176 KONU 24C HCV (+) HASTALARDA HEMODİYALİZ MAKİNELERİ AYRILMALIDIR Aydın TÜRKMEN Hemodiyaliz popülasyonunda hepatit B virus (HBV) ve hepatit C virus (HCV) infeksiyonları önemli morbidite ve mortalite nedenleri olarak karşımıza çıkmaktadır. Özellikle diyalizdeki yaşam süresinin uzadığı günümüz koşullarında bu viruslara bağlı olarak gelişebilecek kronik karaciğer hastalıkları olasılığı artmaktadır. Ayrıca günümüzde en seçkin renal replasman tedavisi olarak kabul edilen renal transplantasyon şansı da bu virusların yol açtığı infeksiyonlar nedeni ile ertelenmekte ya da ortadan kalkmaktadır. Örneğin İ.Ü.İstanbul Tıp Fakültesi ne canlı donörden renal transplantasyon yaptırmak için başvuran 140 hastadan 32 si (% 22.8) halen HBV ya da HCV na bağlı karaciğer sorunları nedeni ile tetkik ve tedavi edilmektedir. Bu denli önemli sorunlar yaratabilecek bu viruslarla etkin şekilde mücadele edilmesi zorunludur. Bu mücadelenin ilk basamağını da insidans ve prevalansın oldukça yüksek olduğu bilinen hemodiyaliz ünitelerindeki seronegatif hastalara bulaşmanın önlenmesi oluşturmalıdır. Virusların bulaşmalarının daha çok ünite içinde olduğuna inanılmakta ve bu nedenle ünite içindeki önlemlerin önemi ağırlık kazanmaktadır. Virusların bulaşma yolları Tablo 1 de özetlenmiştir. Nozokomiyal bulaşmanın önemini ve kanıtlarını ortaya koyan çeşitli çalışmalar yayınlanmıştır. Nozokomiyal bulaşmanın kanıtları şu şekilde sıralanabilir; 1.Ev hemodiyalizi ve sürekli ayaktan periton diyalizi (SAPD) hastalarındaki düşük prevalans 2.Hemodiyaliz ünitelerindeki prevalansa koşut olarak infeksiyon riskinin artması 3.Aynı hemodiyaliz ünitesindeki HCV türleri arasındaki homojenlik Tablo 1. Hemodiyaliz hastalarında HBV ve HCV bulaşma yolları
177 1.Kan ve kan ürünü transfüzyonları 2.Nozokomiyal bulaşma Sık medikal tetkik gereksinimi (endoskopik tetkikler, cerrahi girişimler) Hemodiyaliz ünitesinden (hemodiyaliz personeli eli ile, hemodiyaliz makinesinden) 4.Serokonversiyon oranlarının anti-hcv (+) hastalara yakın hemodiyaliz makinelerinde hemodiyalize alınan hastalarda daha yüksek oluşu 5.İzole oda ve makine kullanılan ünitelerde düşük insidanslara rastlanması Hemodiyaliz hastalarındaki HBV ve HCV seroprevalansını azaltmak amacı ile HBV na karşı hastaların aşılanmaları, HBV ve HCV seropozitif hastaların makinelerinin ve odalarının ayrılması, bu hastalarla ilgilenen personelin ayrılması gibi değişik önlemler alınmaya çalışılmıştır. Ancak henüz herkes tarafından kabul gören, klasikleşmiş bir protokol yerleşmemiştir. Bu nedenle her hemodiyaliz merkezi kendi deneyim ve inancına göre bir politika izlemektedir. Hepatit virusları ile mücadelede HBV ve HCV nu ayrı olarak incelemekte fayda vardır. Çünkü HBV nun infektivitesi HCV ndan kıyaslanamayacak kadar fazladır. Bu nedenle HBV seropozitif hastaların makinelerinin ayrılması hemen hemen tüm merkezler tarafından kabul görmektedir. Gerek bu önlemlerin gerekse HBV na karşı aşılamanın yaygınlaşması ile HBV sorunu günümüzde oldukça azalmıştır. HCV seropozifliğinde de kısmen düşmeler olmakla birlikte sorun önemini korumaktadır. Hemodiyaliz hastalarında her iki virusun sıklığının azalmasındaki etkenler Tablo 2 de gösterilmiştir. Genel olarak dünyadaki hemodiyaliz hastalarında HBV seroprevalansı % 3, HCV seroprevalansı ise % 1-54 arasındadır. HCV seropozitivitesinin bu kadar değişken olmasında gerek coğrafi dağılımdaki farklılıklar, gerekse anti-hcv saptamada kullanılan yöntemlerin farklılığı rol oynamaktadır. Ülkemizde ise Türk Nefroloji Derneği verilerine göre 1996 da HBV seropozitifliği % 7, HCV ise % 38 iken, 1997 yılında ise aynı rakamlar HBV için yine % 7 de kalırken, HCV için ise % 52 ye çıkmıştır.
178 Tablo 2. Hemodiyaliz hastalarında HBV ve HCV sıklığının azalmasındaki etkenler 1. Eritropoietin kullanımı sonrası kan transfüzyonu gereksiniminin azalması 2. HBV aşısının yaygın kullanımı 3. Serolojik tetkiklerdeki gelişmeler 4. Hastaların ya da makinelerin izolasyonu 5. Kan donörlerinin serolojik yönden taranması Türk Nefroloji Derneği veri toplama çalışmalarına katılan merkezlerin sayıları yıllar içinde değişmekle birlikte HCV sıklığındaki artış oldukça ürkütücü görünmektedir. Acaba hemodiyaliz hastalarında HBV ve HCV sıklığının bu denli yüksek olmasının nedeni nedir? sorusunun yanıtı olarak bazı risk faktörleri sıralanabilir. Bunlar Tablo 3 te gösterilmiştir. Tablo 3. HBV ve HCV için hemodiyaliz hastalarındaki risk faktörleri 1. Kan transfüzyon sayısının fazlalığı 2. Hemodiyaliz süresinin uzunluğu 3. Diyaliz türü 4. Diyaliz ünitesinde Anti-HCV (+) hasta varlığı 5. Cinsiyet (Erkek>Kadın) 6. Geçirilmiş renal transplantasyon 7. İntravenöz uyuşturucu kullanımı Diyalizata HBV ve HCV geçişi virusların çaplarının büyüklüğü (35-40 nm) nedeni ile mümkün görünmemektedir. Diyalizatta HCV-RNA saptayan bazı çalışmalar olmasına rağmen infekte virus saptanamamıştır. Ancak diyaliz membranında hasarlanma olduğunda infektif virusun diyalizata geçmesi mümkün olabilir. Dolayısı ile makinelerin kendinden kaynaklanan bulaşmadan ziyade hemodiyaliz ortamından kaynaklanan bulaşma ön plana geçmektedir. Örneğin SAPD ve ev hemodiyalizi hastalarındaki düşük prevalanslar bu görüşü desteklemektedir. Bu hastalarda transfüzyon gereksinimi azlığı, intravenöz giriş yolu ve ekstrakorporeal dolaşımın kullanılmaması ile hastaların hemodiyaliz ünitesinden izole olmaları bu farklılığın nedenleridir. Hemodiyaliz hastalarındaki hepatit virusları ile mücadelede tartışmasız herkes tarafından kabul gören ve ilk basamakta uygulanması gereken, genel hijyenik önlemlerin alınmasıdır. Amerika Birleşik Devletleri nde Hastalık Kontrol Merkezi (CDC) tarafından 1988 yılında yayınlanan üniversal önlemler (eldiven, maske kullanımı, multidoz heparin flakonlarının paylaşılmaması...) titizlikle uygulanmalıdır. Yalnızca bu önlemlerin uygulanması ile etkin bir koruma sağlanabildiğini bildiren çalışmalar yapılmıştır. Nispeten az sayıdaki
179 hasta ile yapılan bu çalışmaların yanında anti-hcv (+) hastaların izolasyonunun etkinliğini gösteren çok sayıda hasta ile yapılmış referans çalışmalar bulunmaktadır. Örneğin 5774 hastayı içeren Portekiz-Amerikan ortak çalışması iyi bir örnektir. Bu çalışmada, hemodiyaliz ünitelerindeki anti-hcv sıklığı yıllar içinde azalmakla birlikte, prevalansı yüksek olan merkezlerde insidans rakamlarının da yüksek olduğu ortaya konmuştur. Ayrılmış makine ya da oda kullanılan merkezlerde ise anti-hcv sıklığının düşük olduğu gösterilmiştir. Reuse (yeniden kullanım) yapan merkezlerde anlamlı farklılık saptanmazken, bu merkezlerde de anti-hcv (+) hastalar için ayrı oda kullanıldığında düşük insidanslara rastlanmıştır. Gerçekten bu sorunla mücadelede ilk basamak genel hijyenik önlemlerin alınması olmakla birlikte, ülkemiz gibi HCV seropozitivitesinin oldukça yüksek olduğu ülkelerde izolasyon önlemleri yararlı görünmektedir. Sonuçlar 1.HCV ve HBV ile mücadelede ilk basamak ve en etkin yöntem parenteral yolla bulaşan hastalıkların bulaşmasını önlemede alınacak genel önlemlerin alınmasıdır. 2.Bu önlemlerin etkin şekilde kullanımı diyaliz personelinin bilinçlendirilmesi ve eğitimi ile olanaklıdır. İzolasyonun getireceği yararlar da bu ilk basamak işlemlerin yeterince uygun yapılıp yapılmadığına bağlıdır. Bu zincirdeki kırılma makine ya da oda izolasyonunun başarısını önemli ölçüde engelleyecektir. 3.Serolojik tetkiklerin daha sık ve geniş kullanım alanı bulması (HCV-RNA kullanımının giderek yaygınlaşması) izolasyonun daha erken ve etkili yapılmasını sağlayacaktır. 4.Geniş kapsamlı çalışmaların da desteklediği gibi, bugünkü ülkemiz koşulları göz önüne alındığında anti-hcv (+) hastaların hemodiyaliz makinelerinin ve odalarının ayrılması yararlı olacaktır. KAYNAKLAR 1.Pereira BJG, Levey AS. Hepatitis C virus infection in dialysis and renal transplantation. Kidney Int 1997; 51: 981-999. 2.Sampietro M, Badalamenti S, Salvadori S, et al. High prevalence of a rare hepatitis C virus in patients treated in the same hemodialysis unit: Evidence for nosocomial transmission of HCV. Kidney Int 1995; 47: 911-917. 3.Jadoul M. Transmission routes of HCV infection in dialysis. Nephrol Dial Transplant 1996; 11(Suppl 4): 36-38. 4.Stuyver L, Claeys H, Wyseur A, et al. Hepatitis C virus in a hemodialysis unit: Molecular evidence for nosocomial transmission. Kidney Int 1996; 49: 889-895. 5.Jadoul M. Hepatitis C virus. Lancet 1995; 345: 189-190.
180 6.Kiyosawa K, Sodeyama T, Tanaka E, et al. Hepatitis C in hospital employees with needlestick injuries. Ann Intern Med 1991; 115: 367-369. 7.Mitsui T, Iwano K, Masuko K, et al. Hepatitis C virus infection in medical personnel after neddlestick accident. Hepatology 1992; 16: 1109-1114. 8.Masuko K, Mitsui T, Iwano K, et al. Factors influencing postexposure immunoprophylaxis of hepatitis B virus infection with hepatitis B immune globulin. High deoxyribonukleic acid polymerase activity in the inocula of unsuccessful case. Gastroenterology 1985; 88: 151-155. 9.Pereira BJG. Hepatitis C in dialysis. Semin in Dialysis 1998; 11: 113-118. 10.Türk Nefroloji Derneği, Registry Raporu 1996. 11.Türk Nefroloji Derneği, Registry Raporu 1997. 12.Pascual J, Teruel JL, Liano F, Ortuno J. Home hemodialysis protects against hepatitis C virus transmission. Nephron 1993; 64: 314. 13.Brugnano R, Francisci D, Quintaliani G, et al. Antibodies against hepatitis C virus in hemodialysis patients in the central Italian regin of Umbria: Evaluation of some risk factors. Nephron 1992; 61: 263-265. 14.Hardy NM, Sandroni S, Danielson S, Wilson WJ. Antibody to hepatitis C virus increases with time on hemodialysis. Clin Nephrol 1992; 38: 44-48. 15.Chan TM, Lok ASF, Cheng IKP. Hepatitis C infection among dialysis patients: A comparison between patients on maintenance haemodialysis and continuous ambulatory peritoneal dialysis. Nephrol Dial Transplant 1991; 6: 944-947. 16.Sampietro M, Graziani G, Badalementi S, et al. Detection of hepatitis C virus in dialysate and in blood ultrafiltrate of HCV positive patients. Nephron 1994; 68: 140. 17.Kroes ACM, van Bommel EFH, Niesters HGM, Weimar W. Hepatitis B viral DNA detectable in dialysate. Nephron 1994; 67: 369. 18.Lombardi M, Cerrai T, Dattolo P, et al. Is the dialysis membrane a safe barrier against HCV infection? Nephrol Dial Transplant 1995; 10: 578. 19.CDC. Update: Universal precautions for prevention of transmission of human immunodeficiency virus, hepatitis B virus and other bloodborne pathogens in healthcare settings. JAMA 1988; 260: 462-464. 20.Jadoul M, Cornu C, De Strihou CVY, UCL Colloborative Group. Universal precautions prevent hepatitis C virus transmission: A 54 month follow-up of the Belgian multicenter study. Kidney Int 1998; 53: 1022-1025. 21.Gilli P, Soffritti S, De Paoli Vitali E, Bedani PL. Prevention of hepatitis C virus in dialysis units. Nephron 1995; 70: 301-306. 22.Calabrese G, Vagelli G, Guaschino R, Gonella M. Transmission of anti-hcv within the household of haemodialysis patients. Lancet 1991; 338: 1466. 23.Santos JP, Loureiro A, Neto MC, Pereira BJG. Impact of dialysis room and reuse strategies on the incidence of hepatitis C virus infection in hemodialysis units. 1996; 11: 2017-2022. 24.Blumberg A, Zehdner C, Burckhard JJ. Prevention of hepatitis C infection in haemodialysis units. A prospective study. Nephrol Dial Transplant 1995; 10: 230-233. 25.Alter MJ, Favero MS, Maynard JE. Impact of infection control strategies on the incidence of dialysis associated hepatitis in the United States. J Infect Dis 1986; 153: 1149-1151.