Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Ürojinekoloji Birimi HASTA DEĞERLENDİRME-İZLEM FORMU KİMLİK BİLGİLERİ (Refere Eden:...) Adı: Soyadı: Protokol: Tarih: Adres: Telefon: Medeni Hal: Bekar Evli Dul Yakınma: Doğum Tarihi: Yaş: Meslek: Sistemik Hastalıklar: Kardiovasküler Hast: (...Açıklama...) ÖZGEÇMİŞ Nörolojik Hast: (...Açıklama...) Hipertansiyon: (...Açıklama...) Herni Öyküsü: (...Açıklama...) Diyabetes Mellitus: (...Açıklama...) Hipermobilite: (...Açıklama...) Solunum Sistemi: (...Açıklama...) Mitral Valve Prolapsus: (...Açıklama...) Alzheimer: (...Açıklama...) Tromboembolik olay: (...Açıklama...) Demans: (...Açıklama...) Ürolitiazis: (...Açıklama...) Serebro Vasküler Olay: (...Açıklama...) Çocukluk çağı enürezis: (...Açıklama...) Parkinson: (...Açıklama...) Malign Hastalıklar: (...Açıklama...) Multiple skleroz (MS): (...Açıklama...) Meme Ca, Over Ca, Endometrium Ca, Kolon CA Medulla Spinalis Yaralanması: (...Açıklama...) Diğer...: (...Açıklama...) Diğer...: (...Açıklama...) Kullanılan İlaçlar: Kalp ilaçları: (...ilaç/süre/doz...) Anti-Parkinson: (...ilaç/süre/doz...) Anti-Hipertansif: (...ilaç/süre/doz...) Kolinerjik: (...ilaç/süre/doz...) Diüretik: Anti-Diyabetik: Anti-Psikotik: Anti-Depresan: (...ilaç/süre/doz...) (...ilaç/süre/doz...) (...ilaç/süre/doz...) (...ilaç/süre/doz...) Anti-İnkontinans: (...ilaç/süre/doz...) Diğer...: (...ilaç/süre/doz...) Diğer...: (...ilaç/süre/doz...) Diğer...: (...ilaç/süre/doz...) Alışkanlıklar: Sigara: (... adet/gün) Alkol: (... adet/gün) Çay: (... adet/gün) Kahve: (... adet/gün) Diğer...: (... adet/gün) Diğer...: (... adet/gün)
ÖZGEÇMİŞ (devamı) Mensturasyon Düzeni: Düzenli Geçirilmiş Operasyonlar: Yok Var Düzensiz (...Açıklama...) Menopoz (...Açıklama...) (...Açıklama...) (...Açıklama...) Cinsel olarak aktif mi?: Evet Hayır Hormon Replasman Tedavisi: Yok Var Kontrasepsiyon: (Oral, Transdermal, Vajinal ) (KOK, BTL, RİA, Diğer ) G P A D&C Ektopik Y Doğum ağırlığı: Doğum Şekli: Epizyotomi: Median Vajinal (..Sayı..) Sezaryen (..Sayı..) Medio-lateral Forseps (..Sayı..) Elektif/Planlı (Travay yok) (..Sayı..) Vakum (..Sayı..) Acil/Obstetrik Endikasyon (..Sayı..) (Travay var) Gebelik Öncesi Dönemde: Gebelik Sırasında: Perine laserasyon: Yok Var (..derece..) Doğum Sonrası Dönemde: İdrar İnkontinansı: İdrar İnkontinansı: İdrar İnkontinansı: Gaz İnkontinansı: Gaz İnkontinansı: Gaz İnkontinansı: Gaita İnkontinansı: Gaita İnkontinansı: Gaita İnkontinansı: Sistemik Hastalıklar: Kardiovasküler Hast: (...Açıklama...) SOYGEÇMİŞ Herni Öyküsü: (...Açıklama...) Hipertansiyon: (...Açıklama...) Hipermobilite: (...Açıklama...) Diyabetes Mellitus: (...Açıklama...) Mitral Valve Prolapsus: (...Açıklama...) Solunum Sistemi: (...Açıklama...) Tromboembolik olay: (...Açıklama...) Alzheimer: (...Açıklama...) Ürolitiazis: (...Açıklama...) Demans: (...Açıklama...) Çocukluk çağı enürezisi: (...Açıklama...) Serebro Vasküler Olay: (...Açıklama...) Malign Hastalıklar: (...Açıklama...) Parkinson: (...Açıklama...) Meme Ca, Over Ca, Endometrium Ca, Kolon Ca Multiple skleroz (MS): (...Açıklama...) Medulla spinalis Yaralanması: (...Açıklama...) Nörolojik Hast: (...Açıklama...) Pelvik organ prolapsusu: (...Açıklama...) (Vajen/Rahim Sarkması) Üriner İnkontinans: Fekal İnkontinans: (...Açıklama...) (...Açıklama...) 2
Üriner Sistem Sorgusu: Disuri: Hematüri: Sık İdrara gitme (frequency): ALT ÜRİNER SİSTEM SORGUSU Noktüri : (Gece uykudan ani sıkışma hissi ile uyanma ve tuvalete gitme) Miksiyon Semptomları: İşemeyi başlatmada güçlük: Kesikli idrar yapma : İşeme için ıkınma gereksinimi: Pozisyon değişikliği ile idrar yapabilme : Prolapsus Semptomları: Vajende ele gelen kitle/sarkma hissi: Pelvik basınç hissi: Kanama/Akıntı/Enfeksiyon: İşeme/Defekasyonda parmakla yardım gereksinimi: Anorektal Semptomları: Defekasyon Sıklığı: (... adet/hafta) Konstipasyon: Tenesmus: Yetersiz Gaita boşaltım hissi: Cinsel İşlev Bozukluğu Semptomları: Cinsel isteksizlik: Disparoni: (Yüzeyel girişte, Derinde/kasıklarda ağrı ) Urgency: (Ani ve ertelenmesi güç sıkışma hissi) Suprapubik ağrı-hassasiyet: İdrar yapma ile rahatlama: İdrar torbasını boşaltamama hissi: Zayıf akımlı işeme: İşeme sonrası damlama tarzında idrar gelmesi: Elle bastırarak işeme gereksinimi: Elle bastırarak defekasyon gereksinimi: Bel ağrısı: Gaz İnkontinans: Fekal inkontinans: (Sıvı, Yumuşak, Katı ) Hissetmeden gaita ile kirlenme: Vajenin gevşekliği: Aerovajen: (İlişki sırasında vajenden ses/gaz çıkması) Yok Var Üriner İnkontinans Semptomları: Stres inkontinans: (Sıklık:... /gün-hafta-ay) (Miktar: Az Çok ) (Öksürme/Gülme/Egzersizle idrar kaçırma) Urge inkontinans: (Sıklık:... /gün-hafta-ay) (Miktar: Az Çok ) (Ani sıkışma hissi ile tuvalete yetişemeden idrar kaçırma) Postural İnkontinans: (Sıklık:... /gün-hafta-ay) (Miktar: Az Çok ) (Yataktan doğrulurken/oturduğu yerden kalkarken idrar kaçırma) Enürezis (Sıklık:... /gün-hafta-ay) (Miktar: Az Çok ) (Sürekli idrar kaçırma/sürekli ped kullanma ihtiyacı) Nokturnal enurezis: (Sıklık:... /gün-hafta-ay) (Miktar: Az Çok ) (Gece uykuda farketmeden idrar kaçırma, yatağını ıslatma) Koital inkontinans: (Sıklık:... /gün-hafta-ay) (Miktar: Az Çok ) (Cinsel ilişki sırasında idrar kaçırma) Farkında olmadan idrar kaçırma: (Sıklık:... /gün-hafta-ay) (Miktar: Az Çok ) Mevcut Yakınmalara Yönelik Geçmiş Tedaviler: Mesane Eğitimi: Pelvik Taban Kas Egzersizi: Pesser: Medikal (ilaç) tedavi: Cerrahi tedavi: (BURCH, TOT, TVT ) 3
GENEL FİZİK MUAYENE Boy: (...cm...) Vücut ağırlığı: (...kg...) Vücut kitle indeksi: (...Kg/m 2...) Mental durum: Normal Patolojik (...Açıklama...) Hipermobilite bulguları: yok var (...Açıklama...) Hasta idrarını en son kaç saat önce yaptı?: ÜROGENİTAL SİSTEM MUAYENE BASAMAKLARI (Hasta idrara sıkıştığı zaman muayene masasına alınır) Hasta en son idrarını yaptığından beri idrar kaçırdı mı? Evet Hayır Öksürük testi: Negatif Pozitif (Az Çok ) Öksürüğü takiben uzamış idrar kaçırma: yok var SERBEST ÜROFLOV Üroflov volüm: Qmax: İşeme Süresi: İşeme Tipi: Çan Kesikli Çan Uzamış Çan Boş mesane ile stres testi (SEST; Supin empty stres test): Negatif Pozitif (Az Çok ) Sonda ile Rezidü idrar miktarı: (Sonda ile alınan idrarı kültüre gönder) Q tip testi: <30 0 >30 0 (...Derecesi...) Klitoral refleks: Var Yok (...Açıklama...) Anal refleks: Var Yok (...Açıklama...) Dış genital anatomi: Normal Özellik var (...Açıklama...) Spekulum muayenesi: Normal Patolojik (...Açıklama...) Fistül şüphesi: (...Açıklama...) Metilen mavisi testi: Negatif Pozitif (...Açıklama...) Bimanuel Vajinal muayene: Normal Patolojik (...Açıklama...) Ped testi (1 saat): Negatif Pozitif (...Miktar...) Digital palpasyon ile Pelvik kas gücü (Modifiye Oxford Skalası): 0/5 1/5 2/5 3/5 4/5 5/5 0/5: Kontraksiyon yok 1/5: 1 saniyenin altında kontraksiyon 2/5: 1-3 saniye kontraksiyon, parmaklar eleve edilemez 3/5: 4-6 saniye kontraksiyon, parmaklar eleve edilebilir, 3 kez tekrar edilebilir 4/5: 7-9 saniye kontraksiyon, parmaklar eleve edilebilir, 3 kez tekrar edilebilir 5/5: 9 saniye süreyle, elevasyonla birlikte hızlı kontraksiyon ve 4 tekrar 4
POP-Q Evresi: ÜROGENİTAL SİSTEM MUAYENE BASAMAKLARI Açıklama: Aa: Hymen in 3 cm proksimaline denk gelen vajen ön duvardaki nokta Ba: Orta hatta vajen ön duvarında en fazla protrüze olan nokta C: Serviks veya kafın en alt noktası D: Posterior fornikse denk gelen nokta Ap: Hymen in 3 cm proksimaline denk gelen vajen arka duvardaki nokta Bp: Orta hatta vajen arka duvarında en fazla protrüze olan nokta gh: Eksternal üretral meatusun ortası ile posterior himen kalıntısı arası mesafe pb: Posterior hymen kalıntısı ile anüsün ortası arası mesafe tvl: Redüksiyon sonrası istirahat sırasında (Valsava olmadan) serviks mevcut ise C noktası, serviks mevcut değil ise D noktası ile hymen kalıntısı arası mesafe. POP-Q Evresi: Anterior Kompartman Evre 0 Evre 1 Evre 2 Evre 3 Evre 4 Apikal Kompartman Evre 0 Evre 1 Evre 2 Evre 3 Evre 4 Posterior Kompartman Evre 0 Evre 1 Evre 2 Evre 3 Evre 4 5
LABORATUAR VE İLERİ TETKİKLER Tam İdrar Tetkiki: Dansite: (...) Lokosit: (../HPF..) Eritrosit: (../HPF..) LES: (neg/poz) Nitrit: (neg/poz) İdrar Kültürü: Sistoskopi: Diğer: AMBULATUAR ÜRODİNAMİ Redüksiyon: Uygulandı Uygulanmadı Ambulatuar ürodinami süresi: Urgency sayısı: İnkontinans sayısı: SİSTOMETRİ Urge İnkontinans sayısı: Stres inkontinans sayısı: Detrusor Aşırı Aktivitesi (DAA) Sayısı: Max DAA amplitüdü: Ortalama DAA amplitüdü: Max DAA süresi: Ortalama DAA süresi: Pad Testi (sistometri sırasında): Test öncesi ağırlık (..20.gr..) Test sonrası ağırlık (...gr...) Üroflov volüm: Qmax: ÜROFLOVMETRİ Pdet-Qmax: İşeme Süresi: İşeme Tipi: Çan Kesikli Çan Uzamış Çan Detrusor aktivitesi: Var Yok Üroflov sonrası rezidü: 6
PFDI-20 Adı: Soyadı: Not: Tarih: Lütfen aşağıda sıralanan tüm soruları cevaplayınız. Bu anket sizin mesane, barsak veya pelvik yakınmalarınız ve eğer bu yakınmalarınız varsa bu yakınmalarınızın derecesini sorgulamaktadır. Cevap için uygun gördüğünüz kutucuğu işaretleyin: (0 - Yakınma Yok 1 - Önemsiz 2 - Az 3 - Orta 4 - Çok) POPDI-6 Hayır EVET 0 1 2 3 4 1. Karnınızın alt bölgesinde sıklıkla baskı hissediyor musunuz? 2. Kasık bölgesi ve aşağısında sıklıkla ağırlık veya sıkıntı hissediyor musunuz? 3. Vajinal bölgenizde sıklıkla bir şişkinlik veya dışarı çıkan bir şey görüyor veya hissediyor musunuz? 4. Büyük tuvaletinizi başlatmak için veya tamamlamak için vajinal veya makat çevresine itme yapmak zorunda kalıyor musunuz? 5. İdrarınızı yaptıktan sonra tamamlanmadığı hissini sıklıkla yaşıyor musunuz? 6. İdrar yapmanızı başlatmak veya tamamlamak için parmaklarınızla vajinal bölgedeki şişkinliğinize hiç itme yapmak zorunda kalıyor musunuz? KRADE-8 7. Büyük tuvaletinizi yapmak için fazla ıkınma ihtiyacı hissediyor musunuz? 8. Büyük tuvaletiniz bittiğinde barsaklarınızı tamamen boşaltamadığınızı hissediyor musunuz? 9. Büyük tuvaletiniz normal iken, kontrolünüz dışında sıklıkla dışkınızı kaçırıyor musunuz? 10. Büyük tuvaletiniz yumuşak veya sıvı iken, kontrolünüz dışında sıklıkla dışkınızı kaçırıyor musunuz? 11. Kontrolünüz dışında sıklıkla barsaktan gaz kaçırıyor musunuz? 12. Büyük tuvaletinizi yaparken sıklıkla ağrınız oluyor mu? 13. Kuvvetli sıkışma hissi yaşıyor ve büyük tuvaletinizi yapmak için banyoya koşturmak zorunda kalıyor musunuz? 14. Büyük tuvaletinizi yapma sürecinde veya sonrasında barsağınızın bir parçası makattan dışarı çıktı veya dışarı doğru şişkinleşti mi? UDI-6 15. Sık sık idrara çıkmayı sıklıkla yaşıyor musunuz? 16. Sıkıştığınızda sıklıkla idrar kaçırıyor musunuz? Diğer bir deyişle acil banyoya gitme ihtiyacınız oluyor mu? 17. Öksürme, hapşırma veya gülme ile birlikte sıklıkla idrar kaçırmanız oluyor mu? 18. Az miktarda (damlama tarzında) idrar kaçırmanız sıklıkla oluyor mu? 19. İdrar torbanızı boşaltmada zorluk sıklıkla oluyor mu? 20. Alt karın veya cinsel bölgenizde ağrı veya rahatsızlık sıklıkla oluyor mu? 7
IIQ-7 Adı: Soyadı: Not: Tarih: Lütfen aşağıda sıralanan tüm soruları cevaplayınız. Bu anket sizin üriner inkontinans yakınmalarınızın hayat kaliteniz üzerine olan etkilerini sorgulamaktadır. Cevap için uygun gördüğünüz kutucuğu işaretleyin: (0 Etkilemedi 1 - Biraz Etkiledi 2 - Orta derecede etkiledi 3 - Oldukça fazla etkiledi) 0 1 2 3 1. Ev işlerini yapabilme (temizlik, yemek, çamaşır) 2. Fiziksel aktiviteler (yürüme, egzersiz, namaz, çarşı) 3. Eğlence (sinema, tiyatro, konser, düğün) 4. Otobüs ya da araba ile 30 dakikanın üstünde gezi 5. Evin dışında sosyal aktiviteler (günler, aktiviteler) 6. Duygusal durum (sinirlilik, depresyon ve benzeri) 7. Hayal kırıklığına uğradım AAM V8 Lütfen aşağıda sıralanan tüm soruları cevaplayınız. Bu anket sizin aşırı aktif mesane yakınmalarınızı ve eğer bu yakınmalarınız varsa bu yakınmalarınızın derecesini sorgulamaktadır. Cevap için uygun gördüğünüz kutucuğu işaretleyin: (0 Hiç 1 Çok Az 2 Biraz 3 Epey 4 Çok 5 Çok Fazla) 0 1 2 3 4 5 1. Gündüz sık idrara çıkma 2. Rahatsız edici idrar sıkışması 3. Ani beklenmedik sıkışma hissi 4. Kazara idrar kaçırma 5. Gece idrar gitme 6. Gece idrar ihtiyacı ile uyanma 7. Kontrol edilmez idrar sıkışması 8. Sıkışma hissi ile idrar kaçırma Bu şikayetleriniz ne kadar süredir bulunmaktadır? Toplam Puan:... (Toplam puan >7 ise AAM) Sandvik Severity Index Lütfen aşağıda sıralanan tüm soruları cevaplayınız. Bu anket sizin üriner inkontinans yakınmalarınızın ciddiyetini sorgulamaktadır. Hangi sıklıkla idrar kaçırıyorsunuz? 1. Ayda bir kezden az 2. Ayda birkaç kez 3. Haftada birkaç kez 4. Her gün veya her gece Her defasında ne kadar miktarda idrar kaçırıyorsunuz? 1. Birkaç damla 2. Küçük lekeler 3. Daha fazla Skor (birinci sorudaki puan ile ikinci sorudaki puanın çarpılmasıyla elde edilir)=... Şiddet indeksi skoru: 1-2 Puan=Hafif, 3-6 Puan=Orta, 8-9 Puan=Şiddetli, 12 Puan=Çok şiddetli 8
PISQ - 12 Adı: Soyadı: Not: Tarih: Lütfen aşağıda sıralanan tüm soruları cevaplayınız. Bu anket sizin pelvik organ prolapsusu, idrar inkontinansı ve cinsel fonksiyonlarınızla ilgili yakınmalarınızı ve varsa bu yakınmalarınızın derecesini sorgulamaktadır 1. Ne kadar sıklıkta cinsel ilişkiyi arzuluyorsunuz? (Bu soru cinsel ilişkiye girmeyi, planlamayı gerçekleşmediğinde hayal kırıklığına uğramayı içeriyor) Her zaman 4 Sıklıkla 3 Ara sıra 2 Nadiren 1 Hiçbir zaman 0 2. Eşinizle cinsel ilişki sırasında zevk alıyor musun? Her zaman 4 Sıklıkla 3 Ara sıra 2 Nadiren 1 Hiçbir zaman 0 3. Eşinizle cinsel ilişki sırasında heyecanlanıyor musunuz? Her zaman 4 Sıklıkla 3 Ara sıra 2 Nadiren 1 Hiçbir zaman 0 4. Eşinizle yaşadığınız cinsel çeşitliliği tatmin edici buluyor musunuz? Her zaman 4 Sıklıkla 3 Ara sıra 2 Nadiren 1 Hiçbir zaman 0 5. Cinsel ilişki sırasında ağrı hissettiğiniz olur mu? Her zaman 0 Sıklıkla 1 Ara sıra 2 Nadiren 3 Hiçbir zaman 4 6. Cinsel ilişki sırasında idrar kaçırdığınız olur mu? Her zaman 0 Sıklıkla 1 Ara sıra 2 Nadiren 3 Hiçbir zaman 4 7. Cinsel ilişki sırasında idrar kaçırma korkusu cinsel yaşamınızı etkiliyor mu? Her zaman 0 Sıklıkla 1 Ara sıra 2 Nadiren 3 Hiçbir zaman 4 8. Vajeniniz (hazneniz) şiştiği için cinsel ilişkiden kaçındığınız olur mu? Her zaman 0 Sıklıkla 1 Ara sıra 2 Nadiren 3 Hiçbir zaman 4 9. Cinsel ilişki sırasında korku, iğrenme, utanma ve suçluluk gibi duyguları hissettiğiniz oluyor mu? Her zaman 0 Sıklıkla 1 Ara sıra 2 Nadiren 3 Hiçbir zaman 4 10. Eşinizde sizin cinsel yaşamınızı etkileyen sertleşme problemi var mı? Her zaman 0 Sıklıkla 1 Ara sıra 2 Nadiren 3 Hiçbir zaman 4 11. Eşinizde sizin cinsel yaşamınızı etkileyen erken boşalma problemi var mı? Her zaman 0 Sıklıkla 1 Ara sıra 2 Nadiren 3 Hiçbir zaman 4 12. Geçmişte yaşadığınız cinsel ilişkilere göre son 6 ay içindeki cinsel ilişkileriniz ne kadar etkileyiciydi? Çok daha az 0 Daha az 1 Aynı 2 Daha fazla 3 Çok daha fazla 4 9
PGI-I Adı: Soyadı: Not: Tarih: Lütfen aşağıda sıralanan tüm soruları cevaplayınız. Bu anket geçirdiğiniz ameliyat sonrası yakınmalarınızı sorgulamaktadır. Ameliyat öncesi durum ile karşılaştırarak, şu anki üriner yakınmalarınızı en iyi tarif eden numarayı seçin 1. Çok daha iyi 2. Daha iyi 3. Biraz daha iyi 4. Değişiklik yok 5. Biraz daha kötü 6. Daha kötü 7. Çok daha kötü SSQ - 8 Lütfen aşağıda sıralanan tüm soruları cevaplayınız. Bu anket geçirdiğiniz ameliyat sonrası deneyimlerinizi sorgulamaktadır. 1. Ameliyat sonrasında ağrının kontrol edilmesi surecinden ne kadar memnun kaldınız? Çok Memnun Kaldım Memnun kaldım Nötr Memnun Kalmadım Hiç Memnun Kalmadım 2. Eve döndükten sonraki ağrının kontrol edilmesi surecinden ne kadar memnun kaldınız? Çok Memnun Kaldım Memnun kaldım Nötr Memnun Kalmadım Hiç Memnun Kalmadım 3. Günlük yaşantınıza yeniden dönme surecinden ne kadar memnun kaldınız? Çok Memnun Kaldım Memnun kaldım Nötr Memnun Kalmadım Hiç Memnun Kalmadım 4. Çalışmaya başlamanıza kadar gecen süreçten ne kadar memnun kaldınız? Çok Memnun Kaldım Memnun kaldım Nötr Memnun Kalmadım Hiç Memnun Kalmadım 5. Günlük egzersiz rutininize dönüş sürecinden ne kadar memnun kaldınız? Çok Memnun Kaldım Memnun kaldım Nötr Memnun Kalmadım Hiç Memnun Kalmadım 6. Ameliyatın başarısından ne kadar memnun kaldınız? Çok Memnun Kaldım Memnun kaldım Nötr Memnun Kalmadım Hiç Memnun Kalmadım 7. Geriye dönünce, bütün sureci yeniden yapmak zorunda olsanız bu ameliyatı tekrar olur musunuz? Evet Belki Emin değilim Sanmıyorum Kesinlikle Hayır 8. Bu ameliyatı bir başkasına tavsiye eder misiniz? Evet Belki Emin değilim Sanmıyorum Kesinlikle Hayır 10
İDRAR GÜNLÜĞÜ (1. Gün) Adı: Soyadı: Not: Tarih: Saat Alınan sıvı miktarını ve sıvının tipini belirtiniz (Örnek; bir su bardağı kola, bir çay bardağı süt gibi) Tuvalete gittiğiniz saati (X) ile belirtiniz ve idrar miktarını normal yada az şeklinde yazınız İdrar kaçırdığınız saati (X) ile belirtip, kaçırdığınız miktarı az yada çok olarak belirtiniz Aşağıdaki durumların hangisinde idrar kaçırdığınızı belirtiniz; 1) Öksürme gülme hareket eğilip doğrulurken 2) Aniden ve kuvvetli idrar yapma hissi ile tuvalete yetişememe 3) Fark etmeden idrar kaçırma 4) Otururken, yatarken 08-09 09-10 10-11 11-12 12-13 13-14 14-15 15-16 16-17 17-18 18-19 19-20 20-21 21-22 22-23 23-00 00-01 01-02 02-03 03-04 04-05 05-06 06-07 07-08 Örnek: 09-10 1 bardak çay X, Az 2 21-22 1 su bardağı kola X, Normal Alınan sıvı mikarı:... Miksiyon sayısı:... İnkontinans sayısı:... Kaçırma tipleri:... 11
İDRAR GÜNLÜĞÜ (2. Gün) Adı: Soyadı: Not: Tarih: Saat 08-09 Alınan sıvı miktarını ve sıvının tipini belirtiniz (Örnek; bir su bardağı kola, bir çay bardağı süt gibi) Tuvalete gittiğiniz saati (X) ile belirtiniz ve idrar miktarını normal yada az şeklinde yazınız İdrar kaçırdığınız saati (X) ile belirtip, kaçırdığınız miktarı az yada çok olarak belirtiniz Aşağıdaki durumların hangisinde idrar kaçırdığınızı belirtiniz; 1) Öksürme gülme hareket eğilip doğrulurken 2) Aniden ve kuvvetli idrar yapma hissi ile tuvalete yetişememe 3) Fark etmeden idrar kaçırma 4) Otururken, yatarken 09-10 10-11 11-12 12-13 13-14 14-15 15-16 16-17 17-18 18-19 19-20 20-21 21-22 22-23 23-00 00-01 01-02 02-03 03-04 04-05 05-06 06-07 07-08 Örnek: 09-10 1 bardak çay X, Az 2 21-22 1 su bardağı kola X, Normal Alınan sıvı mikarı:... Miksiyon sayısı:... İnkontinans sayısı:... Kaçırma tipleri:... 12
İDRAR GÜNLÜĞÜ (3. Gün) Adı: Soyadı: Not: Tarih: Saat 08-09 Alınan sıvı miktarını ve sıvının tipini belirtiniz (Örnek; bir su bardağı kola, bir çay bardağı süt gibi) Tuvalete gittiğiniz saati (X) ile belirtiniz ve idrar miktarını normal yada az şeklinde yazınız İdrar kaçırdığınız saati (X) ile belirtip, kaçırdığınız miktarı az yada çok olarak belirtiniz Aşağıdaki durumların hangisinde idrar kaçırdığınızı belirtiniz; 1) Öksürme gülme hareket eğilip doğrulurken 2) Aniden ve kuvvetli idrar yapma hissi ile tuvalete yetişememe 3) Fark etmeden idrar kaçırma 4) Otururken, yatarken 09-10 10-11 11-12 12-13 13-14 14-15 15-16 16-17 17-18 18-19 19-20 20-21 21-22 22-23 23-00 00-01 01-02 02-03 03-04 04-05 05-06 06-07 07-08 Örnek: 09-10 1 bardak çay X, Az 2 21-22 1 su bardağı kola X, Normal Alınan sıvı mikarı:... Miksiyon sayısı:... İnkontinans sayısı:... Kaçırma tipleri:... 13
KARAR ve NOTLAR 14