Pedram M, Bayındır P, Kalın S, Alper H. Bulguları 2014;2(2):206-214 SİYANOTİK KONJENİTAL KALP HASTALIKLARI ANOMALİLERİNDE GÖRÜNTÜLEME BULGULARI Mehran Pedram, Petek Bayındır, Sevinç Kalın, Hüdaver Alper Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Radyoloji Anabilim Dalı, Pediatrik Radyoloji Bilim Dalı, İzmir Yazışma Adresi Uzm.Dr. Mehran Pedram Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Radyoloji AD Dalı, Pediatrik Radyoloji Bilim Dalı, Bornova, İzmir, Türkiye E-posta: mehped@yahoo.com Tel : (+90) 232 3901500 Faks: (+90) 232 3420001 Anahtar Kelimeler Siyanotik kalp hastalıkları; fallot tetralojisi; pulmoner atrezi; triküspid atrezisi; büyük arter transpozisyonu ; trunkus arteriyozus; total pulmoner venöz dönüş anomalisi Özet Siyanotik konjenital kalp hastalıkları, pulmoner kan akımında azalmaya neden olan (fallot tetralojisi, pulmoner atrezi, triküspid atrezisi, pulmoner stenoz ve ventrikül septum defekti ile birlikte olan büyük arter transpozisyonu) veya pulmoner kan akımında artışa neden olan (büyük arter transpozisyonu, trunkus arteriyozus, tek ventrikül, total pulmoner venöz dönüş anomalisi) toplam iki gruba bölünmektedir. Kardiyak bilgisayarlı tomografi (BT), BT anjiografi ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) bulguları, röntgenogramları ve ekokardiyografik bulguları yorumlamada büyük yardımcıdır. Kardiyak MRG pediatrik olgularda kompleks konjenital kalp hastalıklarının tanı ve takibinde, postoperatif komplikasyonların değerlendirilmesi ve kapak patolojilerinin ölçümünde ekokardiyografiye üstün bir modalitedir. Sol ventrikül ejeksiyon faksiyonu ölçümünde MRG ve ekokardiyografi arasında mevcut farklılıklar nedeniyle ekokardiyografi kardiyak MRG nın alternatifi olarak kullanılmamalıdır. Fallot tetralojisi olgularında erken disfonksiyonu saptamak üzere alışılanın aksine biventriküler değerlendirme yapılmalıdır. ABSTRACT Cyanotic congenital heart disease caused by greater vessel transposition, trunkus arteriosus, single ventricule, total pulmonary venous return anomaly, lead to increased pulmonary arterial flow, or by tetralogy of fallot, pulmonary atresia, trikuspid atresia, pulmoner stenosis and ventricul sptal defect asssociated with greater arter transposition, lead to decreased pulmonary arterial flow. Cardiac and angiography CT and MRI are of immense help in interpreting the radiographic and echocardiographic findings Cardiac MRI has many advantages over echocardiography in diagnosis, follow up and evaluation of postoperative complications and valvular pathologies of patients with congenital heart disease. Echocardiography cannot be used as an alternative of MRI in quantification of left ventricular EF, because of the very wide variances between two techniques. Biventricular evaluation is essential in patients with repaired tetralogy of fallot for detection of early ventricular dysfunction. Giriş Doğumsal kalp bozuklukları siyanotik ve asiyanotik olmak üzere iki geniş kategoride sınıflandırılmakradır (1). Siyanotik konjenital kalp hastalıklarda sistemik venöz kanın, akciğerlerde oksijenlenmeden direkt olarak sistemik arteriyel dolaşıma karışması sonucu oluşan sağ sol şant mevcuttur. Sağ-sol şantın neden olduğu sistemik arteriyel desatürasyonun klinik sonucu siyanozdur. Key words: Cyanotic heart disease; Tetralogy of Fallot; Pulmonary atresia, Trikuspid atresia; Greater arter transposition; trunkus arteriosus;single ventricule; total pulmonary venous return anomaly Bu hastalıklarda pulmoner kan akımı azalmış (fallot tetralojisi,pulmoner atrezi, triküspid atrezisi, pulmoner stenoz ve ventrikül septum defekti ile birlikte olan büyük arter transpozisyonu) veya artmış (büyük arter transpozisyonu,trunkus arteriyozus, tek ventrikül, total pulmoner venöz dönüş anomalisi) olabilir (2,3). Siyanotik Konjenital Kalp Hastalıkları Pulmoner Kan Akımı Artmış - Büyük arter transpozisyonu 206
- Trunkus arteriyozus tipiv - Tek ventrikül - Total pulmoner venöz dönüş anomalisi - Triküspit atrezisi Pulmoner Kan Akımı Azalmış - Fallot tetralojisi - Pulmoner atrezi - Trunkus arteriyozus tip I - Pulmoner stenoz ve ventrikül septum defekti ile birlikte olan büyük arter transpozisyonu - Trunkus arteriyozusta pulmoner kan akımı I. tipte art mış, II. ve III. tipte normal, IV. tipte ise azalmıştır. 1.Pulmoner atrezi Pulmoner atrezi tek başına olduğunda yaşamla bağdaşmaz; en azından PDA eşlik eder. Ek anomaliler araştırılmalıdır. Pulmoner kapak atrezik, rudimenter ya da hipoplazik olabilir. Santral pulmoner arter ve sağ ventrikül çıkış traktı arasında devamlılık yok ya da çok ince, sağ ventrikül duvarı kalın, sağ ventrikül boşluğu ve triküspit kapak hipoplazik olup ventriküler septumda açıklık yoktur. Tek başına pulmoner atrezi olgularının büyük bir bölümü yenidoğan döneminde kaybedilir. Pulmoner dolaşım duktus arteriosus ile sağlanır. Prognoz, duktus ile sağlanan pulmoner dolaşımın miktarı ile ilişkilidir. 2. VSD ile birlikte Pulmoner Atrezi Pulmoner atrezinin en sık şeklidir. Fallot Tetralojisinin ağır bir varyantıdır. Sağ ve sol ventrikül kanının tamamı aorta gönderilir ( Resim 1 ve 2). Resim 1: Aksiyal kardiyak BT görüntülemede trikuspid atrezi ve pulmoner kapak atrezisi VSD siz pulmoner atrezinin bu anomalinin nadir görülen varyantıdır. Farklı derecelerde sağ ventrikül hipoplazisi eşlik etmektedir. Sağ ventrikül şekli ve boyutu operasyonun türünü belirler. Bu nedenle sağ ventrikül boşluğunun değerlendirilmesi operasyon öncesi hayati önem taşır. Spin-echo sekansları, balanced SSFP sekanslari ve kontrastlı MRA sağ ventrikül değerlendirmesinde kullanabiliriz. Sağ ventrikül kompliyansı, sağ ventrikül fizyolojisi PC-MRI sekanslarla değerlendirilir.trikuspid kapak inflow curve profili ve pulmonary kapak forward flow (geri akım) profili PC-MRI sekanslarla değerlendirilir. Pulmoner arterde geç diyastol sırasında atriyal kontraksiyon ile izlenen geri akım, zayıf sağ ventrikül kompliyansı ile tanımlanır (4,5,6). Resim 2: Sagittal kardiyak BT görüntülemede trikuspid atrezi ve pulmoner kapak atrezisi Pulmoner dolaşım duktus arteriosusa ya da gelişen kollaterallere (major aortopulmoner kollateral arter- 207
ler-mapca) bağlıdır. MRG, postoperatif prognozun ve komplikasyonların değerlendirilmesinde kullanılır. RVOT ve santral pulmoner arterin devamlılığının bozulması ve bu yapıların farklı derecede hipoplazisidir. VSD olmasına bağlı iki çeşit pulmoner atrezi vardır. PAVSD (bazılari onu şiddetli derecede TOF sayarlar) en fazla görülen varyantıdır. Bu hastalar kendilerini siyanoz (pulmonar akım azalmasına bağlı) veya kalp yetmezliği ile (pulmonar sirkulasyon artışına bağlı) göstermektedirler. Sol ventrikülde kalan kan, iki ventrikül arasındaki delik ile küçük olan sağ ventriküle geçer ve buradan akciğer atardamarı ile tekrar akciğere pompalanır (7). ( Resim 3) Atretik kapakta kan akımı geçişi saptanmaz. Suprakristal VSD, pulmoner stenoz, hipoplastik sağ ventrikül eşlik edebilir. Sağ atrioventriküler olukta yağ birikimi izlenebilir. BT angiografi küçük damarları iyi bir şekilde göstermeye karşı kontrastlı MRA cerrahi öncesi santral pulmoner arter ve MAPKA ların düzlemini göstermekte daha etkin yöntemdir. Ayrıca 3D kontrastlı MRA cerrahi öncesi planlamada büyük rol oynuyor. MRG ayrıca post-operatif komplikasyonların değerlendirmesinde önemli rolü vardir. Uzun vadeli komplikasyonlar başında homograft yetmezliği, RV disfonksiyonuna neden olan mikst darlık ve regurjitasyon gelir. PC-MRG regurjitasyonun değerlendirmesinde ve konduit obstruksiyon düzeyinde maksimum velosite ölçümünde kullanılır. Kanın velositesi dar konduit düzeyinde yüksek olduğundan siyah kan spin-echo sekanslar konduit obstruksiyon ölçümünde kullanmaktadır. 2D balanced SSFP tekniği ile kardiyak sirkulasyon sırasında konduit yapısında olası değişiklikleri değerlendirir (4). 3.Triküspit atrezisi Triküspit atrezisi nadir görülen bir patolojidir. Triküspit atrezisi sağ atriyum ile sağ ventrikülü birbirinden ayıran triküspit kapağın yokluğu veya kaynaşması ile karakterize siyanotik, doğumsal bir kalp hastalığıdır. Sağ atriyumdan sağ ventriküle kan akımı olmamaktadır. Sonuç olarak sağ ventrikül küçük kalır ve tam olarak gelişemez. Sıklıkla foramen ovale patensi, ventriküler septal defekt, sağ ventrikülün gelişim geriliği, sol ventrikülün hipertrofisi birlikte bulunur. Vakaların hayatta kalması atriyumlar ve ventriküller arasında bir delik bulunmasına bağlıdır. Böylece sağ atriyuma geri dönen oksijenden fakir venöz kan iki atriyum arasındaki delikten sol atriyuma geçer. Burada kan akciğerden gelen temizlenmiş oksijenden zengin kan ile karışır. Bu oksijenden fakir kan karışımının çoğu sol ventriküle geçer ve aort ile vücuda taşınır. Resim 3: 4CH SSFP MR görüntüde trikuspid atrezisi 4.Fallot tetralojisi (TOF) Fallot tetralojisi 1 yaşından sonra en sık görülen siyanotik konjenital kalp hastalığıdır. Konjenital kalp defektlerinin %10 kadarını oluşturur. En sık siyanotik kalp hastalığıdır. Bir milyon canlı doğumda 420 sıklığında rastlanır. İnfundibuler septumun anterior ve kraniale doğru yer değiştirmesiyle pulmoner stenoz, ata binen aort, VSD ve sağ ventrikül hipertrofisi ortaya çıkar. ASD eşlik ettiğinde pentaloji adını alır. Mediastinal ve pulmoner damar mevcudiyeti ve boyutu cerrahi yaklaşımı değiştireceğinden raporlamada önem arz eder (4). Pulmoner stenoza bağlı olarak; sağ ventrikül hipertrofisi, akciğer perfüzyonunda azalma, sağdan sola şant ve santral siyanoz gelişmektedir. Eğer pulmoner stenoz hafif olursa şant soldan sağa olabilir. Bu durumda siyanoz izlenmez ve bu hastalara pembe Fallot adı verilir (11,12). 5.Trunkus Arteriozus Trunkus arteriozus nadir bir konjenital kalp hastalığıdır. Kalpten çıkan tek trunkus mevcut olup aorta ve pulmoner arterlere kan gönderir. Embriyonel hayatta 208
gerçekleşmesi gereken spiral trunkus bölünmesi gerçekleşmemiştir. Trunkus arteriyozusta tek bir arteriyel gövde kalpten çıkar ve sistemik, pulmoner, koroner dolaşımları sağlar. Geniş perimembranöz bir VSD direkt trunkusun aşağısında mevcuttur. Trunkal kapak biküspid, triküspid veya quadriküspid olabilir ve sıklıkla yetersizdir. 6. Tek ventrikül Tek ventrikül, mitral ve triküspid kapakların ya da ortak atriyoventriküler kapağın tek bir ventriküle açıldığı anomalidir (13). Çeşitli defektlerle birlikte bulunabilir. Olguların %80 inde anatomik özellikleri sol ventriküle uyan bir ventrikül vardır (5). Hastalar ventrikül tipi, atriyoventriküler kapakların durumu, büyük damar patolojileri yönünden incelenir. Sol ventrikül tipi % 65 78 vakada izlenirken, % 10 15 vakada sağ ventrikül tipi izlenir. % 10 20 vakada hem sağ hem sol ventrikül özelliği gösteren ventrikül tipi saptanır. Çoğunda büyük arter ilişkileri transpozisyona uyar (5). Bu anomali Collet ve Edwards ın sınıflamasına göre dört tipte tanımlanır. Pulmoner kan akımı I. tipte artmış, II. ve III. tipte normal, IV. tipte ise azalmıştır ( Resim 5, 6). Koroner arter anomalileri yaygındır ve yüksek operatif mortaliteye neden olur. Hastaların %30 da sağ aortik ark, % 10 da ise kesintili aortik ark görülür. % 33 hastada hipokalsemiyle birlikte Di George Sendromu kanıtları mevcuttur. Trunkus her iki ventrikülden kan alır ve geniş VSD eşlik eder. Dolayısıyla sistemik ve pulmoner kan akımı tamamen karışır. Arteryel desatürasyon, pulmoner hipertansiyon, trunkal kapak yetmezliği, ventriküler hacim yüklenmesi ortaya çıkar ( 8, 9). Trunkus arteriozus sınıflandırılması: (Collett & Edwards ve Van Praagh sınıflandırması) Collett & Edwards tip I ve Van Praagh tip A1 trunkus arteriozus aynıdır. Resim 4: Trunkus arteriosus sınıflandırılması (Collett & Edwards ve Van Praagh sınıflandırması) Collett & Edwards tip II (pulmoner arterler ayrı bir dal şeklinde trunkusun posteriorundan köken almaktadır) Collett & Edwards tip III (pulmoner arterler ayrı bir dal şeklinde trunkusun posteriorundan köken almaktadır) Van Praagh sınıflandırması A2 ile aynı grupta sınıflandırılır. Van Praagh tip A3 de pulmoner arterlerin birisi atrezik olup akciğerin kanlanması kolleterallarla sağlanır. Van Praagh tip A4 trunkus arteriozusa interrupte arkus aorta eşlik eder (Resim 4). Resim 5: Koronal kardiyak BT görüntülemede tip 4 trunkus arteriosus + VSD Tek ventriküllü hastalarda ventrikül sistolik fonksiyonu, hem pulmoner hem de sistemik dolaşımı sağlar. Başlangıçta normal olan ventrikül fonksiyonu, basınç, volüm yükü ve eşlik eden patolojilerin etkisiyle bozulur ( 5,14) (Resim 7, 8). 209
kalbe gelen oksijenlenmiş kan sağ atriyumda toplanır ve hastaların büyük çoğunluğunda ek anomaliler mevcuttur (tam atriyoventriküler kanal, transpozisyon, tek ventrikül) (19,20-21). Resim 6: Volum rendering rekonstraksiyonda tip 4 trunkus arteriosus BT görünümü Resim 8: 3 boyutlu volume rendered BT görüntülemede çift arkus aorta tek ventrikülden çıkmaktadır Anatomik olarak total pulmoner venöz dönüş anomalileri suprakardiyak, kardiyak, infrakardiyak ve mikst olmak üzere dört tiptir. Resim 7: Reformat yapılan kardiyak BT görüntülemede çift arkus aorta tek ventrikulden çıkmaktadır 7.Total Pulmoner Venöz Dönüş Anomalisi Venöz dönüş anomalisi; pulmoner venlerin tamamı (total) ya da birkaçının (parsiyel), sol atriyum yerine direkt ya da büyük venler aracılığıyla (vena kava superior, azigos veni, sol innominat ven, koroner sinüs, duktus venosus) indirekt olarak sağ atriyuma açılmasıdır (19). Total pulmoner venöz dönüş anomalileri tüm konjeniteal kalp hastalıklarının %1-5 ini oluşturur, bu anomalide En sık suprakardiyak tip (Resim 9-10,11-12) görülür, pulmoner venler, vertikal bir ven aracılığıyla sol brakiosefalik vene açılır, nadiren direkt olarak superior sağ vena kavaya açıldığı da görülebilir. Kardiyak tipte venler koroner sinüs ya da direkt olarak sağ atriyuma açılır. İnfrakardiyak tipte (Resim 11) diyafram altında yerleşmiş sistemik (İVC, hepatik venler) ya da portal vene açılım gerçekleşir, eşlik eden tıkanıklılıklar mevcut olduğundan mortalite çok daha yüksektir. Mikst tipte pulmoner venler en az iki farklı lokalizasyonda açılır, en nadir görünen tiptir (19). 8. Ebstein Anomalisi Triküspit kapağın, posterior ve septal yaprakçıklarının sağ ventrikül duvarına yapışma yerlerinin anormal olduğu nadir bir malformasyondur. Anormal yerleşimli triküspit kapak sağ ventrikülü, proksimalinde atriyalize segment ve distalinde fonksiyonel ventrikül olmak üze- 210
re iki bölüme ayırır. Sağ atriyum ve atriyalize ventriküler segment ileri derecede dilate olup; eşlik eden ciddi triküspit yetmezliği mevcuttur (5, 8, 19) (Resim 13, 14). Resım 9: Koronal kardiyak BT görüntülemede suprakardiyak TAPVR (Pulmoner ven persistant sol svc ya dökülmektedir.) Resim 10: Direkt akciğer grafisinde kardan adam paterni Suprakardiyak TAPVD anomalisi Tartışma Siyanotik konjenital kalp hastalıklarda sistemik venöz kanın, akciğerlerde oksijenlenmeden direkt olarak sistemik arteriyel dolaşıma karışması sonucu oluşan sağsol şant mevcuttur. Sağ-sol şantın neden olduğu sistemik arteriyel desatürasyonun klinik sonucu siyanozdur. Bu hastalıklarda pulmoner kan akımı azalmış (fallot tetralojisi, pulmoner atrezi, triküspid atrezisi, pulmoner stenoz ve ventrikül septum defekti ile birlikte olan büyük arter transpozisyonu) veya artmış (büyük arter transpozisyonu, trunkus arteriyozus, tek ventrikül, total pulmoner venöz dönüş anomalisi) olabilir (2,3). Konjenital kalp hastalığı (KKH) sıklığı tüm canlı doğumlarda yaklaşık % 0,5 0,8 olarak bilinmektedir (23,24,25). Konjenital kalp hastalıklarının kendi içinde fallot tetralojisi % 5 7 oranıyla bir yaşından sonraki en sık gözlenen siyanotik konjenital kalp hastalığı olarak bilinmektedir. Büyük arter transpozisyonu yenidoğan dönemindeki en sık siyanozlu lezyondur. Resim11: Kardiyak MRG de infrakardiyak TAPVD anomalisi (pulmoner ven hepatik vene açılıyor). 211
Resım 12: Oblik koronal kardiyak MR görüntülemede suprakardiak TAPVD anomalisi (pulmoner ven SVC ya dokulmektedir) Resim 14: Kardiyak MR görüntülemede Ebstein anomalisi izlenmektedir. Kardiyak MRG, pediatrik kardiyolojideki kullanımı ve önemi gittikçe artan, hızlı gelişen bir görüntüleme yöntemi olup noninvaziv ekokardiyografi ile kateterizasyon gibi invaziv bir yaklaşımı birbirine bağlayan köprü vazifesi görmektedir (17, 18). Ventrikül hacimlerini geometrik morfolojiden bağımsız olarak ölçebilmesi ve miyokardiyal kütle ölçümüne imkan sağlaması hacim ölçümünde altın standart modalite haline gelmesini sağlamıştır. Ancak söz konusu avantajlarına rağmen, çoğu pediatrik kardiyoloji kliniğinde özellikle süregelen alışkanlıklar nedeniyle ekokardiyografi kardiyologlar tarafından en çok tercih edilen, güvenilen, tanı ve takip yöntemi olarak kalmaya devam etmektedir. Resim 13: 4 CH kardiyak MR görüntülemede Ebstein anomalisi 212
KAYNAKLAR 1. Saenz RB, Beebe DK, Trıplett LC. Caring for infants with congenital heart disease and their families. American Family Physician 1999; 59: 1857-68. 2. Tanman B, Cantez T, Dindar A. Doğumsal kalp hastalıkları. Neyzi O, Ertuğrul T. (Editörler) Pediatri. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri; 2002: pp.947-73. 3. Bernstein D. Congenital heart disease. In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB (Eds.). Nelson textbook of pediatrics. 17th ed. United States of America: Saunders; 2004: 1499-1554. 4. Bogaert J, Dymarkowski S, Taylor AM, Muthurangu V. Clinical Cardiac MRI. Springer, 2012. 5. Neyzi O, Ertuğrul T. Pediatri.Nobel Kitabevi, 2002. 6. Boechat MI, Ratib O, Williams PL, Gomes AS, Child JS, Allada V. Cardiac MR Imaging and MR Angiography for Assessment of Complex Tetralogy of Fallot and Pulmonary Atresia. RadioGraphics 2005; 25: 1535 1546. 7. Açıkel Ü, Erdal C. Triküspid atrezisi, cerrahi tedavi seçenekleri ve fontan dolaşımı. Türkiye Klinikleri J Pediatr Sci 2006; 2:59-63. 8. Gutiérrez FR, Ho ML, Siegel MJ. Practical applications of magnetic resonance in congenital heart disease. Magn Reson Imaging Clin N Am 2008; 16: 403-35. 9. Lombardi M, Bartolozzi C. MRI of the Heart and Vessels. Springer 2004 Italia: 273-295. 10. Bardo DM, Frankel DG, Applegate KE, Murphy DJ, Saneto RP. Hypoplastic Left Heart Syndrome. Radiographics 2001; 21: 705-17. 11. Heper C, Heper Y, Moğol E. Kardiyoloji 2000. 1. baskı. İstanbul: Alfa yayınları, 2000: 75-110. 12. Demirağ MK, Keçeligil HT. Fallot tetralojisi ve cerrahi tedavisi. Türkiye Klinikleri J Pediatr Sci 2006; 2:51-58. 13. Hoffman JI, Kaplan S. The incidence of congenital heart disease. J Am Coll Cardiol. 2002; 39: 1890-900. 14. Belgi A, Kardelen F, Kabukçu M, Sancaktar O. Opere edilmeden erişkin yaşa ulaşan tek ventrikül olgusu. Ana Kar Der 2002; 2:70-72. 15. Stehling MK, Holzknecht N, Laub G, Böhm D, Von Smekal A, Reiser M. Single-Shot T1- and T2-Weighted Magnetic Resonance İmaging of the Heart With Black Blood: Preliminary Experience. MAGMA 1996; 4: 231-40. 16. Botnar RM, Stuber M, Danias PG, Kissinger KV, Manning WJ. İmproved Coronary Artery Definition With T2 Weighted, Free Breathing, Three Dimesional Coronary MRA. Circulation 99: 3139-3148. 17. Cochran ST, Bomyea K, Sayre JW. Trends in adverse events after IV administration of contrast media. AJR Am J Roentgenol 2001; 176: 1385-8. 18. Gerald R. Marx G, Geva T. MRI and echocardiography in children: How do they compare?. Semin Roentgenol 1998; 33: 281-92. 19. Dillman JR, Yarram SG, Hernandez RJ. Imaging of Pulmonary Venous Developmental Anomalies. AJR 2009; 192: 1272 1285. 20. White CS, Baffa JM, Haney PJ, Pace ME, Campbell AB. MR imaging of congenital anomalies of the thoracic veins. RadioGraphics 1997; 17: 595-608. 21. Karamlou T, Gurofsky R, Al Sukhni E, Coles JG, Williams WG, Caldarone CA, et al. Factors associated with mortality and reoperation in 377 children with total anomalous pulmonary venous connection. Circulation 2007; 115:1591-1598. 22. Attenhofer Jost CH, Connolly HM, Edwards WD, Hayes D, Warnes CA, Danielson GK. Ebstein s anomaly - review of a multifaceted congenital cardiac condition. Swiss Med Wkly 2005; 135: 269-81. 23. Flanagan MF, Yeager SB, Weindling SN. Cardiac disease. In: Avery BG, Fletcher MA, MacDonald MG (eds). 213
Neonatology Pathophysiology & Management of the Newborn (5th ed). Philadelphia: Lippincott, Williams&Wilkins, 1999: 577 596. 24. Goel M, Shome DK, Singh ZN, Bhattachariee J, Khalil A. Haemostatic changes in children with cyanotic and acyanotic congenital heart disease. İndian Heart J 2000;52:559-63. 25. Bernstein D. Congenital heart disease. In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB (Eds.). Nelson textbook of pediatrics. 17th ed. United States of America: Saunders; 2004: 1499-1554. 214