TÜRK DERMATOLOJİ DERNEĞİ YÖNETİM KURULU BAŞKANLIĞI'NA Konu : Dr. Canan Akay'ın acil nöbetleri hakkındaki iletisine ilişkin görüşlerimizin sunulmasıdır. Dr. Canan Akay, gönderdiği iletide kendilerine 3 yıldır acil servis nöbeti tutturulduğunu, nöbette 200-300 hasta görmek zorunda kaldıklarını, hastalara tanı koymak konusunda ciddi sıkıntılar ortaya çıktığını, idari nöbet sırasında ölü muayeneleri yapmalarının istendiğini, adli nöbet tutturulduğunu belirtmekte ve dernek tarafından bu konuda hukuki süreç başlatılmasını istemektedir. A. ACİL SERVİS NÖBETİ YÖNÜNDEN Derneğinize iletilen yazılarda da belirtildiği üzere acil sağlık hizmetinin kendine has gereksinimlerini karşılamak amacıyla acil sağlık hizmetini verecek hekim ve personele yönelik genel düzenlemeler yeterli bulunmamış bu konuda özel düzenlemeler de yapılmıştır. Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliğinin 42. Maddesinin C bendinde düzenlenen acil nöbeti, uzman durumu uygun olan yataklı tedavi kurumlarında gerekli görülen branşlar için normal nöbete ilave olarak öngörülen bir çalışma biçimidir. Burada uzman hekimler için öngörülen acil nöbeti acil serviste yürütülecek acil hekimliği için yapılacak görevlendirme değildir. Bu nöbet biçiminde acil serviste görevli acil hekimi tarafından muayenesi yapılan hastalardan başka bir uzmanlık alanı ile ilgili tanı ve tedavi hizmetine gereksinimi olanlara konsültan hekim olarak hizmet vermek üzere düzenlenen nöbet türüdür. Nitekim Acil Sağlık Hizmetleri Yönetmeliği nin 15. maddesinde acil sağlık hizmetlerinin uzman tabip sorumluluğunda, acil sağlık hizmetleri konusunda eğitim görmüş, tecrübeli ve yeter sayıda tabibin, hemşirenin ve diğer personelin de katılımı ile bir bütün olarak yürütülecek şekilde organize edileceği belirtilmiştir. Burada sözü edilen uzman tabip 1219 sayılı Tababet ve Şuabatı Sanatlarının Tarzı İcrasına Dair Kanun a ekli 1 sayılı çizelgede ayrı bir uzmanlık dalı olarak düzenlenen Acil Tıp Uzmanı olan tabiptir. Aynı Yönetmeliğin 29. maddesinde ise acil sağlık hizmetlerinde istihdam edilecek personelin eğitim durumuna yönelik özel bir düzenleme yapılması ihtiyacı duyularak bu personelin alana özgü yeterli eğitimi aldıktan sonra tedavi ve müdahale yöntemlerine ait bilgi ve becerilerinin güncelleştirilebilmesini sağlamak amacıyla, Bakanlığın belirleyeceği bölge merkezleri ve Bakanlıkça yetkilendirilen eğitim kuruluşlarında belirlenecek sürelerde hizmet içi eğitime tabi tutulması zorunluluğu öngörülmüştür. Yine Yataklı Sağlık Tesislerinde Acil Sağlık Hizmetlerinin Sunulmasının Usul ve Esaslarına İlişkin Tebliğ in 12. maddesinin 1. fıkrasında acil servis hizmetlerinin, yeterli sayıda uzman tabip bulunması hâlinde uzman düzeyinde, sayının yetersiz olması durumunda bir uzman tabibin denetim ve sorumluluğunda tabip tarafından verilmesi esas olduğu düzenlenmiştir. Maddenin 4. fıkrasında, acil uzman tabip nöbeti gerektirmeyen fizik tedavi ve rehabilitasyon, cildiye gibi klinik branşlar ile biyokimya ve patoloji gibi diğer branşlardaki klinisyen olmayan uzman tabipler idari uzman tabip nöbetine dahil edilecekleri belirtilmiştir.
Tüm bu düzenlemeler ışığında Dermatoloji uzman hekimlerinin acil serviste acil uzman hekimi nöbetine dahil edilmelerinin hukuka aykırı olduğunu düşünüyoruz. Bununla birlikte üyenizin iletisinde de değindiği Ankara Tabip Odası tarafından konuya ilişkin açılan davaya değinmek gerekmektedir. Tabip Odası tarafından Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi'nde görev yapan asistan hekimlerin acil serviste nöbet tutmak üzere görevlendirilmelerine ilişkin işlemlerin iptali istemiyle Ankara Tabip Odası tarafından dava açılmıştır. Oda tarafından açılan davada, Ankara 9. İdare Mahkemesi E.2012/1643 sayılı ve 18.01.2013 tarihli kararı ile işlemlerin yürütmesinin durdurulmasına karar vermiştir. Kararın gerekçesinde; mevzuatta acil servis hizmetlerinin uzman hekimler ve bu konuda özel eğitim almış sertifikalı pratisyen hekimler tarafından tutulması gerektiğinin düzenlendiği, uzmanlık eğitimi alan hekimlerin eğitim gördükleri uzmanlık dalının uygulanmasından sayılmayan işlerde görevlendirilemeyeceği, uzmanlık eğitimi görenlere hiçbir zaman uzman nöbeti tutturulamayacağı, sağlık hizmetinin niteliği gereği diğer kamu hizmetlerinden farklı olduğu, acil servis bölümünün önem derecesi ve niteliğinin bu bölümdeki nöbetlerin bu konuda donanımlı acil servis uzmanı ve eğitim almış personel eliyle yürütülmesini zorunlu kıldığı, aksi uygulamaların sağlık hizmeti alanlar yönünden giderilmesi imkansız zararlara neden olabileceği belirtilmiştir. Bu karara davalı idare tarafından itiraz edilmiş ve Ankara Bölge İdare Mahkemesi'nce söz konusu karar kaldırılmıştır. Kararın gerekçesinde, hekimlerin tıp fakültesinde mezun olmaları ile pratisyen hekim unvan ve yetkilerini kazandıkları, acil nöbeti uygulamasının uzman/pratisyen hekimlere yönelik olduğu dikkate alındığında pratisyen hekimlerin de nöbete dahil edilebilecekleri belirtilmiştir. Ancak Ankara 9. İdare Mahkemesince henüz esas hakkında bir karar verilmemiştir. Ayrıca Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu'nun 24.01.2013 gün ve 541 sayılı yazısında geciktirilemez ve ertelenemez nitelikte olan ve kesintisiz sunulması gereken hizmetlerden olan sağlık hizmetlerini yürütmekle yükümlü olan kamu otoriteleri tarafından bu kapsamda yapılacak görevlendirmelerde hukuka veya etik kurallarına aykırılıktan bahsedilemeyeceği ileri sürülerek tüm branş hekimlerinin acil serviste sorumlu uzman tabip nöbeti tutabileceği belirtilmiştir. Ancak Anayasa Mahkemesi'nin kararı ile hekimlik mesleğinin yapılışına ilişkin kuralların sağlık hakkından bağımsız değerlendirilemeyeceği ortaya konmuştur. Sağlık hakkının, kişinin uzman hekimler eliyle yürütülen sağlık hizmetinden yararlanma hakkını içerdiği açıktır. Nitekim Türkiye'nin tarafı olduğu Biyoloji ve Tıbbın Uygulanmasına Dair BİYO-TIP Sözleşmesinin 4. Maddesinde hizmetlerin belirlenen mesleki standartlara uygun olarak verilmesi gerektiğine ilişkin hüküm uyarınca idarenin ödevidir. Bu çerçevede acil sağlık hizmetlerinin alanda eğitim almış acil tıp uzmanları ve diğer hekimler eliyle sürdürülmesinin hasta haklarının gereği olduğu açıktır. Sonuç olarak, üyenizin Ankara Tabip Odası tarafından açılan davanın esası hakkında bir karar verilmesi bekleyebileceği gibi acil serviste görevlendirilmeye ilişkin işlemin kendisine tebliğini izleyen 60 gün içinde işlemin iptali istemiyle idari yargıda dava açması olanaklıdır. Derneğinizce de Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu'na uygulamanın düzeltilmesi istemiyle bir başvuru yapılabilecektir.
B. İDARİ NÖBETTE ÖLÜ MUAYENESİ YAPILMASI VE ADLİ NÖBETLER YÖNÜNDEN İdari nöbet, Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği'nin 42. maddesinin (B) bendine göre, normal nöbet mesai saatleri dışında personelin mesai başlangıç saatini değiştirerek veya vardiya sistemi ile gördürülemeyen veyahut bunların dışında kalan hizmetlerin yürütülmesi için düzenlenen nöbet şeklidir. Bundan amaç; ilgili hizmetin mesai saati dışındaki devamını sürdürerek idari ve tıbbi hizmetlerde süreklilik sağlamaktadır. Bu nedenle, bu nöbete kalan görevliler mensup olduğu hizmet bölümü amirinin yetki ve sorumlulukları ile mesleğin yetki ve sorumluluklarını haizdirler. Bu hüküm uyarınca hekimler idari nöbet olarak adlandırılan nöbete tabi tutulmaktadır. Kurumdaki idari hizmetlerin devamlılığını sağlamak üzere tutulan bu nöbet sırasında ölü muayenesinin yapılması ile adli nöbet tutturulmasına ilişkin işlemlerin hem adli tıp alanına ilişkin hem de yataklı tedavi kurumlarına ilişkin mevzuat çerçevesinde değerlendirilmesi gerekmektedir. a. Ölü Muayeneleri Yönünden; Umumi Hıfzısıhha Kanunu'nun 216. maddesinde; "Belediye tabipleri olan yerlerde defin ruhsatiyeleri bu tabipler tarafından, bulunmadığı takdirde Hükümet tabipleri tarafından mevtanın muayenesinden sonra verilir. Ölümüne sebep olan hastalık esnasında tedavi eden tabibin verdiği ruhsatname resmi tabipler tarafından tasdik edilmek şartiyle muteberdir." denmektedir. Mezarlık Yerlerinin İnşaası ile Cenaze Nakil ve Defin İşlemleri Hakkında Yönetmeliğin 16. maddesinde; " Ölüm resmî sağlık kurumlarında gerçekleşmiş veya cenaze resmî sağlık kurumuna getirilmiş ise, gömme izin belgesi sağlık kurumunca düzenlenir ve kurumun müdür veya baştabibi tarafından tasdik edilir." düzenlemesi bulunmaktadır. Aile Hekimliği Uygulama Yönetmeliği nin Çalışma Saatleri başlıklı 24. maddesinin 5. fıkrasında da Ölü muayenesi yapılan ve defin ruhsatı verilen kişilerin kayıtları defin ruhsatını veren makam tarafından müdürlüğe bildirilir. İlgili aile hekimi en kısa sürede bilgilendirilir. Mevzuatına göre ölü muayenesi ve defin ruhsatı cenazenin bulunduğu yerdeki belediye tabibi tarafından, belediye tabibi bulunmayan yerlerde toplum sağlığı hekimi, toplum sağlığı hekiminin bulunmadığı yerlerde aile hekimleri de ölü muayenesi yaparak gecikmeksizin defin ruhsatı verirler. Hekim bulunmayan yerlerde defin ruhsatı ilgili mevzuata göre gömme izin belgesi görevlisince veya yetkilendirilen diğer şahıslarca verilir." hükmü yer almaktadır. Görüldüğü gibi, ölü muayenesi yapılması ve defin ruhsatı verilmesi, öncelikle belediye tabibin görevi olup; belediye tabibi bulunmayan yerlerde, bu hizmeti toplum sağlığı merkezi hekimlerinin vereceği; toplum sağlığı merkezi hekiminin de bulunmadığı yerlerde bu hizmetin aile hekimlerince verileceği düzenlenmiştir. Kurum hekimleri yalnızca kendi kurumlarında gerçekleşen ölüm olaylarına ilişkin işlemleri yürütmekle yükümlüdür. Bu durumda hastanın tedavisini sürdüren hekimin ölü muayenesini yapması gerektiği düşünülmektedir.
Dolayısıyla kurumdaki hekimin, kurumda gerçekleşen ölüm olayları dışında ölü muayenesi yapmak üzere görevlendirilmesinin hukuksal düzenlemelere aykırı olduğu kanısındayız. Üyeniz tarafından Başhekimliğe bu işlemlere son verilmesi istemiyle başvuru yapılması, istemin reddedilmesi ya da uygulamaya devam edilmesi halinde 60 gün içerisinde idari işlemlerin iptali istemiyle dava açılabilecektir. b. Adli Tabiplik Hizmetleri Yönünden, 2659 sayılı Yasa ile adalet işlerinde bilirkişilik yapmak üzere Adli Tıp Kurumu kurulmuştur. Söz konusu Yasa nın Kurumun bütün ülke düzeyindeki hizmetleri vermek üzere ağır ceza mahkemesinin bulunduğu il merkezlerinde Adli Tıp Şube Müdürlükleri kurulması öngörülmüştür. Aynı Yasada Adli Tıp Kurumu şube müdürlüğü bulunmayan yerlerde bu görevler adli tabip ve diğer personel tarafından yerine getirilir. hükmüne yer verilmiştir. 25 Ocak 2013 tarihinde Resmi Gazete de yayımlanan 28539 sayılı Aile Hekimliği Uygulama Yönetmeliği nin Çalışma Saatleri başlıklı 10. Maddesinin 5. Fıkrasında; Adli tıp kurumunun doğrudan hizmet vermediği ve hastane bulunan yerlerde yerinde ölü muayenesi dışındaki adli tıp hizmetlerinin hastaneler tarafından verileceği düzenlenmiştir. Hastane bulunan ilçelerde adli tabiplik hizmetlerinin kimler tarafından ve nasıl bir hizmet organizasyonu ile verileceğine ilişkin olarak ise bu Yönetmelikte bir hükme yer verilmemiştir. Yönetmeliğin kapsamı itibari ile Yataklı Sağlık Kuruluşlarında verilecek hizmetleri düzenlemesi olanaklı değildir. Yataklı Tedavi Kurumlarında verilen sağlık hizmetlerine ilişkin düzenlemeler Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliğinde düzenlenmiştir. Üyenizin çalıştığı hastane de 2. basamak sağlık kuruluşu olup yataklı tedavi kurumudur. Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği nde her bir uzmanın genel olarak adli vakalara bakmak üzere adli tabip nöbeti tutmasına ilişkin bir düzenleme bulunmamaktadır. Bu nedenle bir bütün olarak yataklı tedavi kuruluşlarında hizmetlerin verilmesine ilişkin hükümlerden yola çıkarak konuya ilişkin uygulama işlemlerinin nasıl olması gerektiğinin belirlenmesi gerekmektedir. Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği nin 6.-13. Maddeleri arasında poliklinik hizmetleri düzenlenmiştir. Ayaktan muayene, tetkik, teşhis ve tedavinin yapıldığı poliklinik hizmetlerinin uzmanlar tarafından uzmanlık alanlarında verileceği anlaşılmaktadır. Aynı Yönetmeliğin 11. Maddesinde ise; Polikliniklere adli vakalar için sıra gözetilmeyeceği belirtilmiştir. Bu düzenlemelerden bir bütün olarak 2. Basamak sağlık kuruluşlarında her uzmanın uzmanlık alanı ile ilgili konularda polikliniklere getirilen adli vakalara yönelik olarak bilirkişilik hizmeti vereceği anlaşılmaktadır. Aynı Yönetmeliğin 37. Maddesinde ise normal poliklinik hizmetlerinin normal mesai saatleri içinde verileceği düzenlenmiştir. Bu aşamada normal mesai dışında kalan sürelerde bu hizmetlerin yürütülmesine ilişkin uygulanabilecek normların tespiti gerekmektedir. Çünkü Anayasanın 8. Maddesi uyarınca idareler kendilerine kanunla verilen yetkileri kullanabileceklerinden yetki verilmeyen bir alanda çalışanlara yükümlülük getirmeleri olanağı bulunmamaktadır. Ayrıca Anayasanın 128. Maddesinde ise kamu görevlilerinin görev ve yetkilerinin, hakları ve yükümlülüklerinin kanunla düzenleneceği belirtilmiştir. Bu kapsamda 657 sayılı
Devlet Memurları Kanunun 99. Maddesinde memurların çalışma saatleri belirlenmiş, ancak hizmetlerin özelliklerine göre çıkarılacak olan tüzük ve yönetmeliklerle bu çalışma saatlerinin dışındaki çalışmalara ilişkin usul ve esasların belirlenebileceği düzenlenmiştir. Anayasa ve 657 sayılı Yasa nın değinilen hükümlerinde verilen yetki uyarınca Bakanlar Kurulu tarafından Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliğinde 24 saat devamlılık gerektiren hastane hizmetlerinin normal mesai hangi çalışma biçimleri ile yürütüleceği düzenlenmiştir. Normal mesai saatleri dışındaki çalışma biçimi olan hekim nöbetleri 42. Madde belirtilmiştir. Maddede nöbet türleri icap, acil, normal ve branş olmak üzere dört grupta toplanmıştır. Bu nöbet türleri içinde adli tabiplik nöbeti adı altında bir nöbet türü bulunmamaktadır. Ayrıca hangi nöbet türü olursa olsun nöbet normal mesai saatleri içinde yürütülen ilgili hizmetin mesai saati dışındaki devamını sürdürerek yerine getirileceği belirtilmektedir. Üyenizin dermatoloji uzmanlık alanı ile ilgili adli vakalarda verdiği poliklinik hizmetleri kapsamında adli tabiplik yapmakla, Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği ve 1219 Sayılı Tababet ve Şuabatı Sanatlarının Tarzı İcrasına Dair Kanunun 11. Maddesi uyarınca görevlendirilmiştir. Ancak uzmanlık alanı dışındaki vakaları da içerecek bir biçimde normal mesai saatleri dışında adli tabiplik nöbetine dahil edilmesinin yukarıda belirtilen nedenlerle hukuka aykırı olduğu değerlendirilmektedir. Her ne kadar ilçede bu hizmetleri vermek için yeterli sağlık çalışanı olmadığı ileri sürülebilecekse de idare, kamu kaynaklarını, insan gücünü, kamu hizmetinin öncelikleri ile çalışanların bir insan olarak hak ve özgürlüklerini dengeleyecek bir biçimde planlayıp yürütmekle yükümlüdür. Bu kapsamda gerektiğinde hizmetin gerektirdiği kadroların oluşturulup buna göre gerekli atamaların yapılması da dahil olmak üzere hekimlerin hukuksal düzenlemeler ile belirtilen hak ve yetkilerini ihlal etmeyecek ve kamu hizmetinin nitelikli verilmesini sağlayacak uygulamaların yapılması başta Anayasa olmak üzere emredici hukuk normlarının zorunlu sonucudur. Üyeniz tarafından yukarıda değinilen bilgilerden yararlanarak normal mesai saatleri dışında uzmanlık alanının dışında kalan adli vakalar için idari nöbet sırasında ölü muayene işlemlerini gerçekleştirmek üzere yapılan görevlendirme işlemlerine son verilmesi istemiyle Başhekimliğe bir başvuru yapılabilecek, başvurunun reddi halinde işlemin iptali istemiyle dava açılabilecektir. Bilgilerinize sunulur. Saygılarımızla. 29.05.2013 Av. Ziynet Özçelik - Av. Semra Demir