Radyolojik olarak akciğer tüberkülozu düşünülen balgam çıkaramayan ve mide suyu yayması negatif olan hastalarda bronş lavajının değeri Zafer KARTALOĞLU 1, Oğuzhan OKUTAN 1, Erkan BOZKANAT 1, Faruk ÇİFTÇİ 2, Ahmet İLVAN 1 1 Gülhane Askeri Tıp Akademisi Haydarpaşa Eğitim Hastanesi, Göğüs Hastalıkları Servisi, 2 Gülhane Askeri Tıp Akademisi Çamlıca Göğüs Hastalıkları Hastanesi, İstanbul. ÖZET Radyolojik olarak akciğer tüberküloz (Tbc) u düşünülen ve mide suyu yayması negatif olan hastalarda bronş lavajında asidorezistan basil (ARB) araştırılmasının tanıya katkısını değerlendirdik. Çalışmaya 83 hasta alındı, ancak beş olgu inaktif hastalık veya Tbc dışı hastalık olarak değerlendirildiği için çalışmadan çıkarıldı. Kalan 78 hasta incelendi. Hastaların hiçbiri balgam çıkaramıyordu ve mide suyu yayması negatif idi. Çalışma sonunda, 12 (%15.4) hastada bronş lavajı yayması pozitif idi. Bronş lavajı kültürü 42 (%53.8) hastada, mide suyu kültürü 26 (%33.3) hastada pozitif olarak saptandı. Onsekiz hastada hem mide suyu hem de bronş lavajı kültürü pozitif idi. Mide suyu kültürü negatif olan 24 hastada bronş lavajı kültürü pozitif olarak bulundu. Sonuç olarak; balgam çıkaramayan ve mide suyu yayması negatif olan olgularda akciğer Tbc si tanısını koymak için bronş lavajı incelemesi yapılmalıdır. Anahtar Kelimeler: Asidorezistan basil, bronş lavajı, mide suyu, akciğer tüberkülozu, tanı. SUMMARY The value of bronchial lavage in patients with radiologically suggestive pulmonary tuberculosis with no sputum production and gastric lavage smear negativity Kartaloglu Z, Okutan O, Bozkanat E, Ciftci F, Ilvan A Department of Chest Disease, GATA Haydarpasa Training Hospital, Istanbul, Turkey. We assessed whether acid-fast bacilli (AFB) investigation in bronchial lavage (BL) contributes to diagnosis in patients with gastric lavage smear negative and radiologically suggestive of pulmonary tuberculosis. Eighty-three patients were recruited for the study, five cases were excluded due to diagnosis of inactive disease or non-tuberculosis disease. The remaining 78 patients were evaluated. All patients were unable to expectorate sputum and their gastric lavages were negative for AFB. BL was performed for the detection of Mycobacterium tuberculosis in all patients. Bronchial lavage smear were positive in 15.4%(12 patients). BL culture positivity was 58.3%(42 patients) and gastric lavage culture positivity was 33.3%(26 patients). Eighteen cases had both gastric lavage and BL culture positivity. BL culture was positive in 24 cases who had gast- Yazışma Adresi (Address for Correspondence): Dr. Zafer KARTALOĞLU, Gülhane Askeri Tıp Akademisi Çamlıca Göğüs Hastanesi 81020 Acıbadem, İSTANBUL - TURKEY e-mail: zkartaloglu@hotmail.com 145 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2004; 52(2): 145-149
Radyolojik olarak akciğer tüberkülozu düşünülen balgam çıkaramayan ve mide suyu yayması negatif olan hastalarda bronş lavajının değeri ric lavage culture negativity. We suggest that in cases who do not produce sputum and whose gastric lavage smears are negative; BL should be performed for diagnosis of pulmonary tuberculosis. Key Words: Acid-fast bacilli, bronchial lavage, gastric lavage, pulmonary tuberculosis, diagnosis. Tüberküloz (Tbc) un tanısında klinik ve radyolojik incelemeler önemli bir yere sahip olmakla beraber, Tbc basilinin saptanması kesin tanı için gerekmektedir. Balgam çıkaramayan veya balgam yaymada asidorezistan basil (ARB) görülemeyen hastalarda tanıda zorluklar yaşanmaktadır. Basilin saptanması ve üretilmesi ilaç direncinin ortaya konması bakımından da önemlidir. Bu nedenle, Tbc şüphesi olan hastalarda balgam dışında, açlık mide suyu incelemesi veya bronkoskopik yöntemlerin hepsi uygulanmalıdır. Yapılan çalışmalarda, Tbc olgularının ancak %80.2 sinde balgam kültürü ile basilin elde edildiği, kalan olgularda ise hem yayma hem de kültür sonuçlarının negatif olduğu bildirilmiştir (1). Hastaların önemli bir bölümünde bakteriyolojik tanı olmadan, pürifiye protein derivesi (PPD) pozitifliği, uygun radyolojik görünüm ve anti-tbc tedaviye yanıt kriterleri ile Tbc tanısı konmaktadır. Balgam çıkaramayan Tbc şüpheli hastalarda, özellikle çocuklarda, açlık mide suyu incelemesi yapılarak basil araştırılabilir. Mide suyu incelemesinde basil bulunamazsa bronkoskopik prosedürler ile toplanan bronş sekresyonlarında Mycobacterium tuberculosis araştırılarak tanıya ulaşmak mümkündür (2). Bu çalışmamızda, klinik ve radyolojik olarak akciğer Tbc si şüphesi olan ancak balgam çıkaramadığı için açlık mide suyu alınan ve mide suyu yayması negatif saptanan olgularda, bronkoskopik lavaj işleminin tanıya katkısını araştırmayı amaçladık. MATERYAL ve METOD Ocak 2000-Nisan 2001 tarihleri arasında hastanemizde Tbc ön tanısı ile toplam 1162 hasta yatırılarak tetkik edilmiş, bunlardan 128 i balgam çıkaramadığı için açlık mide suyu alınarak incelenmiştir. Açlık mide suyu alınan bu hastaların 83 ünde yayma sonucu negatif olarak bulunmuştur. Yayma sonucu pozitif olanlar çalışma dışı tutulmuştur. Seksenüç hastanın beşi inaktif hastalık veya Tbc dışı hastalık saptanması üzerine çalışmadan çıkarılmıştır. Çalışma dışına çıkarılan beş hastanın ikisi pnömoni, ikisi sekel Tbc ve biri de malignite idi. Kalan 78 olgu ile çalışma tamamlanmıştır. Çalışmaya alınan hastalarımızın yaş ortalaması 25.7 ± 9.4 yıl (20-46) olup, 63 ü erkek, 15 i kadındı. Onbir hastanın önceden Tbc geçirme öyküsü vardı. Fizik muayene, rutin kan tetkikleri ve PPD testi tüm hastalara yapıldı. PPD testinde 10 mm ve üzeri pozitif olarak kabul edildi. Radyolojik olarak PA akciğer grafisindeki lezyonların görünümüne göre minimal, orta derecede ilerlemiş ve çok ilerlemiş şeklinde sınıflandırma yapıldı. Buna göre; hafif; bir veya iki akciğerdeki dağınık hafif ve orta yoğunluktaki lezyonların toplam alanı bir akciğerin 1/5 ini geçmemiş ve kavite bulunmayan lezyonlar, orta; hafif ve orta yoğunluktaki lezyonların toplam alanı, bir akciğerin tüm alanını veya koyu yoğunluktaki ve birbiriyle birleşik lezyonların toplam alanı bir akciğerin 1/3 ünü veya kavitelerin toplam çapı 4 cm yi geçmemiş lezyonlar, çok ileri; orta dereceden daha fazla lezyonlar veya kavitelerin toplam çapı 4 cm den büyük olmasıydı (3). Açlık Mide Suyu Hastalara açlık mide suyu alınmadan önce yapılacak işlem hakkında bilgi verildi. İşlem yapılacak günün gecesi oral alım durduruldu. Sabah hasta yatağından kalkmadan mide suyu alımı için, nazal pasaj %10 luk lidokain sprey ile anestezi edildikten sonra nazogastrik sonda ile 20 cc mide suyu alındı ve hemen laboratuvara yayma ve kültür işlemleri için gönderildi. Bronkoskopi ile Bronş Lavajı Bu hastaların bronkoskopi işlemi bronkoskopi odasında haftanın son çalışma gününde yapılarak olası kontaminasyon önlenmeye çalışıldı. Her işlem sonrası bronkoskopi cihazı gluteraldehid solüsyonu (Cidex ) ile dezenfekte edildi. Hastalara önce yapılacak işlem hakkında bilgi Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2004; 52(2): 145-149 146
Kartaloğlu Z, Okutan O, Bozkanat E, Çiftçi F, İlvan A. verildi. İşlem yapılacak günün gecesi oral alım durduruldu. Bronkoskopi işleminden 30 dakika önce 1 mg atropin ve 10 mg diazepam intramusküler (IM) ile premedikasyon yapıldı. Nazal pasaj ve farenksin %10 luk lidokain sprey ile lokal anestezisi yapıldı. Ayrıca, 5 ml lidokain nebülizatör ile uygulanarak bronş ağacının anestezisi sağlandı. Fleksibl fiberoptik bronkoskop (Pentax, FB-19TX, Tokyo, Japonya) ile bronş sistemi incelendi. Akciğer grafisi veya tomografik olarak lezyon görülen bölgelerden oda sıcaklığındaki serum fizyolojik (%0.9 luk NaCl) ile bronş lavajı yapıldı. Bu işlem sırasında 50 ml serum fizyolojik verildi ve ortalama 20 ml bronş lavajı geri alındı. Bronş sistemine girildikten sonra özellikle lavaj işlemi sırasında lokal anestetik madde verilmedi. Elde edilen lavaj sıvısı yayma ve kültür işlemleri için hemen laboratuvara gönderildi. Bazı hastalar bronkoskopi sonrası balgam çıkardılar ve bu balgamlar da laboratuvara gönderildi, ancak sonuçları bu çalışmaya dahil edilmedi. Laboratuvar İşlemleri Laboratuvara gönderilen tüm materyaller Tbc laboratuvarında dekontaminasyon ve nötralizasyon işlemlerinden geçirildi. Yaymalar Ziehl-Neelsen metodu ile boyanarak ışık mikroskobunda, negatif, (+), (++), (+++) ve (++++) olarak değerlendirildi. Kültür işlemi ise BACTEC 460 Tb (Becton Dickinson, Sparks, MD, ABD) kültür ortamında yapıldı. İlk hafta, haftada iki gün, sonra haftada bir gün besiyeri kontrolleri yapıldı. Altı hafta sonunda kesin sonuç verildi. BACTEC NAP (P-nitro-alpha-acetylamino-beta-hydroxypropiophenone) yöntemi ile basil tanımlaması yapıldı. Sonuçlar M. tuberculosis complex olarak tanımlandı. İstatistiksel Değerlendirme Elde edilen rakamsal değerler ortalama ± SD olarak değerlendirildi. Akciğer grafisindeki kavite ve kültür pozitiflikleri arasındaki ilişki ki-kare testi ile incelendi. Hastaların Özellikleri BULGULAR Hastaların yakınmalarına baktığımızda; öksürük (%70.5), gece terlemesi (%55.1), ateş (%33.3) ve kilo kaybı (%32.1) ilk sıralarda geliyordu. Ayrıca, 15 (%19.2) hastada hemoptizi yakınması vardı. Çalışmaya alınan 78 hastanın 62 (%79.5) si sigara kullanıyordu. Dört (%5.1) hastada ailede Tbc öyküsü vardı. Ortalama PPD ölçümü 15.8 ± 6.7 (0-32) mm olup, 18 hastada PPD negatifti. Radyolojik yaygınlık açısından bakıldığında; %59 u minimal, %41 i ise orta derecede ilerlemiş akciğer Tbc si görünümündeydi. Hastaların tümüne Dünya Sağlık Örgütü nün önerdiği rehberlere uygun tedavi verildi. Hastaların 10 unda ilaç direnci görüldü, çok ilaca direnç saptanmadı. Mide Suyu ve Bronş Lavajı Sonuçları Bronş lavajı yayması 12 (%15.4) hastada pozitifti. Yayma pozitiflik dereceleri, dokuz olguda (+), iki olguda (++) ve bir olguda (+++) şeklindeydi. Bronş lavajı kültürü 42 (%53.8) hastada, mide suyu kültürü ise 26 (%33.3) hastada pozitif saptandı. Bronş lavajı yayması pozitif olan 12 hastanın ikisinde kültürde üreme olmadı. Onsekiz hastada hem bronş lavajı hem de mide suyu kültürü pozitif bulundu. Öte yandan 28 hastada hem bronş lavajı hem de mide suyu kültürü negatif idi (Tab- Tablo 1. Mide suyu kültürü ile bronş lavajı sonuçlarının beraber değerlendirilmesi (tüm olgularda mide suyu yayma negatif olup çalışma kriteridir). Mide suyu BL-Yayma/Kültür* BL-Yayma BL-Kültür Kültür Pozitif/pozitif Pozitif/negatif Negatif/pozitif Negatif/negatif Pozitif Negatif Pozitif Negatif Pozitif (n= 26) 8 0 10 8 8 18 18 8 Negatif (n= 52) 2 2 22 26 4 48 24 28 Toplam (n= 78) 10 2 32 34 12 66 42 36 * Yayma ve kültür sonuçları birlikte verilmiştir (örneğin; yayma pozitif ve kültür pozitif: Pozitif/pozitif). BL: Bronş lavajı. 147 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2004; 52(2): 145-149
Radyolojik olarak akciğer tüberkülozu düşünülen balgam çıkaramayan ve mide suyu yayması negatif olan hastalarda bronş lavajının değeri lo 1). Kültür sonuçları negatif olan hastalarda klinik ve radyolojik görünüm Tbc ile uyumlu idi ve anti-tbc tedavi ile düzelme gözlendi. Mide suyu veya bronş lavajındaki basil pozitifliği, akciğer grafisinde kavite olup olmaması ile ilişkili bulunmadı (ki-kare= 2.1, p= 0.5). Kültür pozitifliği altın standart olarak alındığında, mide suyunun duyarlılığı %52, bronş lavajının duyarlılığı ise %84 olarak bulundu. Yine hem bronş lavajı hem de mide suyu için negatif prediktif değer %56 idi. Çalışmada sağlıklı kontroller olmadığı için özgüllük ve pozitif prediktif değerler belirlenemedi. Bronkoskopi sırasında kaydedilen ya da gözlenen endobronşiyal değişiklikler bu çalışmada değerlendirilmedi. TARTIŞMA Akciğer Tbc si şüphesi olan ancak balgam çıkaramayan veya balgam yayması ARB negatif olan hastalarda tanı ve tedavide sorunlar yaşanmaktadır. Açlık mide suyu ile de bazen basil elde edilememektedir. Yayma negatif olgularda klinisyenler tanı ve tedavi planlamasında çeşitli sorunlarla karşılaşmaktadırlar. Gereksiz ampirik tedavi uygulamaları yapılmakta, sekel olgulara veya Tbc olmayan hastalara anti-tbc tedavi verilmektedir. Ayrıca, etken izolasyonu yapılamadığı zaman olası dirençli basillerin saptanması da gecikebilmektedir. Bu nedenle klinik ve radyolojik olarak Tbc düşünülen hastalarda elde mevcut olan tüm yöntemler kullanılarak basil saptanmaya çalışılmalıdır. Balgam çıkaramayan veya balgam yayması negatif hastalarda açlık mide suyu ve bronş lavajının tanıya katkısını gösteren çalışmalar vardır. Ayrıca, bronş lavajına ilave olarak fırça ve biyopsi işlemlerinin yapılması tanı oranını arttırmaktadır (4-7). Açlık mide suyu özellikle balgamlarını yuttukları için çocuklarda önerilmektedir (2). Bununla beraber, balgam çıkaramayan erişkinlerde bronkoskopik incelemelerden önce açlık mide suyu alınması gerektiğini düşünmekteyiz. Açlık mide suyu alındıktan sonra en fazla dört saat içerisinde laboratuvarda incelenmeli eğer işleme alınmayacaksa nötralizasyondan sonra buzdolabında saklanmalıdır. Laboratuvar ortamındaki hatalar basilin kültürde üremesini engelleyebilir. Çalışmamızda, mide suyu kültür pozitifliğinin düşük olması (%33.3) buna bağlı olabilir. Öte yandan, mide suyu yayma pozitifliğinin yüksek olmasının atipik mikobakterilerden kaynaklanabileceği düşünülmektedir (4). Üç gün ardarda mide suyu alınmasının, tek örnek alınmasından daha iyi sonuçlar verdiği kabul edilmektedir. Çalışmamızda hastalardan tek örnek alınmış ve kültürlerde olası saprofit (atipik) basilleri ekarte etmek için BACTEC NAP testi kullanılmıştır. Bronş lavajı ve mide suyunun karşılaştırmalı çalışmalarında değişik sonuçlar bildirilmiştir. Bazıları bronş lavajının daha yüksek oranda sonuç verdiğini, bazıları da mide suyunun daha yüksek sonuç verdiğini bildirmişlerdir (8,9). Çalışmamızda bronş lavajı kültür pozitifliğinin mide suyu kültürüne göre daha yüksek olduğunu gözledik. Bu farklılık mide suyunun bazı kimyasal özelliklerinden de kaynaklanabilir. Yine kültür altın standart olarak alındığında bronş lavajı duyarlılığı mide suyuna göre daha yüksek bulundu. Bronş lavajı ya da bronkoalveoler lavaj (BAL) da basil saptanmasına yönelik çalışmalarda değişik pozitiflik oranları bildirilmiştir (7-17). Yapılan çalışmalarda, bronş lavajı yayma pozitifliği %0-90 arasında, kültür pozitifliği ise %10-92 arasında değişmektedir. Çalışmamızda bronş lavajı yayma pozitifliğini %15.4, kültür pozitifliğini ise %53.8 olarak bulduk. Çalışmalarda elde edilen sonuçlardaki bu farklılıklar çalışma yapılan popülasyonun özelliklerinden kaynaklanabilir. Bazı çalışmalar sadece çocuklarda, bazıları tüm akciğer Tbc li olgularda, bazıları balgamda basil saptanmayan olgularda (seçilmiş olgular) yapılmıştır. Bronş lavajı sonuçlarını etkileyebilecek bir başka faktör de lokal anestezide kullanılan lidokaindir. Lidokainin antibakteriyel etkisi olduğu bilinmektedir (18). Mikobakteriler üzerine de bu etkisi olabilmektedir. BAL çalışmalarında daha az lidokain kullanılanlarda daha iyi sonuçlar alındığı bildirilmiştir (12). Çalışmamızda gözlediğimiz sekiz olguda bronş lavajı kültürü negatif olduğu halde açlık mide suyu kültürünün pozitif saptanması, lidokainin antibakteriyel etkisine bağlı olabilir. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2004; 52(2): 145-149 148
Kartaloğlu Z, Okutan O, Bozkanat E, Çiftçi F, İlvan A. Basil saptamaya yönelik olarak, balgam çıkaramayan olgularda indükte balgam da alınabilir. Ayrıca, tanı oranlarını arttırmak için elde edilen lavaj materyallerinde polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) yöntemi ile incelemeler de yapılabilir. Ayrıca, balgam yayması negatif olan olgularda adenozin deaminaz gibi tanıya yönelik biyokimyasal belirteçler de araştırılmıştır (19). Bu çalışmada mide suyu yayması negatif olan 78 olgudan bronkoskopik lavaj alınması suretiyle 12 sinde bronş lavaj yayma pozitifliği elde edilerek hemen tanıları konmuştur. Yine mide suyu kültürü negatif olup, bronş lavajı kültüründe pozitiflik saptanan 24 olguda da kesin Tbc tanısı konmuştur. Öte yandan, açlık mide suyu kültürünün tanıya katkısı sadece sekiz olgu ile sınırlı kalmıştır. Sonuç olarak, klinik ve radyolojik olarak Tbc düşünülen olgularda mutlaka elimizdeki tanı yöntemlerini kullanarak basil saptamaya çalışmalıyız. Bronş lavajının tanıya katkısı çalışmamızda gösterilmiştir. Bu nedenle, balgam çıkaramayan veya balgam ya da mide suyu yayması negatif bulunan olgularda bronş lavajı alınarak basil araştırılmalıdır. KAYNAKLAR 1. American Thoracic Society/Centers for Diseases Control and Prevention: Treatment of tuberculosis infection in adults and children. Am Rev Respir Dis 1994; 263: 1359-74. 2. Saltini C, Vezzani V. Tuberculosis and nontuberculous mycobacteria infections. In: Grassi C (ed). Pulmonary Diseases. London: McGraw-Hill, 1999: 154. 3. National Tuberculosis Association of the USA. Diagnostic Standards and Classification of Tuberculosis. New York: National Tuberculosis Association, 1961. 4. Lloyd NF. Mycobacterium tuberculosis. In: Bone RC (ed). Pulmonary and Critical Care Medicine. St. Louis: Mosby- Year Book, 1993: 21-2. 5. Willox PA, Benator SR, Patgier PD. Use of bronchoscope in diagnosis of sputum-negative pulmonary tuberculosis. Thorax 1982; 37: 598-601. 7. Öztürk C, Beder S, Alper D, Saygun N, Gürses H. Balgamda tüberküloz basili menfi olan olgularda, bronkofiberoskop ile alınan lavaj, transbronşial biyopsi ve kateter aspirasyonunun tanı değeri. Tüberküloz ve Toraks 1986; 34: 73-6. 8. Norrman E, Keistinen T, Uddenfeldt M, et al. Bronchoalveolar lavage is better than gastric lavage in the diagnosis of pulmonary tuberculosis. Scad J Infec Dis 1988; 20: 77-80. 9. Abadco DL, Steiner P. Gastric lavage is better than bronchoalveolar lavage for isolation of Mycobacterium tuberculosis in childhood pulmonary tuberculosis. Pediatr Infect Dis J 1992; 11: 735-8. 10. Rizvi N, Rao NA, Hussain M. Yield of gastric lavage and bronchial wash in pulmonary tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis 2000; 4: 147-51. 11. Somu N, Swaminathan S, Paramasivan CN, et al. Value of bronchoalveolar lavage and gastric lavage in the diagnosis of pulmonary tuberculosis in children. Tuber Lung Dis 1995; 76: 295-99. 12. Singh M, Moosa NV, Kumar L, Sharma M. Role of gastric lavage and broncho-alveolar lavage in the bacteriological diagnosis of childhood pulmonary tuberculosis. Indian Pediatr 2000; 37: 947-51. 13. Baughnam RP, Dohn MN, Loudon RG, Frame PT. Bronchoscopy with bronchoalveolar lavage in tuberculosis and fungal infections. Chest 1991; 99: 92-7. 14. Danek SJ, Bower JS. Diagnosis of pulmonary tuberculosis by flexible fiberoptic bronchoscopy. Am Rev Respir Dis 1979; 119: 677-9. 15. Russel MD, Torrington KG, Tenholder MF. A ten-year experience with fiberoptic bronchoscopy for mycobacterial isolation. Am Rev Respir Dis 1986; 133: 1069-71. 16. Chawla R, Pant K, Jaggi OP, et al. Fiberoptic bronchoscopy in smear-negative pulmonary tuberculosis. Eur Respir J 1988; 1: 804-6. 17. Mohan A, Pande JN, Sharma SK, et al. Bronchoalveolar lavage in pulmonary tuberculosis: A decision analysis approach. QJM 1995; 88: 269-76. 18. Schmidt RM, Rosenkranz HS. Antimicrobial activity of local anesthetics: Lidocaine and procaine. J Infect Dis 1970; 121: 597-607. 19. Kayacan O, Karnak D, Delibalta M, Beder S, Karaca L, Tutkak H. Adenosine deaminase activity in bronchoalveolar lavage in Turkish patients with smear negative pulmonary tuberculosis. Respir Med 2002; 96: 536-54. 6. Fujii H, Ishihara J, Fukara A, et al. Early diagnosis of tuberculosis by fiberoptic bronchoscopy. Tuber Lung Dis 1972; 73: 167-9. 149 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2004; 52(2): 145-149