Atipik Radyolojik Görünümlü Yayma Negatif Akciğer Tüberkülozlu Olgularda Transbronşiyal Akciğer Biyopsisinin Tanısal Değeri

Transkript

1 Atipik Radyolojik Görünümlü Yayma Negatif Akciğer Tüberkülozlu Olgularda Transbronşiyal Akciğer Biyopsisinin Tanısal Değeri Onur Fevzi ERER, Sena YAPICIOĞLU, Yavuz Alp YALÇIN, Serir AKTOĞU ÖZKAN İzmir Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Hastalıkları Kliniği, İZMİR ÖZET Atipik radyolojik görünümü olan, bakteriyolojik olarak yaymalarında pozitiflik saptanamayan, ayırıcı tanısında tüberküloz (TB) düşünülen fiberoptik bronkoskopi (FOB) ile transbronşiyal akciğer biyopsisi (TBAB) uygulanarak yeterli alveoler doku örneği alınmış olan 30 olgu retrospektif olarak değerlendirildi. Otuz olgunun 13 üne TB tanısı kondu. Bunların sekizine histopatolojik, sekizine bakteriyolojik, beşine hem radyolojik hem de bakteriyolojik olarak, ikisine de klinik ve tedavi cevabına göre tanı kondu. Histopatolojik tanının sensitivitesi %61.5, spesifisitesi %80 bulundu. Hastalara histopatolojik tanıyla tedavi başlandıktan ortalama 41 gün (30-55) sonra materyallerin asidorezistan basil (ARB) kültür (Löwenstein-Jensen besiyeri) sonuçlarında pozitiflik elde edilerek bakteriyolojik tanı konabildi. İki olguda pnömotoraks gelişti ve bu nedenle kapalı su altı drenajı uygulandı. Başka bir majör komplikasyona rastlanmadı. Sonuç olarak; TBAB tanı güçlüğü yaşanan atipik radyolojik görünümlü yayma negatif akciğer TB si olgularında floroskopisiz uygulanabilen, güvenli, invaziv olmayan, tanı değeri yüksek bir yöntemdir. Seçilmiş olgularda, TBAB ile hastalara erken dönemde doğru tanı ile tedavi başlanabilmesi bakteriyolojik tanının yol açabileceği tedavi gecikmelerini de önleyebilir. ANAHTAR KELİMELER: Transbronşiyal biyopsi, tanı, akciğer tüberkülozu SUMMARY DIAGNOSTIC VALUE OF TRANSBRONCHIAL LUNG BIOPSY IN PULMONARY TUBERCULOSIS PATIENT WITH ATYPICAL RADIOLOGICAL FINDINGS AND NEGATIVE SMEARS 30 cases whose bacteriological smear was negative and had atypical radiological findings and differential diagnosis was tuberculosis (TB) and performed bronchoscopic transbronchial lung biopsy (TBLB) and had enough alveolar tissue samples were evaluated retrospectively. Thirteen of 30 cases were diagnosed as TB. Eight of them were diagnosed with histopathological, eight with bacteriological examination and five both radiological and bacteriological examination and two with clinical and response of treatment. Sensitivity of histopathological diagnosis was 61.5%, specificity was 80%. Recovery of acid-fast bacilli (AFB) from the culture (Lowenstein-Jensen media) occurred in average 41 days (30-55) after histopathological diagnosis and initiation of therapy, hence histopathological diagnosis could be confirmed. Two patients suffered from pneumothorax and were performed to tube thoracostomy. No other major complication observed. In conclusion, TBLB is a reliable, noninvasive method with high diagnostic value which can be applied without floroscopy to smear negative TB patients with atypical radiological appearance who pose a diagnostic dilemma. Moreover TBLB in specific patients will help in early diagnosis and treatment, and will prevent time loss for bacteriological results. KEY WORDS: Transbronchial biopsy, diagnosis, pulmonary tuberculosis 171

2 Erer OF, Yapıcıoğlu S, Yalçın YA, Aktoğu Özkan S. GİRİŞ Tüberküloz (TB) tanısında altın standart kültür olmakla beraber uygun klinik ve/veya radyolojik bulguların varlığında balgamda asidorezistan basil (ARB) bulunması tanı için yeterlidir. Ancak yetişkin akciğer TB si olgularının yaklaşık %15-25 i yayma negatiftir. Bu olgular tanı ve tedavi güçlüğüne neden olmaktadır. Bu olgularda eskiden sık olarak uygulanan ampirik anti-tb tedavi başlanması ve cevabın kontrol edilmesi yöntemi, tanı yanlışlığı ve doğru tanının gecikmesine yol açabilir. Bu nedenle günümüzde başka yöntemlerle tanı sağlanmasına çalışılmakta ve ampirik tedavi son seçenek olmaktadır. Bu tür olgular için son yıllarda geliştirilen hızlı kültür teknikleri, moleküler biyolojik teknikler pahalı ve henüz geniş kullanım alanına sahip olmayan yöntemlerdir (1). Yayma negatif olgularda tanı amaçlı kullanılabilecek diğer bir yöntem, fiberoptik bronkoskopi (FOB) ile yapılan transbronşiyal akciğer biyopsisi (TBAB) nin patolojik incelemesidir. Bu yöntemle lezyonun malignite ve diğer hastalıklardan ayırıcı tanısı da yapılabilmektedir (2). Bu çalışmada ayırıcı tanısında TB düşünülen, atipik radyolojik görünümü olan bakteriyolojik olarak yaymalarında pozitiflik saptanamayan FOB ile TBAB uygulanarak yeterli alveoler doku örneği alınmış olan 30 olgu incelenerek son tanıları yayma negatif akciğer TB si olan olgularda TBAB nin tanıya katkısını, güvenilirliğini ve tedavi gecikmesini önlemedeki değerini araştırmayı amaçladık. GEREÇ ve YÖNTEM Kliniğimizde Ocak 2002-Aralık 2003 tarihleri arasında yatarak tetkik edilmiş, ayırıcı tanısında TB düşünülen, atipik radyolojik görünümü olan, bakteriyolojik olarak yaymalarında pozitiflik saptanamayan, FOB ile TBAB uygulanarak yeterli alveoler doku örneği alınmış (patolog tarafından değerlendirilebilecek nitelikte olan biyopsi materyali olması) olan 30 olgu çalışmaya alındı. Olguların tümünden en az iki balgam örneği alındı ve alınan örneklerin hepsinin yaymasında ARB negatif bulundu. Olguların tümü bir haftalık geniş spektrumlu antibiyotik tedavisine klinik ve radyolojik olarak cevap vermedi. Olgulara FOB öncesinde posteroanterior (PA) akciğer grafisi, sedimentasyon, hemogram, rutin kan ve idrar biyokimyasal testleri yapıldı. Ayrıca olgulara ayırıcı tanı ve bronkoskopik işlemlere rehberlik etmesi için toraks bilgisayarlı tomografisi (BT) çekildi. Hepsinde TB için atipik radyolojik görünüm mevcuttu. Çalışmaya erişkin tipi TB hastalığı için tipik radyolojik görünümleri (unilateral veya bilateral üst lob apikoposterior ve/veya alt lob süperior segment infiltrasyonu ve/veya kaviter lezyonları) olan olgular, geçirilmiş TB öyküsü olan olgular, TBAB ile yeterli alveoler doku elde edilememiş olgular, TB düşünülen ancak TBAB yapılmamış olgular dahil edilmedi. Olguların tümünde anti-hiv ELISA testi negatifti ve hiçbiri HIV infeksiyonu açısından risk faktörü taşımıyordu. Premedikasyon için 8-12 saatlik açlık sonrası, işlemden yarım saat önce 0.5 mg atropin ve 10 mg diazepam uygulandı. Lokal anestezi için işlemden hemen önce ağız içi ve üst solunum yollarına %2 lidokain solüsyon pulverizasyonu uygulandı. FOB işlemi için Olympus BF tip bronkoskoplar kullanıldı. Bronkoskopi sırasında hava yollarının lokal anestezisi %2 lidokain solüsyonu ile hastanın konforunu sağlayacak en az dozda uygulandı. Bronş lavajı, bronkoalveoler lavaj (BAL), bronşiyal fırçalama ve TBAB radyolojik olarak lezyon izlenen segmentlerden yapıldı. Yaygın infiltrasyonu olan olgularda lezyonların yoğun olduğu segment seçildi. Bronkoskopi sırasında hangi işlemin uygulanacağı teknik imkanlar, radyolojik lezyon ve olgunun uyumu ile birlikte değerlendirilerek bronkoskopistin tercihine göre belirlendi. Olguların tümüne TBAB uygulandı, her olgudan en az üç örnek alındı. Alınan doku örnekleri formol içinde patolojik değerlendirme için ayrıldı, bakteriyolojik doku kültürü yapılmadı. FOB işleminin sonlandırılmasından sonra olgulardan balgam istendi. İşlem sonrası üç gün içinde alınan balgam örnekleri postbronkoskopik balgam olarak kabul edildi. Bronş aspirasyonu ve BAL örneklerinde Erlich-Ziehl- Neelsen ile boyama, teksif, Löwenstein-Jensen (LJ) kültürü ve sitolojik incelemeler yapıldı. Olguların tanıları bronkoskopik olarak elde edilen materyallerin incelenmesi, klinik radyolojik özellikleri, ek tanısal işlemler [çeşitli serolojik testler, açık akciğer biyopsisi, solunum fonksiyon testleri (SFT)] ve tedaviye verdikleri yanıtlarla konuldu. 172

3 Atipik Radyolojik Görünümlü Yayma Negatif Akciğer Tüberkülozlu Olgularda Transbronşiyal Akciğer Biyopsisinin Tanısal Değeri TB tanısında; alınan herhangi bir materyalde TB basili üremesi, histopatolojik tanı ve bunun klinik ve tedavi cevabıyla uyumlu olması ya da histopatolojik ve bakteriyolojik konfirmasyonu olmayan olgularda sadece klinik ve tedaviye cevabın uygun olması dikkate alınmıştır. SONUÇLAR Olguların yaş ortalaması 40.1 (19-67) yıldı. Hastaların tanısal dağılımı ve radyolojik özellikleri ile TBAB histopatolojik inceleme sonuçları Tablo 1 de, iki örnek olgunun radyolojik bulguları Resim 1 ve 2 de gösterilmiştir. Olguların tümünde balgam, bronş aspirasyonu, fırçalama örneği ve BAL materyallerinde ARB-teksif bakısı negatif olarak bulunmuştur. TB tanısı konan olguların sekizinde balgam ve/veya bronkoskopik materyallerin ARBkültür (LJ besiyeri) sonuçlarında pozitiflik saptanmıştır (Tablo 2). On olguda FOB ile alınan TBAB materyalleri nekrotizan ya da nonnekrotizan granülomatöz inflamasyon olarak rapor edilmiştir. Bu olgulardan sekizinin son tanısı yayma negatif akciğer TB si, ikisinin tanısı ise sarkoidoz olarak belirlenmiştir. Bu çalışmadaki hasta grubuna göre TBAB de saptanan granülomatöz inflamasyon histopatolojik sonucunun TB tanısı için; sensitivitesi %61.5, spesifisitesi %80 olduğu söylenebilir. A B Resim 1. Yirmidört yaşında TBAB ile tüberküloz tanısı alan kadın olguya ait posteroanterior (PA) akciğer grafisi (A) ve toraks BT sinin parankim penceresi (B) görünümü. A B Resim 2. Yirmi yaşında TBAB ile tüberküloz tanısı alan kadın olguya ait posteroanterior (PA) akciğer grafisi (A) ve toraks BT sinin parankim penceresi (B) görünümü. 173

4 Erer OF, Yapıcıoğlu S, Yalçın YA, Aktoğu Özkan S. Tablo 1. Olguların tanısal dağılımı, radyolojik özellikleri ve histopatolojik inceleme sonuçları. TBAB materyali Tanı (olgu sayısı) Radyolojik yerleşim histolojik incelemesi Tüberküloz (n= 13) Dört olguda üst lob anterior segmentte Bir olguda nekrotizan granülokonsolidasyon matöz inflamasyon Bir olguda nonnekrotizan granülomatöz inflamasyon İki olguda nonspesifik inflamasyon Bir olguda sol akciğerde yaygın Nekrotizan granülomatöz inflakonsolidasyon masyon İki olguda sol alt lob bazal segmentlerde İki olguda nekrotizan granüloheterojen infiltrasyon matöz inflamasyon Bir olguda sağ alt lob bazal segmentlerde Nonspesifik inflamasyon heterojen infiltrasyon Beş olguda bilateral interstisyel patern İki olguda nekrotizan granülomatöz inflamasyon Bir olguda nonnekrotizan granülomatöz inflamasyon iki olguda nonspesifik inflamasyon Sarkoidoz (n= 4) Bir olguda sağ hiler LAP ve sağ alt lob bazal Nonnekrotizan granülomatöz inflasegmentlerde heterojen infiltrasyon masyon Bir olguda bilateral bazal segmentlerde Nonspesifik inflamasyon heterojen infiltrasyon İki olguda mediastinal LAP ve bilateral alt Bir olguda nonnekrotizan granülolob bazal segmentlerde interstisyel patern matöz inflamasyon Bir olguda nonspesifik inflamasyon Malignite (n= 3) Bilateral yaygın interstisyel patern Adenokarsinom Bilateral alt loblarda interstisyel patern Adenokarsinom Sağ alt lob posterior ve lateral segmentte Bronşiyoalveoler karsinom konsolidasyon Eozinofilik akciğer Bilateral alt lob posterior segmentlerde Minimal fibrozis hastalığı (n= 2) konsolidasyon Lingula ve alt lob posterior segmentte Eozinofilik inflamasyon nodüler infiltrasyon İdiyopatik pulmoner Sağ orta lob ve bilateral bazal Nonspesifik inflamasyon fibrozis (n= 2) segmentlerde interstisyel patern Bilateral bazal segmentlerde interstisyel Nonspesifik inflamasyon patern Kollajen doku Bilateral alt loblarda interstisyel patern Nonspesifik inflamasyon hastalığı (n= 1) Hipersensitivite Sağ akciğer üst lob anterior ve sol üst lob Nonspesifik inflamasyon pnömonisi (n= 1) posterior ve posterobazal heterojen infiltrasyon Rezolüsyonu gecikmiş Sağ orta lobda konsolidasyon Nonspesifik inflamasyon pnömoni (n= 4) Sol akciğer alt lobda konsolidasyon Nonspesifik inflamasyon Sağ akciğer üst lob anterior segment Nonspesifik inflamasyon ve orta lobda heterojen infiltrasyon Sağ orta lob ve sağ alt lob posterior Nonspesifik inflamasyon retikülonodüler dansite artımı LAP: Lenfadenopati, TBAB: Transbronşiyal akciğer biyopsisi. 174

5 Atipik Radyolojik Görünümlü Yayma Negatif Akciğer Tüberkülozlu Olgularda Transbronşiyal Akciğer Biyopsisinin Tanısal Değeri Tablo 2. Yayma negatif akciğer TB si tanısı almış 13 olgunun tanısal yöntemlere göre dağılımı ve yöntemlerin tanı oranları. Tanı yöntemi Olgu sayısı Tanı oranı (%) Histolojik tanı Bakteriyolojik tanı BAL + bronş aspirasyonu LJ kültür pozitifliği Bronş aspirasyonu LJ kültür pozitifliği BAL LJ kültür pozitifliği Postbronkoskopik balgam LJ kültür pozitifliği Histolojik ve bakteriyolojik tanı Histolojik veya bakteriyolojik tanı Klinik ve tedavi cevabına göre tanı LJ: Löwenstein-Jensen, BAL: Bronkoalveoler lavaj. Bakteriyolojik (kültür pozitifliği) ve histopatolojik (TBAB ile alınan doku) incelemelerin TB tanısındaki oranları Tablo 2 de gösterilmiştir. TB olgularına histopatolojik tanıyla tedavi başlandıktan ortalama 41 gün (30-55) sonra materyallerin ARB kültür sonuçları elde edilerek bakteriyolojik tanı konabilmiştir. iki olguda pnömotoraks gelişmiştir ve bu nedenle kapalı su altı drenajı uygulanmıştır. Başka bir majör komplikasyona rastlanmamıştır. TARTIŞMA Günümüzde önemli bir sağlık sorunu olmaya devam eden akciğer TB sinde ilk tanısal adım, balgamda ARB aranmasıdır. TB tanısında altın standart kültür olmakla beraber uygun klinik ve/veya radyolojik bulguların varlığında balgamda ARB bulunması tanı için yeterlidir. Ancak olguların %15-25 ini yayma negatif olgular oluşturmaktadır ve bu olgularda tanı ve tedavide gecikme olabilmektedir (2). Tanı ve tedavi gecikmesinin diğer bir nedeni TB için atipik radyolojik görünümdür. Erişkin tipi akciğer TB si genellikle üst loblarda apikal ve subapikal bölgelerde yerleşir ve kaviteleşme sıktır. Üst lob anterior, orta lob, lingula ve alt lobların tutuluşu nadirdir. Tanı güçlüğüne neden olan atipik parankimal yerleşimli akciğer TB si sıklığı %7-25 oranlarında bildirilmiştir (17). Radyolojik olarak olgularımızın da beşinde atipik yerleşimli kavitasyon içermeyen konsolidasyon, üçünde alt lob lokalizasyonlu asiner-nodüler infiltrasyon, beşinde interstisyel paternle uyumlu görünüm izlenmiştir. Bu radyolojik görünümler malignite, nonspesifik infeksiyon, interstisyel akciğer hastalıkları başta olmak üzere birçok patolojiyle ayırıcı tanıyı gerektirmiştir. Atipik radyolojik görünümlü yayma negatif akciğer TB li olgularda erken ve kesin tanı için kullanılabilecek bir yöntem de FOB ile yapılan TBAB nin patolojik incelemesidir. Bu yöntemle lezyonun malignite ve diğer hastalıklardan ayırıcı tanısı yapılabilmektedir. TBAB histolojik tanı koyduran, invaziv olmayan, genel anestezi gerektirmeyen, komplikasyon oranı düşük, güvenilir bir tanı yöntemidir. Düşük mortalite ve morbidite oranlarıyla açık akciğer biyopsisine alternatif bir tanı yöntemidir (3). Erken tanıda TBAB materyalinde granülomatöz inflamasyon saptanması önemlidir. Çalışmamızda yayma negatif akciğer TB si tanısı alan ve TBAB yapılmış olan 13 olgunun sekizinde TBAB materyalleri granülomatöz inflamasyon olarak rapor edilmiştir. Granülomatöz inflamasyon tanımlaması TB insidansının düşük olmadığı ülkemizde öncelikle TB düşündürmektedir. Ancak ayırıcı tanıda özellikle sarkoidoz, fungal infeksiyonlar, vaskülitler gibi diğer granülomatöz hastalıklar da düşünülmelidir. Çalışmamızda da granülomatöz inflamasyon saptanan 10 olgunun ikisine nonnekrotizan özellikte olması, klinik, radyolojik özellikleri ve tedavi cevabı ile sarkoidoz tanısı konmuştur. Ancak nekrotizan ve nonnekrotizan özellikler her zaman sarkoidoz ve TB ayırıcı tanısında yol gösterici değildir (1,4,7,8,9). Nitekim, nonnekrotizan özellikler içeren preparatları olan iki olgumuz da TB tanısı almıştır. Özellikle ülkemizde TBAB ile granülomatöz inflamasyon 175

6 Erer OF, Yapıcıoğlu S, Yalçın YA, Aktoğu Özkan S. saptandığında diğer infeksiyöz nedenlerin ve sarkoidozun diğer tanısal yöntemlerle ekarte edilmesi oldukça önemlidir. Ancak şu da unutulmamalıdır ki TB nin hala tam olarak kontrol altına alınmadığı ülkemizde yapılan bu çalışmada TBAB ile granülomatöz inflamasyon saptanmasının TB tanısı için %80 tanısal doğruluk gösterdiği bulunmuştur. TBAB nin başarı oranı literatürde %22-67 arasındadır (1-12). En yüksek başarı oranları miliyer TB de saptanmaktadır (1). Çeşitli araştırmalara göre TBAB nin TB tanısındaki verimi Tablo 3 te görülmektedir. Çalışmamızda histopatolojik tanı koyma oranımız %61.5 olarak saptanmıştır. Bu değer literatürde belirtilen yüksek değerler içinde yer almaktadır. Bunun en önemli nedenlerinden biri çalışmamızda TBAB yapılmış ancak yeterli doku örneği alınmamış olguların çalışmamız içinde değerlendirilmemiş olmasıdır. Tablo 3. Çeşitli araştırmacılara göre TBAB nin TB tanısındaki verimi. Araştırmacı Histolojik verim (%) Kömürcüoğlu (1) 21 Alp (2) 25 Altın (3) 52 Danek ve Bower (4) 28 Wallace (5) 48 Wilcox (6) 22 Chawia (7) 30 Kennedy (8) 19 ve 43* Palenque (9) 55 Khoo ve Meadway (10) 50 Funahashi (11) 67 Salzman (12) 39 Miro (13) 9 ve 63* Hatipoğlu (14) 50 Karasu (15) 66 Çetinkaya (16) 47 * HIV pozitif ve negatif olgularda sırasıyla. TB tanısını histopatolojik bulgularla almış olgularda tedavi başlandıktan ortalama 41 gün sonra materyallerin ARB-kültür sonuçları elde edilerek bakteriyolojik konfirmasyon yapılabilmiştir. Bu durum TBAB nin erken tanıya olan katkısını göstermektedir. Hiçbir bronkoskopik materyalinde ARB-teksif pozitifliği saptanamayan bu olguların dördünde BAL ve bronş aspirasyonunda, iki olguda sadece bronş aspirasyonunda, bir olguda BAL sıvısında, bir olguda da postbronkoskopik balgamda LJ besiyeri kültüründe ARB pozitif olarak bulunmuştur. Histolojik ve bakteriyolojik yöntemler birlikte kullanıldığında tanısal verimlilik artmaktadır (%84.6). Ancak bakteriyolojik tanı TB için altın standart olmasına rağmen, özellikle tanısal zorluk yaşanan atipik yerleşimli ve kısa zamanda sonuç veren yaymaları negatif olan olgularda erken tanı genellikle histopatolojik incelemelerle mümkün olmaktadır. Altın ve arkadaşları, TBAB uyguladıkları 58 olgudan 36 (%62.1) sına kesin tanı koymuşlar ve bunların içinde TB tanısı alan 19 hastanın 10 (%52.6) unda tanıya TBAB ile ulaşmışlardır. TB tanısı alan olguların hiçbirinde TBAB ye bağlı bir komplikasyon gelişmediğini bildirmişlerdir (3). Wallace ve arkadaşları yayma negatif akciğer TB si şüphesi olan 56 olguda floroskopi eşliğinde uyguladıkları TBAB ile birlikte diğer bronkoskopik materyallerin incelenmesi sonucu tanısal başarıyı %52 (56/29) olarak bildirmişlerdir. Bunlardan TB tanısı almış olan 23 olgunun 11 (%48) inde TB tanısına TBAB ile ulaşılmıştır (5). HIV seropozitif olgular gibi immünsüpresyonlu olgularda radyolojik bulguların atipik olması, hastalığın hızlı progresyon göstermesi ve karışabilecek hastalıkların sıklığının fazla olması nedeniyle erken tanının ve tedavinin önemi artar. Bu olgularda yapılan araştırmalarda FOB un özellikle TBAB nin akciğer TB sinde erken tanıyı sağladığı bildirilmiştir (8,12,13). Yayma negatif akciğer TB si olgularında ampirik anti-tb tedaviye başlamak ve kültür sonuçlarını beklemek halen sık kullanılan bir seçenektir. Ancak tedaviye alınan olguların bir kısmının gerçekte inaktif olmaları veya radyolojik anormalliklerin TB dışı patolojilere bağlı olabilmesi olguların gereksiz yere tedavi edilmelerine yol açar (18). Bir çalışmada ampirik tedaviye alınan yayma negatif hastaların gerçekte ancak yarısının aktif TB olduğunu, inaktif TB olup tedavi alan olguların %8 inde ilaç yan etkileri görüldüğü saptanmıştır (19). Ampirik tedavi deneyimli ellerde geçerli bir yaklaşım olmakla birlikte mümkün olduğunca erken ve kesin tanı için 176

7 Atipik Radyolojik Görünümlü Yayma Negatif Akciğer Tüberkülozlu Olgularda Transbronşiyal Akciğer Biyopsisinin Tanısal Değeri girişim yapılması daha uygundur. Bu durum özellikle atipik ve değişken radyolojik görünümlü lezyonları olan olgularda, gerçekte malign lezyonlara sahip olan ve erken tanının önemli olduğu hastalarda daha da önem kazanmaktadır. Ayrıca, TB nin uzun süre tedavi gerektirmesi nedeniyle kesin tanı konmasının hastanın ikna ve uyumunu arttırdığı da belirtilmiştir (18). Çalışmamızdaki 13 olgunun 11 inde histopatolojik ya da bakteriyolojik olarak tanı kanıtlanmıştır, iki olguya ise ampirik olarak TB tedavisi başlanmıştır. Bu olguların materyallerinde ARB pozitifliği saptanmamış olup, tedaviyle belirgin klinik ve radyolojik regresyon saptandığından tanısal bir hata izlenmemiştir. Ancak ampirik tedavi başlama tanısal yanlışlıklara ve gerçek hastalığın ilerlemesine yol açabilir (14,18,19). Hatipoğlu ve arkadaşları çalışmalarında ampirik anti-tb tedavi başladıkları altı olguya FOB yardımıyla akciğer kanseri tanısı koymuşlardır (14). Neff, BACTEC gibi hızlı kültür yöntemlerinin gelişmesi ve yayma negatif olguların bulaştırıcılık özelliklerinin olmaması nedeniyle kültür sonuçları alınıncaya kadar FOB yapılmasının gereksiz olduğunu bildirmiştir; Schluger ve Rom erken tanıya katkının maliyetle birlikte değerlendirilmesini, hastaya ve personele yönelik komplikasyonların dikkate alınmasını, kültür sonucunun beklenemediği veya negatif olduğu olgularda, özellikle tanı yelpazesinin geniş olduğu HIV pozitif olgularda FOB ve TBAB kullanılmasını önermişlerdir (14,18,20). Baughman ise FOB ve TBAB ile erken tanı ve tedaviyle TB ye bağlı gelişebilecek akciğer hasarının önlenebileceğinden ve ayırıcı tanıda TB ye eşlik edebilecek veya radyolojik ve klinik olarak karışabilecek hastalıkları saptamada da son derece olumlu katkılar sağlayacağından kültür sonuçlarının beklemeden FOB ve TBAB uygulanmasını savunmaktadır (21). Biyopsi sırasında floroskopi kullanımı tartışmalıdır. Genellikle lokalize hastalıkta kullanımının tanı değerini arttırabileceği ileri sürülmekle birlikte difüz lezyonlarda da kullanan bronkoskopistler vardır (3). Ancak yapılan çalışmaların büyük çoğunluğunda floroskopi kullanılan ve kullanılmayan gruplarda komplikasyon oranı ve alveoler doku elde etme oranları arasında istatistiksel bir fark olmadığı ve TBAB nin floroskopisiz, ayaktan poliklinik hastalarına güvenle yapılabileceği bildirilmektedir (3,22,23). Çalışmamızda olgulara floroskopi kullanmadan TBAB uygulanmıştır ve iki olguda pnömotoraks gelişmiştir ve bu nedenle kapalı su altı drenajı uygulanmıştır. Başka bir majör komplikasyona rastlanmamıştır. İşlem sırasında kaç tane biyopsi alınması gerektiği tartışmalıdır. Dört-beş biyopsinin yeterli olduğu bildirilmektedir. Bazı çalışmalarda beş-altı biyopsi alınırsa tanı oranının arttığı belirtilmektedir (3,16). Çalışmamızda her olgudan en az üç örnek alındı ve bu örnekler tanı için yeterli oldu. Çalışmamızda biyopsi materyalleri sadece histolojik olarak değerlendirilmiş olup, ARB için biyopsi materyali ezme direkt bakı ve kültürü yapılmamıştır. Bu durum çalışmamızın retrospektif olmasının bir handikapıdır. Ayrıca Stenson ve arkadaşları, TBAB kültürünün başarı oranını %16 (2/12) bulmuşlar ve yayma negatif akciğer TB si olgularında TBAB örneklerinin kültürünün bakteriyolojik tanıya katkısının çok az olduğunu bildirmişlerdir (25). Wallace ve arkadaşları da başarı oranını %20 (1/5) olarak bildirmişlerdir (5). Bu çalışmada ele aldığımız grup tanısal sorun yaşanan fakat ayırıcı tanısında TB nin yer aldığı bir gruptur. Bu olgularda bakteriyolojik tanıya gitmek çoğu zaman mümkün olmamaktadır ya da daha ileri teknolojiler kullanılarak bakteriyolojik incelemeler yapmak gereklidir. Bu grup olgularda tedavi gecikmesinin önemli bir nedeni TB yi düşünmemek ve klasik yöntemlere dayanan kültür yöntemlerinin geç çıkan sonuçlarını beklemektir. Bu nedenle TB nin hala yaygın olduğu ülkemizde böyle atipik radyolojik prezentasyonların günlük pratikte her zaman karşımıza çıkabileceği gerçeği TB de erken tanıya ulaşmakta bronkoskopik TBAB uygulamasının önemini arttırmaktadır. Sonuç olarak seçilmiş olgularda floroskopisiz uygulanabilen, güvenli, invaziv olmayan, tanı değeri yüksek bir yöntem olan TBAB ile hastalara erken dönemde doğru tanı ile tedavi başlanabilmesi bakteriyolojik tanının yol açabileceği tedavi gecikmelerini önleyebilir. 177

8 Erer OF, Yapıcıoğlu S, Yalçın YA, Aktoğu Özkan S. KAYNAKLAR 1. Kömürcüoğlu A, Polat G, Utkaner G ve ark. Balgam çıkaramayan ve yayma negatif akciğer tüberkülozu olgularında FOB un tanısal değeri. İGHH Dergisi 2002;16: Alp Aİ, Karlıkaya C, Hatipoğlu ON ve ark. Yayma negatif akciğer tüberkülozunda FOB un tanısal değeri. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2002;50: Altın S, Çıkrıkçıoğlu S, Özyurt H ve ark. Transbronşiyal akciğer biyopsisi sonuçlarımız. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 1996;44: Danek SJ, Bower JS. Diagnosis of pulmonary tuberculosis by flexible fiberoptic bronchoscopy. Am Rev Respir Dis 1979;119: Wallace JM, Deutsch AL, Harrell JH, et al. Bronchoscopy and transbronchial biopsy in evaluation of patients with suspected active tuberculosis. Am J Med 1981;70: Wilcox PA, Potgieter PD, Bateman ED, et al. Rapid diagnosis of sputum negative miliary tuberculosis using the flexible fiberoptic bronchoscope. Thorax 1986;41: Chawia R, Pant K, Jaggi OP, et al. Fiberoptic bronchoscopy in smear-negative pulmonary tuberculosis. Eur Respir J 1988;1: Kennedy DJ, Lewis WP, Barnes PF. Yield of bronchoscopy for the diagnosis of tuberculosis in patients with human immunodeficiency virus infection. Chest 1992;102: Palanque E, Amor E, Bernaldo de Quiros JC. Comparison of bronchial washing, brushing and biopsy for diagnosis of pulmonary tuberculosis. Eur J Clin Microbiol 1987;6: Khoo KK, Meadway J. Fiberoptic bronchoscopy in rapid diagnosis of sputum smear negative pulmonary tuberculosis. Respir Med 1989;83: Funahashi A, Lohaus GH, Politis J, et al. Role of fiberoptic bronchoscopy in the diagnosis of mycobacterial diseases. Thorax 1983;38: Salzman SH, Schindel ML, Aranda CP, et al. The role of bronchoscopy in the diagnosis of pulmonary tuberculosis in patients at risk for HIV infection. Chest 1992; 102: Miro AM, Gibilara E, Powell S, et al. The role of fiberoptic bronchoscopy for diagnosis of pulmonary tuberculosis in patients at risk for AIDS. Chest 1992;101: Hatipoğlu ON, Alp İ, Karahan H ve ark. FOB un tüberküloz tanı ve ayırıcı tanısındaki rolü. 21. Ulusal Türk Tüberküloz ve Göğüs Hastalıkları Kongresi 1996; Karasu I, Dereli Ş, Çakan A ve ark. Diffüz interstisyel akciğer hastalıklarında transbronşiyal biyopsi sonuçlarımız. İGHH Dergisi 1999;13: Çetinkaya E, Yıldız P, Kadakal F ve ark. Transbronşial biyopsinin akciğer hastalıklarındaki tanısal değeri. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2001;49: Böncü M, Aksel N, Çırak K ve ark. Atipik parankimal yerleşim gösteren tüberküloz olgularımız. 21. Ulusal Türk Tüberküloz ve Göğüs Hastalıkları Kongresi 1996; Schluger NW, Rom WN. Current approaches to the diagnosis of active pulmonary tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 1994;149: Gordin FM, Slutkin G, Schecter G, et al. Presumptive diagnosis and treatment of pulmonary tuberculosis based on radiologic findings. Am Rev Respir Dis 1989;139: Neff TA. Bronchoscopy and bactec for the diagnosis of tuberculosis. Am Rev Respir Dis 1986;133: Baughman RP, Dohn MN, Loudon RG, et al. Bronchoscopy with bronchoalveolar lavage in tuberculosis and fungal infections. Chest 1991;99: Anders GT, Johnson JE, Bush BA, et al. Transbronchial biopsy without fluoroscopy. Chest 1988;94: Fenoyl O de, Capron F, Lebeau B, et al. Transbronchial biopsy without fluoroscopy: A five year experience in outpatients. Thorax 1989;44: Ahmad M, Livingston DO, Golish JA, et al. The safety of outpatient transbronchial biopsy. Chest 1986;90: Stenson W, Aranda C, Bevelaqua FA. Transbronchial biopsy culture in pulmonary tuberculosis. Chest 1983;83: Yazışma Adresi Onur Fevzi ERER Dr. Suat Seren Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi İZMİR onurerer@yahoo.com 178