.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri PED ATR K AC LLER Sempozyum Dizisi No: 57 Nisan 2007; s. 35-41 Riskli Yenido anlar Prof. Dr. Barbaros Il kkan Yenido an bak m halk sa l aç s ndan ülkelerin en çok yat r m yapmas gereken sa l k sorunudur. Ülkelerin geliflmislik kriterleri aras nda yenido an ve bebek ölüm h z en önemli k staslar olarak belirlenmistir. Dünya s ralamas nda en iyi ülkelerde yenido an bebek ölüm h z oran %0.2-3 olarak bildirilirken ülkemizde bu oran hala %0.20 nin üzerindedir. Yenido an bak m n n ülkenin her yöresinde sa lanamamas ve yüksek do um h z bu oran n düflürülmesini zorlaflt rmaktad r. Yenido an bak m çocuk hekimi için do umla birlikte bafllar. Do umda yenido anlar n %10 una resusitasyon (canland rma) gerekir. Sa l k Bakanl, zmir Tabip Odas ve Neonatoloji Derne i taraf ndan düzenlenen kurslarla standart resusitasyon uygulamas tüm ülkeye yayg nlaflt r lmaya çal fl lmaktad r. Bu sayede özellikle perinatal asfiksinin olumsuz sonuçlar azalt lmaya bafllanm flt r. Yenido an bak m üç farkl seviyede s ralanmaktad r. Birinci derece bak m tüm yenido anlar n yaklafl k %80 i için gerekmektedir. Bu gurup sa l kl bebeklerden oluflmaktad r ve yaflam n ilk günlerinde hemflire ve doktorlar taraf ndan annenin bebek bak m ve beslenmesi konusunda e itimini gerektirir. Üçüncü derecede bak m ise yo un bak m ünitelerini içermektedir. Her 1000 yenido an bebek için bir yo un bak m yata gerekir. Tüm ülkede bak m sa lamak için gereken 1200 yo un bak m yata n n ülkenin her yerine gereken say larda kurulmas yla yeterli bir yo un bak m deste i sa lanabilir ki bu da - l m ve say ya henüz ulafl lamam flt r. Yo un bak m yata n n fonksiyonel çal flmas için gereken iki yo un bak m yata na bir yo un bak m hemfliresi sa - 35
Barbaros Il kkan Tablo 1. Do um sonras acil yard m gerektiren bebekler Prematüre yenido anlar Perinatal asfiksi Konjenital anomalili bebek Enfeksiyon Solunum s k nt l yenido anlar Yeindo an sar l ntrauterin geliflme gerili i Polisitemi Hidrops fetalis Do ufltan metabolizma hastal klar lanmas da bu ünitelerin çal flt r lmas için vazgeçilmez bir flartt r. Do um sonras h zl yard m gerektiren bebekler tüm yenido anlar n yaklafl k: 20 sini oluflturur (Tablo 1). Bu gurup bebekler do um an nda ve ilk bir saat içerisinde yap lan ayr nt l fizik muayene ile saptanmal ve yenido an ünitelerine sevkedilmelidir. Do um öncesi izlem ve tan yöntemleriyle özellikle anomalili bebeklerin saptanmas ve bu gebeliklerin uygun merkezlerde do urtulmas yla mortalite ve morbidite belirgin olarak düflürülebilir PREMATUR TE Erken do um vücut organlar n n geliflmelerini henüz tamamlanmamas nedeniyle özel bak m gerektirir ve yenido an ünitelerinde yat r larak geliflim süreçleri tamamlan ncaya kadar tedavi edilirler. Yenido an ünitelerinde yatan hastalar n %70 ini bu gurup oluflturur. lk s rada solunum sistemi hastal klar olmak üzere de iflik nedenler hastanede yatma nedeni olabilir. ( Tablo 2). Prematürelerde en s k hastanede yat fl nedeni akci er gelifliminin tamamlanamamas nedeniyle yaflamin ilk saatlerinden itibaren ortaya ç kan hyalen membran hastal d r. Özellikle 32. Gebelik haftas n n alt ndaki bebeklerde görülme s kl artan bebek mutlaka yo un bak m ünitesinde izlenmeli, hatta böyle bir gebeli in do um eylemi yo un bak m deste inin sa land bir hastane- 36
Riskli Yenido anlar Tablo 2. Pretermlerde hastanede yat fl nedenleri Respiratuar Distres Sendromu Hipotermi Metabolik nedenler: Hipoglisemi, Hipokalsemi vb Enfeksiyon Enteral beslenme problemleri Hiperbilirubinemi de yap lmal d r. Yo un bak m koflullar n n sa lanamas veya geç sa lanmas mortalite ve özellikle yaflam kalitesini ciddi olarak etkileyen morbiditeyi belirgin olarak artt r r. PER NATAL ASF KS Asfiksi, antenatal, do um an nda ve do um sonras nedenlerle ortaya ç - kabilir. Asfiksi nedenlerinin %90 do um öncesi ve do um eylemiyle ilgilidir. Bu gurup bebe e yap lacak öncelikli ve etkili yard m iyi bir resusitasyon deste iyle sa lan r. Böylece do um sonras yaflam çabas yetersiz olacak bu gurup yenido anlar yaflam n ilk dakikalar nda geliflecek ilave hipoksinin olumsuz etkilerinden korunabilirler. Resusitasyon sonras bu bebekler iyi durumda olsalar bile ilk 72 saat süresince geliflebilecek hipoksi bulgular nedeniyle hastanede ortam nda izlenmelidirler. Böylece mortalite ve özellikle ileri yaflam morbiditesi azalt labilir. KONJEN TAL ANOMAL L BEBEK Anomalili bebek do umu ülkemizde s k rastlanan bir durumdur. Önemli olan anomalili bebek s kl n azaltamaya çal flmakt r; bu konuda son y llarda perinatoloji bilim dal ndaki geliflmelerle ilerleme kaydedilmekle beraber halen önemli bir sorundur. Tan n n do um öncesi konabilmesi ve önlemlerin do- um öncesi al nmas bebe in gelecekteki yaflam kalitesinin belirlenmesinde önemli rol oynar. Anomali saptanan gebeliklerin cerrahi müdahale ve yo un bak m gereksiniminin sa land merkezlerde do urtulmas mortalite ve mor- 37
Barbaros Il kkan biteyi azaltmada önemli rol oynar. Çocuk Cerrahisi, Nöröflirurji ve Yenido an Kalp Cerrahisi nde deneyimli ekiplerin varl o do um merkezinin baflar flans n art r r. Anomalili bebeklerin bu merkezler d fl nda do mas durumunda ülkemizde uygun transport koflullar n n sa lanamamas nedeniyle baflar flans çok azalmaktad r. Örne in özofagus atrezili bir bebek do um an ndan itibaren yo un bak m koflullar nda tafl nmal ve devaml olarak üst solunum yollar aspire edilmelidir; Yaflam n ilk dakikalar ndan itibaren bu bak m sa lanamad nda baflar flans geliflen pnömöni nedeniyle çok azalacakt r. Yine büyük damarlar n transpozisyonuyla do an her yenido an yaflam n ilk dakikalar ndan itibaren kateter yöntemiyle septostomi uygulanmazsa ameliyat oluncaya kadar optimal koflullarda yaflama flans n kaybedebilir. Bu nedenle baflar için do um öncesi ve do um an ndaki bak m n bilinçli ve deneyimli ellerde olmas ve disiplinler aras koordinasyon gerekir. SOLUNUM SIKINTILI YEN DO AN lk ay, yo un bak m gerektiren solunum s k nt s n n en s k görüldü ü yaflam dönemidir. Ço unlukla pretermlerde görülen hyalen membran hastal olmak üzere çok say da neden solunum s k nt s na neden olabilir (Tablo 3). Solunum s k nt l yenido an mutlaka üçüncü derecede bak m koflullar nda izlenmelidir. Bu bebekler mekanik ventilasyon, kateterizasyon gibi invazif giriflim gerektirirler ve yo un bak m e itimi alm fl(neonatolog) çocuk hekimlerinin gözetiminde tedavi görürler. ENFEKS YON Yenido an döneminde hem immün sistem fonksiyonlar ndaki yetersizlikler ve yaflad klar sorunlar nedeniyle uygulanan invazif giriflimler sonucu sistemik enfeksiyona yaflam n di er dönemlerine göre daha s k raslan r. Sepsis flüpheli yenido an çok de iflik yak nmalarla hastaneye baflvurabilir. Ailenin yak nmas emmeme, halsizlik gibi nonspesifik bulgular veya solunum s k nt - s, havale geçirme, kar n fliflli i, siyanoz gibi sistem bozukluklar na yönelik yak nmalard r. Bu nedenle acile de iflik nedenlerle baflvuran hastalarda sepsis herzaman akla gelen bir neden olarak karfl m za ç kmaktad r. Öykü, laboratu- 38
Riskli Yenido anlar Tablo 3. Yenido an döneminin solunum s k nt s nedenleri Respiratuar distres sendromu Yenido an n geçici solunum s k nt s (TTN) Mekonyum aspirasyonu sendromu Havayolu kaça (pnömotoraks ) Minimal RDS Asfiktik akci er Konjenital pnömoni Diafragma hernisi Gastroösofageal reflü Pulmoner sekestrasyon Persistan pulmoner hipertansiyon Aspirasyon pnömonisi Pulmoner interstisyel anfizem Masif pulmoner kanama Plevral efüzyon Bronkopulmoner displazi Pulmoner hipoplazi Kistik adenomatoid malformasyon var testleriyle de her zaman kesin tan konamad ndan çok say da yenido an kesin tan s konuncaya kadar sepsis tedavisi görebilir. SARILIK Yenido anlar n %60 yenido an döneminde sar l k yak nmas yla hastaneye getirilir. Yenido an görüldü ünde önemli olan sar l n fizyolojik olup olmad na karar vermektir. Yaflam n ikinci gününden itibaren bafllayan, pretermlerde 15mg/dl, termlerde 13 mg/dl yi geçmeyen iki haftadan uzun sürmeyen,, indirekt bilirubin hakimiyeti olan ve hemoliz bulgusu olmayan tüm olgular fizyolojik sar l k olarak tan mlan r. Bu tan ma uygun olmayan yenido- 39
Barbaros Il kkan Tablo 4. ntrauterin geliflme gerili inin nedenleri Sosyoekonomik faktörler Annede malnutrisyon Annenin kronik hastal klar Preeklampsi Plasenta anomalileri Ço ul gebelikler ntrauterin enfeksiyon anlar yenido an ünitelerinde nedeni aç s ndan izlenmeli ve tetkikleri yap lmal d r, Yenido an dönemi sar l klar nda özellikle hipotiroidi ve cerrahi müdahale gerektiren hastal klar dikkatlice araflt r lmal d r, bu nedenle oluflabilecek geliflmeler tedavide baflar flans n belirgin olarak düflürmektedir. NTRAUTER N GEL fime GER L Gebelik haftas na göre 10. persantil in alt nda do an yenido anlar intrauterin geliflme gerili i olarak tan mlan r. Anne karn nda bebe e veya anneye ait çok say da neden gelime gerili ine neden olabilr (Tablo 4). Bu gurup bebekler nedeni bulmak ve tedavi etmek veya hipoglisemi, hiperglisemi, hipokalsemi, enfeksiyon, polisitemi gibi yenido an n normal yaflam n etkileyecek semptomlar tedavi etmek için do um an ndan itibaren yenido an ünitesinde izlenmelidir. POL S TEM Yenido an bebe in normal hematokrit de eri yaflam n 6. saatinden itibaren %65 in alt nda olmal d r. Bunun üstündeki de erler yaflamsal organlarda perfüzyon bozuklu u nedeniyle önemli hasarlar b rakabilirler. Bu nedenle riskli gebelikler (Tablo 5) polisitemi aç s ndan yak ndan izlenmeli ve bu bebeklere gerekti inde hematokriti düflürücü tedavi yöntemleri uygulanmal d r 40
Riskli Yenido anlar Tablo 5. Polisitemi nedenleri Plasenta yetersizikleri Sigara içen anne Diabetik anne çocu u Neonatal tirotoksikoz Konjenital adrenal hiperplazi Kromozom anomalileri Materno fetal, ikizden ikize transfüzyon DO UfiTAN METABOL ZMA HASTALIKLARI Akraba evliliklerinin s k oldu u ülkemizde do ufltan metabolizma s kl hastal s k görülen bir durumdur. Avrupa ülkelerinde yaflayan Türk vatandafllar o ülkelerde rastlanan do ufltan metabolizma hastalar önemli bir oran n oluflturmaktad r. Yenido an döneminde klinik tablo çok de iflik sistem bulgular yla ortaya ç kabilir. Yenido an sepsis klini iyle, metabolik asidoz ile, solunum s k nt s ile, hipoglisemi bulgular yla baflvurabilir. Bu nedenle ülkemizde yenido an ünitesine yat r lmas gereken hastalarda özellikle term bebeklerde mutlaka akla gelmelidir. 41