PRETERM PREMATÜR MEMBRAN RÜPTÜRÜ PROF. DR. SEFA KELEKÇİ İZMİR KATİP ÇELEBİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM AD

Transkript

1 PRETERM PREMATÜR MEMBRAN RÜPTÜRÜ PROF. DR. SEFA KELEKÇİ İZMİR KATİP ÇELEBİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM AD

2 TANIM PROM UTERİN KONTRAKSİYONLARIN BAŞLAMSINDAN ÖNCE MEMBRANLARIN AÇILMASI PPROM < 37. GEBELİK HAFTASI DOĞUM EYLEMİNİN BAŞLAMASINDAN ÖNCE MEMBRANLARIN AÇILMASI

3 TARTIŞMALI NOKTALAR Yönetim; İzleme Vs Aktif yönetim Tokoliz kullanımı Antibiyotik kullanımın süresi Antenatal steroid uygulaması ve zamanı Maternal ve fetal enfeksiyon tanı metodları Doğumun zamanlaması

4 PREVALANS PPROM %3 tüm doğumların %30 tüm preterm doğumların Maternal, Fetal/Neonatal mortalite ve morbidite %20 Neonatal sekeller

5 ETİYOPATOGENEZ TERM PROGRAMLANMIŞ HÜCRE ÖLÜMÜ KATABOLİK ENZİMLERİN AKTİVASYONU(KOLLAGENAZ) MEKANİK GÜÇLER PRETERM DÖNGÜNÜN ERKEN AKTİVASYONU İNFLAMASYON/ENFEKSİYON

6 RİSK FAKTÖRLERİ Düşük sosyoekonomik durum Anksiyete/Depresyon Abdominal/Servikal cerrahi Fetal tanısal/terapotik girişimler Çoğul gebelikler Polihidramnios Uterin anomaliler Uterine leiomyoma İkinci trimester düşük öyküsü

7 RİSK FAKTÖRLERİ Kısa serviks Cinsel yolla bulaşan hastalıklar Piyelonefrit, Apendisitis, Pnömoni Sistemik enfeksiyon Bakteriüri Periodontal hastalıklar Plasenta previa Plasental abruption Birden daha fazla trimesterde karşılaşılan vajinal kanama Risk 3-7 kat Daha önceki erken doğum PPROM öyküsü RR: % CI

8 RİSK FAKTÖRLERİ Sigara içimi Risk 2-4 kat Maternal yaş (<18 veya >40) African-American ırk Fetal anomali FGR Çevresel faktörler

9 PPROM ERKEN PPROM HAFTA PPROM HAFTA GEÇ PPROM HAFTA

10 Erken PPROM Midtrimester hafta arası Süre keyfi % Fetal ve neonatal mortalite ve morbiditesi yüksek

11 ETİYOLOJİ Midtrimester PPROM Spontan Iatrojenik Servikal cerrahi amniosentez chorionic villus örneklemesi Fetal cerrahi invasive girişimler

12 TANI Öykü Steril spekülum muayenesi Ultrasonografi Şüpheli olgularda Nitrazin testi Ferning Fetal epitel hücreler(nil mavisi) Amnion içerisindeki biyokimyasal testler PAMG-1 IGFBP-1 İndigo carmine enjeksiyonu

13 TANI NİTRAZİN TESTİ NORMAL BACTERİEL VAGİNOSİS PPROM Sensitivite % 90 FPR % 17

14 FERNING Sensitivite %90 FPR %6

15 Vajinal sıvıdaki Placental alpha microglobulin-1 protein (PAMG-1) Immunochromatographic yöntem Testin ölçüm duyarlılığı 5 ng/ml ye ayarlanmıştır PAMG-1 membranlar intaktken vajinal sekresyonlarda konsantrasyonu 0.25 ng/ml den az olduğu için saptanamaz SENSİTİVİTE %98.9 SPESİVİTE %100 TANI PAMG-1

16 IGFBP-1 IGFBP 1 DESİDUA VE PLASENTAL HÜCRELER İMMUNOCHROMATOGRAFİK DİPSTİCK METODU ENFEKTE VAJİNAL SEKRESYONLAR, İDRAR, SEMEN AZ MİKTARDA KANDAN ETKİLENMEZ TANIYI DOĞRULAMAK TEST DUYARLILIĞI ERKEN DÖNEMDE DAHA YÜKSEK SENSİTİVİTE % SPESİFİTE %93-98 PPV %98 İLK 7 GÜN İÇERİSİNDE DOĞUMLARI SAPTAMADA MUNGAN T, 2004, AKERCAN F, 2005

17 YÖNETİM Gebelik yaşına Yenidoğan yoğun bakım olanağı Maternal/fetal enfeksiyon varlığı/yokluğu Doğum eyleminin başlayıp başlamadığı Fetal presentasyon Fetal iyilik hali (NST ) Fetal akciğer maturasyon durumu Servikal durum

18 LATENT SÜRE Membran rüptürü ile doğum arasındaki süre Servikal dilatasyon Gebelik yaşı Nulliparite Koryoamniyonitis Dekolman plasenta Oligohidramnios FGR MELAMAD, 2009 COOLEN J, 2010

19 İNTRAAMNİOTİK ENFEKSİYON SIKLIK < 27 W % W %15 >TERM %2 MATERNAL ATEŞ(>38 C) MATERNAL LÖKOSİTOZ(>15.000) MATERNAL TAŞİKARDİ FETAL TAŞİKARDİ UTERİN HASSASİYET KÖTÜ KOKULU AMNİON SIVISI

20 İNTRAAMNİOTİK ENFEKSİYON KLİNİK KORYOAMNİONİTİS LÖKOSİTOZ SENSİTİVİTE % FPR % 5-18 CRP SPESİFİTE % POZİTİF GENİTAL KÜLTÜR IA KÜLTÜR POZİTİFLİĞNİN %53 ünde + FPR %25 LEWIS DF, 2005, COUISINS LM, 2005

21 İNTRAAMNİOTİK ENFEKSİYON NONİNVASİV TESTLER ANORMAL BPF/DOPPLER ÇALIŞMALARI TPR %30-80 FPR %2-9 FETAL TAŞİKARDİ SENSİTİVİTE % FPR % 3 LEE SE, 2007 ROMERO R, 2005

22 ANTİBİYOTİK METAANALİZ 22 plasebo kontrollü randomize çalışma 6800 PPROM lu gebe RR CI %95 KORYOAMNİONİTİS 0.66 ( ) DOĞUM (<48h) 0.71 ( ) DOĞUM (< 7 GÜN) 0.79 ( ) NEONATAL ENFEKSİYON SURFAKTAN KULLANIMI ANORMAL SEREBRAL USG 0.67 ( ) 0.83 ( ) 0.81 ( ) Cochrane, 2010

23 ANTİBİYOTİK Metaanaliz < 34 hafta Benzer sonuçlar HUTZAL CE, 2008 Hangi Antibiyotik Doz Süre Amoxicilline-Clavulonate NEC RR 4.72 (95% CI ) COCHRANE, 2010 ORACLE I, 2001

24 ANTİBİYOTİK AMPİSİLİN 2G IV 6 SAATTE BİR 48 SAAT TAKİBEN AMOKSİSİLİN 500 MGX3 AZİTROMİSİN 1G ERİTROMİSİN MG X 4 X 10 gün MERCER BM, 1997, ORACLE I, 2001 AZİTROMİSİN 500 MG MULTİDOZ WORKOWSKİ KA, 2010

25 STEROİD METAANALİZ 15 RCT > 1400 PPROM RR %95 GÜVEN ARALIĞI RDS IVH NEC NEONATAL ÖLÜM MATERNAL ENFEKSİYON NEONATAL ENFEKSİYON HARDİNG JE, 2001

26 STEROİD METAANALİZ NEONATAL ÖLÜM RDS IVH NEC NEONATAL RESPİRATUAR DESTEK SÜRESİ ORTALAMA RİSK AZALMASI %30-60 COCHRANE, 2010 >32-34 HAFTA FAYDASI TARTIŞMALI FETAL IMMATURİTE ACOG, 2008 RCOG, 2010

27 TOKOLİZ ANTENATAL STEROİD UYGULAMASI İLERLEMİŞ EYLEM AŞİKAR YA DA SUBKLİNİK KORYOAMNİONİTİS

28 TOKOLİZ METAANALİZ DAHA UZUN LATENT PERİOD RR %95 GÜVEN ARALIĞI LATENT SÜRE(SAAT) 73 SAAT DOĞUM(<48 SAAT) KORYOAMNİONİTİS RİSKİ PERİNATAL MORTALİTE VE MORBİDİTE BENZER COCHRANE, 2011

29 AMNİOİNFÜZYON DERLEME(TAAI VS STANDARD BAKIM) 4 GÖZLEMSEL ÇALIŞMA 147 GEBE 3 RT 165 GEBE ÇALIŞMA RR %95 CI LATENT FAZ(ORT. FARK) OBSERV GÜN RT 11.4 GÜN PERİNATAL MORTALİTE OBSERV RT PULMONER HİPOPLAZİ OBSERV RT AMNİONİT/ENDOMETRİT OBSERV RT PORAT S, 2012

30 TAMİR? FİBRİN YAPIŞTIRICILAR JELATİN TROMBİN IA TROMBOSİT VE CRYOPRESIPITAT ENJEKSİYONU(AMNİOPATCH) QUİNTERO, 1999

31 HOSPİTALİZASYON 2 RANDOMİZE ÇALIŞMA(HOSPİTALİZASYON VS EV İZLEMİ) 21 PPROM 67 PPROM ÇALIŞMAYA DAHİL OLMA ORANI %18 YATAK İSTİRAHATİ ATEŞ VE NABIZ TAKİBİ/6 SAAT GÜNLÜK FETAL HAREKET SAYIMI NST/TAM KAN SAYIMI 2/HAFTA ULTRASON 1/HAFTA SERVİKSİN İNSPEKSİYONU 1 / HAFTA MATERNAL VE PERİNATAL SONUÇLAR BENZER EVDE İZLENEN 3 HASTA HASTANE DIŞINDA DOĞUM CARLAN SJ, 1993 TURNBULL DA, 2004 RETROSPEKTİF ÇALIŞMA MATERNAL VE PERİNATAL SONUÇLAR BENZER BECKMAN, 2012

32 SERKLAJ ÇIKARMAK ERKEN DOĞUMA YOL AÇARMI? BIRAKMAK İNFEKSİYÖZ MORBİDİTEYİ ARTIRIR MI? GÖZLEMSEL ÇALIŞMALAR SONUÇLAR TUTARSIZ CDC, 2012 BRİEY,2011 BECKMAN, 2012 HANLEY, 1996 MACKEEN,2011 KLİNİK KORYOAMNİONİTİS / POZİTİF KÜLTÜR YOKSA GEBELİK 34 HAFTANIN ALTINDA İSE

33 ÇOĞUL GEBELİK PPROM LU İKİZ GEBELİKLERDE MATERNAL/NEONATAL SONUÇLAR AÇISINDAN YÖNETİM TEKİL GEBELİKLERDEN FARKLI DEĞİLDİR SELA HY, 2011 LATENT FAZ BENZER KLİNİK KORYOAMNİOTİS / HİSTOLOJİK ENFEKSİYON BULGUSU DAHA AZ EHSANIPOOR, 2012

34 DOĞUM ZAMANI RETROSPEKTİF (<34 HAFTA VS 36 HAFTA) 430 PPROM KOMPOZİT MİNÖR MORBİDİTE KOMPOZİT MAJOR MORBİDİTE BENZER RCT HAFTA(HEMEN VS GEÇ DOĞUM) 93 PPROM LİEMAN JM, 2005 RDS IVH NEONATAL SEPSİS KORYOAMNİONİTİS (%10.9 VS %27.3) MERCER, 1993

35 DOĞUM ZAMANI RCT HAFTA NEONATAL MORBİDİTE BENZER AKTİF YÖNETİM İZLEM DOĞUM ZAMANI 31.7 HAFTA 32 HAFTA KORYOAMNİONİTİS %2 %15 COX S, 1995 PRCT 120 PPROM(34-37 HAFTA) KORYOAMNİONİTİS (%2 Vs % 16, S) SEPSİS (%0 Vs %5) RDS FARK YOK NAEF RW, 1998 RCOG, 2010

36 DOĞUM ZAMANI hafta Metaanaliz Doğum indüksiyonu Vs İzlem Neonatal enfeksiyon/sepsis RR:1.02( ) RDS RR:1.04( ) C/S oranı RR:1.12( ) Klinik koryamnionitis RR: 0.4( ) İndüksiyonun yararı/zararı gösterilememiş PPROMEXIL-2, 2012

37 DOĞUM ŞEKLİ DOĞUM İÇİN KONTRENDİKASYON YOKSA ÇOĞU HASTA SPONTAN YA DA İNDÜKLENMİŞ VAGİNAL DOĞUMLA SONUÇLANIR SEZARYEN STANDARD OBSTERİK NEDENLE SERVİKAL DURUMA GÖRE OKSİTOSİN İNFÜZYONU PROSTAGLANDİN KUNZE M, 2011

38 PPROM KLİNİK ÖYKÜSÜ TANIYI DOĞRULAMA (AMNION BİRİKİMi, USG,NITRAZINE VE FERN TEST,AMNISURE TEST) HOSPITALIZASYON KLİNİK MATERNAL ENFEKSİYON VEYA RiSKLi FETAL DURUM FETAL AKCİĞER MATURASYONUNUN DEĞERLENDİRİLMESİ İÇİN AMNİOTİK SIVIDAN ÖRNEK ALINMASI DOĞUM FETAL AKCİĞER MATURASYONU ONAYLANMIŞ VE GESTASYONEL YAŞ 34W FETAL AKCİĞER MATURASYONU ONAYLANMIŞ FAKAT GESTASYONEL YAŞ <34W IMMATUR FETAL AKCİĞER PROFİLİ DOĞUM 34 HAFTAYA KADAR İZLEM VE DOĞUM 36 HAFTAYA KADAR İZLEM VE DOĞUM

39 EVE GÖTÜRÜLECEK MESAJLAR gebelik haftası yönetim hafta Antenatal CS? Profilaktik AB? Tokoliz hafta Antenatal CS Profilaktik AB Tokoliz? AC maturasyonu? hafta Antenatal CS? Profilaktik AB Tokoliz - doğum Terminasyon? Acil Doğum İzleme Acil Doğum doğum

40 SONUÇLAR PPROM FETAL MEMBRANLARIN 37. HAFTADAN ÖNCE VE DOĞUM EYLEMİNİN BAŞLAMASINDAN ÖNCE RÜPTÜRE OLMASIDIR. PREVALANSI YAKLAŞIK %3 DÜR. TANI ÖYKÜ, FİZİK MUAYENE, ULTRASON VE ŞÜPHELİ OLGULARDA DOĞRULAYICI TESTLER İLE KONUR POTANSİYEL KOMPLİKASYONLARI MATERNAL VE NEONATAL ENFEKSİYON, PRETERM DOĞUM, DEKOLMAN PLASENTA, KORD PROLAPSUSUDUR. YÖNETİMİ GEBELİK YAŞI, NICU OLANAĞI, MATERNAL/FETAL ENFEKSİYON VARLIĞI, DOĞUM EYLEMİNE, FETAL PREZANTASYON,FETAL AKCİĞER MATURASYONU VE SERVİKAL DURUMA GÖRE DEĞİŞİR. ANTENATAL STEROİD UYGULAMASI (<34W) VE PROFİLAKTİK ANTİBİYOTİK STANDARD İZLEM BAKIMIDIR. FETAL AC MATURASYONU OLANLARDA 34. HAFTA DA, FETAL AKCİĞER MATURASYONU DÖKÜMANTE EDİLEMEYENLERDE 36. HAFTADA DOĞUM ENDİKEDİR

41