PROF DR FERİDE SÖYLEMEZ AÜTF KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM

PROF DR FERİDE SÖYLEMEZ AÜTF KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM

1.Devre: Açılma ve silinme Latent faz (multiparda 14 saat, nulliparda 20 saat) Aktif faz 2.Devre: Fetusun doğumu 3. Devre: Plasentanın çıkışı

Latent faz annenin regüler kontraksiyon hissetmesi ile başlar, bu dönemdeki kontraksiyonlarla serviks yumuşar, efesman ve dilatasyon meydana gelir, dilatasyonun 3-5 cm e gelmesi ile son bulur.

Servikal dilatasyonun 3-5 cm olmasından sonra başlar, uterus kontraksiyonları ile iniş nulliparlarda 7-8 cm de başlar ve sonrasında hızlı ilerler.

Emanuel Friedman a göre (1950): Latent fazdan aktif faza geçiş: 3-4 cm. Aktif fazda servikal dilatasyon: Nulliparda 1.2 cm/saat Multiparda 1.5 cm/saat

Çağdaş teori: 62,415 tekil baş presentasyon spontan normal doğumun incelenmesi ile: Normal doğumun ilerlemesindeki eşik değerler değişmiştir ve genellikle Friedman ınkinden daha uzundur. Zhang J, ve ark. Obstet Gynecol 2010 Cheng YW, ve ark. Obstet Gynecol 2014

Çağdaş teoriye göre; 5-6 cm ye kadar %50 den fazla hastada servikal dilatasyon > 1cm/saat açılmaz. 6 cm ise nullipar ve multiparda servikal dilatasyon daha hızlıdır. Dolayısıyla hastaların 6 cm ve üzerinde aktif faza girdiği ifade edilebilir.

Zhang, 2010 Nulliparlarda 5.3 saat Multiparlarda 3.8 saat Friedman, 1978 Nulliparda 4.6 saat Multiparlarda 2.4 saat

Zhang 2010 Nullipar Epidural ile 1.1 saat (3.6) Epiduralsiz 0.6 saat (2.8) Friedman 1978 Nullipar Epidural ile 3 saat Epiduralsiz 2 saat Multipar Epidural ile 0.4 saat( 2) Epiduralsiz 0.2 saat (1,3) Multipar Epidural ile 2 saat Epiduralsiz 1 saat

Bebeğin doğumundan plasenta ve membranların çıkışına kadar geçen süredir 2 çalışmaya göre 3. devre 5-60 dakika arasında sürmektedir % 90 < 15 dk %97 < 30 dk Dombrowkski MD., ve ark. Am J Obstet Gynecol 1995 Combs CA, ve ark. Obstet Gynecol 1991

Vajenden kan boşalır. Uterus yukarı çekilir. Kord aşağı doğru sarkar. Kramp tarzında bir ağrı olur.

Üçüncü devrenin en önemli komplikasyonları: Kanama Plasenta retansiyonu Uterin inversiyon

Doğumun 3. devresinin uzunluğu gebelik yaşı ile ilişkilidir: Erken doğumlarda 3. devre daha uzundur Plasenta retansiyonu term doğuma göre <26 haftada 20 kat <37 haftada 3 kat artmaktadır Dombrowkski MD, ve ark. Am J Obstet Gynecol 1995

3. Devrede aktif yaklaşım Doğumun 3. devresinde maternal kan kaybını azaltmak için yapılan işlemlerdir Plasentanın doğumundan önce profilaktik uterotonik uygulanması (ilk seçenek oksitosin önerilmektedir) Erken kord kesilmesi,klemplenmesi,kontrollü kord traksiyonu Uterin masaj Gülmezoğlu AM, ve ark. Lancet 2012 Du Y ve ark. Acta Obstet Gynecol Scand 2014

3. Devrede aktif yaklaşım Kontrollü kord traksiyonu plasentanın elle halasını ve 3.devre süresini kısaltır ve maternal kan kaybını azaltır. Du Y ve ark. Acta Obstet Gynecol Scand 2014 Plasentanın çıkarılması için iki manevra: Brandt-Andrews Crede

%4-6 Friedman a göre 20 saat, nulliparda 14 saat, multiparda İndüklenmiş travayda oran daha fazladır.

Yalancı doğum ağrıları ile karıştırılmamalıdır, yalancı doğum ağrılarının frekans ve intensiteleri çok düşüktür. Servikal değişiklik yoktur.

Olgunlaşmamış serviks Transvers geliş Oksiput posterior Sedasyon ve analjezik Erken doğum ünitesine kabul

Terapotik istirahat Uterotonik ajan kullanımı Amniyotomi

Maternal ve fetal doğum endikasyonu varsa önerilmemelidir. Özellikle latent fazın başında yorgun ve huzursuz olan kişilerde uygulanmalıdır.

Morfin 15-20 mg SC veya 10 mg IM Zolpidem 5 mg oral Sekobarbital 100 mg oral

Güçlü bir sedasyon ile; %85 Aktif faza girer %10 Yalancı doğum ağrısı %5 Latent faz devam eder Koantz WL, Clin Obstet Gynecol 1982 Bir diğer çalışmada aktif faza geçiş %62 Mackeen AD, Am J Perinatol 2014

Oksitosin: FDA tarafından doğum indüksiyonunda kullanılması kabul edilen tek ajandır. Başlangıç dozu mu/dakika Artış dozu mu/dakika Doz aralığı dakika Düşük doz 0,5-1 1 30-40 Alternatif düşük doz 1-2 2 15-30 Yüksek dozrejim 6 6 15-40 Alternatif yüksek doz 4 4 15

Yüksek doz ile düşük doza göre, RKÇ: Sezaryen oranları daha düşük Spontan vajinal doğum oranı daha yüksek Total doğum süresi daha kısa Taşisitol sıklığı artmış Maternal ve neonatal morbiditeler aynı Kenyon S, Cochrane Database Syst Rev 2013

Dilatasyon 2 cm ve EMR olan 1,347 hastada Latent fazdan aktif faza geçiş süresi: %70 hastada 6 saat, %5 hastada >12 saat. Latent fazda uzun süre kalan hastalarda sezaryen oranı artmış olarak izlenmiştir (%60). Rouse DJ, Obstet Gynecol, 2011

Latent fazda ve membran rüptürü mevcutken başlanan oksitosin ile indüksiyon başarızlığı kabul etmek için en az 12-18 saat geçmesi gerekmektedir. ACOG,2014

Membran rüptürü olan ve dilatasyonu 2 cm ve altında olan hastalarda oksitosin ile indüksiyonun başarısız olduğuna karar vermek için nulliparalarda 12, multiparlarda ise 15 saat beklemek gerekmektedir. KawakitaT, Obstet Gynecol,2016

<2cm açıklık ve EMR, olgunlaşmamış serviks, indüksiyonla 12 saatte; (Retrospektif kohort çalışma) Başarısızlık Oranı Vajinal Doğum Nullipar %6.5 %36.6 Multipar %1.5 %61 Consortium of Safe Labor Study, Obstet Gynecol 2016

Maternal plazma prostaglandin konsantrasyonunu arttırarak doğum indüksiyonunda etken olabilir. Ancak serviks üzerine olan basıyı azaltarak servikal olgunlaşma, efasman ve dilatasyonu azaltabilir. UpTo Date 2016

Amniyotomi spontan doğumun ilerlemesini hızlandırmaz 15 randomize çalışma, 1. devreyi kısaltmaz Disfonksiyonel doğum ve oksitosin kullanımını azaltır ancak sezaryen ile doğumu arttırabilir Maternal enfeksiyon veya narkotik analjezik ya da epidural analjezi kullanımını arttırmaz Normal ve uzamış latent faz üzerine etkisi gösterilememiştir Smyth RM, Cochrane Database Syst Rev 2013

Aktif hepatit B, C veya HIV enfeksiyonunda amniyotomiden kaçınılmalıdır. Tek başına amniyotomi veya oksitosin uygulanmasından, ikisinin kombine kullanımı daha başarılı bulunmuştur. Nacchum L, Reprod Biol Endocrinol 2010

Hipokrat M.Ö 460-360 Hamilton 1810

Servikal olgunlaşmayı ve spontan doğum oranını arttırır, gebelik süresini kısaltır. Tan PC, Obtstet Gynecol 2006

Antepartum grup beta hemolitik streptokok taşıyıcılarında membran sıvazlamanın etkinliğinin araştırıldığı STRIP-G çalışmasında, maternal ve neonatal sonuçları olumsuz etkilemediği bulunmuştur. Kabiri D, PLos One 2015

Latent fazda ilerlemeyen eylem tanısı ile sezaryen yapılmamalıdır. > 6cm servikal dilatasyon olmadıkça aktif faz kabul edilmemelidir. ACOG 2014 Latent fazda ve membranlar rüptüreyken indüksiyon verilen hastalarda neonatal morbidite ve indüksiyona bağlı komplikasyonları arttırmadan nulliparlarda en az12saat, multiparlarda en az 15 saat sonunda indüksiyon başarısızlığı kararı verilmelidir.

Teşekkür ederim