TAF Prev Med Bull. Afganistan ve Komsu Ulkelerinde Anne Olumlerinin Degerlendirmesi

TAF Prev Med Bull Afganistan ve Komsu Ulkelerinde Anne Olumlerinin Degerlendirmesi Journal Name : TSK Koruyucu Hekimlik Bulteni Manuscript ID : 1-1448274544 Manuscript Type : Review Article Submission Date : 23-Nov-2015 Keywords : Anne olumu orani- Afganistan-Kadin statusu For your questions please send message to doktorturker@yahoo.com

1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Afganistan ve Komşu Ülkelerinde Anne Ölümlerinin Değerlendirmesi Yazarlar: Dr. Nasar Ahmad Shayan: Hacettepe Üniversitesi Halk Sağlığı Enstitüsü -Doktora öğrencisi Prof. Dr. L. Hilal ÖZCEBE: Hacettepe Üniversitesi Halk Sağlığı Enstitüsü Dr. Nasar Ahmad Shayan Adres: Türkiye, Ankara, sıhhiye, Hacettepe Üniversitesi Halk Sağlığı Enstitüsü Telefon: 00905075465856 Mail: drnesarshayan@yahoo.com 22 23 24 25 26 27

2 28 29 30 31 32 Türkçe Özet Afganistan ve Komşu Ülkelerinde Anne Ölümlerinin Değerlendirmesi 33 34 35 Amaç: Afganistan ve benzer coğrafi bölge içinde yer alan komşu ülkelerin (İran, Pakistan, Tacikistan, Özbekistan ve Türkmenistan ) sosyoekonomik ve sağlık göstergelerini karşılaştırarak anne ölüm hızlarını değerlendirmek. 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 Yöntem: Sistematik inceleme türünde olan bu araştırmada, Dünya Sağlık Örgütü, UNICEF ve UNESCO da yer alan verilerle, Afganistan ölümleri çalışması (2010) sonuçlarından yararlanılmıştır. Bulgular: Afganistan da anne ölüm oranı 1990 yılında yüz binde 1.200 olup 2001 yılından sonra düşüş başlamış ve 2013 yılında yüz binde 327 dir. Afganistan, komşu ülkeleri arasında en düşük Gayri Safi Milli Hasılaya sahip (2000 US$), kadınlar arasında okur yazar olma yüzdesi en düşük (%17,6), kadınların arasında çalışma yüzdesi en düşük (%16) olan ülkedir. Afganistan da 10.000 kişiye düşen hekim sayısı 2,1, 10.000 kişiye düşen hemşire/ebe sayısı 5 dir. Afganistan da en az 4 defa doğum öncesi bakım alma yüzdesi %14,6, sağlık personeli yardımıyla doğum yüzdesi %38,6 ve modern aile planlaması yöntem kullanımı yüzdesi %21,2 dir. Aynı coğrafyada bulunan ülkelere göre sosyoekonomik olarak en düşük gelişmişlik düzeyine sahip olan Afganistan da anne sağlığı göstergeleri de en düşük değerlere sahiptir. Sonuç: Afganistan da kadının statüsünün yükseltilmesinin yanı sıra anne sağlığının geliştirilmesine yönelik sağlık hizmetlerinin de ivedilikle geliştirilmesi gerekmektedir. Türkçe anahtar kelimeler: 55 Anne ölümü oranı- Afganistan-Kadın statüsü 56 57

3 58 Evaluation of Maternal Mortality in Afganistan and Neighbouring Countries 59 Abstract: 60 61 62 Objective: To compair socio-economic and health indicators of Afghanistan with countries located in the same geographical area(iran, Pakistan, Tajikistan, Uzbekistan and Turkmenistan) and evaluate maternal mortality rate. 63 64 Methods: It is a systematic review, data from The World Health Organization, UNICEF, UNESCO and Afghanistan mortality survey 2010 will used in this study. 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 Results: The maternal mortality rate in Afghanistan was 1,200 per hundred thousand in 1990 there after the decline phase began in 2001 and became 327 per hundred thousand in 2013. As compared to its neighboring countries Afghanistan is very disadvantage position in the region. It has lowest GDP (2000 US $), the lowest womens literacy rate (17.6%), the lowest percentage of working women (16%) there are only 2.1 physicians and 5 nurse and midwife per 10,000 people. The percentage of four antenatal care visit is upto 14.6%, birth assisted by medical personnel is only 38.6%, and usage of modern contaceptive method is only 21.2%. The above indicators shows that having the the lowest socio-economic development among neighbouring countries Afghanistan also has the lowest value of maternal health indicators. 75 76 77 Conclusion: There is an urgent need for raising the status of women and improving maternal health care services in Afghanistan in order to improve the maternal health indicators keywords: 78 79 Maternal mortality rate - Afghanistan -Women's status 80 81 82

4 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 GİRİŞ Anne ölümleri, kadının statüsü ve sağlık hizmetlerinin değerlendirilmesi için kullanılan temel sağlık göstergelerinden biridir. Birleşmiş Milletler Binyıl Kalkınma Hedeflerinden (Milennium Development Goals MDG ) birisi de anne ölüm oranının azaltılması şeklinde belirlenmiştir. Bu hedef kapsamında 1990 ile 2015 yılları arasında anne ölüm oranının dünyada dörtte üç oranında azaltılması hedeflenmiştir[1]. Anne ölümlerinin azaltılması, Bin Yıl Kalkınma Hedeflerinin devamı niteliğinde olan Sürdürülebilir kalkınma Hedefleri içinde yer alan Hedef 3 (Sağlıklı Yaşamların Güvence Altına Alınması ve Her Yaşta İyilik Halinin Geliştirilmesi) içinde de yer alan temel konular arasında yer almaktadır [2]. Hedeflere ulaşmak amacıyla, uluslararası kuruluşlar tarafından da anne ölümleri öncelikli bir konu olarak ele alınmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ), Birleşmiş Milletler Çocuklara Yardım Fonu (UNICEF), Birleşmiş Milletler Nüfus Fonu (UNFPA) ve Dünya Bankası (DB) bütün dünyada anne ölümlerini azaltmak amacıyla ortak programlar ve çalışmalar yürütmektedirler[3]. 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 Dünya genelinde 1990 ve 2013 yılları arasında anne ölüm oranı (MMR) yüz binde 400'den 230'a düşmüştür. Dünyada 2013 yılında yaklaşık 289.000 anne ölümü olduğu tahmin edilmektedir, 1990-2013 yılları arasında anne ölümlerinde %45 oranında azalma olduğu hesaplanmaktadır. Ancak MDG hedeflerinde anne ölüm oranının her yıl %5,5 azalması hedeflenmekle beraber bu azalmanın yılda %2,6 oranında gerçekleştiği gözlenmektedir[1, 4]. Azalmanın hedeflenen düzeyde olmamasının nedenleri arasında gelişmekte olan ülkelerde anne ölümlerinin halen çok yüksek düzeylerde seyretmesidir. Gelişmiş ülkelerde anne ölüm oranı 2013 yılında ortalama yüz binde 16 (1990 yılında 26) ve gelişmekte olan ülkelerde ise ortalama yüz binde 230 olarak belirtilmektedir (1990 yılında 380)[5]. Gelişmekte olan ülkelerde anne ölüm oranının gelişmiş ülkelere göre yaklaşık 15 kat fazla olduğu bilinmektedir. Anne ölümlerinin %62'si Sahra altı Afrika'da ve %24'ü Güney Asya'da gerçekleşmektedir [3, 5]. 110 111 112 113 114 Anne ölümlerinin yüksek olduğu ülkelerden birisi de Afganistan dır. DSÖ raporuna göre 1990 yılında Afganistan da anne ölüm oranının yüzbinde 1.200 olduğu ve bu değerin dünyadaki en yüksek anne ölüm oranı olduğu belirtilmektedir[6]. Afganistan da anne ölüm oranlarında 2001 yılından sonra düşüş gözlenmeye başlanmış ve 2013 yılında yüz binde 327 olarak belirtilmiştir[7].afganistan da anne ölüm oranlarındaki düşüşe rağmen sonuçların hala

5 115 116 117 118 hem dünya genelinde hem de komşu ülkelerdeki anne ölüm oranlarından daha yüksek olduğu bilinmektedir. Afganistan da her 50 kadından birisi doğum sırasında ortaya çıkan sorunlar nedeniyle hayatını kaybetmektedir. Başka bir deyişle Afganistan da her 2 saat içinde bir kadın doğum sırasında ortaya çıkan sorunlar nedeniyle hayatını kaybetmektedir. 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 Bu çalışmanın amacı, Afganistan ve benzer coğrafi bölge içinde yer alan komşu ülkelerde anne ölümlerini sosyoekonomik ve sağlık hizmet göstergeleriyle beraber değerlendirmek, Afganistan ın anne ölümü oranlarının azaltılması için gereken temel sosyal politikaları tartışmaktır. YÖNTEM Bu araştırma, sistematik inceleme türünde bir araştırmadır. Afganistan daki anne ölüm oranları ve anne ölüm nedenlerine ilişkin veriler; 1990 ve 2013 yılları için, DSÖ anne ölümleri raporu[6], Birleşmiş Milletler Çocuklara Yardım Fonu (UNICEF) raporu[8], UNESCO raporu[9], Afganistan ölümleri çalışması (2010)[7], sonuçları ve literatür taraması sonucunda elde edilmiştir. Afganistan daki anne ölüm oranlarının karşılaştırılacağı ülkeler için Afganistan ile coğrafi komşuluğu olan İran, Pakistan, Tacikistan, Özbekistan ve Türkmenistan seçilmiştir. Karşılaştırma yapılan ülkelerin anne ölüm oranlarına ilişkin veriler, 1990 ve 2013 yılları için, DSÖ anne ölümleri raporu[6],(unicef) raporu[8], UNESCO raporu[9] ve literatür taraması sonucunda elde edilmiştir. Bu raporda anne ölümlerine ilişkin sonuçların yanı sıra, nüfus ve gelir göstergeleri, bazı sosyodemografik özellikler, toplam sağlık harcamaları, kişi basına düşen sağlık harcamaları, kişi başına düşen sağlık personeli sayısı ve gayri safi milli hasıla da karşılaştırılmıştır. Bu çalışmada veri kaynağı olarak kullanılan raporlar herkese açık olarak ilgili kurumların internet sitesinde yayınlanan raporlar olduğu için bu verilerin kullanılması için özel bir izin alınmamıştır.

6 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 BULGULAR Afganistan ve komşu ülkelerin toplam nüfusu değerlendirildiğinde, Pakistan ın en kalabalık (196,1 milyon) ve nüfus yoğunluğu (225 kişi/km 2 ) en yüksek olan ülke olduğu görülmektedir. Afganistan ın batı komşu ülkesi olan İran, nüfusu ikinci büyük ülke olup (75 milyon) kentleşme yüzdesinin (%96,0) en yüksek olduğu ülke konumundadır. Afganistan ise komşu ülkeler arasında nüfusu üçüncü büyük olan ülke iken kent nüfusu en düşük olan ülkedir (31,1 milyon, %24). Afganistan ın kuzey komşu ülkeleri olan Özbekistan, Tacikistan ve Türkmenistan ın nüfusları (28,1-5,1 milyon) Afganistan dan daha az, ancak kentsel nüfus yüzdeleri daha yüksektir (%49-27). (Tablo 1) Gayri safi milli hasılası en yüksek iki ülke İran (15 600 US$) ve Türkmenistan (12 920 US$) iken Afganistan (2000 US$) ise en düşük GSMH ya sahip olan ülkedir (Tablo 1). 163 Tablo 1: Afganistan ve komşu ülkelerin bazı nüfus ve gelir göstergeleri Türkmenistan Özbekistan İran Tacikistan P Pakistan Afganistan Toplam 5,1 28,1 75 7,3 196,1 31,1 (Milyon) Yüzölçümü 488 100 447 400 1 628 750 143 100 796 095 652 864 (km 2 ) Nüfus 10,6 63,8 46,9 56 225,1 45,7 Yoğunluğu (kişi sayısı/km 2 ) Kent Nüfusu 49 36 96 27 37 24 (%) GSMH (US$) ** 12 920 5 340 15 600 2 500 4 920 2 000 164 *2012 165 **2013, Gayri Safi Milli Hasıla 166 167 168 169 170 171 172

7 173 Tablo 2. Afganistan ve komşu ülke nüfuslarının bazı sosyodemografik özellikleri Nüfus Yapısı Türkmenistan Özbekistan İran Tacikistan Pakistan Afganistan Yaş Grupları %)*[10] 0-14 26,4 24,9 23,7 33,0 33,3 42,0 15-64 69,4 70,3 71,1 63,8 62,4 55,5 65 yaş ve üstü 4,2 4,8 5,2 3,2 4,3 2,5 Okur Yazar Olma (%)[11] 15-24 yaş 99,8 99,9 98,0 99,8 70,7 46,9 15 yaş ve üzeri 99,6 99,4 84,2 99,7 54,7 31,7 Erkek 99,7 99,6 89,3 99,8 66,9 45,4 Kadın 99,5 99,3 79,2 99,6 41,9 17,6 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 Çalışma Durumu (%)** Erkek 77 76 74 77 83 80 Kadın 47 48 17 59 25 16 *2014 **15 yaş üzeri, 2013(DB) yıllar eklenecek Nüfusun yaş gruplarına göre dağılımı değerlendirildiğinde Afganistan nüfusunun 0-14 yaş grubu nüfusu %42,0 ile en genç nüfusa sahip olan ülke olduğu görülmektedir; Nüfusun genç olması açısından Afganistan ı izleyen ülkeler ise sırasıyla Pakistan ve Tacikistan dır (0-14 yaş grubu sırasıyla %33,3 ve %33,0). En düşük 0-14 yaş grubu yüzdesine sahip olan ülke ise %23,7 ile İran dır. (Tablo 2) Yaşlı nüfus oranı demografik ölçümlere göre toplam nüfus içindeki yüzdesi %4 ve altındaki değerlerde genç nüfusa, %7 ve üzerinde ise yaşlı nüfusa olduğunu göstermektedir. Buna göre ülkelerin yaşlı nüfusunu değerlendirdiğimizde Afganistan ve Tacikistan da sırasıyla %2,5 ve %3,2 olup, genç nüfusa sahip olduklarını göstermektedir. (Tablo 2) Nüfusun okur-yazarlık (15 yaş üzeri) yüzdeleri en yüksek olan ülkeler sırasıyla Tacikistan, Türkmenistan, Özbekistan a aittir. İran 15-24 yaş arası okur-yazarlık yüzdesi (%98,0), 15 yaş ve üzerine (%84,2) göre daha yüksektir. Afganistan ve Pakistan ise hem 15 yaş üzeri hem de 15-24 yaş arasında okur-yazarlık yüzdesi diğer ülkelere göre daha düşük olan ülkelerdir. Kadınlarda da benzer şekilde, Afganistan da kadın okuryazarlığı en düşük olan ülkedir, daha sonra Pakistan gelmektedir. (Tablo 2)

8 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 Çalışan kadın nüfusu Tacikistan başta olmak üzere (%58,7), Türkmenistan (%46,7) ve Özbekistan da (%47,9) çok daha fazla olduğu görülmektedir. Bu ülkelerdeki çalışan erkek nüfus oranına bakıldığında sırasıyla %77, %77, %76 oranlar gözlemlenmektedir. İş gücüne katılan kadın yüzdesi Pakistan da sadece %25 olduğu görülürken çalışan erkek nüfusu ise %83 tür. Çalışan kadın nüfus yüzdesi İran da toplam nüfusun %17 ve erkek çalışan nüfus %74; Afganistan da çalışan kadın nüfus oranı %16 dır. Oysa çalışan erkek nüfus oranı %80 ile büyük bir fark göstermektedir. (Tablo 2) Tablo 3. Afganistan ve komşu ülkelerinde kişi başına düşen hekim, hemşire/ebe sayıları ve sağlık harcamaları Türkmenista Özbekista İran Tacikista Pakista Afganista n n n n n 10 000 kişiye düşen 26,2 20,1 8,9 24,4 8,1 2,1 hekim sayısı *[12] 10 000 kişiye düşen 108,1 50,3 16, 45,2 5,6 5 hemşire/ebe sayısı *[12] 0 Kişi başına toplam 276 330 1 170 126 161 sağlık harcamaları* 414 (US$)** Toplam sağlık 2,0 6,1 6,7 6,8 2,8 8,1 harcamaları/gsmh**( %) *2011 **2013WHO Afganistan ve komşu ülkelerinde kişi başına düşen hekim, hemşire/ebe sayıları değerlendirildiğinde, kişi başına düşen hekim ve hemşire/ebe sayısının en fazla Türkmenistan da (26,2 hekim/10000 kişi; 108,1 hemşire/ebe/10000 kişi) ve en az Afganistan da (2,1 hekim/10000 kişi; 5 hemşire/ebe/10000 kişi) olduğu görülmektedir. (Tablo 3) Kişi başına düşen toplam sağlık harcamaları en fazla İran da (1414 US$) olup en az kişi başına düşen sağlık harcamaları Pakistan dadır (126 US$). Toplam sağlık harcamaları/gsmh (%) orantısının en yüksek olduğu ülke Afganistan dır (8,1) ve en düşük olduğu ülke Türkmenistan dır (2,0). (Tablo 2) 217 218

9 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 Tablo 4. Afganistan ve komşu ülkelerinde toplam doğurganlık sayısı ve anne ölüm oranları (2012) Tablo 4. Türkmeni Özbekista İran Tacikista Pakistan Afganistan stan n n k Toplam doğurganlık 2,4 2,3 1,9 3,8 3,3 5,1 sayısı[13] Anne ölüm oranı (100 61 36 23 44 170 400 000 de)[14] Doğum öncesi bakım 99,1 99 96,9 78,8 60,9 47,9 (en az 1 defa) (%)[13] Doğum öncesi bakım 82,8 49,4 94,3 49,4 28,4 14,6 (en az 4 defa) (%)[13] Sağlık personeli 99,5 99,9 96,4 87,4 43 38,6 yardımıyla doğum (%)[13] Sezaryen (%)[13] 3,1 3,4 45,6 3,8 7,3 3,6 Modern aile planlaması 48 64,9 77,4 27,9 27 21,2 yöntem kullanımı (%)[13] Afganistan ve komşu ülkelerinde toplam doğurganlık sayısı ve anne ölüm oranlarına bakıldığında, toplam doğurganlık sayısının en fazla olduğu ülke Afganistan (5,1) ve en az olduğu ülke İran dır (1,9). Afganistan dan sonra doğurganlığın en fazla olduğu ülke Tacikistan dır (3,8). (Tablo 4) Anne ölüm oranlarına bakıldığında, anne ölümünün en fazla olduğu ülke Afganistan (400/100000) ve en az olduğu ülke İran dır (23/10000). Afganistan dan sonra anne ölümlerinin en fazla olduğu ülke Pakistan dır (170/10000). Özbekistan (36/10000), Tacikistan (44/10000) ve Türkmenistan da da (61/10000) anne ölüm oranı Afganistan dan daha düşüktür. (Tablo 4) Afganistan ve komşu ülkelerinde bazı kadın sağlığı göstergelerine göre, doğum öncesi en az bir kez bakım almanın en fazla olduğu ülke Türkmenistan (%99,1) olup en az olduğu ülke Afganistan dır (%47,9). Doğum öncesi en az dört kez bakım almanın en fazla olduğu ülke, İran (%94,3) ve en az olduğu ülke Afganistan dır (%14,6). Sağlık personeli ile doğum yapmanın en fazla olduğu ülkeler Özbekistan (%99,9), Türkmenistan (99,5) ve İran dır (%96,4). En az olduğu ülkeler ise Afganistan (%38,6) ve Pakistan dır (%43,0). Sezaryen ile doğumun en fazla olduğu ülke İran (%45,6) ve en az olduğu ülke Türkmenistan dır (3,1).

10 242 243 244 245 Modern aile planlaması yöntemi kullanma durumunun en yüksek olduğu ülkeler İran (%77,4), Özbekistan (%64,9) ve Türkmenistan (%48,0) olup Afganistan (%21,2) modern aile planlaması yönteminin ez az kullanıldığı ülkedir. (Tablo 4) 1400 Şekil 1. Yıllara Göre Anne Ölüm Oranı (Yüz binde) 1200 Sayı 1000 800 600 400 200 Afganistan İran Pakistan Tacikistan Özbekistan Türkmenistan 246 247 248 249 250 0 1985 1990 1995 2000 2005 2010 2015 Yıl Şekil 1 de Tacikistan, Özbekistan ve Türkmenistan da 1990 lı yıllardan beri en düşük anne ölümlerinin olduğu görülmektedir. Afganistan en yüksek anne ölüm hızına sahip olan ülke olup, yıllar içinde diğer ülkelerle arasındaki farkın azalmaya başladığı görülmektedir. Şekil 2. Afganistan'daki Anne Ölümlerinin Nedenleri 3% 5% 11% 20% 5% 56% Aşırı Kanama Preklampsia- Eklampsia Uzamış ve Zor Doğum Sepsis Diğer Doğrudan Nedenler Dolaylı Nedenler 251 252 253 254 255 Şekil 2 de görüldüğü gibi anne ölüm nedenlerinin ilk sırasında %56 ile aşırı kanama yer almaktadır. Daha sonra sırasıyla preeklampsi-eklampsi (%20), uzamış ve zor doğum (%11) gelmektedir[15].

11 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 TARTIŞMA Anne ölümleri, kadın sağlığı ve sağlık hizmetlerinin değerlendirilmesinde kullanılan çok yönlü bir kalkınma göstergesidir. Gelişmekte olan ülkelerde doğurganlık çağındaki kadınlar arasında gebelik, doğum ve lohusalık sırasında meydana gelen ölümlerin nedenleri, önlenebilen, erken tanı konulduğunda tedavi edilebilen doğurganlık sırasında görülen, önemli komplikasyonlardır. Kadının toplumdaki yeri ve sağlığının göstergesi olan anne ölümü oranı, ulusal ve uluslararası kuruluşlar tarafından karşılaştırmada kullanılan göstergelerin başında yer almaktadır. Ancak nüfus ve sağlık kayıtlarının yeterince tutulamadığı gelişmekte olan ülkelerde konuya ilişkin tam, doğru ve ayrıntılı veriye ulaşılamamaktadır.[16] Afganistan ve komşu ülkelerin sosyoekonomik özellikleri ve anne ölümlerinin değerlendirildiği bu çalışmada, en yüksek anne ölüm hızının Afganistan da olduğu görülmektedir. Afganistan ve komşu ülkelerin sosyal yapıları ve sağlık hizmetlerine ilişkin parametrelerin değerlendirilmesi yapıldığında ise ülkeler arası farklılıklar olduğu gözlenmektedir. Ekonomik olarak da bölgede en düşük GSMH ya sahip olan Afganistan, nüfus açısından Afganistan değerlendirme yapılan ülkeler arasında 3. Sırada gelmekte, en genç nüfusa sahip olup nüfus yoğunluğu en düşük olan 4.ülkedir. Sağlık hizmetlerinin var olması ve sağlık hizmetlerine ulaşılabilmesi için tabii ki nüfus yoğunluğunun fazla olduğu kentsel bölgeye sahip olmak önemli bir faktördür. Bu ölçüt değerlendirildiğinde ise Afganistan, bölgede kentleşmenin en az olduğu ülke olduğu görülmektedir. Bu göstergeler Afganistan da nüfusun önemli bir kısmının sağlık hizmetlerinin kapsayıcılığının ve ulaşılabilirliğinin daha güç olduğu kırsal kesimde yaşadığını göstermektedir[17]. Sağlık hizmetlerinde kapsayıcılığı etkileyen temel faktörlerin başında sağlık personeli sayısı ve dağılımı gelmektedir. Sağlık personeli açısından baktığımızda; Afganistan nüfus başına sağlık personeli en az sayıda olan ülkedir. Hekim açısından 10 000 kişiye düşen hekim sayısı 2,1 iken hemşire/ebe sayısı 5 tir. Ancak şunu da vurgulamak gerekiyor; Afganistan da 2002 yılında sadece 467 ebe var iken bugün 2500 den daha fazla sayıda ebe çalışmaktadır. Çalışan ebe sayısının yetersiz olmasının yanı sıra iller arasında ve kent-kır arasında dağılımda da farklılık bulunmaktadır. [18]. Diğer taraftan Anne ölüm oranı kentsel ve kırsal kesim arasında (kentsel kesimde yüzbinde 95 v kırsal kesimde 417), ayrıca bölgeler arasında da farklılık göstermektedir (kuzeyde yüzbinde 354, merkezde yüzbinde 285 ve güneyde yüzbinde 356). Bu durum bölgeler arası sosyal, ekonomik ve siyası nedenlerden kaynaklanmaktadır[17].

12 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318 319 Kadın statüsü bakımından değerlendirdiğimizde okuryazar olma yüzdesi değerlendirme yapılan ülkeler arasında en düşük ülkedir. Kadın ve erkeklerin okuryazarlık yüzdeleri arasındaki farkın en yüksek olduğu ülke de Afganistan dır. Komşu ülkelerin hepsinde kadınların okuryazarlık yüzdesi Afganistan a göre çok daha yüksektir, Afganistan da kadın okuryazarlığı ve anne ölümü arasında çok güçlü bir ilişki olduğunu gösteren araştırma sonuçları mevcuttur. Öğrenim durumu yükseldikçe kadınlar sağlık hizmetlerini daha verimli kullanmakta ve sağlık göstergeleri de iyileşmektedir. Eğitim kurumlarına ulaşamamış kadınların toplam doğurganlık hızı 5,3, lise ve üzeri eğitimli kadınlarda ise 2,8 dir. Doğum öncesi bakım hizmetleri kullanımı değerlendirildiğinde eğitimsiz kadınlarda yüzde 56,9 ve lise ve üstü eğitimli kadınlarda yüzde 89,1 olduğu görülmektedir. Kontraseptif kullanımı değerlendirildiğinde eğitimsiz kadınlarda yüzde 18,5 ve lise ve üstü eğitimli kadınlarda yüzde 34,8 ve Sağlık personeli yardımıyla doğum değerlendirildiğinde eğitimsiz kadınlarda yüzde 30,1 ve lise ve üstü eğitimli kadınlarda yüzde 80,0 bulunmaktadır[15, 17]. Kadınların çalışma yüzdesinin en düşük olduğu ülke Afganistan dır. Kadınların çalışma yüzdelerinin Orta Asya tarafında yer alan ülkelerde genel olarak daha yüksek olduğu görülmektedir. Bu bölgenin geçmişteki sosyal ve kültürel örüntünün farklı olmasının kadınların ev dışı yaşamlarının olmasını sağlayan olanakları oluşturduğu bilinmektedir. Genç nüfusa sahip olan Afganistan ın bölgede toplam doğurganlık hızı ve anne ölüm hızı en en yüksek olan ülke olduğu gözlenmektedir (sırasıyla 5,1 ve 400/100000). Afganistan ve sonrasında Pakistan da anne ölümü yüksek olma nedeni; bu ülkeler sağlık hizmetleri ve göstergeleri bakımından dezavantajlı göstergelere sahiptirler. Doğum öncesi en az bir ya da dört kez bakım hizmetinden faydalanan anne yüzdesi ve doğumların sağlık kuruluşunda yapılma yüzdesinin en düşük olduğu ülke Afganistan dır. Afganistan da gebelik ve doğum ile ilgili sağlık personelinin yetersiz olmasının yanı sıra sağlık hizmetlerini kullanımını etkileyen sosyal ve kültürel etmenler bulunmaktadır. Afganistan da kadınların yaşam yerleri, sağlık personelinin yetersiz ve dengesiz dağılımının yanı sıra sosyal statülerin dolayı hastanelere ulaşılabilirlikleri azalmakla birlikte kadınların erkek doktorlar tarafından tedavi edilmesinin halen tabu olarak kabul edilmesi de var olan hizmetin kullanımını olumsuz olarak etkilemektedir[19]. Kadınların eğitim ve sosyal haklarının Taliban döneminde kısıtlanması nedeniyle ülkede kadın doktor ve ebe sayısı da oldukça azdır[19]. Ayrıca bazı bölgelerde halen sağlık ocağının bulunmaması, sağlık ocağının bulunduğu bölgelerde ise sağlık kontrollerinin yaptırılmaması, ayrıca gebelik esnasında

13 320 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 sağlıklı beslenememe, yoksulluk, bilgisizlik, üst üste yapılan doğumlar anne ölümlerinin başlıca sebepleri olarak belirtilmektedir. Bilinçli doğurganlık için önerilen aile planlaması kullanımı ise Afganistan da çok düşüktür. Modern yöntemlerin kullanımın düşük olması doğurganlığın da çok yükselmesine neden olmaktadır. Çocukluk dönemi gebelikler anne ölümlerinin temel riskleri arasındadır. Afganistan'daki kız çocuklarının yarısı, 15 yaşından önce evlendirilmektedir. 15 yaş altında yapılan doğumlarda ölüm riskinin 20'sinde doğum yapanlara oranla 5 kat fazla olduğunu belirtmiştir[19, 20]. Afganistan da anne ölümlerinin önemli bir nedeni de evde doğum yapmaktır, Afganistan da doğumları yüzde 62,31 evde ve yüzde 37,69 hastanede olmaktadır. Evde doğum yapmanın pek çok nedeni (ekonomik durumu, eğitim durumu, yaş, doğum sayısı, sağlık ocağından mesafesi, konut ve diğer nedenler) bulunmaktadır[21]. Afganistan da anne ölümlerinin önemli bir bölümünün doğumdan hemen önce, doğum sırasında ya da doğum sonrasında yaşanan kanama ve eklampsi nedenleriyle meydana geldiği görülmektedir. Enfeksiyon ve gecikmiş doğumun aksine bu koşullar, acil bir durum yaratmakta ve uygun olarak müdahale edilememesi durumunda anne ve çocuğu kısa sürede ölümüne neden olmaktadır. Bu nedenle, sağlık kuruluşlarında erken müdahale edilmesi anne ve bebeğin yaşamının kurtarılmasını sağlayacaktır. Bu durum, yeterli sağlık hizmetlerine ulaşımın daha zor olduğu kırsal yerleşim yerlerinde doğum sonrasındaki ilk 24 saat içinde yaşanan anne ölümlerinin kentsel yerleşim yerlerine göre neden daha yüksek olduğunu açıklamaktadır. Kentsel yerleşim yerlerindeki sağlık kurumlarında acil sağlık hizmetlerinin sunumu anlamında daha iyi çalışan bir sistem olduğu görülmektedir[22]. Genel olarak baktığımızda, Afganistan açısından anne ölümlerinde özellikle 2001 li yıllardaki düşüşün başlıca gelişmeler; ülkedeki siyasi rejimin değişmesi ile birlikte anne ölümünü etkileyen bazı faktörlerde iyileşmelerin olduğu düşünülmektedir. Bu faktörlerin başında Afganistan da evlenme yaşının yükselmesi, sağlık personeli sayısının artması, istihdama katılan kadın sayısındaki artış, eğitimli kadın nüfusun artması, sağlık kuruluşlarının sayılarının artması ile acil müdahale olanaklarının gelişmesi, doğum öncesi ve sonrası bakıma daha çok özen gösterilmesi, modern doğum kontrol yöntemlerinin kullanımının yaygınlaştırılması ve sosyal medya aracılığı ile topluma ulaştırılması şeklinde sıralayabiliriz. Dünyada ve bölgede halen en yüksek anne ölüm oranına sahip olan Afganistan da kadının statüsünün yükseltilmesi ve kadın sağlığı hizmetlerine ilişkin müdahalelerin daha da güçlendirilmesi gerekmektedir.

14 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372 373 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385 386 387 388 389 390 391 392 393 394 395 396 397 398 Teşekkür: Bu çalışmaya katkılarından dolayı Prof. Dr. Nazmi Bilir ve Prof. Dr. Sarp Üner e teşekkür ederiz. Kaynakça: 1. WHO, U., UNFPA, The World Bank and the United Nations Population Division,, Trends in maternal mortality: 1990 to 2013. 2014: 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland. 2. Nations, U. Goal 3: Ensure healthy lives and promote well-being for all at all ages,. 2015 [cited 2015; Available from: http://www.un.org/sustainabledevelopment/health/. 3. Estimates by WHO, U., UNFPA, The World Bank, Trends in maternal mortality:. 2014, World Health Organization: Geneva. 4. world Health Organization. Media centre,maternal mortality. 2014 May 2014; Available from: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs348/en/. 5. Media centre, in who.int. 2014. 6. programmes, in Global Health Observatory (GHO) data. 2015, Maternal mortality country profiles. 7. Afghanistan Mortality Survey. 2011, Afghan Public Health Institute: Kabul, Afghanistan;. 8. Afghanistan, in Statistics. 2013. 9. data centre, in education. 2014. 10. CENTRAL INTELLIGENCE AGENCY. Library, THE WORLD FACTBOOK. 2015 JUNE 24, 2015; Available from: https://www.cia.gov/library/publications/the-worldfactbook/geos/tx.html. 11. UNISCO instututte for statistics. Education: litracy rate. 2015; Available from: http://data.uis.unesco.org/index.aspx?datasetcode=edulit_ds&popupcustomise=t rue&lang=en#. 12. World Health Organization World health statistics 2011. 2011: Switzerland p. 170. 13. unicef. Statistics and Monitoring, Country statistics. 2015 19 January 2015; Available from: http://www.unicef.org/statistics/index_countrystats.html. 14. World health Organization. Countries, Country health profile 2015 2015; Available from: http://www.who.int/countries/en/. 15. Afghan Public Health Institute, Afghanistan Mortality Survey 2010 2010: kabul, Afghanistan. p. 1-285. 16. Enstitüsü, H.Ü.N.E., Ulusal Anne Ölümleri Çalışması 2005. 2005: p. 138. 17. al., M.H.R.e., Success in reducing maternal and child mortality in Afghanistan. 2013. 18. United Nations Population Fund (UNFPA), State of Afghanistan s Midwifery 2014. 2014: Country Office Afghanistan. p. 42. 19. Reuters. Factbox: Why are maternal deaths so high in Afghanistan? 2011 [cited 2015 29.09.2015]; Available from: http://www.reuters.com/article/2011/12/12/usafghanistan-maternity-fb-idustre7bb0fj20111212. 20. Qudratullah Ahmadi1, H.D., Vasil Makharashvili2, Kathryn Mishkin2, Lovemore Mupfukura2, Hillary Teed2 and Maggie Huff-Rousselle, SWOT analysis of program design and implementation: a case study on the reduction of maternal mortality in Afghanistan. 2015: p. 12. 21. MOHAMMAD DAUD AZIMI, S.A.M.N., INN KYNN KHAING and NOBUYUKI HAMAJIMA, FACTORS INFLUENCING NON-INSTITUTIONAL DELIVERIES IN

15 399 400 401 402 403 404 405 AFGHANISTAN: SECONDARY ANALYSIS OF THE AFGHANISTAN MORTALITY SURVEY 2010. 2015. 22. Sayed Shir Mohammad Ahadi, Y.Y., Mirwais Rabi, Mohammad Abul Bashar Sarker, Joshua A. Reyer And Nobuyuki Hamajima, CLINICAL FEATURES, CURRENT TREATMENTS AND OUTCOME OF PREGNANT WOMEN WITH PREECLAMPSAIA/ECLAMPSIA IN NORTHERN AFGHANISTAN. ORIGINAL PAPER, 2015. 406