ÇOCUKLARDA ACİL HİPERTANSİYON Kimi, Ne Zaman, Nasıl Tedavi Etmeliyiz? Dr. Aytül NOYAN

ÇOCUKLARDA ACİL HİPERTANSİYON Kimi, Ne Zaman, Nasıl Tedavi Etmeliyiz? Dr. Aytül NOYAN

TARİHÇE Kan Basıncı Ölçümü. Sfigmograf 1863 Sfigmomanometre 1898 Korotkoff 1905

TARİHÇE Hipertansiyon. Osler, 1912 Bulgu olmaksızın Basit HT HT ile birlikte Ateroskleroz Kronik nefrite sekonder HT Framingham çalışmaları, 1970 Joint National Committee Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure

1977 ; Task Force on Blood Pressure Control in Children, The National Heart, Lung, and Blood Institute and the National Institutes of Health 1987; The Second National Heart, Lung, and Blood Institute Task Force 70,000 sağlıklı çocukta cins ve yaşa göre kan basıncı eğrileri belirlendi 1996 ; Update on the 1987 Task Force Report on High Blood Pressure in Children and Adolescents Boy, yaş, cinse göre kan basıncı eğrileri düzeltildi Obesite çocuklarda hipertansiyon için önemli bir bağımsız risk faktörü olarak kabul edildi. 2004; The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents Kan basıncı normallerine 50.ve 99. persantiller eklendi Yüksek normal kan basıncı Prehipertansif olarak adlandırıldı

EPİDEMİYOLOJİ Hipertansiyon dünyadaki ölümlerden sorumlu risk faktörleri arasında 1. sıradadır. Serebrovasküler olaylarda %65, iskemik kalp hastalıklarında % 50 oranında sorumludur. Erişkinlerde son dönem böbrek yetmezliği nedenleri arasında 2. sıradadır. Hipertansif çocuklar hipertansif erişkinler olmaya adaydırlar. BooW ve ark. AmJHipertension1995;8:657 Obesite arttıkça özellikle ergenlik döneminde hipertansiyon da artmaktadır. SorofJM ve ark. Pediatrics 2004;113:475

PREVALANS Çocuklarda hipertansiyon prevalansı %1-3 oranında bildirilmektedir. Son yıllarda hızla artan obezite ile birlikte okul çocuklarındaki hipertansiyon prevalansı da artmıştır.

TANIM Çocuk ve ergenlerde sistolik ve/veya diastolik kan basıncının yaş, cins ve boya göre hazırlanmış tablolara göre 95P ve üzerinde olmasına HİPERTANSİYON denir. ACİL HİPERTANSİYON TANIMI?

KAN BASINCI Normal <90 p Prehipertansiyon 90p-<95p Evre I Hipertansiyon 95p-(99p+5 mmhg) Evre II Hipertansiyon >99p+5 mmhg

ACİL HİPERTANSİYON Hipertansif acil (emergency) Öncelikli hipertansif durum (urgency)

HİPERTANSİF ACİL DURUM Hayatı tehdit eden hedef organ hasarı vardır Kalp tutulumu Santral sinir sistemi Göz tutulumu Böbrek tutulumu GIS tutulum

HİPERTANSİF ÖNCELİKLİ DURUM Hedef organ hasarı yoktur. Semptomatiktirler: Başağrısı, bulantı, kusma Uygun olmayan tedavi ile hipertansif acile gidiş görülür

F.A 10 Y, Kız, Adıyaman Kahta/1995 Şikayet: Başağrısı, karın ağrısı, kusma Öykü: 3 ay önce aynı yakınma (İlçe Sağ Ocağı) Tanı: Parazitoz İlçe Devlet hastanesi 2 hf yatış. Tanı:? İl Devlet hastanesi 2 hf yatış Tanı: İYE+Sinuzit İlçe Devlet hastanesine 2. yatış 1 hf İl Devlet hastanesine 2. yatış (Konvülziyon + Görme kaybı) Bölge Devlet hastanesi (Akut karın - operasyon) KB yüksek bulunarak Üniversite Hastanesi (İB da multiple perforasyonlar) TANI: HİPERTANSİF ANJİOPATİ + SEPSİS

HİPERTANSİYONDA HEDEF ORGAN HASARINI BELİRLEME Hipertansiyon Normal Yılda bir tekrarla ECHO Göz dibi muayenesi Intima media kalınlığı Mikroalbimünuri Sol vent hipertrofisi başlangıcı Sol vent hipertrofisi Normal Evre 1-2 Evre 3-4 6 ayda tekrarla KB düzelt 3 ayda tekrarla KB düzelt 1-2 yılda bir tekrarla 6-12 ayda tekrarla 3 ayda tekrarla KB düzelt

İLAÇ SEÇİMİ Hastaya özel tedavi yaklaşımı IV veya oral? Hastanın klinik durumu, olası HT nedeni, uç organ tutulumu? Intavenöz kullanılacak olan ilaç Kolay titrasyon Kısa yarı ömür Az yan etki

HİPERTANSİF ACİL DURUM

TEDAVİDE AMAÇ Kan basıncında güvenli ve kontrollü düşüş Hipertansiyon ile ilişkili etkilerin azaltılması Hedef organ fonksiyonlarının korunması Tedavi komplikasyonlarını en aza indirme

Çocuklarda Hipertansif Acil Durum Hızlı Tedavi Gerektirir Hedef Organ Hasarı ile Birlikte HT varsa Kontrollü Düşüş Sağlayacak IV İlaç Tercih Edilmelidir.

TEDAVİDE GENEL YAKLAŞIM HEDEFLENEN DÜŞÜŞ İlk 8 saatte %25 12-24 saatte %25-30 Tam hedef 48-72 saat

SIVI DURUMU Hipovolemi: Oral alımda azalma ve natriüreze bağlı Renin anjiotensin sistemin aktivasyonu, endotel üzerinde artmış vazokonstriktif etki. Sıvı verilmesi ile renin düzeyleri azalır, doku perfüzyonu düzelir.

HİPERVOLEMİ APSGN ve böbrek yetmezliği Hipervolemi ve hipertansiyon Diüretik Diyaliz

PARENTERAL TEDAVİ Günümüzde en sık tercih edilen İV tedaviler NİTROPRUSSİDE LABETALOL NİKARDİPİN FENOLDOPAM

ACİL ANTİHİPERTANSİF İLAÇ DOZLARI* Sınıf İlaç Doz Verilme yolu β-bloker Esmolol 100-500 μg/kg/dk İV infüzyon Vasodilatör Hydralazine 0.2-0.6 mg/kg/doz İV-İM (4 s de bir) Na nitroprussid 0.53-10 μg/kg/dk İV-infüzyon α ve β-bloker Labetalol 0.2-1.0 mg/kg/doz, İV-bolus 0.25-3.0 mg/kg/saat İV-infüzyon Kalsiyum Nicardipine 1-3 μg/kg/dk İV-infüzyon kanal bloker» *Mitsnefes MM. Pediatr Clin N Am 2006;53; 493-512

NİTROPRUSSIDE Arteriyol ve venöz vazodilatatör 0.5 8 mgr/kg/dak, devamlı infüzyon Etkinlik 1-2 dk da başlar İnfüzyon sırasında ışıktan korunmalı Karaciğer ve böbrek yetmezliğinde, 24 saatten uzun süreli >3 mgr/kg/dk kullanımında toksisite riski yüksek

NİTROPRUSSIDE Arteriyal ve venöz vazodilatasyon Total periferik direnç Kalbin ön ve arka yükü Kalp yetmezliği olanlarda güvenli kullanım

NİTROPRUSSIDE 5 ml sinde 60 mg Nipruss Ampul

ya yan etkiler?

Nitroprusside TOKSİSİTESİ Siyanid toksisitesi Metabolik asidoz Taşikardi Bilinçte değişiklik Reflekslerde azalma Methemoglobinemi Tiyosiyanat toksisitesi Bulantı Anoreksiya Konvülziyon Koma

LABETALOL a1 ve b1 adrenerjik reseptör blokörü Oral a/b: 1/3 IV a/b: 1/7 dir Astım Kronik Akciğer hastaları Konjestif kalp yetmezliği Kontrendike Diabetlilerde dikkat!

LABETALOL Devamlı infüzyon veya bolus IV infüzyon dozu: 0.2-3 mg/kg/saat 2-5 dakikada başlar, 5-15 dakikada pik yapar ve 2-4 saat sürer Titrasyon daha ZOR! Böbrek yetmezliğinde güvenli kullanım

NİKARDİPİN Dihidropridin kalsiyum kanal blokeri Serebral ve koronal vazodilatör Kardiyak debiyi azaltmaz Nadiren hipotansif epizod 0.5 mgr/kg/dk-3 mg/kg/dk Kafa içi yer kaplayan lezyonlarda dikkat!!

FENOLDOPAM Selektif dopamin agonisti Renal, koroner, serebral damar yatağında vazodilatatör Renal perfüzyon artışı ile idrar çıkışında ve kreatinin klirensinde artışa neden olur. İnfüzyon hızı 0.1-2 mg/kg/dk Yan etkileri:taşikardi, kafa içi basınç artışı, intraoküler basınç artışı

EZMOLOL Kardiyoselektif beta adrenerjik bloker Konjenital kalp hastalığı onarımı sırasındaki hipertansif krizde tercih 100-500 mgr/kg yükleme takiben 50-300 mgr/kg/dk idame Konjestif kalp yetmezliği ve astımda kullanılmamalı Multiorgan yetmezliğinde güvenli kullanım Türkiye de preperatı mevcut: Brevibloc

ÖNCELİKLİ HİPERTANSİF DURUM

Hedef Organ Tutulumu olmayan Evre 2 HT çocuğa da hızla oral antihipertansif tedavi başlanmalıdır

AMAÇ Kan basıncının hedeflenen düzeye günler içinde düşmesinin sağlanması

FARMAKOLOJİK TEDAVİDE İLK TERCİH? Erişkinlerde JNC-7 ilk ilaç olarak thiazid grubu diüretik önermektedir. Dördüncü Raporda, başlanacak ilacın her hastaya en uygun olması önerilmektedir. Yani ilaç seçimi klinisyenin tercih ve tecrübesi doğrultusunda yapılır.

ANTİHİPERTANSİF İLAÇLAR ACE inhibitörleri AT II reseptör blokorleri KK blokorleri Beta blokorler Alfa blokorler Alfa agonistler Vazodilatatörler Periferik adrenerjik ilaçlar Diüretikler Kombine ilaçlar

ÇOCUKLARDA KULLANILAN ACEİ DOZLARI İlaç Doz Doz aralığı. Captopril Baş-0.3-0.5 mg/kg/doz 3x1 Max-6 mg/kg/gün Enalapril Baş-0.08 mg/kg/gün, 1-2x1 Max-40 mg/gün 5 mg/gün e kadar Fosinopril Baş-5-10 mg/gün 1x1 >50kg Max-40 mg/gün Lisinopril Baş-0.07 mg/kg/gün, 1x1 Max-0.6 mg/kg/g 40 mg/gün Quinapril Baş- 5-10 mg/gün 1x1 Max-80 mg/gün

AT II RESEPTÖR BLOKORLERİ Çocuklarda kullanımı yeni ve sınırlıdır. İlaç Doz Doz aralığı İrbesartan 6-12 Y; 75-150 mg/gün 1x1 13Y; 150-300 mg/gün Losartan Baş-0.7 mg/kg/gün, 50 mg/gün e kadar 1x1 Max-1.4 mg/kg/gün, 100 mg/gün e kadar

KKB DOZLARI İlaç Doz Doz aralığı Amlodipine 6Y 2.5-5 mg 1x1 Felodipine Baş-2.5 mg/gün 1x1 Max- 10 mg/gün İsradipine Baş- 0.15-0.2 mg/kg/gün 3-4x1 Max-0.8 mg/kg/gün, 20 mg/gün e kadar Nifedipine Baş-0.25-0.5 mg/kg/gün 1x1, 2x1 Max- 3 mg/kg/gün, 120 mg/gün e kadar

NİFEDİPİN Kalsiyum kanal blokeri Periferik direnci düşürür Kardiyak outputu etkilemez Erişkinlerde ciddi yan etki: Miyokard iskemisi, inme Çocuklarda hipertansif acil tedavisinde 4 th Report on BP önerilmemekte Etki başlama 5-10 dk. En fazla etki 30-60 dk. Etki süresi 4-6 saat

NİFEDİPİN Hastalık Hasta sayısı Doz Nörolojik Hipotansif Desaturasyon Renal 75 1060 2 0 5 Onkoloji 43 460 2 0 6 Post cerrahi 13 37 0 0 1 Kardiyak Tx 11 65 0 1 2 Akut SSS hasarlanması 6 23 2 1 1 Diğerleri 18 101 0 0 1 Toplam 166 1746 6 0 16 Egger DW, Deming D et al, Pediatr Nephrol (2002) 17:35-40

NİFEDİPİN Tedaviye düşük dozda başlayın 0.10 mg/kg/doz Akut SSS hasarlanmasında kullanmayın Egger DW, Deming D et al, Pediatr Nephrol (2002) 17:35-40

NİFEDİPİN 5 Kanada Çocuk Hastanesi 182 hipertansif çocuk Ortalama nifedipin doz 0.22 mg/kg (0.043-0.67 mg/kg) Hipertansiyonda %85.5 (408/477) düzelme Yiu V, Orrbine E et al. Pediatr Nephrol (2004) 19: 644-650

NİFEDİPİN Minör YE Olay sıklığı (N=574) % Hasta sıklığı (n=182) Flushing 3 0.6 3 1.7 Taşikardi 13 2.7 10 5.5 Başağrısı 5 1.1 3 1.7 Bulantı/kusma 2 0.4 2 1.1 Deride kızarma/kaşıntı 1 0.2 1 0.6 GİS ağrı 1 0.2 1 0.6 Diğer 4 0.8 3 1.6 Total 29 6 23 12.6 % Yiu V, Orrbine E et al. Pediatr Nephrol (2004) 19: 644-650

NİFEDİPİN Ciddi Yan Etkiler Olay sıklığı (N=574) % Hasta sıklığı (n=182) % Nörolojik veya SSS 0 0 0 0 Kardiyak 0 0 0 0 Kan Basıncında hızla düşüş 2 0.4 2 1.1 Ölüm 0 0 0 0 Yiu V, Orrbine E et al. Pediatr Nephrol (2004) 19: 644-650

NİFEDİPİN Erişkin-Riskler Koroner arterde skleroz Miyokard iskemisi Çocuk Ateroskleroz yok Normal miyokard Hipertansiyonda en sık neden renal 0.10-0.5 mg/kg/doz, 4-6 saat, mak 20 mg/doz

ÜLKEMİZ KOŞULLARI Parenteral antihipertansiflerin çoğu yok! Bu durum tedavi seçeneklerini azaltarak, durumu güçleştirir gibi görünmekle birlikte, yine de ülkemizde bulunan ilaçlarla yeterli ve güvenli tedavi yapma olanağı vardır.

Ciddi Akut Hipertansiyon Hayatı tehdit eden bulgular-konvülziyon Minör bulgular:bulantı, kusma, başağrısı Hipertansif Acil Hipertansif öncelikli durum Nitroprusside infüzyonu Oral kalsiyum kanal blokeri, ACEi, klonidin.. Oral tolere edemiyorsa nitroprusside infüzyonu

SONUÇ Çocuklarda hipertansif aciller az görülür ancak yaşamı tehdit edicidir Kan basıncını yavaş ve güvenli şekilde azaltmak en uygun tedavi şeklidir Monitorizasyonla, kontrollu, aşamalı kan basıncı düşüşü hastayı hem hipertansiyonun hem de kullanılan ilacın yan etkilerinden koruyacaktır.

EN İYİ TEDAVİ?