Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, Ankara, Türkiye 2

KLİNİK ÇALIŞMA / CLINICAL RESEARCH TİROİDEKTOMİ SONRASI VOKAL KORD HAREKETİNİN DEĞERLENDİRİLMESİNDE DİREKT LARİNGOSKOPİ FİBEROPTİK LARİNGOSKOPİ VE ULTRASONOGRAFİ YÖNTEMLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI COMPARISON OF THE EFFECTIVENESS OF DIRECT LARYNGOSCOPY FIBEROPTIC LARYNGOSCOPY AND ULTRASONOGRAPHY IN THE ASSESSMENT OF VOCAL CORD MOBILITY AFTER THYROID SURGERY Dilek YAZICIO LU 1, Ömer BAYIR 2, Cem ÇATARO LU 1, Aysel GEZER 1, Asl DÖNMEZ 1 1 Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, Ankara, Türkiye 2 Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kulak Burun Boğaz Kliniği, Ankara, Türkiye 1 Dıskapi Yildirim Beyazit Training and Research Hospital, Anesthesiology and Reanimation Clinics, Ankara, Turkey 2 Dıskapi Yildirim Beyazit Training and Research Hospital, Otolaryngology Clinics, Ankara, Turkey ÖZET Amaç: Tiroidektomi ameliyat ndan hemen sonra vokal kord hareketlerinin de erlendirilmesinde ultrasonografi (USG), direkt laringoskopi (DL) ve fiberoptik laringoskopi (FL) yöntemlerinin etkinli inin ve de erlendirme s ras ndaki dolafl m ve solunum ile ilgili istenmeyen olaylar n görülme s kl n n karfl laflt r lmas d r. Yöntem: Bu prospektif randomize araflt rma, etik kurul izni ile ayd nlat lm fl hasta onam al nm fl tiroidektomi yap lan ve Amerikan Anestezistler Derne i fiziksel durumu I-II olan 75 eriflkin hastay kapsamaktad r. Hastalar 3 gruba ayr ld, ekstübasyondan sonra, Grup DL: e ri-bleydli laringoskop ile direkt laringoskopi; Grup FL: nazal fiberoptik endoskop ile laringoskopi ve Grup USG: 5-12 MHz lineer transduser, boyunda orta hatta tiroid k k rda n üzerine horizontal yerlefltirilerek ultrasonografi ile vokal kord hareketleri de erlendirildi. Gruplar aras nda vokal kord görüntülenme skoru (0: görüntülenemiyor; 1: görüntüleniyor); görüntüleme ifllemi s ras nda hasta yan t skoru (HYS: 1: yan t yok; 2: yüzde a r l rahats z ifade; 3: rahats z kafa hareketleri; 4: koruyucu kafa ve kol hareketleri; 5: öksürme, ö ürme); görüntüleme süresi; hemodinamik de ifliklikler; dolafl m ve solunum ile ilgili istenmeyen olaylar n görülme s kl karfl laflt r ld. Bulgular: Kord vokal görüntüleme etkinli i bak m ndan yöntemler aras nda fark bulundu. Vokal kordlar Grup USG de n: 25 (%100); Grup DL de n: 16 (%64); Grup FL de n: 22 (%76) hastada görüntülendi (p=0.005). HYS, Grup DL de en yüksek bulundu, 5 hastada skor 4 oldu u için ifllem sonland r ld. DL ve FL ile görüntüleme esnas nda dolafl m ve solunumla ilgili istenmeyen olaylar n görülme s kl USG den yüksek bulundu (p<0.001). Sonuç: Bulgular m z tiroidektomiden sonra ultrasonografinin kord vokal hareketlerini de erlendirmede etkin bir yöntem oldu unu ve DL ve FL ile de erlendirme s ras nda istenmeyen olaylar n görülme s kl n n yüksek oldu unu göstermektedir. ANAHTAR KEL MELER: Direkt laringoskopi, Fiberoptik laringoskopi, Tiroidektomi, Ultrasonografi, Vokal kord fonksiyonu SUMMARY Objective: Direct laringoscopy (DL), fiberoptic laryngoscopy (FL) and ultrasonography (US) techniques were compared in terms of effectiveness and incidence of adverse events during the assessment of vocal cord (VC) mobility after thyroid surgery. Method: After obtaining ethical approval and informed consent, 75 adult patients were randomized into 3 groups and the mobility of the vocal cords were assessed after extubation according to group allocation. Group USG: ultrasonography by placing a 5-12 MHz lineer transducer horizontally-midline on the thyroid cartilage; Group DL: laringoscopy with a curved laryngoscope; Group FL: laringoscopy with a fiberoptic laryngoscope, meanwhile a remifentanil infusion was maintained. The vocal cord visualization score (1: visible; 0: not visible), the patient reactivity score (PRS: 1: no grimace, 2: grimacing facial expression, 3: head movements, 4: protective head and limb movements, 5: coughing and gagging), hemodynamic parameters, adverse events and the duration of the assessment were compared between groups. Results: Groups were different with regard to the ability of the techniques to visualize the vocal cords. Symmetrical abductive and adductive vocal cord motion could be visualized in n: 25 (100%); n: 16 (64%); n: 22 (76%) patients in Group USG, Group DL and in Group FL respectively (p= 0.005). The PRS was the highest in Group DL and the incidence of adverse events concerning both the respiratory and circulatory system (hypertension, tachycardia desaturation, coughing breath-holding) were higher in the groups DL and FL (p<0.001). Conclusion: Ultrasonography is an effective method for the assessment of vocal cord mobility after thyroid surgery whereas assessment with DL and FL is associated with a high incidence of adverse events. KEY WORDS: Direct laryngoscopy, Fiberoptic laryngoscopy, Thyroidectomy, Ultrasonography, Vocal cord function Ç kar çat flmas /Conflict of Interest: Yazarlar herhangi bir ç kar çat flmas bildirmemifllerdir./ Authors do not report any conflict of interest. Gelifl tarihi/received: 20/07/2015 Kabul tarihi/accepted: 27/07/2015 Yaz flma Adresi (Correspondence): Dr. Dilek YAZICIO LU, Çayyolu Mahallesi Akasya sokak, 9/10, Ankara E-posta (E-mail): dilek.yazicioglu@hotmail.com 206

Anestezi Dergisi 2015; 23 (4): 206-212 Yaz c o lu ve ark: Vokal kord hareketleri ve ultrasonografi G R fi Tiroidektomi bening ve malign tiroid patolojilerinin tedavisinde artan s kl kta kullan lmaktad r (1). Tiroid ameliyatlar n n komplikasyonlar giderek azalmakla birlikte, rekürren laringeal sinir (RLS) ve süperior laringeal sinirin eksternal dal n n paralizisi tiroidektomi ameliyatlar n n korkulan komplikasyonlar olmaya devam etmektedir (2). Tiroidektomi ameliyatlar ndan hemen sonra cerrahi ekip taraf ndan vokal kord hareketlerinin de- erlendirilmesi istenmektedir (3). Vokal kord hareketlerinin ekstübasyondan sonra, anesteziyologlar taraf nda direkt laringoskopi (DL) ile de erlendirilmesi yayg n bir uygulamad r. Ancak ekstübasyon dönemi, hipertansiyon ve taflikardi ile karakterize olan bir stres yan t n yan s - ra desatürasyon, laringospazm, öksürük gibi solunum sistemi sorunlar ile komplike olabilmektedir (4, 5). Bu nedenle, bu dönemde vokal kord muayenesi yapmak hem zordur hem de direkt laringoskopi stres yan t n artmas na neden olabilir. Vokal kord patolojilerinin muayenesi için preoperatif ve postoperatif dönemde indirekt ve direkt laringoskopi, nazal fiberoptik laringoskopi (FL) ve videostroboskopi yöntemleri kullan labilir (6,7). Ultrasonografi (USG) anestezi prati inde özellikle rejyonel anestezide ve vasküler giriflimlerde yayg n olarak kullan lmaktad r. Hava yolu yönetiminde de USG kullanmak mümkündür (8). Bu araflt rman n amac tiroidektomi ameliyat ndan hemen sonra vokal kord hareketlerinin de erlendirilmesinde direkt laringoskopi, fiberoptik laringoskopi ve ultrasonografi yöntemlerinin etkinli inin ve bu muayene s ras ndaki dolafl m ve solunum ile ilgili istenmeyen olaylar n ortaya ç kma s kl n n karfl laflt r lmas d r. GEREÇ VE YÖNTEM Bu prospektif randomize araflt rma, Etik Kurul izni ile ayd nlat lm fl hasta onam al nm fl, Amerikan Anestezistler Derne i (ASA) fizyolojik durumu I-II olan ve tiroidektomi planlanan 75 eriflkin hastay kapsamaktad r. Hastalar basit kura çekme usulü ile üç gruba ayr ld, Grup DL: direkt laringoskopi; Grup FL: nazal fiberoptik laringoskopi ve Grup USG: ultrasonografi. Preoperatif vokal kord muayenesi Kulak Burun Bo- az (KBB) Hastal klar Klini inde indirekt laringoskopi yöntemi ile yap ld. RLS hasar, vokal kord disfonksiyonu olan hastalar ve preoperatif anestezi de erlendirmesinde bafl boyun deformitesi ve zor hava yolu tespit edilen hastalar araflt rma d fl b rak ld. Hastalar n yafl, cinsiyet, beden kitle indeksi, ASA fizyolojik s n f ve yandafl hastal klar kaydedildi. Hastalara premedikasyon amac yla 0.3 mg kg -1 midazolam intravenöz (iv) uyguland. Ameliyat salonunda kalp h z (KH), noninvaziv kan bas nc (sistolik kan bas nc : SAB, diyastolik kan bas nc : DAB, ortalama kan bas nc : OAB), periferik oksijen satürasyonu (SpO 2 ), soluk sonu gazlar (end tidal karbondioksit konsantrasyonu: EtCO 2, end tidal sevofluran konsantrasyonu: Et- Sev) monitorize edildi, bafllang ç de erler kaydedildi ve ölçümler 5 dakika aralarla sürdürüldü. Anestezi indüksiyonu 1 µg kg -1 fentanil, 2 mg kg -1 propofol ile yap ld. Kas gevfletici olarak 0.6 mg kg -1 roküronyum uyguland. Tüm hastalarda direkt laringoskopi için e ri bleydli laringoskop kullan ld. Laringoskop a z n sa köflesinden vallekullaya kadar ilerletildi ve zeminle 45 aç yapacak flekilde traksiyon uygulanarak glottik aç kl k görüldü, entübasyon gerçeklefltirildi. Glottisin görünümü Cormack Lehane skalas na göre skorland (1: tam glottik aç kl k görülüyor, 2: glottik aç kl k k smen görülüyor, 3: sadece epiglot görülüyor, 4: glotis ve epiglot görülemiyor). Grup FL de entübasyondan sonra burun mukozas - na dekonjestan sprey uyguland. Anestezi 50/50 oksijen/hava kar fl m nda sevofluran ve 0.05-0.3 µg kg -1 dk -1 remifentanil infüzyonu ile sürdürüldü. Operasyonun sonunda kas gevfletici etkisini geri döndürmek amac yla atropin ve neostigmin uyguland ve hastalar klinik ekstübasyon kriterlerine göre ekstübe edildi. Sevofluran inhalasyonu sonland r ld, remifentanil infüzyonu sürdürüldü. KH ve kan bas nçlar nda ekstübasyon nedeniyle oluflabilecek etkilerin geçmesi için 2-5 dakika maske ile asiste solutulan hastalar n laringoskopik görünümleri grup ay r m na göre saptanan yöntem ile de erlendirildi. Bu de erlendirme s ras nda hastalar supin pozisyonda ve bafllar silikon pozisyon pedi üzerinde nötral ya da hafif ekstansiyon pozisyonunda tutuldu omuz yast kullan lmad. Glottisin görünümü ve vokal kordlar n hareketi: Grup DL de entübasyon için kullan lan bleyd ve yöntem ile; Grup FL de d fl çap 3.6 mm olan fiberoptik nazofaringoskop (ENTity NasoView Optim Sulfbridge USA) aç kl iyi olan burun deli inden nazofarinkse ilerletildikten sonra endoskopun ucu yukar kald r larak larinksin en iyi görüntüsü elde edilmek suretiyle; Grup US- G de 5-12 MHz lineer transduser (Esaote Mylabfive Genoa Italy) boyunda orta hatta tiroid k k rda n ortas - na horizontal yerlefltirilerek ve sefale-kaudale do ru tilt yap larak de erlendirildi. Transduser bir miktar jel ile steril eldiven içine yerlefltirildi ve hastan n boyun bölgesine % 10 iyot solüsyonu uygulanarak hava artefakt engellendi (Resim 1). Önce tiroid k k rdak ard ndan aritenoid k k rdaklar tan mland ktan sonra vokal kordlar araflt r ld (Resim 2). Kord vokal hareketleri görüntüleme skoru (0: görüntülenemiyor, 1: görüntülenebiliyor) tespit edildi. Hastalar n görüntüleme ifllemine yan t 5 207

puanl bir skala (HYS) ile de erlendirildi (1: yan t yok; 2: yüzde a r l rahats z ifade; 3: rahats z kafa hareketleri; 4: koruyucu kafa ve kol hareketleri; 5: öksürme, ö ürme) (6). HYS 4 olmas durumunda ya da görüntüle iflleminin süresinin 10 dk geçmesi durumunda iflleme son verildi. Vokal kord görüntülenmesi s ras nda hastalar n hemodinamik de ifliklikleri izlendi. KH n n bafllang ç de erlerin % 20 üzerinde olmas taflikardi ve < 50 olmas bradikardi olarak de erlendirildi ve s ras ile 1 µg kg -1 fentanil ya da 0.5 mg atropin ile tedavi edildi. OAB n n bafllang ç de erlerinin % 20 üzerinde olmas hipertansiyon ve <60 mmhg olmas hipotansiyon olarak de erlendirildi ve s ras yla 1 µg kg -1 fentanil ya da 5 mg efedrin ile tedavi edildi. fllem s ras nda ortaya ç kan solunum sistemi komplikasyonlar : öksürük; nefes tutma; larinks spazm ; bronkospazm; desatürasyon (SpO 2 < % 95); apne ve ö ürme refleksinin uyar lmas, bulant -kusma gibi istenmeyen etkiler ve tüm tedaviler kaydedildi. Vokal kord görüntüleme iflleminin süresi kaydedildi. Anestezi sonland r ld, hastalar anestezi sonras bak m ünitesine nakledildi. Hastalar n operasyondan 1 hafta sonra indirekt laringoskopi ile vokal kord muayenesi yap ld. statistiksel analizler Statistical package for Social Sciences for Windows Version 21.0 paket program nda yap ld (SPSS Inc. Chicago, IL, United States). Say sal de iflkenler ortalama±standart sapma, ortanca (en küçük de er-en büyük de er) de erler ile özetlendi. Kategorik de iflkenler ise say ve yüzde ile gösterildi. Say sal de- iflkenlerin normalli i Shapiro Wilks testi ile, varyanslar n homojenli i ise Levene testi ile incelendi. Say sal de iflkenler bak m ndan gruplar aras nda fark olup olmad parametrik test koflullar n n sa lanmas durumunda ba ms z gruplarda t testi ile, sa lanmamas durumunda ise Kruskal-Wallis testi ile araflt r ld. Kategorik de iflkenler bak m ndan gruplar aras nda fark olup olmad ki kare testi ile belirlendi. Gruplar aras nda fark bulunmas durumunda Marasquillo testi ile farka neden olan grup için düzeltme yap ld. Anlaml l k düzeyi p<0.05 olarak al nd. Örneklem büyüklü ü yap lan bir ön araflt rma ile hesapland buna göre, 3 grup aras nda %33.3 etkinlik fark n n %80 güç ve 0.05 alfa hata ile tespit edilebilmesi için her grupta 25 hasta gerekli idi. Söz konusu minimal klinik anlaml fark oran daha önce yap lan bir araflt rmaya dayanarak hesapland (9). Ön araflt rmaya al nan hastalara ait veriler son analize dahil edilmedi. Araflt rman n temel sonuç ölçütü vokal kord görüntüleme ifllemi için kullan lan yöntemlerin, vokal kord görüntüleme skoru ile de erlendirilen, etkinliklerinin karfl laflt r lmas d r. Görüntüleme s ras nda ortaya ç kan dolafl m ve solunumla ilgili istenmeyen olaylar n s kl - n n karfl laflt r lmas di er sonuç ölçütleridir. BULGULAR Araflt rmaya kat lan 75 hastan n verileri analiz edildi. Örneklem büyüklü ünün hesaplanmas için yap lan ön araflt rmaya kat lan hastalara ait veriler USG ve FL Tablo I. Hasta anestezi ve ameliyat özelliklerinin gruplar aras nda karfl laflt r lmas De iflkenler Grup USG Grup DL Grup FL p n = 25 n= 25 n = 25 Yafl/y l 47.5 ± 9.7 49.9 ±7.6 48.8 ±12.3 0.71 Cinsiyet (n) kad n 21 (%84) 20 (%80) 21 (%84) 0.913 erkek 4 (%16) 5 (%20) 4 (%16) VK 26.5 ± 4.8 26.5 ± 5 26.53.4± 5 0.923 A rl k kg 73.5±15.9 72.9 ±13.6 72 ±10.6 0.998 ASA (n) I 20 (%80) 19 (%76) 20 (%80) 0.924 II 5 (%20) 6 (%24) 5 (%20) Cormack Lehane skoru (n) 1 24 (%96) 24 (%96) 25 (%100) 0.438 2 1 (%4) 1 (%4) - Tiroid patolojisi (n) Benign 18 (%72) 18 (%72) 19 (%76) 0.934 Malign 7 (%28) 7 (%28) 6 (%24) Ameliyat süresi dk 130 (120-140) 120 (90-130) 120 (100-130) 0.740 Anestezi süresi dk 120 (100-130) 130 (100-140) 130 (110-140) 0.471 De erler ortalama ±standart sapma, olaylar n görülme say s (yüzde) ve ortanca (en küçük de er-en büyük de er) dir. USG: ultrasonografi, DL: direkt laringoskopi, FL: fiberoptik laringoskopi, ASA: Amerikan Anestezistler Derne i, VK : vücut kitle indeksi. Gruplar aras nda fark yok. 208

Anestezi Dergisi 2015; 23 (4): 206-212 Yaz c o lu ve ark: Vokal kord hareketleri ve ultrasonografi Tablo II. Kord vokal görüntüleme skoru ile görüntüleme süresi, hasta yan t skoru ve istenmeyen olaylar n görülme s kl ile tedavilerin gruplar aras nda karfl laflt r lmas De iflkenler Grup USG Grup DL Grup FL p n = 25 n= 25 n = 25 Kord vokal görüntüleme skoru (n) 1=Görüntülenebiliyor 25 (%100) * 16 (%64) 19 (%76) 0.005 0=Görüntülenemiyor - 9 (%36) 6 (%24) Kord vokal görüntüleme süresi (dk) 1(1-2) 1(1-1) 4 (2-7)* <0.001 stenmeyen olaylar (n) Dolafl m hipertansiyon - 14 (%56) * 2 (%8) <0.001 taflikardi -* 13 (%52)* 5 (%20)* <0.001 Solunum ile ilgili herhangi bir olay yok 25 (%100)* 8 (%32) 8 (%32) 0.006 var - 17 (%68) 17 (%68) nefes tutma - 6 (%24) * - 0.001 öksürme - 6 (%24)* - 0.001 desatürasyon - * 10 (%40) 8 (%32) 0.002 laringospazm-bronkospazm - - - bulant -ö ürme -* 10 (%40) 5 (%20) 0.002 Hasta yan t skoru 1 (1-3) 3(2-5) 3 (1-4) <0.001 Fentanil gereksinimin - 2 (%8) - 0,105 Atropin-efedrin gereksinimi - - - De erler olaylar n görülme say s (yüzde) ve ortanca (en küçük de er-en büyük de er) dir. USG: ultrasonografi, DL: direkt laringoskopi, FL: fiberoptik laringoskopi, ASA: Amerikan Anestezistler Derne i, VK : vücut kitle indeksi. HSY: hasta yan t skoru (1:yan t yok; 2:yüzde a r l rahats z ifade; 3:rahats z kafa hareketleri; 4:koruyucu kafa ve kol hareketleri; 5:öksürme, ö ürme) Gruplar kord vokal görüntüleme skoru, görüntüleme süresi, dolaflm ve solunum sistemi ile ilgili istenmeyen olay görülme s kl bak m ndan farkl d r, *farka neden olan grup. ile ilgili ö renme sürecine ait veriler nedeniyle sonuçlar etkileyebilece inden analizlere dahil edilmedi. Hastalar n %17.3 ü (n=13) erkek, %82.7 si (n=62) kad n cinsiyette idi. Tüm çal flma grubunun yafl ortalamas 48.7± 9.8 y l ve VK 26.5 ± 4.4 kg m -2 bulundu. Hastalar n %73.3 ü (n=55) benign, %26.7 si (n 20) malign tiroid patolojisi nedeniyle ameliyat edilmiflti. Gruplar hasta, anestezi ve ameliyat özellikleri bak m ndan benzerdi (Tablo I). Kord vokal görüntüleme etkinli i bak m ndan yöntemler aras nda fark bulundu. Kord vokaller Grup USG de 25 hastada (%100), Grup DL de 16 hastada (%64) ve Grup FL de 19 hastada (% 76) görüntülendi (görüntüleme skoru:1) (p=0.005). Grup DL de 5 hastada, Hasta yan t skoru 4 oldu u için iflleme son verildi ve görüntüleme baflar s z kabul edildi. Fiberoptik laringoskopi ile kord vokal de erlendirilme süresi USG ve DL gruplar ndan daha uzun bulundu (s ras yla 4 (2-7) dk, 1(1-2) dk ve 1(1-1) dk p<0.001). Kord vokal görüntülemesi s ras nda istenmeyen olaylar n görülme s kl Grup DL de en yüksek bulundu. Grup DL de 14 hastada hipertansiyon, 13 hastada taflikardi (p<0.001), 6 hastada öksürük ve nefes tutma (p=0.001) ve 10 hastada desatürasyon ve bulant -ö ürme gözlendi (p=0.002). FL grubunda ise 2 hastada hipertansiyon, 5 hastada taflikardi (p<0.001), 8 hastada desatürasyon ve 5 hastada bulant - ö ürme gözlendi (p=0.002) (Tablo II). Gruplar n bazal KH ve OAB de erleri benzerdi ancak gruplar aras nda kord vokal de erlendirmesi sonras KH ve OAB de iflimleri bak m ndan fark bulundu (p<0.001) (fiekil 1). Grup içi analizlerde OAB ve KH n n ekstübasyondan sonra yükseldi i; 2-5 dk maske ile solutulduktan sonra normal kabul edilen de erlere döndü ü; kord vokal görüntülenmesinden sonra Grup DL de hem OAB hem de KH n n, Grup FL de ise KH n n di er gruplardan ve bazal de erlerden anlaml olarak yüksek oldu u tespit edildi. Gruplar aras karfl laflt rmada hemodinamik de- iflkenler aç s ndan en farkl grup Grup DL dir. Grup DL de 2 hastaya hemodinamik de ifliklikler için semptomatik tedavi (fentanil 1 µg kg -1 ) uyguland (p=0.105). Kontrol muayenede hiçbir hastada vokal kord disfonksiyonu tespit edilmedi. 209

kord disfonksiyonudur (10). Tek tarafl RLS hasar ses kalitesinin bozulmas na, bilateral RLS hasar ise solunum s k nt s na yol açabilir (11). RLS hasar na ba l geçici vokal kord disfonksiyonu ortalama %9.8 s kl kta, kal c vokal kord disfonksiyonu ise ortalama % 2.3 s kl kta görülmektedir (7). RLS hasar n n erken tan nmas için nöromonitorizasyon uygulanmas bu komplikasyonu azaltmakla birlikte bu yöntem tüm hastanelerde kullan lamamaktad r (11). Tiroid ameliyatlar ndan sonra iyatrojenik RLS hasar n n erken tan s, hastalar n vokal kord fonksiyonu hakk nda bilgilendirilebilmesi, tiroid cerrahisinin kalitesinin bir göstergesi olarak ve medikolegal nedenlerle vokal kordlar n de erlendirilmesi istenmektedir. Vokal kord disfonksiyonunun tespit edilmesi için standart bir yöntem tan mlanmam flt r. Resim 1 ve 2. Ultrasonografi ile görüntüleme ve ultrasonografik görünüm 5-12 MHz lineer transduser boyunda orta hatta tiroid k k rda n ortas na horizontal yerlefltirilerek ve sefale-kaudale do ru tilt yap larak de erlendirildi. Transduser bir miktar jel ile steril eldiven içine yerlefltirildi ve hastan n boyun bölgesine %10 iyot solüsyonu uygulanarak hava artefakt engellendi. TK: Tiroid k k rdak, VK: Vokal kord, AK: Aritenoid k k rdak TARTIfiMA Tiroidektomiden sonra vokal kord hareketlerini görüntülemek amac ile kullan labilen üç yöntemin etkinli- inin ve bu ifllem s ras nda istenmeyen olaylar n ortaya ç kma s kl n n karfl laflt r ld bu araflt rmada, ultrasonografi ile kord vokal hareketlerinin sorunsuz görüntülenebildi i, direkt laringoskopi ve fiberoptik laringoskopi ile görüntüleme s ras nda ise dolafl m ve solunum ile ilgili istenmeyen olaylar n daha s k ortaya ç kt saptand. Tüm dünyada yayg n olarak uygulanan tiroid ameliyatlar n n korkulan komplikasyonlar ndan birisi vokal DL entübasyonun d fl nda laringeal yap lar n, glottis ve vokal kordlar n muayenesi, biyopsi ve tedavi giriflimlerinin yap lmas amac ile de kullan l r (12). DL, stres yan t art rmas na ve sonuçlar n n güvenilir olmamas na ra men halen tiroid cerrahisi sonras nda anesteziyologlar taraf ndan yayg n olarak kullan lmaya devam etmektedir (9). Erken postoperatif dönemde vokal kord hareketlerini de erlendirmek amac yla DL ve nazal FL yöntemlerinin etkinli inin karfl laflt r ld s n rl say da araflt rmada FL nin daha genifl görüfl aç s yla larinksin fizyolo- 210

Anestezi Dergisi 2015; 23 (4): 206-212 Yaz c o lu ve ark: Vokal kord hareketleri ve ultrasonografi Kalp H z at m dk -1 fiekil 1. Kalp h z ve Ortalama arter bas nc n n zaman içindeki de ifliminin gruplar aras nda karfl laflt r lmas De erler ortalama ± standart sapmad r. USG: Ultrasonografi, DL: direkt laringoskopi, FL: fiberoptik laringoskopi, OAB: ortalama arter bas nc, KH: kalp h z. Gruplar n KH ve OAB de erlerinin zaman içindeki de iflimi aras nda fark bulundu. KH ve OAB bazal de erlere göre yüksek. (a p=0.002, b p=0.045, c p=0.014, d p=0.001 e p=0.014, f p=0.001) OAB Grup DL de kord vokal görüntülenmesi sonras di er gruplardan yüksektir (p<0.001 ve p<0.001). KH Grup DL ve Grup FL de kord vokal görüntülenmesi sonras Grup USG den yüksektir (p<0.001). jik pozisyonda detayl incelenmesine olanak sa lad ve FL s ras ndaki kalp h z ve kan bas nc de iflikliklerinin daha az oldu u bildirilmifltir (7, 9). Bu araflt rmalar n sonuçlar na göre DL %70 hastada vokal kordlar n de erlendirilmesine olanak sa larken FL ile bu oran %99 dur. Yazarlar FL nin kolay uygulanabilen ve etkin bir yöntem oldu unu ve bu amaçla standart olarak kullan lmas gerekti ini bildirmifltir (7, 9). Sonuçlar m za göre FL kord vokal hareketlerini görüntülemek için etkin bir yöntem olmakla birlikte dezavantajlar da vard r. Bunlar FL nin göreceli olarak invaziv bir yöntem olmas, hastalara nazal dekonjestan uygulanmas n n gerekmesi, ifllemden sonra alet dezenfeksiyonu gereklili i ve en önemlisi ifllem süresince hastalar maske ile ventile edilemedi i için desatürasyon gözlenmesidir. Çal flmam zda FL s ras nda remifentanil infüzyonu sürdürülmesine ra men, hastalar n ö ürme refleksinin uyar labildi ini ve bu grupta izledi imiz taflikardinin ö ürme refleksine efllik etti ini gözledik. Araflt rmam zda FL nin vokal kord görüntüleme etkinli i daha önce bildirilen sonuçlardan daha düflük bulundu (9). Bu sonuç araflt rmam z ile daha önce yap lan araflt rmalar aras ndaki yöntem fark ndan kaynaklan yor olabilir. Bu araflt rmalarda FL yönteminin etkinli i daha yüksek olmakla birlikte, ifllem süresinin s n rlanmad, 45 dk gibi uzun görüntüleme sürelerinin oldu u anlafl lmaktad r (9). Araflt rmam z n sonuçlar na göre etkinli i en az olan yöntem DL dir. Bunun yan s ra DL kullan lan grupta hasta yan t skoru en yüksek bulunmufl, remifentanil infüzyonu sürdürülerek, derin ekstübasyon yöntemi kullan ld halde direkt laringoskopi s ras nda ö ürme refleksi uyar lm fl, öksürme, nefes tutma ve bunlar n sonucunda hastalar n %40 nda desatürasyon ortaya ç km flt r. Dolafl m ile ilgili istenmeyen olaylar n ortaya ç kma s kl da bu grupta en yüksek bulundu. DL yap lan hastalar n %56 s nda hipertansiyon, %52 sinde taflikardi tespit ettik. Ultrasonografi preoperatif ve postoperatif dönemde vokal kord patolojilerinin tan s amac yla kullan lmaktad r (13-15). Çal flmalarda USG ile hastalar n %82 sinde vokal kordlar n görüntülenebildi i ve USG nin vokal kord disfonksiyonunu tespit etme sensitivitesinin %93.3, negatif prediktif de erinin % 99.4 oldu u bildirilmifltir (13-15). USG teknolojisindeki geliflmeler sayesinde yöntemin güvenli hale geldi i ve cerrahlar n tüm tiroid-paratiroid muayenelerinde USG kullan lmas gerekti i savunulmaktad r (13-15). Tiroid k k rda n kalsifikasyonunun artmas nedeniyle yafll hastalarda vokal kordlar n USG ile görüntülenmesinin daha zor olabilece i ya da tiroid k k rda n aç l flekli nedeniyle görüntü elde edilemeyen hastalarda serum fizyolojik doldurulmufl eldivenin transduser ile hasta aras na yerlefltirilmesinin baflar y art rabilece i bildirilmifltir (15, 16). Çal flmam zda uygulanan yöntemle vokal kordlar tüm hastalarda görüntülenebildi, sonuçlar m za göre USG ile vokal kord hareketleri etkin bir flekilde de erlendirilebilmektedir. USG ile görüntüleme s ras nda laringoskopi yöntemlerinin aksine hava yolunun uyar lmamas n n bir stres yan t n ortaya ç kmas n engelledi i bu nedenle bu grupta hiçbir hastada hipertansiyon ve taflikardi gözlenmedi i düflünüldü. Bunun yan s ra USG ile görüntüleme s ras nda maske ventilasyonun sürdürülebilmesi nedeniyle desatürasyon da ortaya ç kmam flt r. Bu grupta en yüksek hasta yan t skoru 3 olarak tespit edildi. Araflt rmam z n örneklem büyüklü ünü tespit etmek amac ile yap lan ön çal flmaya al nan 10 hastada USG ile kord vokal görüntülenme oran % 70 ve ifllem süresi yaklafl k 7-8 dakika idi. Bu sonuçlarla ifllem süresinin h zla k sald ve baflar oran n n h zla artt söylenebilir (17). 211

USG ile vokal kord görüntülenmesinin bir dezavantaj operasyon sonunda bask l pansuman uygulayan kliniklerde USG yapman n tedirginli e neden olabilmesidir. Larinks ödemi ya da kord vokallerde ödem erken postoperatif dönemde vokal kord hareketlerini bozabilir, bu durum operasyondan sonraki ilk birkaç saatte en belirgindir. DL ve FL yöntemleri ile kord vokaller gerçekte görüldü ü için vokal kord disfonksiyonunun ödeme ba l oldu u tespit edilebilirken USG ile ödem ay r m yap lamamas yöntemin bir di er dezavantaj d r. Araflt rmam z n bulgular USG nin tiroidektomiden hemen sonra vokal kord disfonksiyonunu tespit etme sensitivitesinin ne kadar oldu u ya da zor hava yolu olan hastalarda USG nin vokal kord hareketlerini de erlendirme etkinli i ile ilgili sorular yan tlamamaktad r, bu konular daha çok say da hasta ile gelecekte araflt r lmal d r. USG noninvaziv, ekonomik ve yayg n kullan lan bir yöntemdir. Anestezi prati inde vasküler giriflimler için ve rejyonal anestezide yayg n olarak kullan lmakta, yo- un bak m uygulamalar nda ve hava yolu idaresinde de USG kullan m yayg nlaflmaktad r. Bilgilerimize göre USG ektübasyondan hemen sonra vokal kord hareketlerini de erlendirmek için daha önce kullan lmam flt r. Rejyonal anestezi ve damar giriflimleri için USG kullanma deneyimi olan anesteziyologlar n k sa bir ö renme sürecinden sonra vokal kordlar n görüntülenmesi amac ile USG kullanabilece i kanaatindeyiz. SONUÇ Tiroidektomi ameliyatlar ndan sonra kord vokal hareketlerinin görüntülenmesinde ultrasonografi etkin bir yöntemdir, direkt laringoskopi ve fiberoptik laringoskopi ile görüntüleme s ras nda dolafl m ve solunum ile ilgili istenmeyen olaylar n görülme s kl yüksektir. Tiroidektomi sonras vokal kord hareketlerinin de erlendirilmesi için USG kullan lmas n öneriyoruz. KAYNAKLAR 1. Efremidou EI, Papageorgiou MS, Liratzopoulos N, Manolas KJ. The efficacy and safety of total thyroidectomy in the management of benign thyroid disease: a review of 932 cases. Can J Surg 2009; 52: 39-44. 2. Bellantone R, Lombardi CP, Bossola M, et al. Total thyroidectomy for management of benign thyroid disease: review of 526 cases. World J Surg 2002; 26: 1468-1471. 3. Maroof M, Siddique M, Khan RM. Post-thyroidectomy vocal cord examination by fiberoptic aided by the laringeal mask airway. Anaesthesia 1992; 47: 445. 4. Kovac AL, Masiongale A. Comparison of nicardipine versus esmolol in attenuating the hemodynamic responses to anesthesia emergence and extubation. J Cardiothorac Vasc Anesth 2007; 21: 45-50. 5. Asai T, Koga K, Vaughan RS, Latto IP. Respiratory complications associated with tracheal extubation. Anaesthesia 1998; 53: 540-544. 6. Kundra P, Kumar V, Srinivasan K, Gopalakrishnan S, Krishnappa S. Laryngoscopic tecniques to assess vocal cord mobility following thyroid surgery. ANZJ Surg 2010; 80: 817-821. 7. Jeannon JP, Orabi AA, Bruch GA, Abdalsalam HA, Simo R. Diagnosis of recurrent laringeal nerve palsyafter tyroidectomy: a systematic review. Int J Clin Pract 2009; 63: 624-629. 8. Kristensen MS. Ultrasonography in the management of the airway. Acta Anaesthesiol Scand 2011; 55: 1155-1173. 9. Lacoste L, Karayan J, Lehuedé MS, et al. A comparison of direct, indirect, and fiberoptic laryngoscopy to evaluate vocal cord paralysis after thyroid surgery. Thyroid 1996; 6: 17-21. 10. Harness JK, Organ CH Jr, Thompson NW. Operative experience of U.S. general surgery residents in thyroid and parathyroid disease. Surgery 1995; 118: 1063-1069. 11. Pardal-Refoyo JL, Ochoa-Sangrador C. Bilateral recurrent laryngeal nerve injury in total thyroidectomy with or without intraoperative neuromonitoring. Systematic review and meta-analysis. Acta Otorrinolaringol Esp. 2015 May 26. pii: S0001-6519(15)00053-9. doi: 10.1016/j.otorri.2015.02.001. 12. Karakufl O, Üstün FE, Kaya C, et al. 2000-2010 Y llar aras nda direkt laringoskopi uygulanan hastalar n anestezi yönünden retrospektif analizi. Anestezi Dergisi 2013; 21: 230-234. 13. Cheng SP, Lee JJ, Liu TP, Lee KS, Liu CL. Preoperative ultrasonography assessment of vocal cord movement during thyroid and parathyroid surgery. World J Surg 2012; 36: 2509-2515. 14. Cheng SP, Liu CL. Preoperative Ultrasonography assessment of vocal cord movement during thyroid and parathyroid surgery: Reply. World J Surg 2013; 37:1741-1742. 15. Wong KP, Lang BH, Ng SH, Cheung CY, Chan CT, Lo CY. A prospective, assessor-blind evaluation of surgeon-performed transcutaneous laryngeal ultrasonography in vocal cord examination before and after thyroidectomy. Surgery 2013; 154:1158-64; discussion 1164-5. 16. Wang LM, Zhu Q, Ma T, Li JP, Hu R, Rong XY, et al. Value of ultrasonography in diagnosis of pediatric vocal fold paralysis. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2011;75:1186-90. 17. Yaz c o lu D, Bay r Ö, Çataro lu CK, Gezer A, Dönmez A. Is there a role for airway ultrasonography in the assessment of vocal cord mobility after thyroid surgery? Journal of Anesthesia 2015; Balkan States Anesthesia Days, Current Topics in Anesthesia and Intensive Care Ek say : 22. 212