PEDİATRİK KARDİYOVASKÜLER MRG

Transkript

1 Yüce İ, Kantarcı M. Pediatrik Kardiyovasküler MRG 2014;2(2): PEDİATRİK KARDİYOVASKÜLER MRG İhsan Yüce 1, Mecit Kantarcı 2 1 Sağlık Bakanlığı, Bölge Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Radyoloji Bölümü, Erzurum 2 Atatürk Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalı, Erzurum Yazışma Adresi İhsan Yuce H. Avni Ulaş Mh. Karataş Ap. A blok. Kat:4 No :20 Erzurum, Turkiye E-posta: drihsany@gmail.com Tel -1 : (+90) Tel -2 : (+90) Faks: (+90) /90 Anahtar Kelimeler Kardiyak MRG, konjenital kalp hastalıkları. Özet Pediatrik popülasyonda kazanılmış ve konjenital kalp hastalıklarının (KKH) tanı ve değerlendirmesinde kardiyak manyetik rezonans görüntülemenin (KMRG) rolü gittikçe artmaktadır. KMRG ile kardiyak morfoloji, myokardiyal perfüzyon ve canlılık değerlendirilebilmekte; koroner arterlerin ve büyük damarların noninvaziv olarak görüntülenmesi sağlanabilmektedir. Diğer kardiyak görüntüleme yöntemlerinin tamamında elde edilen verilerin tek başına KMRG ile sağlanabilmesi öneminin daha da artmasına sebep olmuştur. KMRG de iyonize radyasyonun olmamasının yanı sıra, kontrast madde verilmeden tatmin edici görüntü alınabilmesi önemli bir avantajdır. KMRG yüksek uzaysal, zamansal çözünürlüğü ile öne çıkan noninvaziv bir görüntüleme metodudur. KKH na sahip çocuklarda görüntülemenin bazı zorlukları vardır. Biz bu yazıda pediatrik hastalarda kardiyak MRG nin yerini anlatmayı amaçladık. ABSTRACT Giriş KKH insidansı her 1000 doğumda 6-8 dir (1). KKH hastalarının surveyi daha fazla hastanın yetişkin çağa ulaşmasını sağlayan tanı ve tedavi yöntemleriyle iyileşmiştir. KKH tanısında görüntüleme tanı için temel yöntemdir ve hasta tedavisinin her aşaması için gereklidir (2). Ekokardiyografi pediatrik hastalarda taşınabilir, non-invaziv, kolay uygulanabilen, yüksek rezolüsyonlu, anatomik ve fizyolojik bilgi sağlayan ilk basamak görüntüleme yöntemidir (3). Bununla birlikte ekokardiyografi akustik pencerenin iyi olmadığı durumlarda özellikle eks- Cardiovascular magnetic resonance (CMR) has expanded its role in the diagnosis and management of congenital heart disease (CHD) and acquired heart disease in pediatric patients. CMR provides accurate and reproducible assessment of global and ventricular regional function, gross cardiac morphology, myocardial perfusion and myocardial viability. It can also be used for the imaging of coronary arteries and intra thoracic great vessels. In fact, CMR can explain all the results provided from other imaging modalities. Furthermore, CMR does not require ionizing radiation or iodinated contrast agents and the image quality is satisfactory even without giving gadolinium based contrast agents. Moreover, due to the high spatial and temporal resolutions, CMR could constitute the ideal imaging technique. Imaging small children with CHD is challenging, and in this article we will review the imaging protocols and application of CMR in the pediatric population. Key words: Cardiac magnetic resonance imaging, congenital heart disease. takardiyak vasküler yapıları değerlendirmede başarısızdır. Kardiyak kataterizasyon ekstra kardiyak büyük damarları görüntülemek ve hemodinamik bilgi sağlamak için kullanılan geleneksel yöntemdir (4), ancak KMRG giderek bu rölü üstlenmiştir. KMRG, ekokardiyografi ve kataterizasyonun tek başına sağlayamadığı anatomik ve fizyolojik verileri sağlayan önemli bir yöntemdir (5). Ekstra kardiyak anatomi (büyük arterler, sistemik ve pulmoner venler) yüksek uzaysal rezolüsyonla incelenebilir. Vasküler ve valvüler akım değerlendirilebilir, şant miktarı belirlenebilir, myokardiyal fonksiyon ventriküler morfolojiye bakılmak- 179

2 sızın ölçülebilir (6-8). Ayrıca KMRG yüksek rezolüsyonlu, izotropik, 3 boyutlu bilgi sağlamada ekokardiyografi ve kataterizasyondan üstündür. Bu özellikler kompleks kardiyak anatomiyi iyonize radyasyon olmadan herhangi bir planda değerlendirebilme imkanı tanır. KMRG pediatrik popülasyonda, izleme, karar verme ya da cerrahi planma aşamasında yetersiz bilgiye sahip olduğumuz hastalar için oldukça gerekli bir görüntüleme yöntemidir. Bununla birlikte belirli bir yaş öncesinde sedasyon veya genel anestezi gerektirmesi, değerlendirilen yaş grubu nedeniyle kardiyak ve vasküler yapıların boyut olarak küçük olması, zaman alıcı çekimler dezavantaj gibi gözükebilir. Gelişen teknoloji ile karşılaşılan bu sorunlara yeni çözümler umutları artırmaktadır. Pediatrik kardiyak MRG de temel olarak spin eko (SE) ve gradient eko (GE) sekansları kullanılır (2). Çeşitli merkezlerde farklı yaş sınırları olmakla birlikte 7-8 yaş öncesinde genel anestezi ile çekim gerçekleştirilir (2). Tüm anestezi cihazları ve ekipmanlar MR uyumlu olmalıdır. Bazı çekimlerde nefes tutma gerekeceğinden bu konuda anestezi hekimi bilgilendirilmelidir. Anestezi hekiminin anestezi nedenli doğabilecek kardiyak komplikasyonlar (hastaların önemli bir kısmında konjenital kalp hastalığı olmasından dolayı) konusunda tecrübeli olması önemlidir. Ortam ısısı hastanın hipotermiye girme olasılığına göre ayarlanmalıdır. Çekim süresi ön tanıya göre 15 dk-45 dk sürebilir. Görüntüleme Teknikleri Siyah Kan Teknikleri SE sekansı kullanılarak, kan hareketinden dolayı spinlerin sinyal void göstermesi sonucu kan havuzu ile damar duvarı ya da myokardiyumun birbirinden ayrılmasıyla görüntüleme sağlanır (2,9). Özellikle büyük damarların anatomisinin belirlenmesi ve kardiyak boşlukların değerlendirilmesi bu sekansla mümkündür (Resim 1). Turbo spin eko sekansı sayesinde tek bir nefes tutma esnasında görüntü elde edilebilir. Kan akım hızına dayalı bir sekans olduğundan vasküler obstrüksiyonlar, valvüler stenozlarda, GE sekansının tersine kullanışlıdır. Ayrıca metalik stentli hastalarda GE de görülebilen T2* alan inhomojenitesi görülmez. Böylelikle stentlenen damarlar görüntülenebilir (9). Resim 1: Aksiyel siyah kan görüntüler, anatomik değerlendirmede yardımcı olur. Parlak Kan Teknikleri GE sekansı kardiyovasküler MRG de kullanılan önemli bir sekanstır. Kısa TR süresi nedeniyle yüksek temporal rezolüsyona sahiptir. Hızlı görüntüleme ile tek bir kardiyak siklus elde edilerek dinamik kardiyak anatomi değerlendirilebilir. Son zamanlarda geliştirilen balanced steady-state free precission (b-ssfp) sekansları daha iyi kan havuzu homojenitesi ve hızlı görüntüleme imkânı sunmaktadır (9). İki boyutlu b-ssfp sekansı ile 4 kardiyak boşluk için kalitatif görüntüleme sağlar (Resim 2). Girişimsel işlemler öncesi doğru anatomik değerlendirme için faydalıdır. Ventriküler fonksiyonlar çok sayıda nefes tutma kullanılarak elde edilen görüntülerle değerlendirilebilir (2,9). Bunu tolere edemeyen çocuklarda respiratuar navigatörler kullanılarak, görüntüleme süresi uzasa da, değerlendirme yapılabilir. Üç boyutlu b-ssfp sekansları hızlı görüntüleme ile kompleks anatominin daha iyi değerlendirilmesini sağlar. Kompleks konjenital kalp hastalıklarında kullanışlıdır. Akım-kodlayan sine faz-kontrast sekansları (velocity-encoded cine phase-contrast imaging), kardiyak siklus boyunca kantitatif akım hızı ve volum- akım ölçümlerine imkan verir. Bu ölçümler için kullanılan görüntüleme düzlemi damar lümenine dikey (perpendicular) bir şekilde kurulur. Çıkan ve inen aort nefes tutma tekniği olmadan da taranabilir, fakat nefes tutma aortik Selçuk Pediatri 2014;2(2): Pediatrik Kardiyovasküler MRG - Yüce İ, Kantarcı M.

3 ark ve aortik ark damarlarını görüntülemede tavsiye edilmektedir. Pulmoner-sistemik kan akımı oranın (Qp/Qs) tespiti invaziv oksimetri veya termodilusyonla gerçekleştirilirken, bu sekans sayesinde noninvaziv olarak değerlendirme yapılabilir. Valvüler stenozlar ve yetmezliklerde oldukça kullanışlı bir sekanstır. Ayrıca stenoz boyunca basınç gradienti belirlenebilir. Bu, özellikle darlığın fonksiyonel önemi açısından gereklidir (2,9). Stres perfüzyon MRG Pediatrik popülasyonda nadiren kullanılır. Şüpheli iskemi durumlarında, kazanılmış koroner arter hastalıkları (Kawasaki gibi) ya da konjenital kalp hastalıkları cerrahisi sonrası koroner arter transferi sonrası oluşabilecek iskemi durumlarının tespitinde adenozin kullanılarak stres perfüzyon MRG yapılabilir (Resim 3). Myokardiyal sintigrafinin analoğudur, ancak radyasyon maruziyeti olmadan, tek seansta görüntü alınabildiği için daha avantajlıdır (2). Resim 2: 4 oda (A) ve kısa aks (B) parlak kan görüntülerde, normal anatomi izleniyor. Kontrastlı MRA, Gadolinyumun (Gd) T1 kısaltıcı etkisiyle torasik vasküler anatominin değerlendirilmesinde kullanılır. Gd-MRA özellikle stenoz değerlendirmesinde konvansiyonel anjiografi veya cerrahi sonuçlarla karşılaştırılabilecek ölçüde başarılı değerlendirmeler yapmamızı sağlar. Bu görüntülemede ana handikap, kardiyak harekete bağlı blurring (bulanıklaşma) artefaktıdır. Ayrıca stenozlarda çok hızlı hareket eden kana bağlı olarak sinyal kaybı stenozun olduğundan fazla görülmesine yol açar (2,9). Geç kontrast görüntüleme Erişkinlerde temel olarak myokardiyal canlılık tespitinde kullanılan geç kontrastlanmanın varlığı, pediatrik popülasyonda Fallot tetralojisi (FT) cerrahisi sonrası ve büyük arterlerin transpozisyonuda (BAT) kötüleşen hemodinamiklerle ilişkilidir (2). Örneğin FT de geç kontrastlanma sağ ventrikül dilatasyonuyla, BAT da Fontan operasyonu sonrası dilate ventriküller, sistolik disfonksiyon, bölgesel disknezi ve ventriküler aritmi ile ilişkilidir. KKH cerrahisi sonrası koroner arter reimplantasyonunu takiben bölgesel myokardiyal fibrosis de geç kontrast görüntülemeyle tespit edilebilir (2). Akut myokarditte de geç kontrastlanma görülür (2). Resim 3: 4 oda (A) ve kısa aks (B) perfüzyon görüntülerde, normal kontrastlanma izleniyor. Temel segmental analiz Atriyal situs Normal bir kalpte morfolojik sağ atriyum, morfolojik sol atriyumun sağındadır (situs solitus). Atriyal situs anomalileri major kardiyak malformasyonlar ya da anormal torasik-abdominal anatomiyle ilişkilidir (9). Ayrıca, sağ ana bronş soldan kısa olmalıdır. Situs inversusta normal anatominin ayna hayali görünümü vardır. Situs ambigousta atrial situs net değildir. En yaygın lezyonlar sağ ya da sol izomerizmdir (9). İzomerik lezyonlarda çeşitli derecelerde atriyoventriküler septal defektler sıklıkla görülür. Atriyal konfigürasyonun belirlenmesinde atrial uzantının (appendage) belirlenmesi önemlidir. Sağ atriyal uzantı geniş tabanlı triangüler şekilli iken sol atriyal uzantı tubuler yapıdadır. Sağ izomerizm genellikle bilateral sağ bronş, sağ atriyal uzantı, aspleni ve orta hatta karaciğer ile ilişkilidir (9). Sol izomerizm, bilateral sol bronş, sol atriyal uzantı, polispleni ve kesintili inferior vena kava ile ilişkilidir. Tüm bu anormallikler özellikle 3 boyutlu b-ssfp sekansı ile belirlenebilir (9). Ventriküler morfoloji Normal bir ventriküler morfolojide, atriyoventriküler kapaklar ventriküllerle uyumlu olmalıdır (örneğin triküspit kapak sağ ventrikülle, mitral kapak sol ventrikül- 181

4 le bağlantılı olmalı). Triküspit kapağın septal bağlanma yeri mitral kapağınkine göre daha yukardadır. Müsküler yapılarda da farklılıklar vardır. Örneğin sağ ventrikül, müsküler infindibulum ve moderator banttan dolayı sol ventrikülden daha trabeküle bir yapıdadır. Büyüklük ve şekil ise ventriküler ayrımda çok güvenilir bir bulgu değildir (9). Ventriküloarteryel bağlantı Aort ve pulmoner arterlerin bağlantılı oldukları ventrikülün tespiti önemlidir. 3 boyutlu b-ssfp (parlak kan) sekansıyla ve kontrastlı MR teknikleriyle değerlendirme yapılabilir (9). Diğer anomalilerin belirlenmesi Anormal venöz bağlantılar, atriyal septal defekt (ASD), ventriküler septal defekt (VSD), atriyoventriküler septal defekt (AVSD) vs. ile kapak anomalilerinin tespiti önemlidir. Kardiyovasküler şantlı hastalarda KMRG Sistemik- pulmoner şantlarda şant seviyesi, şant miktarı, detaylı anatomi, varsa yüklenme bulguları KMRG ile tespit edilebilir. Geleneksel olarak, bu tür şantların belirlenmesinde invaziv oksimetri ya da termal dilüsyon, ilk geçiş radyonükleid anjiografi ve doppler ekokardiyografi kullanılır (2). Ancak bu tekniklerin çeşitli dezavantajlarının olması, KMRG yi üstün kılmaktadır. Siyah kan görüntülerde izlenebilen defektin, bu görünümün parsiyel volüm etkisi ve muhtemel sinyal kayıplarında da görülebilmesi nedeniyle, sine veya akım haritalama (velocity encoded) tekniklerle korele edilmesi önerilir. Defekt boyunca türbülan akım sine imajların farklı fazları boyunca tespit edilir, faz kontrast görüntülerle desteklenir ve şant volümü hesaplanır. Bu hesaplamada klasik olarak Flick s prensibi kullanılır (Qp/Qs akım oranı) (2). Basit olarak, ana pulmoner arter ve proksimal çıkan aortanın akım oranları elde edilerek hesaplanır. Bu oranın ventriküler strok volümle ilişkilendirilmesiyle şant derecesi bulunur. Asiyanotik konjenital kalp hastalıkları Atriyal septal defekt (ASD) Erişkinlerde en sık görülen konjenital kalp hastalığıdır. Soldan sağa şanta sebep olur. Bunun sonucunda atriyal dilatasyon, taşiaritmi, biventriküler volüm yüklenmesi oluşur. ASD varlığı tromboembolik strok için risk oluşturur. En sık ostium sekondum tipi görülür. Bu tipte defekt fossa ovalis lokalizasyonundadır. Transkatater kapatma cihazları ile tedavi son yıllarda yagın olarak kullanılmaktadır. İki boyutlu SE siyah kan görüntüleme ve GE sekansıya parlak kan görüntüleme ASD anatomisini değerlendirmeye yardımcı olur (Resim 4). Multislice 2 boyutlu GE sekansı defekt anatomisini belirlemede ve tedavi öncesi değerlendirmede kullanılabilir. Endovasküler yolla kapatma öncesi değerlendirmede transtorasik-transözofageal ekokardiyografi bulgularından daha belirleyici bir tekniktir. Sinüs venosus defektleri pulmoner venlerle ilişkili defektlerdir. Gd- MRA bu tip defektleri değerlendirmede kullanışlıdır. Soldan sağa şant miktarının belirlenmesinde akım kodlayan faz kontrast MRG faydalı bilgiler verir (9). Resim 4: 4 oda parlak kan görüntülerde atriyal septal defekt izlenmektedir (siyak ok başı). Atriyoventriküler septal defekt (AVSD) Endokardiyal yastık defektiyle karakterize konjenital anomalidir. Hastaların %40 ı trizomi 21 li çocuklardır. Atrioventriküler septal defekt parsiyel ve komplet olarak 2 ye ayrılır. Parsiyel tipte atriyal septumda ostium primum tipi defekt vardır. Total tipte ise, hem atriyal hem ventriküler septumda defekt söz konusudur (Resim 5). Preoperatif değerlendirmede MRG sınırlıdır, cerrahi tedavinin stratejisinin belirlenmesinde faydalı olabilir (9). Ventriküler septal defekt (VSD) En sık görülen konjenital kalp hastalığıdır. Konjenital kalp hastalıklarının % unu oluşturur. Ventriküler septumdaki defektin lokalizasyonuna göre, Selçuk Pediatri 2014;2(2): Pediatrik Kardiyovasküler MRG - Yüce İ, Kantarcı M.

5 en sık membranöz tip görülürken onları sıklık sırasına göre, musküler, atrioventriküler ve suprakristal tipleri izler. Küçük defektler sıklıkla iyi prognoza sahipken, büyük VSD ler doğumdan sonra ilk aylarda konjestif kalp yetmezliğine yol açabilir. Bununla beraber tüm VSD lerin %30-75 i kendiliğinden kapanır. Multislice 2 boyutlu GE sekansı ile reformat görüntülerin değerlendirilmesi VSD de faydalıdır. Üç boyutlu b-ssfp teknikleriyle 2 boyutlu GE sekansında görülen rezolüsyon kaybı olmadan da görüntü alınabilmektedir (2,9). Resim 5: 4 oda parlak kan görüntülerde atriyal (beyaz ok başı) ve ventriküler (siyah ok başı) septal defekt izlenmektedir (AVSD). Siyanotik konjenital kalp hastalıkları Fallot tetralojisi (FT) En yaygın siyanotik konjenital kalp hastalığıdır. KMRG pre ve postop değerlendirmede oldukça faydalıdır. Ekokardiyografinin yetersiz kaldığı kompleks pulmoner stenoz ve atrezide, sağ ventrikül çıkış yolu obstrüksiyonun derecesinin belirlenmesinde ve koroner anatominin (sağ ventrikül çıkış yolunu çaprazlayan koroner arter dalını dışlamak için) değerlendirilmesinde 3 boyutlu SSFP sekansı kullanılır. Onarılmış FT de sine ve akım kodlayan görüntüleme ile değerlendirme yapılır. Büyük arterlerin transpozisyonu (BAT) Konjenital kalp hastalıklarının %3 ünü oluşturur. Preoperatif değerlendirme için ekokardiyografi yeterli bilgi sağlarken, KMRG daha çok postoperatif (Senning ya da Mustard operasyonu, atriyal switch operasyonları) takipte kullanılır. 3 boyutlu ve sine görüntüleme atriyal switch operasyonlarından sonra venöz yolların değerlendirilmesi, sağ ventrikül sistolik fonksiyonları ve triküspit kapak fonksiyonlarının değerlendirilmesi için kullanılır (2,9). Tek ventrikül Yaygın olarak sol ventrikül morfolojisine sahip tek bir ventrikül ve rudimente sağ ventrikülden oluşan, çok nadir görülen bir anomalidir. Aort ve pulmoner arterler, sol ventrikülden çıkabileceği gibi, bunlardan biri sağ ventrikülden de çıkabilir. Büyük arterlerin transpozisyonu sıklıkla eşlik eder. Beraberinde görülen lezyonlar hastanın kliniğini belirler. Cerrahi tedavi birkaç aşamalıdır. KMRG, cerrahinin ilk aşaması sonrasında siyah kan görüntüleme ve Gd-MRA ile aortik ark ve pulmoner arterlerin değerlendirilmesini ve aortopulmoner şantın gösterilmesini sağlar. İkinci aşama çift yönlü superior kavapulomoner bağlantı operasyonu 4-6. aylarda yapılır. Bu aşamada sine, kontrastlı MRG ve faz-kontrast MRG ile kollateraller değerlendirilir. Son evrede tek ventrikül onarımı yapılır, Fontan dolaşımı oluşturulur. KMRG bu evrede de trombüs değerlendirmesinde oldukça kullanışlıdır. Aort hastalıkları Aort koarktasyonu Aort lümeninde daralma olarak tarif edebileceğimiz aort koarktasyonu tüm konjenital kalp hastalıklarının %7-8 ini oluşturur. İnfantil ve yetişkin tip olmak üzere iki tip vardır. İnfantil tip diffüz, daha sık görülen yetişkin tip ise lokalize tip olarak bilinir. Koarktasyonun yerleşim yeri, duktus arteriozusun aorta açılma yerine göre değerlendirilir. İnfantil tip preduktal, yetişkin tip ise postduktal yerleşimlidir. Tedavide cerrahi, balon anjioplasti ya da stent kullanılır. Kardiyak MRG koarktasyon takibinde, aort kapağı değerlendirmesinde, stenoz, anevrizma tespiti ve sol ventriküler sistolik fonksiyon değerlendirmesinde faydalıdır. Ayrıca stent stenozu faz kontrast akım haritalama ile ya da yüksek flip angle ile elde edilmiş GE sine imajlarla gösterilebilir (2,9). Kesintili aortik ark ve aortik ark anomalileri Bu anomalilerde Gd-MRA ve kontrastsız 3 boyutlu SSFP sekansları kullanılır (2). 183

6 Diğer bazı kardiyak patolojilerde KMRG Kardiyomyopati değerlendirmesi Kardiyomyopatilerde, segmental fonksiyon, ventriküler volüm ve myokardiyal yapının belirlenmesinde kullanılır. KMRG, akustik limitasyonu olmadan 3 boyutlu görüntüleme ile doku kontrastlanmasını da göstermesiyle ekokardiyografiden üstündür. Hipertrofik kardiyomyopatide geç kontrast görüntülerde, myokardiyal kontrastlanmanın yaygınlığı kötü prognozla ilişkilidir (2). Bu kapsamlı değerlendirme dilate kardiyomyopatinin tiplerinde ve kardiyak tutulumu olan iskelet myopatilerinde de aydınlatıcıdır. Sonuç Kardiyak MRG pediatrik kalp hastalıklarında major görüntüleme yöntemlerinden biridir. İyonize radyasyon içermeden noninvaziv olarak görüntü elde edilmesi en önemli avantajıdır. Teknolojik gelişmeler sayesinde çok hızlı, rezolüsyonu mükemmel görüntüler elde edilebilmektedir. Bu gelişmeler, KMRG rehberliğinde yapılacak kardiyak girişimlere ilham vermektedir. Demir yüklenmesi Kardiyak T2* görüntülemesi, başta talasemi major olmak üzere diğer kronik anemilerde multipl transfüzyon sonucu oluşan demir birikiminin tespitinde, fibrozis araştırmasında kullanılabilir (Resim 6). Ancak genç pediatrik grupta taramanın hangi yaşta başlaması gerektiği tartışmalıdır. Bazı yazarlar, hasta yaşı ve transfüzyon yüküne göre taramaya başlama yaşının belirlenmesinin gerektiğini vurgular (2). Bazıları doğumda şelasyon tedavisi uygulandıysa anestezi ihtiyacını ortadan kaldırmak için 8 yaşına kadar beklemeyi önerir (2). İnfant ya da pediatrik populasyonda normal değerler ya da aralık henüz belirlenmemiştir. Resim 6: Talasemi hastalarında özel yazılım programlarıyla T2* değeri ölçülerek demir yükü hakkında fikir elde edilebilmektedir. Selçuk Pediatri 2014;2(2): Pediatrik Kardiyovasküler MRG - Yüce İ, Kantarcı M.

7 Kaynaklar 1. Hoffman JIE, Kaplan S. The incidence of congenital heart disease. J Am Coll Cardiol. 2002;39: doi: /S (02) Hopewell N Ntsinjana, Marina L Hughes, Andrew M Taylor. The Role of Cardiovascular Magnetic Resonance in Pediatric Congenital Heart Disease. J Cardiovasc Magn Reson 2011; 13: 51. sag Muthurangu V, Razavi R, Bogaery J, Taylor AM. Congenital heart disease. Bogaert, Dymarkowski, Taylor, eds. Clinical Cardiac MRI. Heidelberg: Springer, 2005: Lai WW, Geva T, Shirali GS, Frommelt PC, Humes RA, Brook MM, Pignatelli RH, Rychik J. Guidelines and Standards for Performance of a Pediatric Echocardiogram: A Report from the Task Force of the Pediatric Council of the American Society of Echocardiography. Journal of the American Society of Echocardiography. J Am Soc Echocordiogr 2006;19: Lock JLKJ, Perry SB. Diagnostic and Interventional Catheterisation in Congenital Heart Disease. 2. Springer; Kilner PJ, Geva T, Kaemmerer H, Trindade PT, Schwitter J, Webb GD. Recommendations for cardiovascular magnetic resonance in adults with congenital heart disease from the respective working groups of the European Society of Cardiology. European Heart Journal 2010;31: Powell AJ, Geva T. Blood Flow Measurement by Magnetic Resonance Imaging in Congenital Heart Disease. Pediatric Cardiology 2000;21: doi: / s Beerbaum P, Korperich H, Barth P, Esdorn H, Gieseke J, Meyer H. Noninvasive Quantification of Left-to-Right Shunt in Pediatric Patients: Phase-Contrast Cine Magnetic Resonance Imaging Compared With Invasive Oximetry. Circulation. 2001;103: Yuce I, Tanboğa IH, Bayraktutan U, Aksakal E, Oğul H, Yalçin A, Kizrak Y, Kantarci M. Assessment of Left-Ventricular Diastolic Function in Diabetic Patients: The Role of Cardiac MR İmaging. Turkish Journal of Medical Sciences. Available online 20 June DOİ: / 185