Kızamık eliminasyon politikaları

Kızamık Temaslı 6 Aydan Küçük ve Anne Kızamık İmmunglobulin G si Negatif Olan Bebeklerde Koruyucu İntravenöz İmmunglobulin Kullanımının Değerlendirilmesi Canan Kuzdan, Ahmet Soysal, Işıl Maral, Rengin Şiraneci, Ümmü Hatipoğlu, Perihan Alkan, Esat Rıdvan Dikleli, Ali Alptekin, Ateş Kara, Mustafa Taşdemir

Kızamık Paramyxoviridae ailesinden RNA virusu olan Kızamık (rubeola) virusu Virüs çok bulaşıcıdır Hava yolu ve damlacık ile bulaşır Hastalık direk temas olmasa bile halka açık kapalı alanlarda yayılabilir. Kızamık komplikasyonları 5 yaştan küçük çocuklarda ve erişkinlerde daha sıktır. Gelişmekte olan ülkelerde komplikasyon sıklığı daha fazladır. Olgu fatalite hızı gelişmekte olan ülkelerde % 4-10.

Kızamık eliminasyon politikaları Kızamık eliminasyon politikaları 1998 den itibaren Avrupa da uygulanmaktadır. 4 Türkiye de ise Sağlık Bakanlığı tarafından 2002 yılında kızamık eliminasyon programı başlatılmıştır. 5 Eliminasyon programının sonucu olarak Türkiye de olgu sayısı giderek azalmış, 2010 yılında sadece 7 olarak saptanmıştır

Avrupa 2009 7175 4 2010 30265 7 2011 30567 111 2012 8230 349 Türkiye 2013 6356 7405 http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/measles/epidemiological_data/pages/numberof-measles-cases-2015.aspx Dini ya da felsefik inançlar, sınırlı sağlık bakımına ulaşma ve aşı karşıtı hareketler aşılanmamada başlıca etkendir. 7 2012 ve 2013 yılında kızamık olgu sayısındaki bu artış özellikle Avrupa ve Balkan bölgelerinden importe olgularla ilişkili olabilir.

Maruziyet sonrası profilaksi Maruziyet sonrası korunmada ya kızamık aşısı ya da immünoglobülin (IG) kullanımı önerilir. Mevcut veriler kızamığa maruziyet sonrasında kızamık aşısının 72 saat içinde verilirse korunmanın sağlanabileceğini göstermektedir. 11 Aşının maruziyet sonrası koruyuculuk oranı %68-%100 arasında bulunmuştur. 12,13 Eğer duyarlı kişiye kızamığa maruziyet sonrası 6 gün içinde intramuskuler IG (IMIG) verilirse kızamık gelişimini önleyebilir ya da modifiye edebilir. 11

Türkiye de maruziyet sonrası profilaksi Kızamık olgu sayısındaki artış nedeniyle Sağlık Bakanlığı Kızamık Danışma Kurulu tarafından maruziyet sonrası profilaksi önerileri; Kızamık aşısı kontrendike değilse MMR ya da kızamık monovalan aşısı kızamık olgusu ile temas sonrası ilk 72 saat içinde yakın temaslı duyarlı kişiye uygulanmıştır. Ülkemizde IMIG olmadığı için IVIG aşağıdaki yakın temaslılara temas sonrası ilk 6-10 günde 0.4 g/kg dozunda uygulanmıştır. Annesinin kızamık Ig G si negatif 6 ayın altındaki sağlıklı bebekler Annesi kızamık olan 6 ayın altındaki bebekler İmmün yetersizliği olan çocuklara kızamık hikayesi ya da aşılama durumuna bakılmaksızın Aşılanmamış kızamık Ig G si negatif gebe kadınlar.

Amaç Bu çalışmada; kızamığa maruziyet sonrası kızamığa karşı bağışık olmayan annelerin 6 aydan küçük bebeklerine uygulanmış olan intravenöz immünoglobulin koruyucu tedavisinin retrospektif olarak değerlendirilmesi amaçlanmıştır

Gereç ve Yöntem İHM tarafından organize edilen Ağustos 2012 ve Haziran 2013 arasında doğrulanmış kızamık olgularının yakın temaslısı olması nedeniyle IVIG profilaksisi ihtiyacı olan 6 aydan küçük bebeklere ait olan bilgiler retrospektif olarak toplanmıştır. Cinsiyet, yaş, maruziyet tipi, temas sonrası IVIG uygulanma zamanı ve kızamık gelişme durumu retrospektif olarak kayıt edilmiştir.

İstanbul da 24 Ağustos 2012 ve 16 Haziran 2013 arasında toplam 105 doğrulanmış kızamık olgusu tanımlanmıştır. Bu hastaların yakın temaslılarının 187 si anne kızamık IgG negatif 6 aydan küçük bebeklerdi. Bu bebeklerin 93 ü (%49) erkek ve 94 ü (%51) kız idi. Yüz seksen yedi yakın temaslının 136 sı (%73) sağlık kurumlarında aynı koridorda bekleyenler, 29 u (%15) çocuk esirgeme kurumunda aynı odayı paylaşanlar, 9 u (%5) ev içi temaslılar ve 13 ü (%7) diğer yakın temaslılardı. Yaş aralığı 1-174 gün (ortanca 81 gün) idi. IVIG uygulama zamanını ortalama 5.6± 1.6 gündü

Tablo 1. IVIG aldığı güne göre kızamık gelişip gelişmeme durumu Kızamık Maruziyet sonrası Gelişmeyen Gelişen temaslı Toplam (n,%) süre (gün) temaslı sayısı sayısı (n,%) (n,%) 6 155 (99.4%) 1 (0.6%) 156 (100%) 7 ve sonrası 30 (97%) 1 (3%) 31 (100%) Toplam (n,%) 185 (99%) 2 (1%) 187 (100%) p=0.305

Tablo 2. IVIG aldığı güne göre ev içi temaslılarda kızamık gelişip gelişmeme durumu Kızamık Maruziyet sonrası Gelişmeyen Gelişen temaslı Toplam (n,%) süre (gün) temaslı sayısı sayısı (n,%) (n,%) 6 5 (83%) 1 (17%) 6 (100%) 7 ve sonrası 2 (67%) 1 (33%) 3 (100%) Toplam (n,%) 7 (78%) 2 (12%) 9 (100%) p=0.583

Table 3. Temas şekline göre kızamık gelişip gelişmeme durumu Kızamık Gelişmeyen temaslı sayısı (n,%) Gelişen temaslı sayısı (n,%) Toplam (n,%) Ev içi temaslı 7 (82%) 2 (18%) 9 (100%) Ev içi hariç diğer 178 (100%) 0 (0%) 178 (100%) temaslılar Toplam (n,%) 185 (99%) 2 (1%) 187 (100%) p=0.002

Tartışma IG ile koruyucu tedavi Janeway tarafından 1945 te özetlenen çalışmalara dayanır. 16 2014 de yayınlanan bir Cochrane derlemesinde temas sonrası 7 gün içinde IMIG uygulananlarda, tedavi uygulanmayan duyarlı bireylere göre kızamık gelişme riskinin %83 kadar, kızamık ile ilişkili ölüm riskinin ise %76 kadar azaldığı görülmüştür. 14 AAP tarafından da IMIG yokluğunda kızamığa temas sonrası koruyucu tedavide IVIG (0.4 g/kg) önerilir Tapısız ve arkadaşlarının 22 bildirdiği çalışmada negatif basınçlı odanın olmadığı bir serviste bir hasta annesinin kızamık olması nedeniyle altta yatan hastalığı olan 9 yatan hastaya IVIG uygulanmıştır. IVIG uygulanan hastaların hiç birinde kızamık gelişmediği görülmüştür. 11,22

2014 de yayınlanan bir Cochrane derlemesinde temas sonrası 7 gün içinde IG uygulananlarda, tedavi uygulanmayan duyarlı bireylere göre kızamık gelişme riskinin %83 kadar, kızamık ile ilişkili ölüm riskinin ise %76 kadar azaldığı görülmüştür. 14 Bizim gözlememizde de 0.4 g/kg dozunda IVIG AAP tarafından da IMIG yokluğunda kızamığa temas koruyucu sonrası koruyucu tedavisi tedavide ile %99 IVIG oranında (0.4 g/kg) kızamık kullanılabilir hastalığının Tapısız ve arkadaşlarının gelişmediği 22 bildirdiği saptadık. çalışmada negatif basınçlı odanın olmadığı bir serviste bir hasta annesinin kızamık olması nedeniyle altta yatan hastalıkları nedeniyle 9 yatan hastaya uygulanmıştır. IVIG uygulanan hastaların hiç birinde kızamık gelişmediği görülmüştür. 11,22

Son yıllara kadar varisella teması sonrası ilk 4 günde pasif immunizasyon önerilmiştir. Son çalışmalara göre ise varisella teması sonrası ilk 4 gün VariZIG uygulanması ile 5-10 gün arası uygulanması arasında sonuçlar karşılaştırılabilir olarak değerlendirilmiştir. 23,24 Bu bilgiye dayanarak pasif immunizasyon süresi temas sonrası 4 günden 10 güne uzaltılmıştır. 25 IVIG uygulanma süresi ilk 6 gün olan grup ile 7-10 gün olan grup arasında kızamık gelişmeme durumu açısından istatistiksel olarak anlamlı fark olmadığını saptadık.

Kızamığa karşı IMIG etkinliğini değerlendiren az sayıda çalışma vardır. 21 Ancak bildiğimiz kadarıyla kızamığa maruziyet sonrası IVIG etkinliğini değerlendiren sadece Tapısız ve arkadaşlarının yapmış olduğu çalışma vardır. Bu çalışma kızamığa maruziyet sonrası IVIG koruyucu tedavisi alması gereken çok sayıda 6 aydan küçük bebeği değerlendiren ilk çalışma olması nedeniyle önemlidir.

Zayıf noktalar Bu çalışmanın en zayıf tarafı IVIG verilen ve verilmeyen randomize gruplara sahip olmayışıdır. Bunun nedeni IVIG verilmesi kararının kızamık olgu sayısının artışını önlemeye yönelik Sağlık Bakanlığı Kızamık Danışma Kurulu tarafından önerilen ve uygulamaya konulan bir karar oluşudur. Dolayısıyla IVIG alan bu grubun geriye dönük değerlendirilmesi, IVIG profilaksisinin etkinliği hakkında karar vermede yeterli olmayacaktır. İkincisi IMIG e göre IVIG kullanımı daha uzun süre gerektiren ve daha pahalı olan bir yöntemdir. Ancak ülkemizde IMIG olmaması nedeniyle bu durum gerekli olmuştur.

Sonuç Sonuç olarak kızamığa maruziyet sonrası annesi seronegatif olan 6 aylıktan küçük bebeklerin %99 unda IVIG koruyucu tedavisi ile kızamık gelişmemiştir. İlk 6 günde ya da 7-10 günde IVIG verilmesi arasında kızamık gelişmeme durumu açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır. Ancak ev içi temaslı bebekler kızamık gelişme riski açısından diğer temas şekillerine göre daha yüksek risk altındadır. IVIG koruyucu tedavisinin etkinliğini değerlendirmek için daha büyük ve randomize çalışmalar yapılması bu konuda daha iyi bir değerlendirme yapılabilmesi için gereklidir.

TEŞEKKÜRLER

Türkiye de maruziyet sonrası profilaksi Yakın temasın tanımı i) herhangi bir ev içi teması, ii) olgu ile aynı odada uyuma, iii) aynı bakım merkezinde olguyla birlikte olanlar, iv) olguyla birlikte bekleyenler (hastanenin aynı bekleme odasındaki hastalar ve refakatçıları) olarak yapılmıştır.

Kaynaklar 1. Moss WJ, Griffin DE. Measles. Lancet. 2012;379:153 64. 2. Sabella C. Measles: not just a childhood rash. Cleve Clin J Med. 2010;77:207 13. 3. Perry RT, Halsey NA. The clinical significance of measles: a review. J Infect Dis. 2004;189 Suppl 1:S4 16. 4. Health 21. The Health for all policy framework for the WHO European Region. European Health for All series, No. 6. Copenhagen: World Health Organization Regional Office for Europe; 1999. Available at: http://www.euro.who.int/ data/assets/pdf_file/0010/98398/wa540ga199heen g.pdf 5. Measles and Rubella and Congenital Rubella Syndrome Elimination Prevention Program. [cited 2010 October 11]. Available at: http://www.asm.gov.tr/uploadgeneldosyalar/subedosyalari/dosyalar/11_10_ 2010_09_59_30.pdf. Turkish 6. WHO European Region Immunization and VPDs 2010 Measles mumps and rubella. [cited 2012 April 18]. Available at: http://www.euro.who.int/ data/assets/pdf_file/0005/162986/measles-cases- Year-1999-2011.pdf

7. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Increased transmission and outbreaks of measles-european Region, 2011. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2011;60:1605. 8.Reported measles cases and incidence rates by WHO Member States 2013, 2014 as of 20 January 2015. http://www.who.int/immunization/monitoring_surveillance/burden/vpd/surveilla nce_type/active/measlesreportedcasesbycountry.pdf 9.Halk Sağlığı Uzmanları Derneği (HASUDER) Bulaşıcı Hastalıkar Çalışma Grubu Kızamık Raporu 12 Mart 2013. http://www.google.com/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=4&ved=0 CC8QFjAD&url=http%3A%2F%2Fxa.yimg.com%2Fkq%2Fgroups%2F13740 820%2F620990780%2Fname%2FHASUDER_KIZAMIK_RAPORU.pdf&ei=S 0rTVObsOtPCsATC3IGgBQ&usg=AFQjCNEaj-bd3zX_LrzxQqL2D4gSsUQ- _w&sig2=qvz7jkvaav3bzxkxvfddjg

7. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Increased transmission and outbreaks of measles-european Region, 2011. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2011;60:1605. 8.Reported measles cases and incidence rates by WHO Member States 2013, 2014 as of 20 January 2015. http://www.who.int/immunization/monitoring_surveillance/burden/vpd/surveilla nce_type/active/measlesreportedcasesbycountry.pdf 9.Halk Sağlığı Uzmanları Derneği (HASUDER) Bulaşıcı Hastalıkar Çalışma Grubu Kızamık Raporu 12 Mart 2013. http://www.google.com/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=4&ved=0 CC8QFjAD&url=http%3A%2F%2Fxa.yimg.com%2Fkq%2Fgroups%2F13740 820%2F620990780%2Fname%2FHASUDER_KIZAMIK_RAPORU.pdf&ei=S 0rTVObsOtPCsATC3IGgBQ&usg=AFQjCNEaj-bd3zX_LrzxQqL2D4gSsUQ- _w&sig2=qvz7jkvaav3bzxkxvfddjg 10.Simpson RE. Infectiousness of communicable diseases in the household (measles, chickenpox, and mumps). Lancet. 1952;2(6734):549 54. 11.American Academy of Pediatrics. Measles. In: Pickering LK, Baker CJ, Kimberlin DW, Long SS, eds. Red Book:2012 Report of the Committee on

10.Simpson RE. Infectiousness of communicable diseases in the household (measles, chickenpox, and mumps). Lancet. 1952;2(6734):549 54. 11.American Academy of Pediatrics. Measles. In: Pickering LK, Baker CJ, Kimberlin DW, Long SS, eds. Red Book:2012 Report of the Committee on Infectious Diseases. 29 th ed. Elk Grove Village: IL; 2012: 489. 12.Berkovich A, Starr S. Use of live-measles-virus vaccine to abort an expected outbreak of measles within a closed population. New England Journal of Medicine 1963;269: 75 77. 13.Ruuskanen O, Salmi TT, Halonen P. Measles vaccination after exposure to natural measles. Journal of Pediatrics 1978; 93: 43 45. 14.Young MK, Nimmo GR, Cripps AW, Jones MA. Post-exposure passive immunisation for preventing measles. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Apr 1;4:CD010056. doi: 10.1002/14651858.CD010056.pub2. 15.Hemming Val G. Use of intravenous immunoglobulins for prophylaxis or treatment of infectious diseases. Clin Diagn Lab Immunol. 2001 Sep;8(5):859-63.

16.Janeway CA. Use of concentrated human serum gamma globulin in the prevention and attenuation of measles. Bull NY Acad Med. 1945;21:202 22. 17.King GE, Markowitz LE, Patriarca PA, Dales LG. Clinical efficacy of measles vaccine during the 1990 measles epidemic. Pediatr Infect Dis J. 1991;10:883 8. 18.Sheppeard V, Forssman B, Ferson MJ, Moreira C, Campbell-Lloyd S, Dwyer DE, et al. The effectiveness of prophylaxis for measles contacts in NSW. N S W Public Health Bull. 2009;20:81 5. 19.Endo A, Izumi H, Miyashita M, Taniguchi K, Okubo O, Harada K. Current efficacy of postexposure prophylaxis against measles with immunoglobulin. J Pediatr. 2001;138:926 8. 20.Audet S, Virata-Theimer ML, Beeler JA, et al. Measles-virus-neutralizing antibodies in intravenous immunoglobulins. J Infect Dis. 2006;194:781 9. 21.McLean HQ, Fiebelkorn AP, Temte JL, Wallace GS; Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of Measles, Rubella, Congenital Rubella Syndrome, and Mumps, 2013: Summary Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep. 2013;62(RR-04):1 34.

22.Tapisiz A, Polat M, Kara SS, Tezer H, Simsek H, Aktas F. Prevention of measles spread on a paediatric ward. Epidemiol Infect. 2014 May 30:1-5. [Epub ahead of print] 23.Koren G, Money D, Boucher M, Aoki F, Petric M, Innocencion G, Wolosk M, Remple V, Pelland F, Geist R, Ho T, Bar-Oz B, Loebstein R. Serum concentrations, efficacy, and safety of a new, intravenously administered varicella zoster immune globulin in pregnant women. J Clin Pharmacol. 2002;42(3):267. 24.Evans EB, Pollock TM, Cradock-Watson JE, Ridehalgh MK.Human anti-chickenpox immunoglobulin in the prevention of chickenpox. Lancet. 1980 Feb;1(8164):354-6.