Atriyal Fibrilasyon Yaşlıların Enstrümental Günlük Yaşam Aktivitelerini Olumsuz Etkiliyor Dr. Bünyamin YAVUZ*, Dr. Burcu Balam YAVUZ**, Dr. Cihan FİDAN*** *Keçiören Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kardiyoloji, Ankara Türkiye **Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Geriatri, Ankara Türkiye ***Keçiören Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Aile Hekimliği, Ankara, Türkiye ÖZET Giriş ve Amaç: Yaşlılarda atrial fibrilasyon (AF) sık görülmesi ve tromboembolik olaylara yol açması nedeniyle önemli bir ritim bozukluğudur. AF nin yaşam kalitesini bozduğu, yaşlılarda fiziksel olduğu kadar olumsuz mental sonuçlarla da ilişkili olduğu belirtilmektedir. Bu çalışmanın amacı AF un yaşlıların günlük yaşam aktivitelerini etkileyip etkilemediğinin incelenmesidir. Metod: 120 hasta çalışmaya alındı. AF si olan ve normal sinüs ritminde olan hastalar çalışmaya alınarak iki grup oluşturuldu. Hastaların günlük aktivitelerdeki bağımsızlık derecesinin değerlendirilmesi için Günlük Yaşam Aktiviteleri (GYA) ve Lawton Brody Enstrümental Günlük Yaşam Aktiviteleri (EGYA) testleri uygulandı. Bulgular: AF si olan hasta sayısı 59, normal sinüs ritminde olan hasta sayısı 61 idi. AF olan ve olmayan gruplar arasında GYA puanı fark göstermezken (p=0.22), EGYA puanının AF olan grupta sinüs ritminde olan gruba göre anlamlı olarak bozuk olduğu tespit edildi (p<0.001). Lineer regresyon analizi AF un EGYA puanını yaş, cinsiyet, varfarin kullanımı ve kalp hızından bağımsız olarak etkilediğini gösterdi (p<0.001). Sonuç: AF nin yaşlılarda fonksiyonel bağımsızlıkta kısıtlanma ve günlük yaşam aktivitelerini bağımsız olarak yerine getirmede azalma gibi sonuçlarının olması nedeniyle mutlaka üzerinde durulmalı uygun tanı, tedavi ve takibi yapılmalıdır. ANAHTAR KELİMELER Kardiyoversiyon, Günlük yaşam aktivitesi, Enstrümental Günlük Yaşam
70 Türk Aritmi, Pacemaker ve Elektrofizyoloji Dergisi Atrial Fibrillation Impairs Instrumental Daily Life Activities of Elderly ABSTRACT Background and Aim: Atrial fibrillation (AF) is an important dysrhytmia in the elderly as it is frequent at this age and can lead to thromboembolic events. It has been stated that AF may cause impairment in quality of life and result in metal consequences as well as physical outcomes in the elderly. The aim of this study is to examine whether AF affects daily life activities in the elderly. Method: 120 patients were enrolled in the study. Two groups were formed patients with AF and sinus rhythm. For assessing daily life activities, Activities of Daily Life Scale (ADL) and Lawton Brody Instrumental Activities of Daily Life Scale (IADL) were performed. Results: 59 patients with AF and 61 patients with sinus rhythm were analysed. ADL scores were not different between the groups of AF and sinus rhythm (p=0.22). IADL scores were significantly impaired in patients with AF (p<0.001). Results of linear regression analyses revealed that AF effects IADL scores independent from gender, age, usage of warfarin, and heart rate (p<0.001). Conclusion: AF may cause functional disability and impairment in daily life activities in the elderly. Therefore it should be assessed diagnosed and treated appropriately in older adults. KEYWORDS Atrial Fibrillation, Daily Life Activity, Instrumental Daily Life Activities İLETİŞİM ADRESİ Dr. Bünyamin YAVUZ Keçiören Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kardiyoloji, Keçiören, Ankara, Türkiye GİRİŞ Atrial fibrilasyon (AF) sıklığı yaşla birlikte belirgin olarak artar. Çeşitli çalışmalarda 60 yaş altında %0.5 iken, 65 yaş üzerinde %4.7, 80 yaş ve üzerinde %6-10 gibi sıklıklar bildirilmiştir (1-3). Tromboembolik olaylara yol açması, kardiyomiyopati ve hipertansiyon ile ilişkili olması nedeniyle önemlidir (3,4). Özellikle yaşlı hastaların tromboembolik olaylar açısından daha büyük risk altında olduğu gösterilmiştir (5,6). AF 75 yaş ve üzerinde iskemik inme riskini her yıl %7 arttırmaktadır (3). Yaşlılardaki iskemik inmelerin %25 inden AF nin sorumlu olduğu bildirilmiştir (7). AF de gelişebilecek tromboembolik olaylar ve inme mortaliteye de neden olabileceği gibi hastanın yaşam kalitesini de bozmaktadır. AF olan hastalarda yaşam kalitesinin bozulduğuna dair çeşitli çalışmalar yapılmıştır (1, 7-9). Özellikle kalp hızı ve varfarin kullanımı ile yaşam kalitesi arasında ilişki bulunmuştur (10,11). Yaşlılarda AF nin fiziksel sonuçlarının yanında mental sonuçlarının da olduğu depresyon, anksiyete, bilişsel bozuklukla ilişkili olduğu gösterilmiştir (1,7,12). Bu çalışmada da yaşlılardaki durumu incelemek hedeflendi ve AF yaşlıların günlük yaşam aktivitelerini ne derecede etkilediğinin test edilmesi amaçlandı.
Atrial Fibrilasyon Yaşlıların Enstrümental Günlük Yaşam Aktivitelerini Olumsuz Etkiliyor 71 METOD Hastalar ve yöntem Geriatri ve Kardiyoloji polikliniklerine başvuran 120 hasta çalışmaya alındı. Hastaların hikaye ve fizik muayenelerinin ardından kan sayımı, lipid profili ve biyokimyasal tetkikleri yapıldı. Demans, depresyon, serebrovasküler olay sekeli, kalça kırığı, mobilite sorunu olan hastalar, yardımcı yürüme cihazları kullananlar, kontrol altında olmayan kronik hastalıkları olan ve bası yarası olan hastalar günlük yaşam aktiviteleri etkileneceği için çalışma dışı bırakıldı. AF dışında kalp ritim bozukluğu olan ve pacemaker veya ICD si olan hastalar da çalışmaya alınmadı. Hastalara istirahat halinde 12 derivasyonlu EKG çekildi. Tüm EKG lerin değerlendirilmesi sonrası atrial fibrilasyonu olan ve normal sinüs ritminde olan hastalar çalışmaya dahil edilerek iki grup oluşturuldu. Hastaların günlük aktivitelerdeki bağımsızlık derecesinin değerlendirilmesi için Günlük Yaşam Aktiviteleri ve Lawton Brody Enstrümental Günlük Yaşam Aktiviteleri testleri uygulandı (13,14). Günlük Yaşam Aktiviteleri testi 0-27 puan arasında puanlandırılmakta olup yüksek puanlar bağımlılık derecesinin arttığını göstermektedir. Enstrümental Günlük Yaşam Aktiviteleri testi ise 0-17 arasında puanlandırılmakta olup yüksek puanlar bağımsızlığın arttığını göstermektedir. İstatistiksel Analiz Çalışmanın verileri SPSS 15.0 programına kaydedildi ve ikinci bir çalışmacı tarafından veriler kontrol edildi. Kategorik veriler sayı ve yüzde olarak, normal dağılan sayısal veriler ortalama±sd olarak, normal dağılmayan veriler ortanca (minimum-maksimum) olarak verildi. Atrial fibrilasyon ve normal sinüs ritmi grupları arasındaki karşılaştırmalarda kategorik veriler için ki-kare testi, normal dağılan sayısal veriler içi t-testi, normal dağılmayan sayısal veriler için Mann-Whitney U testi kullanıldı. Korelasyon analizi için Spearman testi uygulandı. P<0.005 olması anlamlı olarak kabul edildi. Verilerin istatistiksel analizi SPSS 15.0 programında yapıldı. BULGULAR Değerlendirilen 120 hastanın yaş ortalaması 71.6±5.8 idi ve 72 si (%60) kadındı. Atrial fibrilasyonu olan hasta sayısı 59, normal sinüs ritminde olan hasta sayısı 61 idi. Hastaların gruplara göre genel özellikleri Tablo 1 de gösterilmiştir. Atrial fibrilasyonu olan ve olmayan gruplar arasında yaş ve cinsiyet açısından anlamlı bir fark yoktu. GYA ve EGYA puanları AF olan ve olmayan gruplar arasında karşılaştırıldığında GYA puanının iki grup arasında fark göstermediği (sırasıyla 0 (0-7) ve 0 (0-6), p=0.22), EG- YA puanının ise AF olan grupta sinüs ritminde olan gruba göre anlamlı olarak daha bozuk olduğu tespit edildi (sırasıyla 15 (5-17) ve 17 (10-17), p<0.001). Kalp hızı ile GYA ve EGYA pu- TABLO 1 Atrial fibrilasyonu olan ve normal sinüs ritminde olan hastaların genel özellikleri ve günlük yaşam aktiviteleri. (AF: atrial fibrilasyon, NSR: normal sinüs ritmi, K/E: kadın/ erkek, GYA: Günlük Yaşam Aktivileri Ölçeği puanı, EGYA: Enstrumental Günlük Yaşam Aktivileri Ölçeği puanı, AD: anlamlı değil) AF (n=59) NSR (n=61) Yaş 71.8±5.5 71.4±6.0 AD Cinsiyet (K/E) 38/21 34/27 AD GYA 0 (0-7) 0 (0-6) AD EGYA 15 (5-17) 17 (10-17) <0.001 p
72 Türk Aritmi, Pacemaker ve Elektrofizyoloji Dergisi anlarının korelasyonları incelendiğinde anlamlı bir ilişki saptanmadı. Atrial fibrilasyonu olan hastaların 9 u varfarin kullanmaktaydı. Varfarin kullanan ve kullanmayan hastaların GYA ve EGYA sonuçları arasında bir fark bulunmadı. Enstrümental Günlük Yaşam Aktiviteleri puanı için lineer regresyon analizi yapıldığında atrial fibrilasyonun EGYA puanını yaş, cinsiyet, varfarin kullanımı ve kalp hızından bağımsız olarak etkilediği tespit edildi (Beta:0.45, t:5.23, %95CI: 1.19-2.64, p<0.001). TARTIŞMA Bu çalışmanın sonucunda geriatrik yaş grubunda atrial fibrilasyonun temel günlük yaşam aktivitelerini etkilemediği, enstrümental günlük yaşam aktivitelerinde istatistiksel olarak anlamlı bozulmaya neden olduğu tespit edildi. Bu bozukluk kalp hızı, varfarin kullanımı, yaş ve cinsiyetten bağımsızdı. Yaşlılarda enstrümental günlük yaşam aktivitelerinde aksaklığa yol açabilecek hastalıklara sahip olan yaşlılar çalışmaya alınmamıştır. Çok değişkenli analiz sonucunda da AF ve EGYA puanı arasındaki ilişkinin diğer olası faktörlerden bağımsız olduğu ortaya konmuştur. Dolayısıyla bu çalışmanın sonuçlarına göre AF nun yaşlılarda enstrümental günlük yaşam aktivitelerini olumsuz yönde etkilediği sonucuna varılmıştır. Yaşlılarda AF un fiziksel sonuçlarının yanında mental sonuçlarının da olduğu depresyon, anksiyete ve bilişsel bozuklukla ilişkili olduğu gösterilmiştir (1,7,12). Bu çalışmada da AF un yaşlılardaki başka bir olumsuz sonucu daha ortaya konmuş oldu. Yaşlılarda AF un yaşam kalitesi ile ilişkisi çeşitli çalışmalarda incelenmiş ve çelişkili sonuçlar bulunmuştur. Atrial fibrilasyonu olan yaşlılarda yaşam kalitesinin psikolojik komponentlerinde bozulma olduğu, yaşlıların AF un fizikselden çok mental sonuçlarından rahatsızlık duyduğu tespit edilmiştir. Başka bir çalışmada ise AF yaşam kalitesi ve eşlik eden hastalıklarla ilişkisiz bulunmuştur (1,15). Bu çalışmada tespit edilen EGYA testlerinde bozulma bozulmuş yaşam kalitesinin indirekt bir göstergesi olarak düşünülebilir. Yaşlıya özel olmayan yaşam kalitesi ile ilgili çalışmalarda AF un yaşam kalitesini bozduğu, özellikle de cinsel, profesyonel ve ev içi aktivitelerde bozulmaya yol açtığı gösterilmiştir (7). EGYA skalasında da ev içi aktiviteler, seyahat yeteneği ve mali işlerdeki bağımsızlık gibi faktörler değerlendirilmektedir. Bunlarda bozulmanın tespit edilmiş olması önceki çalışmaların sonuçlarını destekler niteliktedir. Yaşlılarda bu aktivitelerin AF dan etkilenip etkilenmediği daha önce çalışılmamış bir konudur. TABLO 2 Enstrümental Günlük Yaşam Aktiviteleri puanıyla etkileşen faktörlerin lineer regresyon analizi sonuçları. Beta t %95CI p Yaş -0.017-0.19-0.071; 0.058 0.843 Cinsiyet -0.16-1.86-1.41; 0.04 0.065 Varfarin kullanımı 0.154 1.81-0.10; 2.30 0.073 Kalp hızı 0.146 1.73-0.01; 0.08 0.086 Atrial fibrilasyon Beta:0.45 5.23 1.19; 2.64 <0.001
Atrial Fibrilasyon Yaşlıların Enstrümental Günlük Yaşam Aktivitelerini Olumsuz Etkiliyor 73 Atrial fibrilasyonun yaşam kalitesinin etkilediğinin gösterilmiş olmasının yanı sıra AF un kontrol altına alınmasının da yaşam kalitesinde düzelme ile birlikte olduğu da gösterilmiştir. Kateter ablasyonu, antiaritmik ilaçların verilmesi, flekainid tedavisi verilmesi veya hız kontrolü yolu ile yaşam kalitesinde artış olduğu tespit edilmiştir (16-18) Atrial fibrilasyon ve yaşam kalitesi arasındaki ilişkinin sebebi araştırıldığında çeşitli farklı çalışmalarda kalp hızının yüksek olması, serebrovasküler olay öyküsü, varfarin kullanımı gibi faktörlerin yaşam kalitesinin bozulmasına yol açtığı gösterilmiştir (10,11). Bu çalışmada yaşam kalitesi bakılmamış günlük yaşam aktiviteleri incelenmiştir ve kalp hızı ve varfarin kullanımının yaşam aktivitelerini etkilemediği, AF un bunlardan bağımsız olarak EGYA bozulmasına yol açtığı gösterilmiştir. SONUÇ Atrial fibrilasyonun embolik olaylar, inme, serebrovasküler olay ve dolayısıyla disabilite, bağımlılık ve mortalite gibi önemli sonuçlar doğurmasının yanı sıra yaşlılarda mental sonuçlarının olması, fonksiyonel bağımsızlıkta kısıtlanma ve günlük yaşam aktivitelerini bağımsız olarak yerine getirmede azalma gibi sonuçlarının olması nedeniyle yaşlılarda önem arz eden bir aritmi türüdür. Yaşlı hastaların mutlaka bu açıdan değerlendirilmesi, AF un gözden kaçırılmaması, uygun bir şekilde tedavi ve takibinin sağlanması gerekmektedir. KAYNAKLAR 1. Perret-Guillaume C, Briancon S, Wahl D, Guillemin F, Empereur F. Quality of Life in elderly inpatients with atrial fibrillation as compared with controlled subjects. J Nutr Health Aging 2010; 14:161-6. 2. Sudlow M, Thomson R, Thwaites B, et al. Prevalence of atrial fibrillation and eligibility for anticoagulants in the community. Lancet 1998;352:1167-71. 3. Massoure PL, Sacher F, Derval N, Hocini M, Jais P, Haissaguerre M. Atrial fibrillation in elderly patients Rev Prat. 2009;59:1365-9. 4. Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY, et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Europace. 2010;12:1360-420. 5. Wann LS, Curtis AB, January CT, et al. 2011 ACCF/ AHA/HRS focused update on the management of patients with atrial fibrillation (updating the 2006 guideline): a report of the American College of Cardiology Foundation/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2011;123:104-23. 6. Gage BF,WatermanAD, ShannonW et al. Validation of clinical classification schemes for predicting stroke. Results from the national registry of atrial fibrillation. JAMA 2001; 285: 2864 2870. 7. Dąbrowski R, Smolis-Bąk E, Kowalik I, Kazimierska B, Wójcicka M, Szwed H. Quality of life and depression in patients with different patterns of atrial fibrillation. Kardiol Pol 2010;68:1133-9. 8. Kirch W, Pittrow D, Bosch RF, Kohlhaussen A, Willich SN, Rosin L, Bonnemeier H; MOVE-Studiengruppe. Health-related quality of life of patients with atrial fibrillation managed by cardiologists: MOVE study. Dtsch Med Wochenschr 2010;135 Suppl 2:S26-32. 9. Guédon-Moreau L. Quality of life in atrial fibrillation patients. Clinical stakesann Cardiol Angeiol (Paris). 2009;58 Suppl 1:S19-21. 10. Jaber J, Cirenza C, Jaber J, Amaral A, Almeida de Sousa JM, Oliveira Filho JA, de Paola AA. Influence of heart rate on quality of life in patients with chronic atrial fibrillation. Clin Cardiol. 2010;33:E28-32. 11. Das AK, Ahmed A, Corrado OJ, West RM. Quality of life of elderly people on warfarin for atrial fibrillation. Age Ageing 2009;38:751-4. 12. Yavuz BB, Yavuz B, Cankurtaran M, Halil M, Ülger Z, Aytemir K, Kabakci G, Oto A, Arıoğul S. Atriyal Fibrilasyonun Kognitif Fonksiyonlar Üzerine Etkisi. Türk Aritmi, Pacemaker ve Elektrofizyoloji (TAPE) Dergisi 2007; 5: 226-230. 13. Mahoney FI, Barthel DW. Functional Evaluation: The Barthel Index. Md State Med J 1965; 14:61-65. 14. Lawton MP, Broody EM. Assessment of older people: self maintaining and instrumental activities of daily living. Gerontologist 1969; 9:179-186. 15. Rådholm K, Ostgren CJ, Alehagen U, Falk M, Wressle E, Marcusson J, Nägga K. Atrial fibrillation (AF) and co-morbidity in elderly. A population based survey of 85 years old subjects. Arch Gerontol Geriatr. 2010 Nov 17. [Epub ahead of print]
74 Türk Aritmi, Pacemaker ve Elektrofizyoloji Dergisi 16. Reynolds MR, Walczak J, White SA, Cohen DJ, Wilber DJ. Improvements in symptoms and quality of life in patients with paroxysmal atrial fibrillation treated with radiofrequency catheter ablation versus antiarrhythmic drugs. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2010;3:615-23. 18. Guédon-Moreau L, Capucci A, Denjoy I, Morgan CC, Périer A, Leplège A, Kacet S. Impact of the control of symptomatic paroxysmal atrial fibrillation on healthrelated quality of life. Europace 2010;12:634-42. 17. Wokhlu A, Monahan KH, Hodge DO, Asirvatham SJ, Friedman PA, Munger TM, Bradley DJ, Bluhm CM, Haroldson JM, Packer DL. Long-term quality of life after ablation of atrial fibrillation the impact of recurrence, symptom relief, and placebo effect. J Am Coll Cardiol. 2010;55:2308-16.