195 GIDA İLE BULAŞAN ENFEKSİYON HASTALIKLARI TEDAVİ VE KORUNMA Doç. Dr. Yeşim TAŞOVA Çukurova Üniv. Tıp Fak., Klinik Bakteriyoloji ve Enfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı, Adana Gıda kaynaklı enfeksiyonlar, mikroorganizmalar ile kontamine yiyecek ve içeceklerin neden olduğu enfeksiyonlardır. Pek çok farklı mikroorganizmanın yol açtığı bu enfeksiyonlar çeşitli klinik tablolarla neden olabilirler. Yiyecek-içecekler ile gelişen bu hastalıklar zehirli ve zararlı bazı kimyasal maddelere bulaşmış besinler ile de meydana gelebilir. Bu nedenle ayırıcı tanısı hastaların yönetimi ve tedavisinin şekillendirilmesi için önemlidir. Yaklaşık 250 adet faklı gıda ile gelişen hastalık tanımlanır. Bunların çok önemli bir kısmı bakteri, virüs ve parazitler ile gelişir. Farklı hastalıkların farklı bulguları vardır. Bu hastalıkların etiyolojisi ne olursa olsun mikroorganizmanın kendisi veya toksini gastrointestinal sistem aracılığı ile vücuda girer ve genellikle ilk bulguları bulantı, kusma, kramp tarzında karın ağrısı ve diyaredir. Pek çok mikroorganizma başka yollar ile de yayılabildiği için bazı hastalıkların gıda yolu ile oluştuğunu da her zaman söylemek mümkün olmayabilir. Gıdalar ile geçen hastalıklar ve nedenleri Virüsler Hepatit A virüsü Norovirüs Diğer virüsler Bakteriler Aeromonas türleri Bacillus türleri Campylobacter türleri Escherichia coli O157:H7 Salmonella türleri Listeria monocytogenes Vibrio cholerae Vibrio parahaemolyticus Yersinia enterocolitica Staphylococcus aureus Streptococcus, grup A
196 Clostridium botulinum Clostridium perfringens Diğer bakteriler Parazitler Giardia Trichinella spiralis Cryptosporidium parvum Cyclospora cayentanensis Diğer parazitler Kimyasallar Ciguatoxin Gambierdiscus toxicus isimli bir alg tarafından üretilen bir nörotoksindir. Ağır metallaer Mantar Kabuklular Uskumru, tuna gibi balıklardan geçen toksin Diğer kimyasallar TANI Öykü, yakınma ve fizik muayene bulgularının yorumu çok önemlidir. Bundan sonra ise etiyolojik tanının konabilmesi için uygun materyalin uygun zamana laboratuvar u- laştırılması gereklidir. Materyal gaita, kusmuk, kan, serum ve besin olabilir. Bazen besinleri hazırlayan kişilerinde incelenmesi ve onlardan da materyal alınması gerekebilir. Bazı durumlarda özel işlemlerin yapılması gerektiği için laboratuar ile yakın i- lişki içinde ve işe yarayabileceği düşünülen bilgilerin hemen ulaştırılması unutulmamalıdır. Bakteriyel etkenlerin düşünüldüğü durumlarda hasta antibiyotik almadan önce rektal sürüntü veya gaitanın alınması uygun ısıda laboratuara transport besiyeri ile ulaştırılması gereklidir. Eğer 48 saat içinde materyal incelenemeyecek ise dondurulması gereklidir. Viral tanı için ise hastalığın erken dönemlerinde sıvı gaitanın toplanması ve dondurulmadan ama soğuk ortamda laboratuara iletilmesi gereklidir. Parazitik enfeksiyonların tanısında da gaita özel transport besiyerinde iletilmelidir.
197 Gaita örneklerinin toplanmasında dikkat edilmesi gereken özellikler: Öneriler Bakteri Parazit Virüs Toplanma zamanı Diyare sırasında (diyarenin başladığı en erken dönemde). Ne kadar örnek a- lınmalı İki rektal sürüntü veya taze gaitadan sürüntü Hastalığın başladığı herhangi bir zamanda (tercihan mümkün olan en kısa sürede). Taze gaita Elde e- dilme olasılığını arttırmak için her hastadan üç gaita örneği alınması önerilir ( > 48 saat ara ile). Hastalık başladıktan sonra 48-72 saat içinde En az 10 ml olacak kadar gaita örneği ( mümkün olan en fazla miktarda / her hasta) from 10 controls. Toplama yöntemi Rektal sürüntü için uygun transport besiyerinde taşınmak üzere nemlendirilmiş pamuklu çubuk ile örnek al (Cary- Blair, Stuart, Amies; buffered gliserolsaline E. coli, Salmonella, Shigella ve Y. enterocolitica için uygun transport besiyeridir ama Campylobacter ve Vibrio için uygun değildir). Pamuklu çubuğu rektumun 1-1,5 cm içine sok ve tam bir rotasyon yaptır. Ya da gaitaya sürüp transport besiyerine konabilir. İdrar ile karışmamış gaitadan bol miktarda al ve temiz bir kaba koy. Her bir gaita örneğini bir kısım gaita bir kısım %10 formalin ve polivinil alkolden oluşan koruyucu i- çine koy. İyice karıştır. Mix well. Bir kısım taze gaita örneğini ise antijen ve PZR taraması için sızdırmaz kaba koy. Taze gaita örneğini koy (tercihan sıvı), idrar ile karışmamalı ve temizkuru bir kaba konmalıdır. Gaitayı depolama Rektal sürüntüler Oda ısısında örneği Hemen 4 C buz-
198 transport besiyerinde buzdolabında 4 C de tut.48 saat içinde incelenmeli mümkün değil ise -70 C de saklanmalıdır. Tam gaita örnekleri de iki gün buzdolabında tutulabilir. Antijen ve PZR için ayrı ayrı olmak üzere -15 C nin altında dondurularak dolabında fiske ederek saklayabilirsin veya koruyucusuz olan örnek 4 C buzdolabında Antijen ve PZR incelemesi için ayrı ayrı olmak üzere gaita örnekleri - 15 C de. Antijen ve PZR incelemesi i- çin ayrı ayrı olmak üzere gaita örnekleri -15 C de Taşıma Buzdolabı için viral araştırma için yapılanları yap. Dondurma için kaplara koy ve örnekleri kuru buzda ilet. Buzdolabı için viral araştırma için yapılanları yap. Oda ı- sısında taşıma için su geçirmez kutuları kullan. Buzdolabında tut. Bir kutu içine yerleştirilmiş buz veya dondurulmuş kaplar üzerine yerleştir. Antijen ve PZR için donmuş örnekleri ise kuru buz üzerinde gönder. TEDAVİ Gıda ile bulaşan enfeksiyon hastalıklarının yönetiminde iki temel basamak vardır. 1. Destek tedavisi 2. Etkene yönelik tedavi Pek çok diyarel hastalıklarda oral rehidratasyon yeterlidir. Antiemetik ve antiperistaltik ajanlar semptomatik rahatlık sağlar. Antiperistaltik ajanların ateş, kanlı diyare, fekal lökositi olan hastalarda kontrendike olduğunu unutmamak gerekir. Bu grup içinde mortalitesi en yüksek olanlar botulismus, listeriyosiz, V.vulnificus enfeksiyonudur. Öte yandan uç yaşlarda olanlar ve immunkompromize olanlarda gıda ile bulaşan her enfeksiyon hastalıkları tehlikeli olabilir. Diyare ile seyreden tüm hastalıkların yönetiminde olduğu gibi burada da öncelikle kaybedilenin yerine konması gereklidir. Oral veya paranteral olarak verilen sıvı ve elektolitler ile bu açık kapatılmalıdır. Antimikrobiyal ajanlar bazı enfeksiyonların tedavisinde de kullanılmalıdır. Örneğin şigelloz, kolera, hayatı tehdit eden invaziv
199 salmonellosiz ve tifo. Ancak nontifoidal salmonellaosizde olduğu gibi antimikrobiyal kullanmaktan kaçınılması geren durumlarda vardır. V.cholerae O1 de tetrasiklin semptomların süresini ve etkenin gaita ile çıkarılma süresini azaltır. Eritromisin C.jejuni taşıyıcılığını ortadan kaldırır. Cyclospora enfeksiyonlarında da yüksek doz kotrimaksazol ile tedavi edilebilir. Toksinleri ile gıda ile gelişen enfeksiyon oluşturan etkenlerde ise antimikrobiyallerin kullanımı sınırlıdır. Stafilokokal, C.perfringens ve B.cereus ile gelişen zehirlendirmelerde antimikrobiyallerin yeri yoktur. Antimikrobiyaller ile tedavi edilen enfeksiyonlarda göz önünde tutulması gereken bir diğer durum ise direnç durumudur. Bölgesel direnç paterninin bilinmesi etkili antimikrobiyal tedaviye başlamada önemlidir. Yine botulismusda da botulinum antitoksininin zamanında verilmesi önemlidir. ÖNLEMLER Gıda ile bulaşan enfeksiyon hastalıklarının gelişmesinin önlenmesi/azaltılması için a- lınması gereken önlemler çeşitlidir. Önemli olan bunların düzenli bir organizasyon i- çinde kararlılıkla toplumun herkesimi tarafından uygulanmasıdır. Bu nedenle tüketicinin farkındalıklarının arttırılması ve kendilerine düşen görevlerin yerine getirilmesi için bu hastalıkların endemik olduğu yerlerde sık sık eğitim programlarının düzenlenmesi gereklidir. Ayrıca besinlerin hazırlanması, sunulması ve paketlenmesi gibi aşamalarda da çalışanların bilgilendirilmesi ve denetlenmesi gereklidir. Koruyucu hekimlik uygulamasının ilk aşaması olan pratisyen hekimlere bu konuda çok görev düşmektedir. Ancak birebir kendi bölgesindeki insanlar ile sürekli iletişimde olan pratisyen hekimlerin bu konuda kendilerine bir takım yetkilerin de verilmesi hem eğitim hem de denetim işinin sürekli yapılmasına olanak sağlayacaktır.