Araflt rmalar/original Papers Bir üniversite hastanesi konsültasyon liyezon servisinde psikiyatrik hastal klar n psikiyatri d fl hekimlerce do ru tan nma oranlar Bir Üniversite Hastanesi Konsültasyon Liyezon Servisinde Psikiyatrik Hastal klar n Psikiyatri D fl Hekimlerce Do ru Tan nma Oranlar Özen Önen Sertöz 1, G. Özge Do anavflargil 2, M. Ayflin Noyan 3, Ender Alt ntoprak 1, Hayriye Elbi 4 ÖZET: Bir üniversite hastanesi konsültasyon liyezon servisinde psikiyatrik hastal klar n psikiyatri d fl hekimlerce do ru tan nma oranlar Amaç: Psikiyatrik komorbidite hastanede yat fl süresinin uzamas, artm fl morbidite ve mortalite riski ile iliflkili bulunmufltur. Örne in, eriflkinlerde tüm yafl gruplar nda kognitif bozukluklar n hastanede yat fl süresini uzatt ve artm fl morbidite ve mortalite ile iliflkili oldu u bulunmufltur. Bedensel hastal klarda psikiyatrik komorbidite yeterince tan nmamakta ve tedavi edilmemektedir. Bu çal flmada yatan hastalarda psikiyatrik hastal klar n do ru tan nma oranlar ve psikiyatri hekimi ile hastan n birincil bak m ndan sorumlu hekimi aras ndaki psikiyatrik tan uyumunun araflt r lmas amaçlanm flt r. Yöntem: 1 Ocak 2003-30 Haziran 2003 tarihleri aras nda istenen tüm psikiyatri konsültasyonlar geriye dönük olarak de erlendirilmifl ve konsültan psikiyatristin belirledi i son psikiyatrik tan ya karfl n hastan n birincil bak m ndan sorumlu hekimin belirledi i ilk psikiyatrik tan aras ndaki do ruluk oran ve iki hekim aras ndaki tan uyumu hesaplanm flt r. Bulgular: Toplam 580 (erkek hastalar n= 277, %47.8; kad n hastalar n=303, %52.2) psikiyatri konsültasyonundan oluflan örneklemin yafl ortalamas, 46.36 ± 19.83 y l bulunmufltur. Psikiyatri konsültasyonu isteyen kliniklerin da l m na bak ld nda, yerinde konsültasyon isteminin %40 cerrahi kliniklerinden (genel cerrahi, plastik cerrahi, kad n do um, gö üs kalp damar cerrahisi, beyin cerrahisi, ortopedi ve üroloji), %25.3 ü acil servisden, %10.5 i dahiliye ve %24.7 si di er kliniklerden yap lm flt r. Alt ayl k sürede yerinde konsültasyon istenen 580 hastan n psikiyatrik tan da l m depresif bozukluklar (%33.8), anksiyete bozukluklar (%4), uyum bozukluklar (%13.3), psikotik bozukluklar (%6.6), kognitif bozukluklar (%14.3), bipolar bozukluk (%1.4), alkol ve madde kullan m bozukluklar (%4.8), kiflilik bozukluklar (%1.7), aktif psikopatoloji yok (%14) ve di er (%6.1) fleklinde s n fland r lm flt r. Psikiyatri d fl hekimlerce befl farkl psikiyatrik hastal k tan kategorisi için konsültasyon istenmifltir. Bu tan kategorileri içinde depresif bozukluklar, kognitif bozukluklar, madde kullan m bozukluklar, anksiyete bozukluklar ve somatoform bozukluklar yer alm flt r. Psikoz, bipolar bozukluk, uyum bozuklu u ön tan s ile psikiyatri konsültasyonu istenmemifltir. Bu nedenle yukar da belirtilen befl tan kategorisi için tan do rulu u ve iki hekim aras ndaki tan uyumu incelenmifltir. Depresif ve kognitif bozukluklar n do ru tan nma oranlar birbirine benzer (s ras yla, %57 ve %52.3) bulunmas na karfl n, alkol-madde kullan m bozukluklar na %79.2 oran nda do ru tan konmufltur. Anksiyete bozukluklar ve somatoform bozukluklar için do ru tan nma oranlar s ras yla %26.5 ve %41.2 bulunmufltur. Madde kullan m bozukluklar tan s koymada iki hekim aras ndaki uyum yüksek (kappa de eri=0.718), geri kalan dört tan kategorisinde (depresif bozukluklar, kognitif bozukluklar, anksiyete bozukluklar, somatoform bozukluklar) tan uyumu orta ya da düflük düzeyde bulunmufltur. Tart flma: Bu çal flma madde kullan m bozukluklar n n hastan n birincil bak m ndan sorumlu hekimlerce iyi tan nd n göstermesine karfl n, yatan hastalarda daha s k gözlenen depresyon ve anksiyete bozukluklar n n do ru tan nmas n n zay f düzeyde oldu unu göstermifltir. Anahtar sözcükler: Psikiyatri konsültasyonu, psikiyatrik hastal klar, tan do rulu u, yatan hasta Klinik Psikofarmakoloji Bülteni 2008;18:288-295 ABSTRACT: Accuracy rates of recognition of psychiatric disorders by nonpsychiatry specialists in a consultation-liaison service of a university hospital Objective: Psychiatric comorbidity has been found to be associated with increased length of hospital stay, increased morbidity and mortality. For example cognitive disorders were found to be associated with increased length of hospital stay, increased morbidity, and mortality for adult patients of all ages. Although psychiatric comorbidity is high in medical illnesses, it is not recognized and treated sufficiently. In this study we aimed to investigate the accuracy of all psychiatric referrals and agreement between primary medical providers and consulting psychiatrists in terms of initial and final psychiatric diagnosis. Method: A retrospective review of all consultation requests from January 1, to June 30, 2003 was evaluated. The accuracy rate between the initial psychiatric diagnoses determined by primary medical providers and the final psychiatric diagnoses determined by consultant psychiatrists was calculated and measure of agreement in terms of psychiatric diagnoses between two doctors was evaluated. Results: A total of 580 psychiatric referrals (277 men, 47.8%; 303 women, 52.2%) were retrospectively reviewed. Mean age of the sample was 46.36 (SD=19.83) years. Psychiatric referrals were requested 40% from surgery departments (general surgery, plastic and reconstructive surgery, obstetrics and gynecology, chest heart blood vessel surgery, neurosurgery, orthopedics, and urology), 25.3% from emergency service, 10.5% from internal medicine departments, and 24.7 % from other inpatient clinics of the center. Final psychiatric diagnoses of 580 patients were classified as depressive disorders (33.8%), anxiety disorders (4%), adjustment disorders (13.3%), psychotic disorders (6.6%), cognitive disorders (14.3%), bipolar disorder (1.4%), alcohol and substance use disorders (4.8%), personality disorders (1.7%), no active psychopathology (14%) and other (6.1%). In this study primary medical providers requested psychiatric referrals for five different psychiatric disorder categories. They were; depressive disorders, cognitive disorders, substance use disorders, anxiety disorders, and somatoform disorders. There were no psychiatric referrals for psychosis, adjustment disorder or bipolar disorder. Therefore in this study accuracy rates of five psychiatric disorder categories and agreement between two doctors were assessed. The accuracy rates of depressive and cognitive disorders were similar (57% and 52.3% respectively) hence substance use disorders were assigned 79.2% accurately. The accuracy rates for anxiety disorders and somatoform disorders were 26.5% and 41.2% respectively. The degree of agreement between two doctors for substance use disorders was high (kappa value=0.718), but for the rest four diagnostic categories (depressive disorders, cognitive disorders, anxiety disorders, somatoform disorders) it was moderate or low. Conclusions: This study showed that substance use disorders were recognized well, whereas, depression and anxiety disorders which are seen more frequently than other psychiatric disorders among inpatients were recognised poorly by primary medical care providers. Key words: Psychiatry referrals, psychiatric disorders, diagnostic accuracy, inpatient Bulletin of Clinical Psychopharmacology 2008;18:288-295 1 Uzm. Dr., 3 Doç. Dr., 4 Prof. Dr., Ege Üniversitesi T p Fakültesi Psikiyatri AD, Konsültasyon Liyezon Psikiyatrisi Bilim Dal, 35100 Bornova, zmir-türkiye 2 Yrd. Doç. Dr., Akdeniz Üniversitesi T p Fakültesi Psikiyatri AD, Antalya-Türkiye Yaz flma Adresi / Address reprint requests to: Uzm. Dr. Özen Önen Sertöz, Ege Üniversitesi T p Fakültesi Psikiyatri AD, Konsültasyon Liyezon Psikiyatrisi Bilim Dal, 35100 Bornova- zmir-türkiye Telefon / Phone: +90-232-390-3401 Faks / Fax: +90-232-343-0305 Elektronik posta adresi / E-mail address: onenozen@hotmail.com Kabul tarihi / Date of acceptance: 25 A ustos 2008 / August 25, 2008 G R fi Halsizlik, yorgunluk, uyku ve ifltah de ifliklikleri ya da cinsel ifllev bozukluklar bedensel hastal klarda s k gözlenen psikiyatrik belirtilerdir. Standardize edilmifl ölçek verilerine dayanarak yap lan epidemiyolojik çal flmalarda hastanede yatan hastalarda psikiyatrik komorbiditenin %41.3 ile %46.5 aras nda de iflti i belirtilmifltir (1). Yatan hastalarda en s k gözlenen psikiyatrik hastal k gruplar n n organik mental bozukluklar, depresif bozukluklar, alkol-madde ba ml l ve kötüye kullan m oldu u belirtilmektedir (1). Yap - lan çal flmalarda psikiyatrik hastal k gruplar n n yayg nl k oranlar birbirinden farkl l k göstermektedir. On dört ülkede birinci basamak sa l k hizmeti için 288 Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 18, Say : 4, 2008 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 18, N.: 4, 2008 - www.psikofarmakoloji.org
Ö. Ö. Sertöz, G. Ö. Do anavflargil, M. A. Noyan, E. Alt ntoprak, H. Elbi baflvuran 25.000 hastada major depresyon yayg nl - n n araflt r ld bir çal flmada, merkezler aras nda major depresyon yayg nl n n 15 kata kadar farkl l k gösterdi i bulunmufltur (2). Örne in, Silverstone (3) hastaneye yat fl takiben en s k gözlenen psikiyatrik hastal klar n uyum bozuklu u (%14), anksiyete bozukluklar (%6), alkol ve madde kötüye kullan m ya da ba ml l - (%5) ve major depresif bozukluk (%5) oldu unu belirtirken, Diltz ve arkadafllar n n (4) yatan ard fl k 346 hastadan istenen psikiyatri konsültasyonunu geriye dönük inceledikleri çal flmalar nda depresif bozukluklar n %28.3, kognitif bozukluklar n %26.9, madde kullan m bozukluklar n n %25.4, psikotik bozukluklar n %1.7, uyum bozuklu unun %3.2 ve anksiyete bozukluklar n n %1.7 oran nda gözlendi ini bulmufllard r. Türkiye de yap lan bir çal flmada e itim veren bir hastanede istenen psikiyatri konsültasyonlar nda en s k konulan psikiyatrik tan lar depresyon (%39.3), anksiyete bozukluklar (%16.6), somatoform bozukluklar (%6.6) ve organik mental bozukluklar (%5.5) oluflturmufltur (5). Psikiyatrik komorbidite hastanede yat fl süresinin uzamas, artm fl morbidite ve mortalite riski ile iliflkili bulunmufltur. Örne in, eriflkinlerde tüm yafl gruplar nda kognitif bozukluklar n hastanede yat fl süresini uzatt ve artm fl morbidite ve mortalite ile iliflkili oldu u bulunmufltur (6-0). Benzer bir iliflki koroner kalp hastal ve depresyon aras nda da gösterilmifltir (11,12). Bedensel hastal klarda psikiyatrik komorbidite, yüksek oranlarda olmas, mortalite ve morbiditeyi artt rmas, tedavi süresini uzatmas ve maddi yükü artt rmas na karfl n yeterince tan nmamakta ve tedavi edilmemektedir (13,14). Bir çal flmada, bak m evinde yaflayan hastalarda depresyonun sa l k çal flanlar nca tan nma oranlar ve depresyon ön tan s yla istenen konsültasyonlar n de- erlendirilmesi yap lm fl ve depresyonun sa l k çal - flanlar nca yeterince iyi tan nmad bulunmufltur (15). Bir çok çal flmada psikiyatri d fl hekimlerin ya da hekim d fl sa l k çal flanlar n n psikiyatrik hastal klardan depresyon (15-17), deliryum (18,19) ve konversiyon belirtilerini (20) do ru tan ma oranlar araflt r lm flt r. lk kez Diltz ve arkadafllar (4) konsültasyon liyezon servisinde psikiyatrik tan lar n do ruluk oranlar n araflt rm flt r. Çal flmalar nda psikiyatri d fl hekimlerce kognitif bozukluklar n ve madde kullan m bozukluklar n n büyük oranda do ru tan nmas na karfl n, depresif hastalar n ancak yar s n n do ru tan nd n bulmufllard r. Bilgimize göre yatan hastalarda psikiyatrik komorbidite ve sonuçlar na iliflkin çok say da araflt rma olmas na ra men psikiyatrik hastal klar n psikiyatri d fl hekimlerce do ru tan nma oranlar n araflt ran çal flma say s k s tl d r. Ülkemizde bu alanda yap lm fl bas l bir çal flmaya Pubmed, ScienceDirect, Medline, GoogleScholar, ULAKB M Türk T p Dizini ve Türk Psikiyatri Dizini arama motorlar arac l yla ulafl lmam flt r. Bu çal flmada, alt ay boyunca yerinde de erlendirilmek üzere istenen tüm psikiyatri konsültasyonlar geriye dönük olarak de erlendirilerek hastan n birincil bak m ndan sorumlu hekimin psikiyatrik hastal klar do ru tan ma oran ve hastan n birincil bak m ndan sorumlu hekim ile konsültan psikiyatrist aras ndaki tan uyumunun araflt r lmas amaçlanm flt r. YÖNTEM Olgular n Seçimi ve Tan mlanmas Çal flma 2349 yatak kapasitesine sahip Ege Üniversitesi T p Fakültesi Hastanesinde yap lm flt r. Ege Üniversitesi T p Fakültesi Psikiyatri Klini i, Konsültasyon Liyezon Psikiyatrisi (KLP) Bilim Dal, y lda yaklafl k 1500 yatan hasta konsültasyonunu yerinde (hasta bafl ) de- erlendirmektedir. Bu çal flman n örneklemini oluflturan 580 hasta, yerinde- yatak bafl de erlendirilmifllerdir. Çal flma döneminde istenen tüm konsültasyon de- erlendirmeleri KLP biriminde çal flan uzman hekim taraf ndan yap lm flt r. KLP Bilim Dal nda haftal k vizitlerle o hafta görülen tüm hastalar psikiyatrik tan ve tedavi konusunda ekip taraf ndan (iki ö retim görevlisi ve bir uzman hekim) tekrar de erlendirilerek süpervizyon verilmektedir. Merkezimizde istenen her yerinde konsültasyon için konsültasyon formu doldurulmaktad r. Bu formda hastan n kimlik bilgileri, yatt klinik, hastal k bilgileri, konsültasyon istenme nedeni, laboratuvar de erleri, psikiyatrik hastal k öyküsü, psikiyatrik muayene bulgular, tedavi ve öneriler bölümleri bulunmakta ve her hasta için bu bilgiler forma kaydedilmektedir. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 18, Say : 4, 2008 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 18, N.: 4, 2008 - www.psikofarmakoloji.org 289
Bir üniversite hastanesi konsültasyon liyezon servisinde psikiyatrik hastal klar n psikiyatri d fl hekimlerce do ru tan nma oranlar Bu çal flmada 1 Ocak-30 Haziran 2003 tarihlerinde istenen tüm yerinde konsültasyonlar geriye dönük kart tarama yöntemi ile de erlendirilmifltir. Bu süre içerisinde yatan hasta konsültasyonlar psikiyatri uzman taraf ndan de erlendirilmifltir. Psikiyatri d fl hekimlerin depresyon, deliryum, demans gibi genel psikiyatrik ön tan larla konsültasyon istemeleri nedeniyle, psikiyatri hekiminin koydu u major depresyon, distimik bozukluk, genel t bbi bir duruma ya da ilaç kullan m na ba l depresyon, depresif duygudurumla giden uyum bozuklu u, bipolar depresyon tan lar n n hepsi depresyon olarak kabul edilmifltir. Benzer flekilde kognitif bozukluklar içerisinde deliryum, tüm demans tipleri ve amnestik bozukluklar yer alm flt r. Çal flma verilerini hastaya ait sosyodemografik de iflkenler, konsültasyon istenme nedeni ve psikiyatri hekiminin koydu u psikiyatrik tan lar oluflturmufltur. statistiksel analiz Sosyodemografik de iflkenler, konsültan hekim taraf ndan konulan psikiyatrik tan da l m, konsültasyon istenme nedenleri ve konsültasyonlar n kliniklere göre da l m tan mlay c analizlerle araflt r lm flt r. Psikiyatri konsültasyonlar nda tan do rulu u psikiyatri hekiminin do rulad tan lar n o tan için istenen tüm konsültasyonlara oranlanmas yla hesaplanm flt r. Her psikiyatrik tan kategorisi için iki hekimin koydu u psikiyatrik tan aras nda istatistiksel aç dan anlaml fark olup olmad na Ki kare testi ile, iki hekim aras ndaki tan uyumuna Kappa istatisti i ile bak lm flt r. BULGULAR Örneklemin yafl ortalamas, 46.36±19.83 y l bulunmufltur. Psikiyatri konsültasyonu isteyen kliniklerin da- l m na bak ld nda, yerinde konsültasyon isteminin %40 cerrahi kliniklerinden (genel cerrahi, plastik cerrahi, kad n do um, gö üs kalp damar cerrahisi, beyin cerrahisi, ortopedi ve üroloji), %25.3 ü acil servisden, %10.5 i dahiliye ve %24.7 si di er kliniklerden yap lm flt r. Psikiyatrik tan da l m Tablo 1 de gösterilmifltir. Psikiyatri d fl hekimlerce befl farkl psikiyatrik hastal k tan kategorisi için konsültasyon istenmifltir. Bu tan kategorileri içinde depresif bozukluklar, kognitif bozukluklar, madde kullan m bozukluklar, anksiyete Tablo 1: Yatan Hastalarda Psikiyatrik Hastal klar n Tan Da l m (n=580) n % Depresif Bozukluklar 196 33.8 Anksiyete Bozukluklar 23 4.0 Uyum Bozukluklar 77 13.3 Psikotik Bozukluklar 38 6.6 Kognitif Bozukluklar 83 14.3 Bipolar Bozukluk 8 1.4 Alkol ve Madde Kullan m Bozukluklar 28 4.8 Kiflilik Bozukluklar 10 1.7 Aktif Psikopatoloji Saptanmad 81 14 Di er 36 6.1 bozukluklar ve somatoform bozukluklar yer alm flt r. Psikoz, bipolar bozukluk, uyum bozuklu u ön tan s ile psikiyatri konsültasyonu istenmemifltir. Bu nedenle yukar da belirtilen befl tan kategorisi için tan do rulu u ve iki hekim aras ndaki tan uyumu incelenmifltir. Bu çal flman n sonuçlar na göre depresif ve kognitif bozukluklar n do ru tan nma oran birbirine yak n bulunmufltur (s ras yla %57 ve %52.3). Madde kullan m bozukluklar %79.2 oran nda psikiyatri d fl hekimlerce do ru tan nm flt r. Somatoform bozukluklar %41.2, anksiyete bozukluklar %26.5 oran nda do ru tan nm fllard r (Bkz. Tablo 2). Befl psikiyatrik hastal k tan kategorisi için iki hekim aras ndaki tan uyumu kappa istatisti i ile araflt r lm flt r. Depresif bozukluklarda ilk tan (psikiyatri d fl hekimin koydu u depresyon tan s ) ve son tan (psikiyatri hekiminin koydu u depresyon tan s ) aras nda istatistiksel anlaml farkl l k oldu u (p<0.001) ve iki hekim aras ndaki tan uyumunun zay f düzeyde (kappa de eri: 0.24) oldu u bulunmufltur. Kognitif bozukluklarda ilk ve son tan aras nda istatistiksel anlaml farkl l k bulunmufl (p=0.009) ve iki hekim aras ndaki tan uyumu orta düzeyde (kappa de eri: 0.51) bulunmufltur. Madde kullan m bozukluklar nda ilk ve son tan aras nda istatistiksel anlaml farkl l k bulunmam fl (p=0.42), iki hekim aras ndaki tan uyumu yüksek düzeyde (kappa de eri: 0.718) bulunmufltur. Anksiyete bozukluklar ve somatoform bozukluklarda ilk ve son tan lar aras nda istatistiksel anlaml farkl l k bulunmazken (p=0.108, p=0.180 s ras yla), iki hekim aras ndaki uyum anksiyete bozukluklar nda zay f düzeyde (kappa de eri:0.28), somatoform bozukluklarda ise ortaya yak n düzeyde (kappa de eri:0.48) bulunmufltur (Bkz. Tablo 3). 290 Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 18, Say : 4, 2008 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 18, N.: 4, 2008 - www.psikofarmakoloji.org
Ö. Ö. Sertöz, G. Ö. Do anavflargil, M. A. Noyan, E. Alt ntoprak, H. Elbi Tablo 2: Alt ayl k dönemde 580 yatan hastaya ait konsültasyon istenme nedenleri ve psikiyatrik tan aç s ndan do ruluk oranlar lk psikiyatrik tan lk tan n n psikiyatri Yanl fl tan alan hastalar n psikiyatrik tan da l m (konsültasyon istenme nedeni) hekimi taraf ndan do rulanma oran n % Depresif bozukluk (n=121) 69 57 kognitif bozukluk (n=5, %4.1) anksiyete bozuklu u (n=3, %2.5) psikoz (n=2, %1.7) uyum bozuklu u (n=32, %26.4) aktif psikopatoloji yok (n=6, %5) di er (n=4, %3.3) Kognitif bozukluk (n=107) 56 52.3 depresif bozukluk (n=20, %18.7) uyum bozuklu u (n=14, %13.1) madde kullan m bozuklu u (n=2, %1.9) bipolar bozukluk (n=1, %0.9) psikoz (n=4, %3.7) anksiyete bozuklu u (n=2, %1.9) aktif psikopatoloji yok (n=3, %2.8) di er (n=5, %4.6) Alkol-madde kullan m bozukluklar (n=24) 19 79.2 kognitif bozukluk (n=5, %20.8) Anksiyete bozukluklar (n=34) 9 26.5 depresif bozukluk (n=8, %23.5) uyum bozuklu u (n=10, %29,4) kognitif bozukluk (n=1, %2.9) psikoz (n=2, %5.9) aktif psikopatoloji yok (n=3, %8.8) di er (n=1, %2.9) Uykusuzluk (n=64) - - depresif bozukluk (n=27, %42.2) uyum bozuklu u (n=15, %23,4) kognitif bozukluk (n=4, %6.3) madde kullan m bozuklu u (n=2, %3.1) aktif psikopatoloji yok (n=2, %3.1) di er (n=13, %20.3) Somatoform bozukluklar (n=17) 7 41.2 depresif bozukluk (n=4, %23.5) kognitif bozukluk (n=1, %5.9) uyum bozuklu u (n=1, %5,9) aktif psikopatoloji yok (n=1, %5.9) di er (n=2, %1.2) ntihar girifliminde bulunma (n=122) - - depresif bozukluk (n=53, %43.4) uyum bozuklu u (n=2, %1.6) psikoz (n=12, % 9.8) kognitif bozukluk (n=2, %1.6) madde kullan m bozuklu u (n=4, %3.3) anksiyete bozuklu u (n=2, %1.6) kiflilik bozuklu u (n=9, %7.4) bipolar bozukluk (n=3, %2.5) aktif psikopatoloji yok (n=35, %28.7) di er (n=1, %2.9) Karaci er nakli al c ve verici de erlendirmesi (n=21) - - kognitif bozukluk (n=1, %4.8) madde kullan m bozuklu u (n=1, %4.8) aktif psikopatoloji yok (n=19, %90.5) Genel psikiyatrik de erlendirme (n=64) - - psikoz (n=18, % 28.1) depresif bozukluk (n=15, %23.4) kognitif bozukluk (n=8, %12.5) anksiyete bozuklu u (n=3, %4.7) uyum bozuklu u (n=3, %4.7) kiflilik bozuklu u (n=1, %1.6) bipolar bozukluk (n=4, %6.3) aktif psikopatoloji yok (n=10, %15.6) di er (n=2, %3.1) Di er (n=6) - - anksiyete bozuklu u (n=2, %33.3) aktif psikopatoloji yok (n=4, %66.7) Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 18, Say : 4, 2008 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 18, N.: 4, 2008 - www.psikofarmakoloji.org 291
Bir üniversite hastanesi konsültasyon liyezon servisinde psikiyatrik hastal klar n psikiyatri d fl hekimlerce do ru tan nma oranlar Tablo 3: Psikiyatrik hastal klar n do ru tan nma oranlar ve iki hekim aras ndaki tan uyumu Psikiyatrik hastal klar Pozitif tahmin de eri Ki kare testi Kappa de eri Depresif bozukluklar %57 n=(69/121) p<0.001 0.24 Kognitif bozukluklar %52.3 n=(56/107) p=0.009 0.51 Alkol-madde kullan m bozuklu u %79.2 n=(19/24) p=0.424 0.71 Anksiyete Bozuklu u %26.5 n=(9/34) p=0.108 0.28 Somatoform bozukluk %41.2 n=(7/17) p=0.180 0.49 TARTIfiMA Bu çal flman n sonuçlar alkol-madde kullan m bozukluklar n n psikiyatri d fl hekimlerce iyi tan nd n fakat yatan hastalar aras nda s kça gözlenen depresyon ve anksiyete bozukluklar n n zay f düzeyde tan nd n göstermifltir. Bu bulgu Dilts ve arkadafllar n n (4) bulgular yla uyumludur. Literatürde madde kullan m bozukluklar n n yatan hastalarda yayg nl n n yüksek olmas na karfl n sa l k çal flanlar nca bu durumun göz ard edildi i belirtilmektedir (21-23). Madde kullan m bozukluklar n n do ru tan nma oran n n %7 ila %89 aras nda de iflti i belirtilmektedir (21). Bu çal flmada madde kullan m bozukluklar nda yanl fl tan lar n tamam n deliryum (%20.8 ör: madde kullan m na ba l olmayan deliryum) oluflturmufltur. Çal flmam zda alkol kullan m bozuklu u ön tan s yla konsültasyon istenen hastalarda bu tan n n do rulu u araflt r ld için, do ru tan nma oran n n yüksek düzeyde bulundu u düflünülmüfltür. Konsültasyon istenmeyen hastalar aras nda da madde kullan m bozuklu u tan s alabilecek hastalar n olabilece i düflünülmüfltür. Bu çal flmada madde kullan m bozukluklar n n psikiyatri d fl hekimlerce yüksek oranda tan nmas n n nedenleri aras nda öyküden kolayl kla bu tan dan flüphelenilebilece i ve s kl kla alkole ba l geliflen bedensel hastal klar nedeniyle bu hastalar n hastaneye yat r lm fl olmalar yer almaktad r. Nitekim çal flmam zda da alkol kullan m bozuklu u ön tan s yla konsültasyon istenen hastalar n büyük ço unlu u kronik karaci er hastal nedeniyle yatarak tedavi gören hastalard ve psikiyatri hekiminin madde kullan m bozuklu u tan s koydu u hastalar n ço u alkol yoksunlu u, alkol yoksunlu u deliryumu ve alkol ba ml l tan lar alm fllard. Kognitif bozukluklar n psikiyatri d fl hekimlerce madde kullan m bozukluklar na göre daha az oranda do ru tan nd klar bulunmufltur (%52.3). Kognitif bozukluklarda iki hekim aras ndaki tan uyumu orta düzeyde bulunmufltur. Psikiyatri d fl hekimlerce yanl fl tan konan kognitif bozukluklar n büyük bir k sm na psikiyatri hekimince depresyon tan s konmufltur. Yani, psikiyatri d fl hekimler kognitif bozukluktan flüphelendiklerinde büyük ço unlukla depresif belirtileri tan - mamakta ve atlamaktad rlar. Negativistik tutum, somatik belirtiler, biliflsel yetersizlik ve unutkanl k gibi belirtilerin depresyonda s k gözlenmesi bu hastalar n psikiyatri d fl hekimlerce deliryum ya da demans olarak tan mlanmas n n nedeni olabilir (15,24,25). Bir di er nedeni ise, hem depresyonda hem de hipoaktif deliryumda gözlenebilen apati ve psikomotor retardasyonun psikiyatri d fl hekimlerce deliryum ya da demans lehine de erlendirilmifl olmas olabilir (26). Bilindi i üzere depresyon bedensel hastal olanlarda s k gözlenmekte, morbidite ve mortaliteyi artt rmaktad r (27-30). Ayn zamanda depresyon s kl kla tan nmayarak tedavi edilmemektedir (31-33). Depresyonun s kl kla gözden kaçmas n n nedenleri içerisinde depresif belirtilerin tan nmamas, hastalar n de erlendirilmesine yeterli vakit ayr lmamas, halsizlik, uykusuzluk, ifltahs zl k, aç klanamayan bedensel belirtiler gibi depresif belirtilerin bedensel hastal k belirtileriyle örtüflmesi yer almaktad r (31,33-35). Bu çal flmada depresif bozukluklar psikiyatri d fl hekimlerce %57 oran nda do ru tan nm fllar, yanl fl tan lar anksiyete ve kar fl k duygudurumla giden uyum bozuklu u (%26.4), kognitif bozukluklar (%4.1), anksiyete bozukluklar (%2.5), psikoz (%1.7) ve di er psikiyatrik hastal klar (%3.3) oluflturmufltur. Depresif bozukluk ön tan s yla de erlendirilen hastalar n %5 inde aktif psikopatoloji saptanmam flt r. Bu sonuç bize psikiyatri d fl hekimlerin depresyon ve uyum bozuklu u belirtilerinin s kl kla ay rd na varamad klar n göstermifltir. Bu bulgu literatürde yer alan bulgularla uyum göstermemifltir. Dilts ve arkadafllar (4) ve Leo ve arkadafllar n n (34) yapt klar çal flmalarda depresif bozukluklar n s kl kla kognitif bozukluklarla kar flt r ld, psikiyatri d fl hekimlerin depresyon dedi i hastalar n bü- 292 Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 18, Say : 4, 2008 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 18, N.: 4, 2008 - www.psikofarmakoloji.org
Ö. Ö. Sertöz, G. Ö. Do anavflargil, M. A. Noyan, E. Alt ntoprak, H. Elbi yük bir k sm n n asl nda kognitif bozukluklar n n oldu- u belirtilmifltir. Bu çal flmada ise psikiyatri d fl hekimlerin depresyon dedi i hastalar n büyük bir ço unlu unu depresif duygudurumla gitmeyen uyum bozuklu u (anksiyöz ya da kar fl k duygudurum ile giden uyum bozuklu u), literatürdeki bilginin aksine uyum bozuklu una göre daha küçük bir bölümünü kognitif bozukluklar oluflturmufltur. Depresif bozukluklar ve uyum bozuklu u benzer ortak psikiyatrik belirtileri paylaflsa da iki hastal n fliddeti farkl l k göstermektedir. Uyum bozuklu u hastal klara ya da hastaneye yat fla bir tepki olarak ortaya ç kar ve hastanede yatan hastalara konsültan psikiyatristlerin en s k koydu u psikiyatrik tan olma özelli ini tafl r (36). Depresyon ve uyum bozuklu unun kar flt r lmas ndaki en önemli nedenin hastaya ayr lan zaman n k s tl olmas ve depresif belirtilerin iyi tan nmamas oldu u belirtilmektedir (34). ki hastal n ayr m n yapmak tedavi aç s ndan önem kazanmaktad r. Çünkü uyum bozuklu u hastan n hastal - na ya da hastaneye yat fla uyum yapmas n takiben birkaç haftada kendili inden düzelebilir ya da depresyona dönüflebilir. Depresyona dönüfltü ünde ise s kl kla antidepresan tedavi bafllanmaktad r. Bu çal flmada anksiyete bozukluklar ve somatoform bozukluklar n do ru tan nma oranlar depresyon, kognitif bozukluklar ve madde kullan m bozukluklar ndan daha düflük bulunmufltur. Psikiyatri d fl hekimlerce bedensel hastal olan hastalarda gözlenen anksiyetenin genellikle hastal k ve tedavilerle ilgili belirsizli- e ba l oldu u ve bu nedenle normal bir tepki oldu u düflünülmektedir (37). Oysa, anksiyete bir duygudurum bozuklu u ya da baflka bir psikiyatrik hastal n belirtisi de olabilece inden de erlendirilmesi büyük önem tafl maktad r. Bu çal flmada psikiyatri d fl hekimlerin anksiyete bozuklu u düflündü ü hastalar n %29.4 ünü uyum bozuklu u, %23.5 ini depresif bozukluklar oluflturmufltur. Somatoform bozukluklarda ise yanl fl tan - n n büyük bir ço unlu unu depresif bozukluklar oluflturmufltur (%23.5). Bu bulgu Dilts ve arkadafllar n n (4) bulgular yla uyumlu bulunmam flt r. Araflt r c lar çal flmalar nda somatoform bozukluklar n %100 oran nda do ru tan nd n belirtmifllerdir. Benzer flekilde konversiyon ve histeri belirtilerinin yanl fl tan nmalar ile ilgili yap lan bir metaanalizde, konversiyon belirtilerini yanl fl tan ma oran n n %4 oldu u belirtilmifltir (20). Somatizasyon hastalar genellikle aç klanamayan bedensel yak nmalarla doktora baflvurmaktad rlar. Bu çal flman n örneklemini bedensel hastal nedeniyle hastaneye yat r lm fl hastalar oluflturmufltur. Bu nedenle t bbi olarak aç klanamayan bedensel yak nmalar psikiyatri d fl hekimlerce öncelikle somatoform bozukluklar akla getirmifl ve bu hastalar için konsültasyon istenme nedeni hastan n somatizasyon bozuklu u aç - s ndan de erlendirilmesi olmufltur. Fakat somatik yak nmalar ayn zamanda depresyonun ya da anksiyete bozuklu unun da bir belirtisi olabilir. Nitekim, çal flmam zda psikiyatri d fl hekimlerin somatizasyon bozuklu- u düflündü ü hastalar n büyük bir ço unlu una psikiyatri hekimince depresyon tan s konmufltur. Bu çal flmada istenen konsültasyonlar n %36.7 si herhangi bir psikiyatrik tan kategorisine yerlefltirilmemifltir (ör: intihar girifliminde bulunan hastan n de erlendirilmesi, genel psikiyatrik de erlendirme ve organ nakli de erlendirmeleri). Bu durumun psikiyatrik hastal klar n, özellikle depresif bozukluklar n do ru tan nma oranlar n etkilemifl olabilece ini düflündürmüfltür. Bu hastalar n büyük ço unlu una psikiyatri hekimi taraf ndan depresyon tan s konmufltur. Bu sonuçlar depresyon ve anksiyete bozukluklar n n psikiyatri d fl hekimlerce do ru tan nma oranlar n n düflük düzeyde oldu unu göstermifltir. Bu bulgu literatür bilgisini desteklemektedir (15,34,38,13,39). Bu çal flman n birtak m k s tl l klar bulunmaktad r. Bunlardan ilki çal flma deseninin geriye dönük olmas - d r. Bu nedenle psikiyatri d fl hekimin konsültasyon ka d na yazd konsültasyon isteme nedeni ya da koymufl oldu u psikiyatrik ön tan depresyon, demans, deliryum, alkol ba ml l gibi genel psikiyatrik tan larla s n rl kalm flt r. fl yo unlu u nedeniyle psikiyatri konsültasyon istemleri ayr nt l olarak belirtilmemekte büyük ço unlu u depresyon ön tan s yla istenmektedir. Konsültasyonu isteyen hekim ile yüz yüze hastan n düflünülen ön tan s hakk nda görüflülmemifl olmas ve sadece hekimin konsültasyon ka d na yazm fl oldu u ön tan n n dikkate al nm fl olmas çal flman n en önemli k s tl l n oluflturmufltur. kincisi, psikiyatri d fl hekimin koydu u tan lar genel psikiyatrik tan lardan oluflmakta, ve DSM-IV tan s içermemektedir. Bu nedenle genel psikiyatrik tan lar taraf m zdan DSM-IV tan lar yla efllefltirilmifltir. Örne in; psikiyatri d fl hekimin depresif duygudurumu olan hastan n de erlendirilmesi fleklindeki konsültasyon istemi, psikiyatri d fl heki- Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 18, Say : 4, 2008 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 18, N.: 4, 2008 - www.psikofarmakoloji.org 293
Bir üniversite hastanesi konsültasyon liyezon servisinde psikiyatrik hastal klar n psikiyatri d fl hekimlerce do ru tan nma oranlar min hastas nda depresif bozukluk düflündü ü kanaatine varmam za neden olmufl ve depresif duygudurumkaramsarl k- depresyon gibi ön tan lar depresif bozukluklar olarak de erlendirilmifltir. Bu denklemeden sonra ilk ve son psikiyatrik tan lar aras ndaki do ruluk oran araflt r lm flt r. Benzer flekilde intihar eden hastaya istenen konsültasyonda hastan n psikiyatrik tan s na iliflkin bir bilgi bulunmad için DSM-IV e göre bir tan efllemesi yap lamam fl, bu veriler istatistiksel de erlendirmeye al nmam flt r. Çal flma sonuçlar yukar da belirtilen düzeydeki denklemenin sonuçlar n yans tmaktad r. Bu nedenle çal flmam zdaki psikiyatrik hastal klar için ilk ve son tan aras ndaki do ruluk oranlar etkilenmifl olabilir. Üçüncü olarak, çal flma bulgular sadece bir merkezin sonuçlar n yans tmaktad r bu nedenle sonuçlar genel bir yarg ya varmam z k s tlam flt r. Sonuç olarak, bu çal flma alkol-madde kullan m bozukluklar n n psikiyatri d fl hekimlerce iyi tan nd n fakat depresyon ve anksiyete bozukluklar n n düflük düzeyde tan nd n göstermifltir. Oysa bedensel hastal olanlarda depresyon ve anksiyete en s k görülen psikiyatrik hastal klard r. Bu çal flman n sonuçlar KLP psikiyatristleri olarak bizlerin di er kliniklerle daha yak n iflbirli i içinde bulunmam z gerekti ini, hastan n hekimiyle görüflmenin önemini ve hekimin hastas hakk ndaki gerçek kanaatini ancak karfl l kl yüz yüze görüflerek elde edilebilece imizi göstermesi aç s ndan önemlidir. Bunun yan s ra bu çal flma bedensel hastal klarda s k gözlenen depresyon, anksiyete bozukluklar ve deliryum konusunda psikiyatri d fl kliniklerde k - sa e itim programlar düzenlemenin faydal olabilece- ini göstermifltir. Bu çal flmada direkt olarak psikiyatrik hastal klar n morbidite, mortalite ve hastane masraflar üzerine etkisi çal fl lmamas na ra men, literatür bilgisi do rultusunda psikiyatrik komorbiditenin mortalite, morbidite ve hastanede yat fl süresi üzerine etkisi düflünüldü ünde, bu çal flma bulgular psikiyatrik komorbiditenin tan nmamas n n ne kadar önemli oldu unu vurgulamas aç s ndan de erlidir. Teflekkür Çal flma verilerinin istatistiksel de erlendirilmesinde yard mlar n esirgemeyen say n Yard. Doç. Dr. Timur Köse ye teflekkür ederiz. Kaynaklar: 1. Rothenhausler HB. Mental disorders in general hospital patients. Psychiatr Danub 2006; 18: 183-192 2. Simon GE, Goldberg DP, Von Korff M, Ustun TB. Understanding cross-national differences in depression prevalence. Psychol Med 2002; 32: 585-594 3. Silverstone PH. Prevalence of psychiatric disorders in medical inpatients: J Ment Dis 1996; 184: 43-51 4. Dilts SL, Mann N, Dilts JG. Accuracy of referring psychiatric diagnosis on a consultation-liaison service: Psychosomatics 2003; 44: 407-411 5. Göktafl K, Y lmaz E, Kaya N, Akman C. Bir e itim hastanesinde istenen psikiyatri konsültasyonlar n n de erlendirilmesi. Anadolu Psikiyatri Dergisi 2006; 7: 27-32 6. Bourgeois JA, Hilty DM, Wegelin JA, Hales RE. Cognitive- disorder Diagnoses in inpatient psychosomatic medicine consultations: associations with age and length of stay. Psychosomatics 2006; 47: 414-420 7. Bourgeois JA, Kremen WS, Servis ME, Wegelin JA, Hales RE. The impact of psychiatric diagnosis on length of stay in a university medical center in the managed care era. Psychosomatics 2005; 46: 431-439 8. Inouye SK, Rushing JT, Foreman MD, Palmer RM, Pompei P. Does delirium contribute to poor hospital outcomes? A three-site epidemiologic study. J Gen Intern Med 1988; 13: 234-242 9. McCusker J, Cole M, Abrahamowicz M, Primeau F, Belzile E. Delirium predicts 12-month mortality. Arch Intern Med 2002; 162-457-463 10. Stevens LE, de Moore GM, Simpson JM. Delirium in hospital: does it increase length of stay? Aust NZ J Psychiatry 1998; 32: 805-808 11. Lesperance F, Frasure-Smith N, Juneau M, Theroux P. Depression and 1-year prognosis in unstable angina. Arch Intern Med 2000; 160: 1354-1360 12. Frasure-Smith N, Lesperance F. Depression and other psychological risks following myocardial infarction. Arch Gen Psychiatry 2003; 60: 627-636 13. Newport DJ, Nemeroff CB. Assessment and treatment of depression in the cancer patient: J Psychosom Res 1998; 45: 215-237 14. Sollner W, DeVries A, Steixner E, Lukas P, Sprinzl G, Rumpold G, Maislinger S. How successful are oncologists in identifying patient distress, perceived social support, and need for psychosocial counseling? Br J Cancer 2001; 84: 179-185 15. Leo RJ, Sherry C, DiMartino S, Karuza J. Psychiatric consultation in the nursing home: Referral patterns and recognition of depression: J Psychosom Res 2002; 53: 783-787 16. Rincon HG, Granodos M, Unutzer J, Gomez M, Duran R, Badiel M, Salos C, Martinez J, Mejia J, Ordonez C, Florez N, Rosso F, Echeverri P. Prevalence, dedection and treatment of anxiety, depression, and delirium in the adult critical care unit: Psychosomatics 2001; 42: 391-396 294 Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 18, Say : 4, 2008 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 18, N.: 4, 2008 - www.psikofarmakoloji.org
Ö. Ö. Sertöz, G. Ö. Do anavflargil, M. A. Noyan, E. Alt ntoprak, H. Elbi 17. Boland RJ, Diaz S, Lamdan RM, Ramchandani D, McCartney JR. Overdiagnosis of depression in the general hospital: Gen Hosp Psychiatry 1996; 18: 28-35 18. Elie M, Rousseau F, Cole M, Primeau F, McCusker J, Bellavance F. Prevalence and detection of delirium in elderly emergency department patients: Can Med Assoc J 2000; 163: 977-981 19. Hustey FM, Meldon SW, Palmer R. The prevalence and documentation of impaired mental status in elderly emergency department patients: Ann Emerg Med 2002; 39: 248-253 20. Stone J, Smyth R, Carson A, Lewis S, Prescott R, Warlow C, Sharpe M. Systematic review of misdiagnosis of conversion symptoms and hysteria: BMJ 2005; 331(7523): 989 21. Chen CH, Chen WJ, Cheng ATA. Prevalence and identification of alcohol use disorders among nonpsychiatric inpatients in one general hospital. Gen Hosp Psychiatry 2004; 26: 219-225 22. Alaja R, Seppa K, Sillanaukee P, Tienari P, Huyse FJ, Herzog T, Maltl JF, Lobo A. Physical and mental comorbidity of substance use disorders in psychiatric consultations. European Consultation- Liaison Workgroup: Alcohol Clin Exp Res 1998; 22: 1820-1824 23. Okulate GT, Odunaike A. Alcohol use and abuse among medical and surgical in patients in a general hospital: Niger Postgrad Med J 2005; 12: 77-80 24. Grossberg GT, Hassan R, Szwabo PA, Morley JE, Nakra BR, Bretscher CW, Zimny GH, Solomon K. Psychiatric problems in the nursing home: J Am Geriatr Soc 1990; 38: 907-917 25. Wells CE. Pseudodementia: Am J Psychiatry1979; 136: 895-900 26. Rodin GM, Nolan RP, Katz MR. Depression. In Levenson JM (editor), Textbook of Psychosomatic Medicine. Washington, DC: American Psychiatric Publishing Inc, 2005: 193-218 27. Aromaa A, Raitasalo R, Reunanen A, Impivaara O, Heliövaara M, Knekt P, Lehtinen V, Joukamaa M, Maatela J. Depression and cardiovascular disease: Acta Psychiatr Scand 1994; 377: 77-82 28. Bruce ML, Leaf PJ. Psychiatric disorders and 15 month mortality in a community sample of older adults: Am J Public Health 1989; 79: 727-730 29. Murphy E, Smith R, Lindesay J, Slattery J. Increased mortality rates in late life depression: Br J Psychiatry 1988; 152: 347-353 30. Walker EA, Gelfand MD, Gelfand AN, Creed F, Katon WJ. The relationship of current psychiatric disorder to functional disability and distress in patients with inflammatory bowel disease: Gen Hosp Psychiatry 1996; 18: 220-229 31. Hirschfeld RM, Keller MB, Panico S, Arons BS, Barlow D, Davidoff F, Endicott J, Froom J, Goldstein M, Gorman JM, Marek RG, Maurer TA, Meyer R, Phillips K, Ross J, Schwenk TL, Sharfstein SS, Thase ME, Wyatt RJ. The national depressive and manic-depressive association consensus statement on the under-treatment of depression: JAMA 1997; 277: 333-340 32. Sliman RJ, Donohue TA, Jarjoura D, Ognibene AJ. Recognition of depression by internal medicine residents: J Community Health 1992; 17: 143-152 33. Williams-Russo P. Barriers to the diagnosis of depression in primary care centers: Am J Geriatr Psychiatry 1996; 4: 84-90 34. Leo RJ, Sherry C, Jones AW. Referral patterns and recognition of depression among African-American and Caucasian patients: Gen Hosp Psychiatry 1998; 20: 175-182 35. Rabins PV. Barriers to diagnosis and treatment of depression in elderly patients: Am J Geriatr Psychiatry 1996; 4:79-83 36. Smith GC, Clarke DM, Handrinos D, Dunsis A. Consultation-liaison psychiatrists management of depression: Psychosomatics 1998; 39 : 244-252 37. Epstein SA, Hicks D. Anxiety disorders. In Levenson JM (editor). Textbook of Psychosomatic Medicine. Washington, DC: American Psychiatric Publishing Inc, 2005: 251 38. Young AS, Klap R, Sherbourne CD, Wells KB. The quality of care for depressive and anxiety disorders in the United States: Arch Gen Psychiatry 2001; 58: 55-61 39. Roy-Byrne PP, Stein MB, Russo J, Mercier G, Thomas R, McQuaid J, Katon WJ, Craske MG, Bystritsky A, Sherboume CD. Panic disorder in the primary care setting: comorbidity, disability, service utilization, and treatment: J Clin Psychiatry 1999; 60:492-499 Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 18, Say : 4, 2008 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 18, N.: 4, 2008 - www.psikofarmakoloji.org 295