Kitap Bölümü DERMAN Çocuklarda Temel Yaşam Desteği Abdullah Erdil Çocuklarda Temel Yaşam Desteği Solunum yetmezliği veya dolaşım bozukluğu çocuklarda kardiyak arrestin temel nedenidir. Resusitasyon yapılan hastaların canlandırma işlemi tamamlandıktan sonra altta yatan nedenlerin araştırılması ve tedavi edilmesi esas alınmalıdır. Kardiyak arrest gelişen çocuklarda, havayolu açılarak solunum desteklenir, etkin göğüs basıları ile dolaşım sağlanmaya çalışılır. Yaşamsal öneme sahip organların korunması için yapılan bu uygulamalar temel ve ileri yaşam desteğinin içeriğini oluşturur. Çocukluk çağı arrestlerinde koruyucu önlemlerin alınması, canlandırma uygulamalarına erken başlanması, acil hizmetlerinin hızlıca aktive edilerek ileri yaşam desteğinin sağlanması ve arrest sonrası bakım kalitesinin yükseltilmesi ile yaşam şansı ve kalitesinin arttırılması amaçlanır [1-2]. Kardiyak Arrest Tanımı Kalbin mekanik işlevinin durması kardiyak arrest olarak tanımlanır. Nabzın alınamaması kardiyak arrestlerde en önemli bulgudur. Uyaranlara cevap alınamayan, anormal soluyan veya gasping yapan çocuklarda diğer yaşam kanıtları da elde edilemiyor ve bakılan na- DOI: 10.4328/DERMAN.4106 Received: 17.11.2015 Accepted: 14.12.2015 Published Online: 16.12.2015 Corresponding Author: Abdullah Erdil, Ordu Üniversitesi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 52000, Ordu, Türkiye. GSM: +905053908486 F.: +90 4522250190 E-Mail: dr_abdullaherdil@hotmail.com Derman Tıbbi Yayıncılık 656
bız 10 sn içerisinde kesin olarak değerlendirilemiyorsa acilen kardiyopulmoner resusitasyona (KPR) başlanmalıdır [1]. Temel Yasam Desteği Temel yaşam desteğinde ilk basamakta çocuğun ve kurtarıcıların güvenliği sağlanmalıdır. Örneğin yangın veya elektrik çarpması gibi durumlar söz konusu ise hasta dumanlı ve elektrikli ortamdan uzaklaştırılmalıdır. Ayrıca kurtarıcı kendisini hastanın kan, idrar ve vücut sıvısı gibi hastanın sekresyonlarından kendini korumalı, bu anlamda maske ve eldiven kullanmalıdır [3]. Travma şüphesi olmayan olgularda hasta omzundan hafifçe sarsılarak uyaran cevabı değerlendirilmelidir. Bebeklerde ayak tabanına fikse vurma yoluyla uyaran verilebilir. Travma şüphesi olan olgularda ise öncelikle baş ve boyun bölgeleri dikkatlice sabitlenmelidir. Uyarı alınamayan hastaya acilen temel yaşam desteği uygulanmalıdır [4]. Temel yaşam desteği basamakları aşağıdaki gibi sıralanır [1]. (Şekil 1): Şekil 1. Temel yaşam desteği zincir şeması 1. Çocuğun ve kendinin güvenliğini sağla 2. Çocuğun uyarılara yanıt verip vermediğini kontrol et Derman Tıbbi Yayıncılık 657
3. Telefon et (Tek kurtarıcı, ani kollaps gelişmişse uygulanır. Yoksa bu basamak atlanır) 4. Dolaşımı kontrol et (<10sn) 5. Göğüs basısına başla 6. Hava yolunu aç, solunum desteği ver 7. İki dakika veya 5 döngü sonra tekrar değerlendir, 112 yi ara, herhangi bir değişiklik yoksa canlandırma işlemine devam et Temel yaşam desteği basamakları uygulanan bir çocuk için, iki kurtarıcı mevcutsa, kurtarıcılardan biri canlandırma işlemine başlamalı, diğeri ise acil 112 yi arayarak yardım çağırmalıdır. Tek kurtarıcı mevcutsa, ani kollaps gelişen tüm hastalarda (erişkinler de dahil olmak üzere), arrest nedeni çoğunlukla kardiyak kökenli olması ve erken otomatik eksternal defibrilator (OED) uygulanması ile hastaların döndürülme şansının artırması nedeniyle, 112 aranılıp yardım çağrıldıktan sonra hemen resusitasyona başlanmalıdır. Uyarılara yanıtsız halde bulunan ve solunum yetmezliğine bağlı arrest gelişen çocuklarda ise önce 5 döngü veya 2 dk kardiyopulmoner resusitasyon (KPR) uygulanmalı, daha sonra yardım çağırılmalıdır [5]. Resusitasyonda yıllardır uygulanan, öncelikle havayolu açıklığının sağlanması, solunumun kontrol edilerek solutmanın başlatılması ve ardından göğüs basısı ile dolaşımın sağlanması (ABC) sıralaması artık değişmiştir. 2010 ve 2015 yayınlanan rehberlerde, havayolu, solunum, dolaşım (ABC) sıralaması dolaşım, havayolu, solunum (CAB) şeklinde değişmiştir. Erişkinlerde özellikle vetriküler fibrilasyonlu hastalarda kardiyak arrest geliştiğinde ilk dakikalarda göğüs basısı solutmadan çok daha önemlidir. Çocuk ve bebeklerde ise kardiyak arrestlerin çoğu asfiksi sonrasında gelişmesi nedeniyle resusitasyonda solutma daha büyük önem taşımaktadır. Resusitasyona göğüs basısı ile başlanıldığında solutma gecikme problemi, resusitasyona daha fazla kişilerin katılması sağlanarak çözülmesi umut edilerek, bebek ve çocuklar için temel yaşam desteği uygulama- Derman Tıbbi Yayıncılık 658
sına göğüs basısı ile başlanılması ve sıranın CAB şeklinde olması önerilmektedir [5-7]. Çocuklarda kalp masajına başlama endikasyonları kalp tepe atımının 60/dk altında, yeterli ventilasyona rağmen dolaşım bozukluğu olması veya uyaranlara yanıt alınamayan, nefes almama veya gasping olması durumlarıdır [1]. Göğüs basısı ile kalp ritmik olarak sıkıştırılarak yapay kalp atımları elde edilir. Böylelikle hayati öneme sahip organlara kan akımı sağlanır. Göğüs basısı göğüs ön arka çapının 1/3 ü derinlikte her iki meme başını birleştiren çizginin altına uygulanmalı, çocuklarda dakikada 100 hızında olmalıdır [6]. Göğüs basısı 1 yaş altında iki kurtarıcı varlığında başparmak, tek kurtarıcı varlığında iki parmak yöntemi ile uygulanır. Başparmak yönteminde bebek göğsü iki elin başparmakları ile kavranarak düz sert bir zeminde bası işlemi yapılır. İki parmak yönteminde ise yine bebek sert zeminde elin işaret ve orta parmakları ile göğse dik bir şekilde bası uygulanır. 1 yaş üstünde ise göğüs basısı el topuğu yöntemi ile iki meme başını birleştiren çizgi üzerinden, orta hatta sternum üstüne uygulanır. Kardiyopulmoner resusitasyonun etkili olabilmesi için göğüs basısında bazı hususlara dikkat edilmelidir. Göğüs basısının etkili olması için göğüs ön arka çapının 1/3 ü kadar yani bebeklerde 4 cm çocuklarda 5 cm derinlikte kuvvetli bası uygulanmalıdır. Göğüs basısı minimum 100 maksimum 120 en etkin hızda uygulanmalı, her bası sorasında da göğsün kalkmasına izin vermelidir. Göğüs basısı kontrollü yapılmalı, uygulayıcılar her 2 dakikada bir yer değiştirmelidir ve hastayı aşırı solutmaktan kaçınmalıdır [8]. Çocuk sırtüstü ve düz bir zeminde yatırılarak hava yolu açılmalıdır. Baş ve boyun travması şüphesi olan olgularda hasta yine sırt üstü pozisyonda ancak baş-boyun ve gövde birlikte hareket ettirilmelidir. Yine omuz altından havlu ile destek verilerek başın öne doğru eğilmesi engellenir. Havlunun da yeterli olmadığı durumlarda baş geri-çene yukarı hareketi (travma olma- Derman Tıbbi Yayıncılık 659
yan olgularda) ve çene itme hareketi (travma şüphesi olan olgularda) uygulanabilir. Baş geri-çene yukarı hareketi ile baş hafif geriye doğru çene de yukarıya doğru itilerek ağız içi temizlenebilir. Travmatik olgularda, boyun sabitliği sağlanarak alt çene köşelerden iki parmak yardımı ile yukarı dışa doğru itilerek hava yolu açılır [1]. Çocuklarda göğüs bası solutma oranı tek uygulayıcı varlığında erişkinlerdekine benzer 30:2, iki uygulayıcı varlığında ise 15:2 olmalıdır. Entübasyon gibi ileri hava yolu işlemi olana kadar göğüs basısı ve solutma işlemi senkronize yapılmalı, ileri hava yolu sağlandıktan sonra da göğüs basısına ara verilmemelidir. Göğüs basısı dakikada 100-120 aralığında, solutma ise dakikada 8-10 aralığında uygulanmalıdır. Sadece solunum yetmezliği ile seyreden, kalp masajı gerekmeyen çocuklarda solunum hızı dakikada 12-20 aralığında olmalı, hiperventilasyondan kaçınılmalıdır. Artık bu aşamadan sonra hasta ileri yaşam desteğine alınmalıdır [1,8]. Kaynaklar 1. Berg MD, Schexnayder SM, Chameides L, et al. Pediatric basic life support: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Pediatrics 2010;126:1345-60. 2. de Caen AR, Maconochie IK, Aickin R, et al. Pediatric basic and advanced life support: 2015 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Circulation 2015 Oct 20;132(16 Suppl 1): 177-203. 3. Mejicano GC, Maki DG. Infections acquired during cardiopulmonary resuscitation: estimating the risk and defining strategies for prevention. Ann Intern Med. 1998; 129:813 828. 4. Singletary EM, Zideman DA, De Buck EDJ, et al. Part 9: First aid: 2015 International Consensus on First Aid Science With Treatment Recommendations. Circulation. 2015;132(suppl 1):S269 S311. 5. Atkins DL, Berger S, Duff JP, et al. Pediatric basic life support and cardiopulmonary resuscitation quality: 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2015;132(suppl 2):S519 S525. 6. Kleinman ME, de Caen AR, Chameides L, et al. Pediatric basic and advanced life support: 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Pediatrics 2010;126:1261-318. 7. Berg RA, Hilwig RW, Kern KB, Babar I, Ewy GA. Simulated mouthto-mouth ventilation and chest compressions (bystander cardiopulmonary resuscitation) improves outcome in a swine model of prehospital pediatric asphyxial cardiac Derman Tıbbi Yayıncılık 660
arrest. Crit Care Med. 1999;27:1893 1899. 8. Hazinski MF, Nolan JP, Aickin R, et al. Part 1: executive summary: 2015 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Circulation 2015;132(suppl 1):S2 S39. Derman Tıbbi Yayıncılık 661