili bir fenomen olarak de erlendirilmesi mi, ne oldu u tart mal d r. A ermenin ergen madde kullan m bozuklu unda geçerlili e sahip bir ölçüt olmas na yönelik ileri çal malara gereksinim bulunmaktad r.

Madde Kullan m Bozuklu u ve DSM-5 SONUÇ DSM-5 te tan mlanan madde kullan m bozuklu u ölçütlerinin, DSM-IV ile kar la t r ld nda, baz üstün yanlar bulunmas na kar n, var olan tan ölçütleri çocuk-ergen ya grubu için yeterince kapsay c de ildir. Madde kullan m bozukluklar tan ölçütleri aras nda bulunan ziksel zarar verici etkisini görmesine ra men madde kullan m na devam etme ölçütünün çocuk ve ergenler için ölçüt olmaktan ç kart lmas, geli im dönemi özelliklerine göre tolerans, yoksunluk ve a erme kavramlar n n daha aç k ve uygulanabilir hale getirilmesi bu ya grubunda tan n n geçerlik ve güvenirli ini artt raca dü- ünülmü tür. KAYNAKLAR American Psyhiatric Association (1980) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 3rd Edition (DSM III), American Psyhiatric Association. Amerikan Psikiyatri Birli i (2001) Psikiyatride Hastal klar n Tan mlanmas ve S n and r lmas Elkitab, Yeniden Gözden Geçirilmi Dördüncü Bask (DSM-IV-TR), Amerikan Psikiyatri Birli i, Washington DC, 2000 den çeviren Köro lu E, Hekimler Yay n Birli i, Ankara. Amerikan Psikiyatri Birli i (2013) Ruhsal Bozukluklar n Tab sal ve Say msal Elkitab, Be inci Bask (DSM-5), Tan Ölçütleri Ba vuru Elkitab ndan çeviren Köro lu E, Hekimler Yay n Birli i, Ankara. Beyazyürek M, at r TT (2000) Madde Kullan m Bozukluklar. Psikiyatri Dünyas 4: 50-56. Cheung W, Lam AK, Hung S ve ark. (2012) Substance use disorders. G3. Other substance use. e-textbook of Child and Adolescent Mental Health. International Association for Child and Adolescent Psychiatry and Allied Professions (IACAPAP) içinde, Rey JM (ed), Geneva, s:1-21. Chung T, Martin CS (2010) Adolescent substance use and substance use disorders: Prevalence and clinical course. Clinical Manual Of Adolescent Substance Abuse Treatment içinde, Kaminer Y, Winters KC (eds), Washington, DC: American Psychiatric Association, s:1-23. Chung T, Martin CS, Winters KC ve ark. (2004) Limitations in the assessment of DSM-IV cannabis tolerance as an indicator of dependence in adolescents. Exp Clin Psychopharmacol 12:136-146. Hasin DS, O'Brien CP, Auriacombe M ve ark. (2013) DSM-5 criteria for substance use disorders: recommendations and rationale. Am J Psychiatry 170:834-851. Kaminer Y, Winters KC (2012) Proposed DSM-5 substance use disorders for adolescents: If you build it, will they come? Am J Addict 21:280-282. Langenbucher J, Martin C, Labouvie E ve ark. (2000) Toward the DSM-V: the Withdrawal-Gate Model versus the DSM-IV in the diagnosis of alcohol abuse and dependence. J Consult Clin Psychol 68:799-809. Martin CS, Chung T, Langenbucher JW (2008) How should we revise diagnostic criteria for substance use disorders in the DSM-V? J Abnorm Psychol 117:561-575. Martin CS, Chung T, Kirisci L ve ark. (2006) Item response theory analysis of diagnostic criteria for alcohol and cannabis use disorders in adolescents: Implications for DSM-V. J Abnorm Psychol 115:807-814. O'Brien C (2011) Addiction and dependence in DSM-V. Addiction 106:866-867. Petry NM, O'Brien CP (2013) Internet gaming disorder and the DSM-5. Addiction 108:1186-1187. Sa lam E, Uzbay T, Beyazyürek M (2003) Madde ba ml l n n psikofarmakolojik özellikleri. Ba ml l k Dergisi 4:81-87. Sanchez-Samper X, Knight JR (2009) Drug abuse by adolescents: general considerations. Pediatr Rev 30:83-93. Schuckit MA (2013) Editor s corner: Editorial in reply to the comments of Grif th Edwards. Journal of Studies on Alcohol and Drugs 74:661-663. Winters KC, Chung T, Martin CS (2011) Substance use disorders in DSM-V when applied to adolescents. Addiction 106:882-884. Winters KC (2011) Commentary on O'Brien: Substance use disorders in DSM-V when applied to Adolescents. Addiction 106:882-897. Yule AM, Prince JB (2012) Adolescent Substance Use Disorders in the School Setting Child Adolesc Psychiatric Clin N Am 21:175-186. 139