KOD.YÖN.PR.02 YAYIN TRH.MAYIS 2010 REV.TRH.EYLÜL 2012 REV.NO.2 SAYFA NO.1/7 1. AMAÇ, sağlık kurum ve kuruluşlarında hasta güvenliği ile ilgili risklerin azaltılması için hasta güvenliği kültürünün geliştirilmesine ve yaygınlaştırılmasına, bunu tesis edecek uygun yöntem ve tekniklerin belirlenmesine, hasta güvenliği konusunda geliştirilen iyi uygulama örneklerinin yaygınlaştırılmasına, hizmet içi eğitim yoluyla personelin farkındalığının ve niteliklerinin artırılmasına, hasta güvenliği ile ilgili raporlama sistemlerinin oluşturulmasına, hasta bakım ve tedavi sürecinin güvenlik ve kalitesinin artırılmasına, hastaların sağlık hizmeti sunum sürecinde karşılaşabilecekleri muhtemel risk ve zararlardan korunmasına yönelik, usul ve esasları düzenlemektir. 2. KAPSAM: Tüm birimlerde çalışan sağlık personellerini kapsar. 3.TANIMLAR: 4.İŞLEM: 4.1.Hasta ve çalışan güvenliği çalışmaları 29.04.2009 tarihli ve 27214 sayılı resmi gazetede yayınlanan Sağlık Kurum Ve Kuruluşlarında Hasta Ve Çalışan Güvenliğinin Sağlanması Ve Korunmasına İlişkin Usul Ve Esaslar Hakkında Tebliğ esas alınarak başlatılmış ve 06.04.2011 tarihli Hasta Ve Çalışan Güvenliği yönetmeliği ile son halini almıştır. 4.2.Hasta Güvenliği Komitesi oluşumu ve görev alanı: 4.2.1.Bu çalışmalar Başhekim tarafından görevlendirilmiş kişilerden oluşan Hasta Güvenliği Komitesi ile Kalite Yönetim Ekibi tarafından takip edilir. 4.2.2.Hedeflerin belirlenmesi ve çalışmaların değerlendirilebilmesi için her ay bir kez ve gerektikçe Hasta Güvenliği Komitesi toplanır. 4.2.3.Hasta Güvenliği Komitesi: Tıbbi, idari, hemşirelik hizmetleri yöneticilerinden birer temsilci Kalite yönetim direktörü Cerrahi branş uzmanı Dahili branş uzmanı Laboratuar branş uzmanı Anestezi uzmanı Hastane bilgi sistem sorumlusu Eczacı Diğer katılmak isteyen sağlık çalışanı (Kan transfüzon Merkez Sorumlusu Vb) üyelerinden oluşur 4.2.4. Hasta Güvenliği Komitesinin Görev alanları; Hastaların doğru kimliklendirilmesi Çalışanlar arasında etkili iletişim ortamının sağlanması Güvenli ilaç uygulamalarının sağlanması Transfüzyon güvenliğinin sağlanması Radyasyon güvenliğinin sağlanması Düşmelerden kaynaklanan risklerin azaltması Güvenli cerrahi uygulamalarının sağlanması Tıbbi cihaz güvenliğinin sağlanması
Enfeksiyonların kontrolü ve önlenmesi Atık Yönetimi Yeni doğan ve çocuk güvenliğinin sağlanması Hastaların bilgilendirilmesi ve onam alınması Bilgi güvenliği Laboratuarda hasta güvenliği Temel yaşam desteği güvenliği Güvenli hastane ortamın sağlanması konularını kapsar. 4.3. Doğru hastaya, doğru işlemlerin yapılmasını sağlamaya yönelik YÖN.TL.11 nolu Kimlik Tanımlama ve Doğrulama talimatına uygun olarak işlemler yürütülür. Yatan hastalara kimlik tanımlayıcı olarak beyaz kol bantları takılır. Allerjisi olan hastalara kırmızı kol bandı takılır. Barkodlu kol bantlarında hastanın adısoyadı, protokol numarası, doğum tarihi yazılır. Kol bandı hasta yattığı sürece takılı kalır.tüm girişimsel işlem,cerrahi operasyon,kan transfüzyonu,tetkik ve tedavi işlemlerinde,numunelerin alınması öncesinde mutlaka kimlik doğrulaması yapılır. 4.4.Hastanemize yatan her hasta ve yakını serviste olacağı tedavi için hasta onam formları ile bilgilendirilir ve onamları alınır.girişimsel işlem bilgilendirme ve onamları hekimler tarafından yapılır.hastanemizde hastalarımıza uygulanacak tüm riskli girişimsel işlemler öncesinde bilgilendirme ve rızanın alınmasının nasıl ve kim tarafından yapılacağı YÖN.TL.28 Hastaların bilgilendirilmesi rıza ve onamlarının alınması talimatı ile belirtilmiştir. Bilgilendirme ve rıza alınmasıyla ilgili süreçte; İşlemin kim tarafından yapılacağı, İşlemden beklenen faydalar, İşlemin uygulanmaması durumunda karşılaşılabilecek sonuçlar, Varsa işlemin alternatifleri, İşlemin riskleri ve komplikasyonları, İşlemin tahmini süresi, Hastanın adı, soyadı ve imzası, İşlemi uygulayacak hekimin adı, soyadı, unvanı ve imzası, Rızanın alındığı tarih ve saat belirtilir. 4.5.İletişim güvenliğinin geliştirilmesinde: 4.5.1. Hasta bakım ve tedavi sürecinde sözlü/telefon talimatlarının verilmesi ve alınmasında YÖN.TL.14 Sözlü order talimatı uygulanır. 4.5.2.Kritik test değerlerinin bildirimi ile ilgili işlemlerde YÖN.TL.32 Panik Değer Bildirim talimatı uygulanır. 4.5.3. Kullanılmaması gereken kısaltmaların kapsamı ECZ.LS.011 ile belirlenmiştiryön.pr.06 İlaç Yönetimi ve Güvenliği talimatıyla bu uygulama kontrol altına alınmıştır. 4.6.İlaç güvenliğinin sağlanması: Hastanede ilaç hatalarının önlenmesi amacıyla stratejilerin belirlenmesi,
ilaçların güvenli bir şekilde taşınması, saklanması ve uygulanması, ilaç hatalarında ve istenmeyen olaylarda izlenecek uygulamaların belirlenmesi YÖN.PR.006 İlaç Yönetimi ve Güvenliği Prosedürü ile sağlanmaktadır. Birimlerde yapılan ilaç uygulamaları, ilaçların saklanma koşulları ve kayıt işlemleri İlaç Yönetimi ve Kullanımı Komisyonu ve Kalite Birimi tarafından denetlenir.ilaç güvenliği için hazırlanmış listeler kullanım alanlarında bulundurulur. İlaç uygulama hatalarında Güvenlik Raporlama Sistemi Bildirim Formu ( YÖN.FR.42 ) doldurulur. Kalite Birimine gönderilir. 4.7.Güvenli kan transfüzyonu. 4.7.1. Güvenli kan transfüzyonu için yapılması gereken işlemler YÖN.TL.15 Kan Transfüzyonu Talimatıyla belirtilmiştir 4.7.2. Kan transfüzyonu öncesi kimlik doğrulama işlemi YÖN.TL.11 nolu Kimlik Tanımlama ve Doğrulama talimatına göre yapılır. Kan transfüzyonu uygulanacak ve kan örneği alınacak hastanın kimlik bilgileri, dosyasından, kol bandından ve kendisinden doğrulanır ve numunenin üzerine alındığı anda etiket yapıştırılır. 4.7.3. Kan bankasından gelen kan ve kan ürünleri cross match formu ve kimlik bilgileri iki sağlık personeli tarafından kontrol edilir.transfüzyonla ilgili hasta bilgilendirilir ve onam alınır. 4.7.4. Transfüzyon sürecinde YÖN.RB.01 Kan Transfüzyonu İzlem ve Onam Formu doldurulup imzalanır. 4.7.5. Kan transfüzyon Merkezinden gelen Kan transfüzyonu geri bildirim formu doldurulur ve transfüzyon bitiminde merkeze geri gönderilir.transfüzyonla ilgili herhangi bir reaksiyon veya hata oluşmuşsa bu forma mutlaka kaydedilir.kan Transfüzyon komitesi 3 aylık periyodlarla toplanır ve Transfüzyon güvenliyle ilgili çalışmaları değerlendirir. 4.7.6.Transfüzyon hatalarında Güvenlik Raporlama Sistemi Bildirim Formu (YÖN.FR.42 ) doldurulur ve Kalite Birimine gönderilir. 4.8 Enfeksiyon risklerinin azaltılması işleminde, 4.8.1.Sağlık kurum veya kuruluşu tarafından, 11/8/2005 tarihli ve 25903 sayılı Resmî Gazete de yayımlanan Yataklı Tedavi Kurumları Enfeksiyon Kontrol Yönetmeliği hükümleri uyarınca, bir Enfeksiyon Kontrol ve Önleme Programı oluşturulmuş olup buna göre uygulamalar yapılmaktadır. 4.8.2.Hastane bölümlerindeki enfeksiyon riskleri ve uygulanacak talimatlar ENF.PL.01 Hastane enfeksiyonları risk analiz planı ile belirlenmiştir. 4.8.3.El hijyeni hem hasta hem de çalışan güvenliği açısından çok önemli olup,enf.tl.03 El Hijyeni ve eldiven Kullanım Talimatı nda enfeksiyonların ve çapraz bulaşmaların önlenmesi amacıyla sağlık personelinin uygun el temizliği ve eldiven kullanma yöntemleri belirlenmiştir. 4.8.4.ENF.TL.04 İzolasyon Önlemleri talimatıyla hastalıkların bulaşma olasılıkları kontrol altına alınmıştır. 4.8.5.Enfekiyon Komitesi tarafından hastane enfeksiyonlarının izlenmesine yönelik Sürveyans çalışmaları yapılmaktadır. 4.8.6.Temizlik, dezenfeksiyon ve sterilizasyon uygulamalarının gerçekleştirilmesi çalışmaları yine Enfeksiyon Kontrol Komitesi tarafından yürütülmektedir. 4.9. Hasta düşmelerinin önlenmesi için YÖN.TL.17 Düşmelerin önlenmesi ve kontrolü talimatı uygulanır.
4.9.1.Hastane içerisinde düşme riski bulunan hastalar YÖN.FR.37 Hemşirelik Hizmetleri Hasta Ön Değerlendirme Formunun doldurulması esnasında belirlenir, harizmi ölçeği kullanılarak skorlama yapılır ve yüksek riskli hastalar tespit edilir. Bu hastalar gerekli önlemler alınmak suretiyle sürekli gözetim altında tutulur. Hastalara ve ailelerine eğitim verilir.skorlama 5 aşamada tekrarlanır. 4.9.2. Düşme riskinin yüksek olduğu bölgelere uyarıcı tabela, resim ile uyarı levhaları konularak hastaların bu bölgelerde daha dikkatli olmaları sağlanır. Düşme riski yüksek olan hastaların kapısına veya yatak başına yeşil yapraklı yonca figürü asılır. 4.9.3. Personel hasta transferlerinde alınacak önlemler konusunda eğitilir. 4.9.4.Güvenlik Raporlama Sistemi Bildirim Formu (YÖN.FR.42) ve düşen hasta bildirim formu (YÖN.FR.81) ile düşmelerin takibi ve belirli aralıklarla analizi yapılır, düzeltici faaliyetler planlanır. 4.10. Güvenli cerrahi uygulamaları: YÖN.TL.30 Güvenli Cerrahi Uygulamaları talimatına göre yapılır. Hasta klinikten ayrılmadan önce, anestezi verilmeden önce, ameliyat kesisinden önce ve ameliyattan çıkmadan önce durdurma, son kontrol uygulaması mutlaka yapılır ve YÖN.FR.36 Cerrahi Güvenlik ontrol formu ve AME.FR.09 anestezi güvenlik formu ekip tarafından duyulacak şekilde okunarak doldurulur. Cerrahi işlemlerin, Dünya Sağlık Örgütü tarafından belirlenen hasta güvenliği çözümlerine ve evrensel protokole uygunluğunun sağlanması esastır. Güvenli cerrahi listesiyle Doğru Hasta, Doğru Taraf Anestezi Zararını Engelleme Hava Yolu ve Solunum Kaybını Engelleme Aşırı Kan Kaybını Engelleme Bilinen Allerji Sorgulanması Cerrahi Alan Enfeksiyonunu Engelleme Cerrahi Alanda Alet ve Spanç Kalmasını Engelleme Patoloji Numuneleri Güvencede Olması Ameliyathanede Takım Ruhu Olması Doğru Kayıt Tutulması hedeflenmiş olup çalışmalarda bu konulara dikkat edilmektedir. 4.11. Radyasyon güvenliğinin sağlanması:radyasyona tabi çalışan kişiler 23999 sayılı Radyasyon Güvenliği Yönetmeliği ve GÖR.TL.02 Radyasyon güvenliği programı talimatına uygun çalışır.burada önemli olan cihazların güvenlik kontrollerinin yapılması ve uygulamalar sırasında hastanın fazla radyasyon almasının önlenmesidir. Özellikle gonad ve troid koruyucular ile kurşun yelek kullanılmasına dikkat edilir.kurşun yeleklerin 6 ayda bir çekim yapılarak geçirgenlikleri kontrol edilir. 4.12.Engelli hastalara yönelik düzenlemelerin yapılması. Engelli hastalar için hastanede tuvalet,ulaşım,asansör kullanımı,muayene önceliği,telefon kullanımı,otopark gibi birtakım düzenlemeler yapılmıştır. İşitme ve görme engelliler için özel eğitim dokümanları hazırlanmıştır. 4.13.Tesis güvenliği önlemleri: 4.13.1.Hastanemizde tesis güvenliği YÖN.PR.05 Tesis güvenliği talimatı ile sağlanmaktadır. 4.13.2.Yangınların önlenmesiyle ilgili AFT.TL.01 Yangın talimatı uygulanır ve Sivil Savunma çalışmaları yapılır.
4.13.3.Tehlikeli kimyasalların kontrolü için STK.TL.04 Tehlikeli maddelerin kontrolü talimatı uygulanır, 4.13.4.Acil durumlara müdahale prosedürü ACL.PR.01 ve AFT.PL.01 Acil Durum Planı uygulanır, 4.13.5.Güvenlik birimi çalışma talimatlarıyla hastane güvenliği kontrol altındadır. 4.13.6.Hastanemizde kullanılmakta olan tıbbi cihazların belli bir plan dahilinde bakımları ve gerekiyorsa kalibrasyonları teknik servisimiz tarafından yapılmakta veya firmalara yaptırılmaktadır. Cihazlara ait bakım ve kalibrasyonların takibi ve yaptırılması,ilgili birim sorumluları ve teknik servis sorumluluğunda yerine getirilir. 4.14.Laboratuarlarımızda hasta güvenliğine yönelik uygulamalar.laboratuarlar hasta güvenliğini doğrudan etkileyen öneme sahiptir. Laboratuar sürecini preanalitik, analitik ve postanalitik olmak üzere üç evrede gerekli kontrol ve analizler yapılarak güvenlik sağlanmaktadır. 4.14.1Preanalitik Evre: Laboratuarlarımızda numunelerin doğru alınması ve doğru şekilde transferini sağlamak üzere YÖN.TL.29 Numune Alınması ve Transferi Talimatı hazırlanarak numunelerin uygun şekilde alınması ve transferinde dikkat edilecek hususlar belirlenmiştir. Numunelerin laboratuara kabul veya red kriterleri de belirlenerek Laboratuar Numune Kabul ve Red Kriterleri belirlenerek uygun olmayan numunelerin laboratuara kabulü önlenmiştir. 4.14.2.Analitik Evre: Laboratuarda kullanılan cihazların bakım ve kalibrasyonları belli bir plan Dahilinde laboratuar sorumlu hekimlerimizce yapılmakta veya yaptırılmaktadır. Yine laboratuarlarımızda çalışılan testlerin internal ve external kalite kontrolleri laboratuar hekimlerimizin sorumluluğunda yapılmakta ve kayıtları muhafaza edilmektedir. 4.14.3. Postanalitik Evre: Laboratuarda çalışılan parametrelerin panik değer listesi hazırlanarak, bu testlere ait düşük veya yüksek değerlerde klinisyene derhal haber verilmesi sağlanmıştır. 4.14.4.Hasta başı test cihazlarının belirli periyodlarla kalibrasyonları,kontrol çalışmaları ve doğrulamaları YÖN.TL.05 Hasat başı test cihazlarının kontrolü talimatına göre yapılarak değerlendirilmesi sağlanmaktadır. 4.15.Hastalara ait bilgilerin güvenliği: Hastanemizde, hizmetin sunumu için gerekli olan ve hastalarımıza ait özel ve hastalıklarıyla ilgili bilgiler gizlidir. Bu bilgiler otomasyon sisteminde ve hasta dosyalarında muhafaza edilir. Bu bilgi ve belgeler; hastalarımızın yazılı izni olmadan (yasal şartlar hariç) hiç kimse veya kuruluşa verilemez, temin edilen bilgiler açıklanamaz. 4.16.Eğitimler: 4.16.1.Hastanemiz personellerine; tehlikeli ve riskli durumları azaltmaya, enfeksiyonların kontrolü ve önlenmesine ve hasta güvenliği kültürünün yerleştirilmesine yönelik eğitimler verilir. Bu eğitimlerin ne şekilde yapılacağı hastanemiz Eğitim Komitesi, Enfeksiyon Kontrol Komitesi ve Hasta Güvenliği Komitesi tarafından belirlenir ve eğitim programları ile duyurulur. 4.16.2.Hastalarımıza ise; tedavi sürecinde ve taburcu olduktan sonra kullanacakları ilaçlar, beslenmeleri ve dikkat etmeleri gereken diğer konular hakkında hekimlerimiz, hemşirelerimiz ve diğer sağlık çalışanları tarafından eğitimler verilir ve kayıtları hasta dosyalarında muhafaza edilir. 4.17.Temel Yaşan Desteği(MaviKOD) 4.17.2. Temel yaşam fonksiyonları (solunum, dolaşım) risk altında olan veya durmuş bulunan bireylere gerekli müdahalelerin yani Cardio Pulmoner Resusitasyon (CPR) un yapılabilmesi için YÖN.TL.21
mavi kod uygulaması gerçekleştirilir. Bu amaçla tabip, hemşire, anestezi teknisyeni, hizmetli ve güvenlik görevlisinden oluşan bir ekip kurulur. 4.17.3. Mavi kod ekibi, mesai içi ve mesai sonrası olmak üzere iki ayrı ekip olarak kurulur ve kesintisiz hizmet vermeleri sağlanır.mavi kod oluşması durumunda Mavi kod olay bildirim formu doldurulur;bir nüsha varsa hasta dosyasına konur,bir nüshası Kalite Yönetim Birimine gönderilir. 4.17.4.Mesai saatlerinde ;anestezi doktoru, mesai saatleri dışında;nöbetçi acil çocuk uzmanı ekip lideri olur. 4.17.5. Hastanedeki tüm tabiplerin ve ekipte görevli diğer sağlık personelinin CPR eğitimi alması sağlanır.6 ayda bir tatbikatlar yapılarak kayıt altına alınır. 4.18.Yenidoğan ve çocuk güvenliğinin sağlanması: 4.18.1.Yeni doğan / bebek / çocuk kaçırılması veya kaybolması durumlarına karşı önlem almak ve bebek güvenliğini sağlamak amacıyla YÖN.TL.22 Bebek güvenliği-pembe kod talimatı uygulanır. 4.18.2. Pembe kod uygulamasını gerçekleştirmek için hastane müdürünün sorumluluğunda veya başhemşire yardımcısı, servis hemşiresi, teknik servis elemanı, güvenlik amiri ve güvenlik elemanlarından oluşan bir ekip kurulur. 4.18.3. Ekip üyelerinin görev tanımları sağlık kurum veya kuruluşu yönetimince yapılır ve ekibe 6 ayda bir tatbikat yoluyla gerekli eğitim verilir. 4.18.4. Anne ve babası ayrı ya da ailevi sorunları olduğuna dair bilgi verilmiş bebeklerin takibi için bebek ve refakatçısı hemşire bankosuna yakın bir odada yatırılır 4.19.Hasta ve çalışanlar için güvenlik tedbirleri 4.19.1. Hasta ve çalışanların fiziksel saldırı, cinsel taciz ve şiddete maruz kalmaları durumunda YÖN.TL.23 Beyaz Kod Talimatına uyulur ve gerekli işlemler yapılır. Beyaz Kod bildirim formu doldurularak Hastane Müdürüne ve Kalite Yönetim Birimine bildirim yapılır. 4.19.2.Güvenlik birimi tarafından, fiziksel saldırılara karşı hastane giriş çıkışlarında arama yapılır ve birimlere girişler kartlı sistemle kontrol edilir. 4.19.3.Özellikle çalışanların şiddete maruz kaldığı durumlarda çalışanın şikâyetlerini Başhekimlik değerlendirir ve gerekli işlemlerin yapılmasını sağlar. 4.20.Güvenlik Raporlama Sistemi:Hastanemizde Hasta güvenliğini tehdit eden olayların önlenmesine yönelik Güvenlik raporlama sistemi kurulmuştur. 4.20.1.Güvenlik raporlama Sistemi ; İlaç güvenliği ile ilgili bildirimleri Transfüzyon güvenliği ile ilgili bildirimler Cerrahi güvenlik ile ilgili bildirimler İletişim ve diğer hata bildirimleri (Kimlik doğrulama,panik değer,vb..) konularından oluşmaktadır. 4.20.2.Güvenlik raporlama sistemi formu doldururken hiçbir suretle personel ve birim adı belirtilmemektedir. 4.20.3. Olay bildirimi, ilgili personel tarafından güvenlik raporlama bildirim formu kullanılarak en kısa zamanda Kalite Yönetim Birimine yapılır. 4.20.4. Kalite Yönetim Birimi olay bildirimlerini değerlendirerek ilgili komitelere iletir. 4.20.5. İlgili komite olayla ilgili gereken tedbiri alır, olay bildirimi ile ilgili kök neden analizi yapar.
4.20.6.Gerekirse ilgili komite Düzeltici-önleyici faaliyet başlatır. 4.20.7.Olay bildirimine ilişkin analiz sonuçları ve yapılan faaliyetler kalite yönetim birimine gönderilir. 4.20.8 Kalite yönetim birimi tarafından çalışanlara ;güvenlik raporlama sistemi,güvenlik raporlama sistemi bildirim formu, formun doldurulması hakkında eğitimler verilir. 4.21. Atık yönetimi:hastanemizde atıkların; Tıbbi Atıkların Kontrolü Yönetmeliğine uygun olarak toplanması, taşınması, geçici olarak depolanması ve ilgili birimlere teslimi sağlanmaktadır. Konu ile ilgili usul, esas ve sorumluluklar ATK.PR.01 Atık Yönetimi Prosedürü ve ATK.TL.01 Çöp Toplama ve Atık Yönetimi Talimatlarıyla belirlenmiştir. 5.SORUMLULUKLAR: Hasta güvenliği ile ilgili faaliyetlerden Üst Yönetim,Hasta Güvenliği Komitesi,Kalite Yönetim Birimi ve tüm hastane çalışanları sorumludur. 6.EKLER: 6.1. YÖN.FR.42 (Güvenlik raporlama sistemi formu ) 6.2.YÖN.RB.01 ( kan transfüzyonu islem formu ) 6.3. YÖN.FR.81 ( Düşen hasta bildirim formu ) 6.4. YÖN.FR.36 ( Cerrahi güvenlik kontrol formu ) 6.5.AME.FR.09 ( Anestezi gğvenlik kontrol formu ) 6.6. AFT.TL.01 ( Yangın talimatı ) 6.7.YÖN.TL.23 ( Beyaz kod bildirim formu ) 6.8. ATK.FR.01 ( Atık yönetim formu ) 6.9. ECZ.LS 11 ( kullanılmaması gereken kısaltmalar ) 6.10.ENF.PL.01( hastane enfeksiyonları risk analiz planı ) 6.11. AFT.PL.01 ( acil durum planı ) 6.12.YÖN.FR.37 Hemşirelik Hizmetleri Hasta Ön Değerlendirme Formu HAZIRLAYAN Hasta Güvenliği Komite Başkanı KONTROL EDEN Kalite Yönetim Direktörü ONAYLAYAN Baştabip