Prof. Dr. Azem AKILLI EÜTF Kardiyoloji İzmir

Transkript

1 Kalp yetersizliğine ine sahip yaşlılarda larda Nebivolol ü ün KARDİYAK SONUÇLARA (outcomes)) ve rehospitalizasyon üzerindeki etkileri Prof. Dr. Azem AKILLI EÜTF Kardiyoloji İzmir Hipertansiyonla Mücadele M Derneği X. Ege Hipertansiyon Haftası Hipertansiyon Eğitim E Kursu, Mayıs s 2008

2 Kalp Yetersizliği (KY) Kalp Yetersizliği büyüyen bir halk sağlığı problemidir. ABD de yaklaşık 5 milyon kalp yetersizliği olan hasta bulunmaktadır. Her yıl kalp yetersizliği tanısı konulan hasta sayısı yaklaşık dir. Her yıl yaklaşık hasta primer olarak kalp yetersizliğinden ya da kalp yetersizliğinin neden olduğu durumlardan dolayı ölmektedir. Hunt SA et al. ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Heart Failure in the Adult A Report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1995 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure) 2001

3 Kalp Yetersizliği Prognozu Kalp yetersizliği tanısı olan hastaların %50 si 4 yıl içinde ölür. Şiddetli kalp yetersizliği olan hastaların %50 den fazlası 1 yıl içinde ölür. ESC Guidelines 2005 Eur Heart J :

4 NHANES te Yaşa ve Cinsiyete Göre KKY Prevalansı Erkek Kadın Yüzde (%) >74 Yaş CDC/NCHS

5 KY Görülme Sıklığı Prevalans Yaş National Health and Nutrition Examination Survey

6 KY Nedeniyle Hastaneye Yatış Çıkış Kadın Erkek '79 '81 '83 '85 '87 '89 '91 '93 '95 '97 '01 CDC/NCHS and American Heart Association 2004 Heart and Stroke Statistical Update

7 Kalp Yetersizliği (KY) Kalp yetersizliği primer olarak bir yaşlılık hastalığı ığıdır. 65 yaş üzerindeki kişilerin ilerin yaklaşı şık k % nunda kalp yetersizliği i bulunmaktadır. Hastaneye yatırılan hastaların n %80 inden fazlası 65 yaş üzerindedir. Hunt SA et al. ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Heart Failure in the Adult A Report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1995 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure) 2001

8 PATOFİZYOLOJ ZYOLOJİ

9 aşırı kompanzasyon Sol ventrikül disfonksiyonu Miyokard O2 tüketimi KALP YETERSİZL ZLİĞİ After-load Pre-load Strok volüm Kalp debisi Atım volümü Diastol sonu volüm Vazokonstriksiyon Na-su retansiyonu Sempatik sistemin aktivasyonu RAAS aktivasyonunda artış BETA BLOKERLER RAAS BLOKERLERİ Kompanzasyon mekanizmaları Prostoglandin / Bradikinin Arginin / Vasopressin

10 KY de EF KY de BB kullanımı ile ilgili önceki çalışmalarda çalışma dışıd bırakılan hastalar Euro Heart Failure Survey, EHJ 2003

11 Majör Klinik Çalışmalar ve Klinik Uygulamada KY li Hastaların Başlangıç Özellikleri Majör klinik çalışmalar Klinik Uygulama Cinsiyet % 79 erkek % 59 erkek Ortalama yaş (yıl) Sistolik disfonksiyon Belirgin %45 ortalama LVEF 25% LVEF <40% Sistolik Fonksiyon Hafifçe %55 korunmuş temsil edilmiş LVEF >40% EuroHeart Failure Survey, EHJ 2003

12 Kalp yetersizliğine sahip yaşlılarda Nebivolol uygulamasının sonuçlar ve rehospitalizasyon üzerindeki etkileri Study of Effects of Nebivolol Intervention on Outcomes and Rehospitalisation in Seniors with Heart Failure Flather M D et al. Eur Heart J 2005

13 Çalışmanın Amacı Sistolik fonksiyondan ve cinsiyetten bağı ğımsız olarak, klinik olarak stabil, yaşlı,, kronik kalp yetersizliği i hastalarında Nebivolol ü ün standart tedaviye ek olarak morbi-mortalite mortalite üzerine etkinliğinin inin araştırılmas lması. Flather M D et al. Eur Heart J 2005

14 Çalışma Merkezleri İngiltere Hollanda Almanya Çek Cumhuriyeti Ukrayna Fransa Romanya İspanya İsviçre İtalya Macaristan Flather M D et al. Eur Heart J 2005

15 Çalışma Dizaynı Faz III, Randomize,, Paralel Grup, Çift-kör 11 Ülke, 198 merkez 2,128 Hasta 70 yaş; Nebivolol 1,067 hasta Plasebo 1,061 hasta Flather M D et al. Eur Heart J 2005

16 Çalışma Dizaynı Titrasyon 4 ay (1.25( mg / 10 mg od) Takip süresi s 21 ay Primer sonlanım m noktası: Tüm m nedenli ölümler ya da kardiyovasküler nedenli hospitalizasyon Flather M D et al. Eur Heart J 2005

17 Yaş Ortalaması Hasta Sayısı Yaş ortalaması Yaş Flather M D et al. Eur Heart J 2005

18 Diğer Çalışmalarda ve SENIORS ta KKY li Hastaların Ortalama Yaşı Ortalama Yaş CIBIS CIBIS II MERIT-HF BEST COPERNICUS SENIORS

19 Majör Beta-Blokerler ile KKY Klinik Çalışmalarında Hastaların Yaşları Çalışma ß- bloker N Ort. yaş BEST Busindolol CIBIS-I Bisoprolol CIBIS-II Bisoprolol COPERNICUS Karvedilol MERIT-HF Metoprolol CR/XL US Carvedilol Karvedilol COMET Karvedilol / Metoprolol CR Ortalama 61 SENIORS Nebivolol

20 Hasta Profili Kalp yetersizliği : + Ortalama yaş : 76.1 Ortalama ejeksiyon fraksiyonu : %36 Hipertansif oranı : %61.1 Koroner arter hastalığı olan hasta oranı : %68.9 MI geçirmiş hasta oranı : %43.8 Hiperlipidemili hasta oranı : %45.9 Flather M D et al. Eur Heart J 2005

21 Başlangıç Özellikleri Yaş (ortalama,, yıl) y Erkek (n, %) Nebivolol (61.6) Plasebo (64.7) SVEF 35 % (n, %) 683 (64.3) 686 (64.8) SVEF (ortalama( ortalama,, %) NYHA Sınıfı (n, %) I 32 (3.0) 29 (2.7) II 603 (56.5) 597 (56.3) III 413 (38.7) 411 (38.7) IV 19 (1.8) 24 (2.3) Flather M D et al. Eur Heart J 2005

22 Sol Ventrikül Ejeksiyon Fraksiyonu EF

23 Başlangıç SVEF Başlangıç SVEF % 36 Sol Ventrikül Ejeksiyon Fraksiyonu (%) SVEF < 35%: mean value = 28.7%, SVEF > 35%: mean value = 49.2% Flather M D et al. Eur Heart J 2005 Hasta Sayısı

24 Ortalama EF 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Diğer Çalışmalarda ve SENIORS ta KKY li Hastaların Ortalama Ejeksiyon Fraksiyonları CIBIS CIBIS II MERIT-HF BEST COPERNICUS %36 SENIORS J Cardiovasc Pharmacol 1990; 16 Suppl 5:S15-63.

25 Sonlanım m Noktaları

26 Primer Sonlanım Tüm m nedenli ölümler ya da Kardiyovasküler nedenli hospitalizasyon (ilk olayın n görülme g zamanı) Flather M D et al. Eur Heart J 2005

27 İkincil Sonlanımlar Tüm m nedenlere bağlı ölüm Kardiyovasküler nedenli ölüm Kardiyovasküler nedenli hospitalizasyon KV nedenli ölüm m veya KV nedenli hospitalizasyon izasyon Tüm m nedenlere bağlı hospitalizasyon Tüm m nedenlere bağlı ölüm m veya tüm t m nedenlere bağlı hospitalizasyon Güvenilirlik Flather M D et al. Eur Heart j 2005

28 sonuçlar

29 Primer Sonlanım Tüm nedenli ölümler ya da kardiyovasküler nedenli hospitalizasyon 50 Nebivolol Olay Geçirenlerin Oranı (%) Plasebo HR 0.86 [0.74;0.99] p = 0.039¹ RR 14% Zaman (Ay) Flather M D et al. Eur Heart J 2005

30 Olay Geçirenlerin Oranı (%) İkincil Sonlanım KV nedenli ölümler veya KV nedenli hospitalizasyon Nebivolol Plasebo HR 0.84 [0.72;0.9 ;0.98] p = ¹ RR 16% Flather M D et al. Eur Heart J 2005 Zaman (Ay)

31 Olay Geçirenlerin Oranı (%) Nebivolol Plasebo İkincil Sonlanım Tüm nedenli ölümler HR 0.88 [0.71; ] p = 0.21 RR 38% Zaman (Ay) Flather MD et al. Eur Heart J 2005; 26

32 Hedeflenen Doza Ulaşanlar SENIORS (10 mg o.d.) Hedeflenen doza ulaşanlar 68 1 (10 mg o.d.) %68 MERIT HF (200 mg o.d.) 2 %64 COPERNICUS (25 mg bid) 3 % Flather M D et al. Eur Heart J MERIT HF Study group, Lancet 1999; 353: ; Metoprolol 3. Packer M et al. N Eng J Med 2001;344(22): Karvedilol

33 Majör Beta-Blokerlerin KKY Klinik Çalışmaları Arasındaki Farklar Çalışma ß- bloker N Ortalama yaş SVEF P. Sonlanım noktası P. Sonlanımda risk azalması BEST Busindolol < 35% Tüm nedenli ölüm (- % 10 N.S.) CIBIS-II Bisoprolol < 35% Tüm nedenli ölüm - % 34 (S.S.) COPERNICUSKarvedilol < 25% Tüm nedenli ölüm - % 35 (S.S.) MERIT-HF Metoprolol < 40% Tüm nedenli ölüm - % 34 (S.S.) CAPRICORN Karvedilol < 40% Tüm nedenli ölüm + KV hospitalizasyon (- % 8 N.S.) SENIORS Nebivolol /3 < 35% + 1/3 > 35% Tüm nedenli ölüm + tüm nedenli hospitalizasyon - % 14 (S.S.) Flather M D et al. Eur Heart J 2005

34 SENIORS & Diğer Çalışmaların n Karşılaştırılması lması TÜM M NEDENLİ ÖLÜMLER ALT GRUP ÇALIŞMALARI SENIORS Yaş < 75.2, SVEF %35 CIBIS II % %34 MERIT-HF 2 COPERNICUS % %% 35 1.CIBIS II Investigators, Lancet 1999; 353:9-13; 2. MERIT HF Study group, Lancet 1999; 353: ; 07; 3. Packer M et al. N Eng J Med 2001;344(22):

35 SENIORS & MERIT-HF Alt Grup Karşılaştırılması SENIORS vsv MERIT-HF Altgrup 65 yıly MERIT HF Yaş 65 SENIORS Yaş < 75.2, SVEF %40 TÜM M NEDENLİ ÖLÜMLER HR CI %95 Rel. Risk % %36 TÜM M NEDENLİ ÖLÜMLER TÜM M NEDENLİ HOSPİTAL TALİZASYON MERIT HF Yaş 65 SENIORS Yaş < 75.2, SVEF % not given - % %19 Deedwania PC et al. Eur Heart J 2004; 25:

36 TARTIŞMA VE SONUÇLAR

37 Sonuçlar Tüm m nedenlere bağlı ölüm m veya kardiyovasküler nedenli hospitalizasyon RR da %14 azalma da %14 Kardiyovasküler nedenli ölüm m veya hospitalizasyon RR da %16 azalma da %16 Ani ölüm RR da % 38 azalma Flather M D et al. Eur Heart J 2005

38 SENIORS çalışması Kalp Yetersizliğinde Beta-Blokerlerin yeri ve önemi ile ilgili yapılmış en yeni ve en kapsamlı çalışmadır. Hasta profili gerçek popülasyonu yansıtmaktadır ve zor hasta grubunda yapılmıştır. YAŞ: Kalp yetersizliğinde beta-blokerlerle gerçekleştirilen daha önceki çalışmalarda ortalama hasta yaşı 63 tür ve bu gerçek popülasyonu temsil etmemektedir. SENIORS çalışması 76 yaş ortalaması ile diğer çalışmalardan ayrılır. EF: Daha önceki çalışmalarda ortalama ejeksiyon fraksiyonu %25 tir. Oysa klinik uygulamada görülen hastalarda bu oran daha yüksektir. SENIORS, %36 ortalama ejeksiyon fraksiyonu ile klinik uygulamalarla örtüşmektedir. Flather M D et al. Eur Heart J 2005 Mazza A et al. Blood Pressure 2002; 11:

39 ESC Guidelines 2005 Eur Heart J :

40 ESC Tedavi Kılavuzlarınca Öneri Sınıfı 1 Kanıt Düzeyi A ESC Guidelines 2005 Eur Heart J :

41 ESC Tedavi Kılavuzlarınca ESC Guidelines 2005 Eur Heart J : günde tek doz

42

43

44

45

46 Tüm Hipertansif ve Kardiyak Hastalarınızda 24 saat etkin KB kontrolü Morbi-mortaliteyi azaltmada kanıtlanmış etki 3. Jenerasyon Beta Bloker

47 24 saat etkin KB kontrolü Morbi-mortaliteyi azaltmada kanıtlanmış etki 3. Jenerasyon Beta Bloker

48 Morbi-mortalitede Azalma Tüm nedenli ölümler (İkincil Sonlanım) Flather M D et al. Eur Heart J 2005

49 Vasoxen, kalp yetersizliği i olan yaşlı hastalarda ölüm m ve hospitalizasyonu anlamlı şekilde azaltır Bu etki ejeksiyon fraksiyonundan, yaş ve cinsiyetten bağı ğımsızdır SENIOR Çalışması, ejeksiyon fraksiyonundan bağı ğımsız z kalp yetersizliği i için i in beta-blokerlerin blokerlerin önerilebileceğini ini göstermektedir. Vasoxen, kalp yetersizliği i olan hastalar için i in etkili bir tedavidir.

50

51 abcdef