Grip, Soğuk Algınlığı ve Antimikrobiyal Tedavisi Acilde İnfeksiyon Hastalıklarına Yaklaşım Sempozyumu 11-13 Nisan 2014, İzmir Dr. Figen Kaptan İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Soğuk Algınlığı Viral patojenler Hafif seyirli, kendi kendini sınırlayan Ekonomik yük: üretim gücü kaybı ve tedavi harcamaları ABD : 21 milyon okul günü, 20 milyon iş günü; 110 milyon doktora başvuru; 3 milyar $ ilaç harcaması Okul öncesi çocuklar: ort. insidans: 5-7 infeksiyon/yıl %10-15: 12 infeksiyon/yıl kreş: ilk yılında %50 daha fazla infeksiyon Erişkin: 2-3 infeksiyon/yıl
Grip Salgınlar 1918-1919 pandemi: 21 milyon ölüm Atak hızı: gençlerde yüksek Mortalite: yaşlılarda yüksek 51,000 ölüm/yıl (ABD) Yüksek riskli grup: morbidite ve mortalite yüksek astım, kronik metabolik hastalık, renal disfonksiyon, hemoglobinopati, immün yetmezlik, nörolojik hastalıklar, gebeler ILI: Inluenza like illness
Etkenler Virus Grubu Antijenik tip Yüzde Rhinovirus >100 40-50 Coronavirus 5 10-15 Respiratory syncytial virus 2 5 Parainfluenza virus* 5 5 Influenza virus* 3** 25-30 Adenovirus* 51 5-10 Metapneumovirus 2 5 Diğer: Enterovirus, Bocavirus *Alt solunum yolu veya sistemik semptomlar sıklıkla eşlik eder. **Çok sayıda subtip mevcut.
Grip ve Soğuk algınlığı: mevsimsel insidans Kuzey yarım küre
Solunum (Influenza) Bulaş Küçük partikül, uzak mesafe, ASY na ulaşım Damlacık (Rhinovirus) Büyük partikül, kısa mesafe, ÜSY nda filtrasyon Temas (RSV, Rinovirus) Cansız yüzeyler ve insandan insana Nazal epitel infekte olur. Epitel destrüksiyonu: +: Influenza V, Adenovirus, Coronavirus Ø: Rhinovirus, RSV ASY: Alt solunum yolu. ÜSY: Üst solunum yolu.
Klinik Özellik Soğuk algınlığı Grip Kuluçka 1-3 gün 1-2 gün Semptomlar Fizik bakı Seyir Boğaz ağrısı (ilk) Burun tıkanıklığı Rinore Öksürük (%30) Sistemik bulgu ~ influenza, RSV, adenovirus Nazal sekresyon, mukozal ödem/eritem 1 hafta sürer; %25 olguda 2 hafta Toksik, sistemik semptomlar: ateş, titreme, başağrısı, miyalji, halsizlik, anoreksi Oküler bulgular Kuru öksürük, faringeal ağrı, burun tıkanıklığı Mukozal eritem Servikal LAP Ateş ~ 3 gün (4-8 gün) 1-2 hafta sürer Komplikasyon Otitis media (%30) Sinüzit (%8) Akciğer Akciğer dışı
Grip: komplikasyonlar Pulmoner Primer viral pnömoni Sekonder bakteriyel pnömoni Bağışıklığı baskılanmış hastalardaki komp lar lösemi, kanser, kök hücre nakli viral saçılım uzun sürer / direnç Diğer: krup, kronik bronşit alevlenmesi Akciğer dışı Miyozit Kardiyak: perikardit, miyokardit Kalp hst: grip gelişirse ölüm riskinde Toksik şok sendromu SSS: GB sendromu, transvers miyelit, ensefalit Reye sendromu
Grip: pulmoner komplikasyonlar Primer viral pnömoni 1957-58 salgını: genç sağlıklı erişkinlerdeki ölümler Riskli: romatizmal kalp hst (MS), KVS hst, pulmoner bzk Grip hızla bozulma: ateş, öksürük, dispne, siyanoz Bilateral Antibiyotik tedavisine yanıt yok Pandemiler arasında (günümüzde) nadir Sekonder bakteriyel pnömoni Riskli: yaşlı, kronik pulmoner, kardiyak, metabolik hst Grip iyileşme (4-14 gün) ateş, öksürük, balgam Konsolidasyon S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus Çocuklarda TK-MRSA
Influenza virus Orthomyxoviridae ailesi Major antijenik farklar: 3 farklı tip: A, B ve C Genetik organizasyon, yapı, konak, epidemiyoloji, klinik farklar var. Benzer: zarf, glikoproteinler, segmentli genom, tek zincirli RNA (negatif) İsimlendirme: tip/ilk izole edildiği yer/suş/izolasyon yılı A/Puerto Rico/8/34 Influenza A virus: HA (15) ve NA (9) a göre subtiplere ayrılır: örn: H1N1 veya H3N2
Influenza A, B ve C virusları arasındaki farklar Özellik A B C Gen 8 segment 8 segment 7 segment Yapı Konak 10 viral protein M2 İnsan Domuz At Kuş Deniz memelisi Köpek, kedi 11 viral protein NB İnsan Fok balığı Epidemiyoloji AK ve AS AS 2 soyun kosirkülasyonu 9 viral protein HEF İnsan Domuz Köpek AS Mültipl varyant Klinik Büyük pandemi Gençlerde mortalite yüksek Şiddetli hastalık (yaşlı ve riskli grupta) Pandemi yok Hafif hastalık Mevsimsel fark yok AK: antijenik kayma. AS: antijenik sürüklenme.
Influenza virus: epidemi ve pandemi Pandemi Epidemi Pandemi: Yeni bir virus, toplumda bağışıklık yok Şiddetli salgın Hızla tüm dünyaya yayılır Bulaşıcılığı yüksek Mevsimsel bağlantı yok Tüm yaş gruplarında atak hızı yüksek Sağlıklı genç erişkinlerde mortalite yüksek Hastalık birkaç dalga halinde seyreder Mart 2009: Meksika H1N1 (domuz gribi) Haziran 2009 da DSÖ pandemi ilan etti
Influenza virus: epidemi ve pandemi Pandemi Epidemi Epidemi: Bölgesel: kasaba, şehir, ülke Ani başlar, 2-3 haftada pik 5-6 hf sürer Çocuklar: ateşli solunum sistemi hastalığı ilk indikatör Takiben erişkinlerde grip benzeri hastalık Hastane başvurunda pnömoni, KOAH alevlenme, krup, KKY Okula veya işe gidememe Atak hızı: %10-20 %40-50 duyarlı bireyler tükenene dek devam eder Soğuk ve nem bulaşı hızlandırır kapalı ortam? Genelde tek suş, bazen >1 soy veya suş ile
Influenza virus: antijenik varyasyon Antijenik sürüklenme (drift) Minor değişiklik HA molekülündeki 5 major antijenik bölgede oluşan a.a. değişikliklerinin birikimi Influenza A: tek veya az sayıda soy dolaşımda. Nokta mutasyonlar lineer olarak birikir. Influenza C: birkaç soy birlikte dolaşımda. NA molekülünde epitopik bölgede a.a. substitüsyonu Antijenik kayma (shift) Major değişiklik: yeni virus Influenza A/HxNx HyNy Toplumda bağışıklık yok. Birkaç dalga halinde seyreder. Toplumda immünitenin artmasıyla sınırlanır. 2009 Influenza A/ H1N1 Meksika
Kuş Gribi H7, H5, H9 Sporadik infeksiyon H7: 2003, Hollanda, kümes hayvanları, H7N7 infeksiyonu. İnsanlarda konjunktivit, n=1 fatal pnömoni İtalya: çiftlik çalışanlarında asemptomatik infeksiyona ait serolojik kanıt H9: 1999 ve 2003, Hong Kong, kümes hayvanlarıyla temas H9N2 ile hafif grip benzeri hastalık H5: H5N1, antijenik olarak farklı >10 "clade var. 1997: Clade 3 2004 Clade 1 son dalga clade 2 Ateş, öksürük, nefes darlığı, solunum yetmezliği ve MV gereksinimi Atipik semptomlar: bulantı, kusma, ensefalopati, kanama Lenfopeni, lökopeni, trombositopeni, transaminaz Hasta kümes hyv ile yakın temas Türkiye: 2005 Ekim, Manyas (hindi çiftliği); 12 olgu, 4 ölüm
Domuz Gribi Haziran 2009: pandemi, 76 ülke, n=35,600 laboratuvar olarak kanıtlı olgu Klinik mevsimsel grip ile benzer; ancak kusma ve ishal daha sık Meksika n= 6241 kanıtlı olgu n=108 ölüm olguların %60 ı 18 yaş >60 yaş bireyler: 1/3 ünde mikroaglütinasyon titresi 1/160
Semptomatik tedavi Semptom Burun tıkanıklığı Rinore Hapşırma Boğaz ağrısı Öksürük Tedavi Topikal adrenerjik ajanlar Oral adrenerjik ajanlar 1. kuşak antihistaminik ilaç İpratropium bromid 1. kuşak antihistaminik ilaç Asetaminofen İbuprofen ve diğer NSAİİ lar 1. kuşak antihistaminik ilaç Bronkodilatatörler (?) Çinko, ekinezya.
Semptomatik tedavi: Kombine preparatlar Grup Analjezik Analjezik Antipiretik Dekonjestan Antihistaminik Antitüssif Etken madde Kodein Propifenazon Parasetamol (asetaminofen) Asetil salisilik asid Fenilefrin Psödoefedrin Klorfeniramin Dekstrometorfan (DSÖ! Gençlerde ölüm) Noskapin Oksolamin Aferin, Benical, Cetaflu, Coldex, Coldsal, Corsal, Deflu, Katarin, Kongest, Parol hot/cold, Theraflu, Tylol hot/cold/plus
Asetaminofen: Erişkin hasta grubu RKÇ lar dahil edilmiş: asetaminofen vs plasebo/tedavi yok Burun tıkanıklığını ve rinoreyi azaltabilir. Boğaz ağrısı, halsizlik, hapşırık, öksürük üzerine etkisi yok.
İntranazal ipratropium bromid: Çocuk ve erişkin hasta grubu 7 RKÇ; n=2144: İB vs plasebo/tedavi yok Rinoreyi azaltmada etkili olabilir. Nazal konjesyona etkisi yok. İB: daha fazla yan etki: kendi kendini sınırlayan, tolere edilebilir Daha büyük çalışmalar gerekli
Çinko Randomize, çift kör, plasebo kontrollu çalışmalar - Tedavi grubu: birbirini izleyen 5 gün çinko alan (16 çalışma, n=1387) ilk 24 saat içinde, 75 mg/gün alınırsa semptomları azaltır. - Profilaksi grubu: aylarca çinko alan (2 çalışma, n=394) öneri için veri yetersiz
NSAİİ Total semptom skorunda anlamlı azalma yok. Süreyi kısaltmıyor. Analjezik etkisi iyi: baş ağrısı, kulak ağrısı, kas-eklem ağrısı Yarar/zarar iyi değerlendirilmeli
Isıtılmış nemli hava 6 çalışma, n=394 Buhar tedavisinin etkinliği kesin değil. Rutin olarak önerilmez.
Influenza: Antiviral tedavi M2 inhibitörleri Influenza A Amantadin PK-Merz tb 100 mg Rimantadin Nöraminidaz inhibitörleri* Influenza A ve B Oseltamivir Tamiflu, Oseflu, Enfluvir kap 30/45/75 mg, süsp 12 mg/ml Zanamivir Relenza Rotadisk 5 mg * : viral saçılım, semptom skoru, semptom süresi, otitis media sıklığı, nazal mukus miktarı. Erken tedavi ile normal günlük aktivitelere erken daha erken dönme.
Nöraminidaz inhibitörleri Oseltamivir Oral (etil ester), BY iyi Kc: esteraz ile aktif metabolit İdrar tübüler sekresyonla atılım YE: bulantı CrCl <30 ml/dk ise doz Karaciğer yetmezliği:? Erişkin: tedavi: 2*75 mg, 5 gün profilaksi: 1*75 mg, 10 gün Çocuk: tedavi yaş sınırı yok (>14 gün), profilaksi 3 ay için endikasyonu var. Zanamivir Oral inhalasyon Lokal kullanım YE: ishal, bulantı (~ plasebo) Bronkospazma yol açabilir. Böbrek yetm: doz değ. gerekmez. Erişkin: tedavi: 2*20 mg, 5 gün profilaksi: 1*20 mg, 10 gün Çocuk: tedavi 7 yaş, profilaksi 5 yaş için endikasyonu var. BY: biyoyararlanım
Influenza A: Influenza virus: antiviral ilaçlara direnç Mart 2009: ABD, H1N1: oseltamivir dirençli H3N2: oseltamivir duyarlı >2009: dolaşımdaki H1N1 (S-OIV, domuz gribi) zanamivir ve oseltamivir duyarlı (tanımlanmış dirençli suşlar var!) Zanamivir direnci yok. Influenza B: Zanamivir ve oseltamivir duyarlı. Antiviral tedavi H1N1 S-OIV H3N2 H5N1 M2 inh NA inh Oseltamivir Oseltamivir Yüksek doz Uzun süre
Korunma 1 Kemoprofilaksi Oseltamivir 1*75 mg, 10 gün (>3 ay) Zanamivir 1*20 mg, 10 gün ( 5 yaş) 2 İmmünoprofilaksi: aşı 3 Diğer çinko, C vit, E vit, ekinezya, ginseng probiyotik, egzesiz, el yıkama
Influenza A virus (H1N1) Influenza A virus (H3N2) Influenza B virus ABD: dolaşımda en sık olan 2009 H1N1 virus (%98) CDC, 20 Şubat 2014 MMWR: 2013-2014 mevsimi, aşı etkinliği Tüm yaş grupları: %62 65 yaş: %52
Türkiye: SUT 65 yaş Yaşlı bakımevi, huzurevinde kalanlar Kronik akciğer, kalp-damar, böbrek hastalığı Diyabet Kan hastalığı Bağışıklığı baskılanmış 6 ay 18 yaş: uzun süreli aspirin kullananlar Sağlık çalışanları: ücretsiz uygulanmakta
Influenza aşısı: Türkiye
Epidemik viral solunum yolu infeksiyonları 2014 Son durum MERS-CoV Ürdün 2012 N=178 olgu, 76 ölüm (%42) İnsandan insana bulaş Açıklanamayan şiddetli ASY ve 14 gün içinde endemik bölgeye seyahat Destek tedavi SARS Güney Çin, 2002 25 ülke N=8000 olgu, 774 ölüm Influenza A H7N9 2010, Çin, öldürücü Kümes hayvanı teması Ocak 2014: n=347 olgu, ölüm %21 İnsandan insana bulaş? Kuşlarda bulgu yok Influenza A H5N1 Benzer coğrafi dağılım Mortalite yüksek: %59 Kuşlarda hızla ölümcül Hepsi zoonoz, uçakla yayılabilir tehdit! Yeni... H3N2v H10N8 H6N1 Asya da
Önlem Standart önlemler solunum hijyeni öksüren hapşıran hastalar Kağıt mendil/peçete ile ağzını kapatması Cerrahi maske >1 metre mesafe Genişletilmiş Solunum izolasyonu <5 μ, negatif basınçlı oda, hastaya cerrahi maske personele N95 maske Damlacık izolasyonu > 5 μ, havada asılı kalmaz yakın temasla bulaşır hastaya cerrahi maske >1 metre mesafe Influenza V, Adenovirus Temas izolasyonu
Teşekkür ederim