.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Gastrointestinal Sistem Hastal klar Sempozyumu 11-12 Ocak 2001, stanbul, s. 83-92 Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Komisyonu rritabl Barsak Sendromu Prof. Dr. brahim Yurdakul Bilinen bir organik sebebi olmayan, stres veya emosyonel gerilimin yüksek düzeyde oldu u dönemlerde ortaya ç kan veya artan, baflta kar n a r s olmak üzere ishal ve kab z gibi defekasyon al flkanl ndaki de ifliklikler ile seyreden ve bunlar n yan nda daha birçok de iflik semptomlarla tan mlanan fonksiyonel bir barsak hastal d r. rritabl kolon sendromu, spastik kolon, labil veya anstabl kolon, nervöz kolon, mutsuz (unhappy) kolon gibi isimler evvelce bu hastal a verilmifl isimlerdir. Baz lar da spastik kolit, nervöz kolit, müküslü ve mükomembranöz kolit isimlerini kullanm fllard r. Kolit terimi tamamen yanl flt r. Bu terimi hakl gösterecek, anatomik ve histolojik bulgular mevcut olmad ndan bu terim kullan lmamal d r. Ço u hasta bu yanl fl terimden dolay hastal ülseratif kolit ile kar flt rmakta bu da hastay psikolojik olarak etkilemektedir. Bu hastal k basit bir hastal k olmay p sadece kolonda de il, barsaklar n tümünde bozukluklar bulundu undan ve bazen ekstraintestinal fonksiyonel ve psikolojik bozukluklar ile seyretti inden hastal a ideal bir isim bulunamam flt r. fiimdilik irritabl barsak sendromu ( BS) ismi en uygun olan gibi gözükmektedir. EP DEM YOLOJ Hastal k dünyan n hemen her yerinde görülmektedir. Kad nlarda erkeklere göre bir kat daha fazlad r. 20 ile 50 yafllar aras nda s k rastlanmakla birlikte, çocuklarda da görülebilir. 50 yafl n üstünde nadirdir. fiehirlerde yaflayanlarda ve beyaz rkta siyah rka göre fazlad r. Hastal n gerçek s kl bilinmiyor. Ço u hasta doktora gitmez, hastal k fatal de ildir. Hastane kay tlar na geçmez ve poliklinik kay tlar gerçe i yans tmaz. ETYOPATOGENEZ Hastal n etyopatogenezi tam ayd nlat lamam flt r. Evvelce infeksiyonlar suçlanm fl fakat ispatlanamam flt r. Son zamanlarda yap lan çal flmalarda gastrointestinal hormonlar n rolü üzerinde durulmaktad r. Laktaz eksikli ine ba - 83
brahim Yurdakul l flikayetlerin ço u eskiden irritabl barsak sendromu zannedilmifltir. Bu hastal kta bazen kolonun spazm ve hipermotilite ile giden motor bozuklu u, bazen de müküs sekresyonunun artmas gibi sekretuvar de iflikliklere ait bulgular ön plana geçmektedir. Anormal Motor Fonksiyon Kolonun normalde üç türlü motilitesi vard r: 1. Haustral Kontraksiyonlar: Bunlara segmental kontraksiyonlar, resting kolonik motilite, tonik ring kontraksiyonlar, haustral markings gibi isimler verilmifltir. Amplitüd ü 5-50 mmhg, süresi 5-30 sn, s kl dakikada 2-12 kadard r. Kay t edilebilen motilitenin yüzde 90 budur. Kolon grafilerindeki haustrasyonlar bu kontraksiyonlar ile oluflmaktad r. Bu kontraksiyonlar lümeni tam olarak t kamaz, çabuk ç kar, uzun sürer ve çabuk kaybolur. Bu sebeple kolon grafilerinde sabit kald zannedilir. Kitle hareketi "mass movement" s ras nda kaybolur. Fekal kitleye tazyik ile fekal suyun emilimini sa lar. Gaitay geciktirir ve kar flt r r. Peristaltik de ildir. 2. Regular Ring Kontraksiyonlar : Kolonun hepatik fleksuras na yak n bir yerindeki "pace maker" den ç kan uyar lar ile oluflur. Kontraksiyonlar n bir k sm çekuma, di er bir k sm sol kolona do rudur. Peristaltik kontraksiyonlard r. Amplitüd ü 5-50 mmhg, süresi 9-15 sn, s kl dakikada 4-7 kadard r. Seri halinde ve ard fl k, lümeni tam t kamayan, çekuma do ru olanlar frenleyici, sol kolona do ru olanlar itici özellikte dalgalard r. 3. ntermitten Ring Kontraksiyonlar : Günde 3-7 defa meydana gelir. Peristaltiktir. Yüksek amplitüdlü (75 mmhg den fazla), lümeni tam t kayarak gaitan n tüm kolon boyunca yol alarak rektuma kadar gidiflini sa layan pelvik sinirlerin stimülasyonu ile oluflan tam bir itici kitle hareketidir. rritabl barsak hastal nda kab zl n hakim oldu u zamanlarda haustral kontraksiyonlar artar ve hipermotilite hali ortaya ç kar. Kontraksiyon süresi 15 sn nin üzerindedir. Haustralar tüm barsakta ve bilhassa sigmoid kolonda çok s k ve derin hale gelir. Bu durum kolon grafilerinde, ipe dizilmifl kuru incirlerin görüntüsünü verir. fiiddetli kontraksiyonlar nedeni ile gaita sigmoid kolonda ilerleyemez ve burada kalarak ve s k flarak keçi pisli i diye tarif edilen görünümü al r. Yüksek amplitüdlü itici kontraksiyonlar az s kl kta oluflur. Diyarenin hakim oldu u zamanlarda ise, segmental kontraksiyonlar azalm fl, di er yüksek ve düflük amplitüdlü itici dalgalar normal veya azalm fl s kl ktad r. Bu durumda gaita bir borudan suyun ak fl gibi kolonda kolayca ilerleyerek ishal fleklinde at lmaktad r. Ayr ca rektal hassasiyetin artm fl olmas, d flk - n n s k s k at lmas na ve ishal fleklinde ç kmas na sebep olur. Her iki grupta da kolonik motilite; kolinerjik ilaçlar, gastrin, kolesistokinin, psikolojik stres ile artar. rritabl barsak sendromunda normal düzeyde sekrete edilen kolesistokine cevap afl r artm flt r. K saca gastrokolik refleks fliddet- 84
rritabl Barsak Sendromu lidir, fakat geç bafllar, uzun sürer. Normal kimselerde bu refleks yemek ile birlikte bafllar ve bir saat içinde biter. rritabl barsak sendromunda ise yemekten 20 dakika kadar sonra bafllamas na ra men 80-100 dakikadan fazla bir süre devam eder. Bu sebeple yemekten sonra bu hastalarda flikayetler artar. Deneysel olarak rektuma bir balon konur ve giderek artan bir hava bas nc ile fliflirilirse rektumun kontraktil aktivitesi o nispette artar. Bu durum normal bir kiflide tam bir defekasyon hissi sa lar. Bu hastalarda ise az hava ile çok büyük bir kontraksiyon meydana getirilebilir. Bu sebeple rektumdaki küçük bir d flk parças çok büyük bir defekasyon zorlu u ve efor gerektirir. Buna ra men defekasyon tatmin edici olmaz ve hasta tam boflalamad ndan flikayet eder. Duyusal Bozukluk Vagal ve spinal afferent sinirler duyusal bilgiyi barsaklardan, arka boynuz sinirleri arac l ile beyne iletirler. Barsak hassasiyetinin anormal flekilde alg - lanmas (visceral hypersensitivity), irritabl barsak sendromunda karakteristik bir bulgudur. Rektum veya kolon içine yerlefltirilen bir balonun fliflirilmesi ile irritabl barsak sendromlu bir grup hasta bu gerginli i normal kiflilerden daha erkenden ve düflük volümlerde yani düflük bas nç düzeylerinde hissederler. Afl r rektal hassasiyetin sonucu olarak ortaya ç kan tatminsiz bir d flk lama veya yetersiz bir rektal boflal m birçok hastan n ana flikayetlerinden sadece bir tanesidir. Bunun d fl nda, ard fl k ve h zl bir flekilde meydana getirilen sigmoid kolon içindeki suni bas nç art fllar hastalarda rektal hassasiyet meydana getirirken, normal kiflilerde herhangi bir hassasiyet oluflmaz. Artm fl visseral hassasiyetin sebebi belli de ildir. Bu hastalar n vücutlar n n di er k s mlar nda belirgin bir a r efli i azalmas mevcut de ildir. Santral Sinir Sistemi Beyin ile barsa n his ve motor fonksiyonu karfl l kl etkileflim içinde olup beyin bu fonksiyonu module eder. Rektal distansiyon olufltu unda, normal kiflilerde, limbik sistemin bir parças olan "anterior cingulate gyrus" aktive olarak duyusal his giriflinin azalmas n sa lar. rritabl kolon sendromlu hastalarda bu aktivasyon olmaz ve bu nedenle hastalarda bir hipersensitivite hali ortaya ç kar. Yani rektal distansiyon ile meydana gelen d flk lama hissi hiçbir flekilde hafifletilmeden, yumuflat lmadan bir frenleme yap lmadan beyin taraf ndan alg lan r. KL N K SEMPTOMLAR a. Kar n a r s, en s k görülen semptomdur. Göbek alt nda transvers kolon trasesi üzerinde ve bilhassa sigmoid kolona uyan sol kolon bölgesinde fliddetlidir. Lokalizasyonu, s kl, fliddeti ve süresi hastadan hastaya de ifliklikler gösterir. Emosyonel stres, so uk, baz yiyecekler, baz ilaçlar (kolinerjik) a r - y artt r r. Defekasyon ve gaz ç karma ile hasta rahatlar. A r bazen bat c bazen kramp veya kolik tarz ndad r. Gece uykuda iken hasta oldukça rahatt r. 85
brahim Yurdakul b. D flk lama düzenindeki de ifliklikler, ikinci önemli semptomdur. Ço u kez kab z ve ishal dönemleri birbirini izler. Kab zl k döneminde sert, tane tane, zeytin veya keçi pisli i görünümünde gaita varken, ishal döneminde yumuflak, pelte k vam nda kötü kokusu olmayan bir özelliktedir. Hasta yemeklerden sonra defekasyon ihtiyac duyar. Kahvalt dan sonra bu daha s kt r. Baz hastalarda kab zl k hakim iken di erlerinde ishal ön plandad r. Ço u kez ishal a r s zd r. ster kab z ister ishal döneminde olsun barsa n müküs sekresyonu artm flt r. Baz hastalarda çok az müküs sekresyonu görülürken di erlerinde tamamen müküsten ibaret d flk lama görülebilir. Son çal flmalarda gastrin, VIP, serotonin ile kalsitoninin a r s z ishale sebep oldu u gösterilmifltir. Bazen gaitan n kalibrasyonu incelir ve kalem gibi bir flekilde at l r. Baz hastalarda kab zl n giderek artt ve laksatif ile lavmanlara cevap veremez hale geldi i izlenir. c. Dispeptik yak nmalar hastalar n ço unda vard r. Bilhassa post prandiyal kar n gerginli i (abdominal distention), kar n rahats zl (abdominal discomfort), kar n fliflkinli i (abdominal bloating), gaz (flatulence), haz ms zl k (dispepsia), ge irme, yellenme, ifltahs zl k, heartburn, bulant, aerofaji s k görülür. d. Vazomotor bozukluklar (halsizlik, güçsüzlük, bafl dönmesi, bay lma, terleme, çarp nt, bafl a r s, yüzde k zart, nefes darl, hiperventilasyon) s kt r. e. Ekstraintestinal semptomlar, menstrüasyon bozukluklar bilhassa dismenore fleklinde görülür. drar kesesinin retansiyonu, safra kesesi ve yollar na ait motilite bozukluklar görülebilir. f. Psikolojik bozukluklar, anksiyete, sald rganl k, nefret, suçluluk hissi veya bunlar n tam tersi depresyon, korkakl k, hipokondriyak davran fllar fleklinde ortaya ç kar. Son yirmi y l içinde irritabl barsak sendromu tan s nda kolayl k sa layan baz kriterler ortaya sürülmüfltür. 1978 de Manning ve ark. kar n a r s ve d flk n n görünüflüne göre tan kriterleri belirlemifllerdir. 1989 da Roma da gözden geçirilen bu kriterlere 1998 de yine Roma da, Roma II kriterleri ad alt nda son flekli verilmifltir (Tablo 1, 2 ve 3). Tablo 1. Manning kriterleri Abdominal distansiyon D flk lamadan sonra kar n a r s n n hafiflemesi D flk lama say s nda art fl ve bu esnada a r n n oluflu D flk n n yumuflak oluflu D flk da mukus Defekasyon sonunda tam boflalamama hissi 86
rritabl Barsak Sendromu Tablo 2. Roma kriterleri A- Afla daki devaml veya tekrarlay c semptomlar n bulunuflu: 1. Kar n a r s veya rahats zl k hissinin d flk lama ile hafiflemesi, 2. Kar n a r s veya rahats zl k hissinin d flk n n s kl ndaki de ifliklikle iliflkili olmas, 3. Kar n a r s veya rahats zl k hissinin d flk n n k vam ndaki de ifliklikle iliflkili olmas, B- Hastal k süresi veya günlerinin en az %25 inde afla daki semptomlardan iki veya daha fazlas n n bulunmas : 1. D flk lama s kl nda de iflme (günde üç ten fazla veya haftada üç ten az d flk lama say s ) 2. D flk fleklinde de iflme (topak fleklinde sert veya gevflek, sulu d flk ) 3. Mukusun varl 4. fiiflkinlik ve abdominal distansiyon hissi Tablo 3. Roma kriterleri - 2 Kar n a r s veya rahats zl k hissinin son 12 ay n birbirini takip eden veya etmeyen 12 haftas nda veya daha uzun bir süresinde afla daki özelliklere sahip olmas : Defekasyon veya rahats zl k hissinin: 1. D flk lama ile kaybolmas veya azalmas 2. D flk lama s kl ndaki de iflme ile iliflkili olmas 3. D flk n n flekli veya görünümündeki de ifliklik ile iliflkili olmas Hastal k süresi veya günlerinin %25 inde, afla daki semptomlardan bir veya daha fazlas n n bulunuflu: 1. D flk laman n haftada 3 ten az say da oluflu 2. D flk laman n günde 3 ten fazla olmas 3. Sert veya topak d flk (keçi pisli i fleklinde) 4. Gevflek veya sulu d flk 5. D flk lama s ras nda k nma (strainning) 6. Acil defekasyon hissi 7. D flk lamadan sonra tam boflalamama hissi 8. Mukuslu d flk 9. fiiflkinlik veya abdominal gerginlik (distantion) hissi shalin hakim oldu u form; 2, 4 ve 6 no lu kriterlerin oldu u, 1, 3 ve 5 no lu kriterlerin olmad hastalar Kab zl n hakim oldu u form yukar daki kriterlerin tam tersi semptomlu hastalar Hastalar n ço unda genel flikayetler; halsizlik, bitkinlik, dermans zl k, kuvvetsizlik s kt r. Dayak yemifl gibi yataktan kalkma sabah yataktan kalkmak istememe, trafl olmak istememe, sabah okula giden çocu a kahvalt haz rlayamama gibi flikayetler akflama do ru azal r ve hasta kendini zinde hisseder. 87
brahim Yurdakul TANI Anamnez tan da çok önemli bir yer tutar. Senelerdir devam eden kar n a r s, ishal ve kab z dönemlerinin birbirini takip edifli, genel durumun bozulmamas önemlidir. Hastan n geceleyin kar n a r s veya ishal ile uyanmamas organik bir barsak patolojisinden bizi uzaklaflt r r. Fizik muayenede, hasta sa l kl görünümdedir. Zay flama ve kilo kayb yoktur. Fizik bulgular tamamen normaldir. Kar n palpasyonunda kolon trasesine uyan kar n k s mlar nda farkl derecelerde hassasiyet duyulabilir. Sigmoid kolon sol alt kadranda kal n bir halat gibi ele gelebilir. Laboratuvar incelemeleri di er hastal k ihtimallerini ortadan kald rmak için yap l r. Hematolojik incelemeler (sedimentasyon, kan say m ve di erleri) normaldir. Gaitada gizli kan yoktur. Gaitan n mikroskopik tetkikinde malabsorpsiyona ait bulgular yoktur. Direk tetkik veya kültürde patojen bir bakteri ve irin saptanmaz. Rektosigmoidoskopide mukoza normaldir. Mukozaya bulafl k veya lümen içinde afl r müküs görülebilir. Spazm nedeni ile cihaz n kolonda ilerlemesi zor olabilir. Hava verildi inde hasta var olan kar n a r lar na benzer a r hisseder. Kolon grafisinde, kolonda irritasyon, sol kolonda haustralar n derinleflmesi ve artmas, bazen haustralar n kaybolmas, kolonun boflalmas ndan sonra al nan grafilerde lümen çap n n incelenerek tesbih dizisi fleklini almas görülür. Gerekir ise di er hastal klar ekarte etmek için sindirim sisteminin radyolojik incelenmesi, bat n ultrasonografisi, bilgisayarl tomografi, üst sindirim sistemi endoskopisi ve laktoz tolerans testi yap labilir. TEDAV Tedavide hastan n hekim ile iliflkileri önemlidir. Hastan n güvenini sa lamal, ruhsal yap s iyi tan nmal d r. Emosyonel ve fiziki stresin flikayetleri art rd bilinmelidir. rritabl barsak sendromunda, iyi bir düzeydeki hekim-hasta iliflkisi tedavinin esas n teflkil eder. Muayene olmaya gelen hasta güvenmek ve hastal hakk nda iyi ve genifl bir bilgi almak ister. rritabl barsak sendromunun gerçek bir hastal k olup olmad hekimler aras nda tart flma konusu olmakla birlikte ço u hekim bunu hastal k olarak kabul eder. Hastay da buna ikna etmeli ve semptomlar n n gerçekten var oldu una inand n sözleri ve davran fllar ile göstermeli, özellikle hastal n n hayat n tehdit etmedi ine ve kansere sebep olmayaca na inand rmal d r. Semptomlar n zaman zaman fliddetlenip, kaybolaca n ama hastal n ömür boyu sürece ini kesinlikle söylemelidir. Hiçbir fleyi izah etmeden hastas ndan bir dizi tetkik isteyen hekim sonunda zaten bafltan beri kendisinde önemli bir hastal k bulaca na inanmad n söyler ise, onun kafas nda bir karmafla yarataca n, k zg nl a ve flaflk nl a sürükleyece ini bilmelidir. Kab zl k döneminde, antikolinerjik ler, opiat lar, psikotrop ilaçlar, aluminyumlu antasid ler, safra asidlerini ba layan resin ler, kalsiyum kanal blokerleri ve non-steroidal anti-inflamatuvar ilaçlar kab zl 88
rritabl Barsak Sendromu daha da art r r. shalin hakim oldu u dönemde ise magnezyumlu antasidler, sorbitol içeren öksürük fluruplar, antibiyotik ve laksatifler ishali fliddetlendirir. Diyet içecekleri, jikletler sorbitol ihtiva ederler. Alkol ve kafeinli içeceklerden kaç nmal d r. Hastan n stresinin azalt lmas faydal d r. Diyeter Tavsiyeler Tah l kepe i ile diyetteki fiber miktar n art rarak d flk y hacimli, yumuflak bir hale getirir. Barsak içinde ilerlemesini kolaylaflt r r. Günde en az 30 g fiber al nmal d r. Bafllang çta afl r gaz ve buna ba l abdominal fliflkinlik ve gerginlik ortaya ç kabilir. Bu nedenle önceleri kepek az miktarlarda kullan l r. Daha sonra miktar tedricen art r l r. Bir k s m hastada diyare ve kar n a r s n n da kab zl kta oldu u gibi düzeldi i görülür. Fakat baz diyareli hastalarda semptomun fliddetlenmesine sebep olabilir. Psyllium di er bir hacim sa layan (bulking-agent) fiber cinsidir. 5 g/gün gibi tek doz ile bafllay p bir veya iki haftada bir miktar azar azar ço alt larak total 15-20 g/gün, iki veya üç bölünmüfl doz halinde verilebilir. Baklagiller, mercimek, fasülye türleri, lahana gibi yiyecekler kolonda fermente olaca için afl r gaza sebep olabilir. Laktoz intolerans olmasa bile sül ürünlerinden kaç n l r. G da allerjisi ve buna ba l ishal durumlar nda, sorumlu g day bulmak için flüphe edilen g dalar belirli süreler içinde yemeyerek denemek faydal sonuçlar verebilir. Kab zl olan hastalarda eksersiz yapmak ve her gün yeterli miktarda s v tüketmek faydal olabilir. laç Tedavisi rritabl barsak sendromunda semptomlar çok fazla de ifliklik gösterdi i için plasebo ile hastalar n iyileflme oran % 50-70 olarak bildirilmifltir. Çünkü semptomlar kendili inden fliddetlenip, düzelmektedir. Antisazmodikler Post prandial a r s olan hastalarda yemeklerden 30-60 dakika önce al nan antispazmodikler, gastrokolik refleksi azaltt için faydal d r. Antispazmodik ilaçlar; kolinerjik etkiyi ortadan kald ran antikolinerjikler, düz adaleleri gevfleten (relaksasyon yapan) ilaçlar ve kalsiyum kanallar n bloke eden ilaçlar fleklinde s n fland r labilir. 1. Antikolinerjikler Hipermotiliteyi ve gastrokolik refleksi inhibe eden ilaçlard r. Propantheline bromide 4x7.5-15 mg/gün, dicyclomine 4x20-40 mg/gün, belladonna 4x0.2-0.75 ml/gün, hyoscyamine 2x1-2 kapsül/gün dozda verilir. Yemeklerden 30-45 dakika önce al n r. A zda kuruma, taflikardi, idrar retansiyonu ve midriyazise sebep olur. Glokomda kullan lmaz. Ülkemizde bu grup ilaçtan hyosin-n-butil bromid ihtiva eden çok say da preparat vard r. 89
brahim Yurdakul 2. Antispazmodik ilaçlar Mebeverin-düz kaslar gevfleten muskulotrop, spazmolitik etkili bir ilaçt r. Papaverinden daha etkili oldu u, gastrointestinal motiliteyi inhibe etti i, peristaltik hareketleri yavafllatt bilinir. 100 mg tablet flekli ve ayr ca suspansiyonu mevcuttur (Duspatalin, Duspaverin). Trimebutin maleat-sindirim motilitesini düzenler. Bu etkiyi sindirim sistemindeki eksitatör ve inhibitör reseptörler üzerine enkefalinerjik aganist etki ile yapar. Sol kolonda haustral kontraksiyonlar yani hipertonik motiliteyi inhibe eder. Hipokinetik kaslar üzerinde uyar c, hiperkinetik kaslar üzerinde ise inhibe edici, spazmolitik etkisi vard r. Al nd ktan 1-2 saat sonra kanda en yüksek düzeye ulafl r. Hem ishalin ve hem de kab z n hakim oldu u hastalarda kullan l r. Nadiren bafl dönmesi ve uyku hali gibi yan etkiler gösterebilir. 100-200 mg l k tablet veya suspansiyon flekilleri vard r (Debridat forte, Debridat, Tribudat). 3. Kalsiyum kanal blokerleri Gastrokolik refleksi inhibe edici ve düz kas hücresinde gevfleme yap c etkileri vard r. Halen kalp hastal klar nda kullan lan birçok kalsiyum kanal blokerleri mevcuttur. Bunlardan baz lar n n irritabl barsak sendromunda etkili olduklar ileri sürülmüflse de ço u bu amaç ile kullan lmamaktad r. - Pinaverum bromide: Gastrointestinal kanal üzerine selektif etki gösteren bir kalsiyum kanal blokeri olup muskulotropik, antispazmodik etkiye sahiptir. Asid debiyi azalt r, mide boflal m n (motilitesini) h zland r r. Antikolinerjik etkisi yoktur. Al nd ktan sonra 1 saat içinde yüksek kan düzeyine eriflir. G kanaldan emilimi azd r. Dicetel 50 mg fleklindedir ve 3x1 tb/gün verilir. - Alverin sitrat: Kalsiyum kanallar n bloke ederek antispazmodik etki gösterir, 3x1 kapsül/gün dozda verilir (Meteospasmyl kapsül). Antidiyareikler Antidiyareik ilaçlar diyarenin fliddetli oldu u zamanlarda s k ve küçük dozlarda verilebilir. Buradaki diyarenin, fiberli g dalardan veya kullan lan laksatif ilaçlardan meydana gelip gelmedi ine dikkat etmelidir. Diphenoxylate (Lomotil) 4-6 x 2.5-5 mg/gün veya loperamid (Lopermid, Imodium) 3-4 x 2 mg/gün verilebilir. Loperamid, diphenoxylate dan daha uzun etkilidir. Bu nedenle daha seyrek verilebilir. Bu ilaçlar codeine ve tincture of opium ile ayn etkiye sahip olmalar na ra men ba ml l k yapmazlar. Antiditareik etkiyi devam ettirmek için doz art rmaya gerek yoktur. Bu tür ilaçlar intestinal transiti azalt r, intestinal su absorpsiyonunu art r r. laçlar diyareyi önlemek için al n r yoksa diyere bafllad ktan sonra faydas s n rl d r. Prokinetik Ajanlar Bunlar gastrointestinal kanal n motor fonksiyonlar n uyar rlar. Özellikle 90
rritabl Barsak Sendromu kab zl n hakim oldu u hastalarda veya dönemlerde kullan l r. Dispeptik yak nmalar n efllik etti i oldu u hastalarda oldukça iyi neticeler al n r. - Domperidon: Selektif dopamin reseptor antagonistidir. Üst G S de prokinetik etkilidir. Kolon üzerine etkisi yoktur. Kan-beyin bariyerini geçmez ve beynin dopaminerjik reseptörlerini etkilemez. Psikotrop, nörotrop etkisi yoktur. Mide boflal m n ve antroduodenal fonksiyonu h zland r r. 3-4 x 10 mg/gün verilir (Motilium). - Cisapride: Kolinerjik etkisi vard r. Myenterik sinir uçlar ndan asetil kolinin salg lanmas n kolaylaflt rarak etkisini gösterir. Dopamin antagonisti de- ildir. Kan-beyin bariyerini geçmez, mide boflal m n, ince ve kal n barsa n propulsif motilitesini art r r. Kab zl n hakim oldu u hastalarda transit zaman n art rarak defekasyon say s nda art fla sebep olur. Son zamanlarda baz hastalarda ani geliflen kardiyak problemler nedeni ile kullan lmas baz ülkelerde ve ülkemizde durdurulmufltur. Selektif Olarak Visseral Duyum ve Motiliteyi Azaltan laçlar rritabl barsak sendromunun tedavisinde kullan lan ilaçlar ço u kez gastrointestinal motiliteyi düzenleyerek etki ederler. Evvelce de belirtildi i gibi irritabl barsak sendromlu hastalarda visseral uyar lara özellikle rektokolonik gerginli e afl r bir duyarl l k söz konusudur. Rektuma balon yerlefltirilerek yap lan deneyler ile bu duyarl l k gösterilmifltir. Bu sebeple sindirim sistemindeki ve özellikle de kolondaki de iflikliklerin alg lanmas ndaki hassasiyetin azalt lmas ve dolay s yla motilitenin düzeltilmesi amac ile yeni ilaçlar gelifltirilmeye yönenilmifltir. Bu tür ilaçlar genel olarak; Barsak cidar nda a r ile uyar lan arac maddelerin (mediators) salg lanmas n n azalt lmas Periferik afferent sinir reseptörlerinin inhibisyonu Afferent sinir iletiminin inhibisyonu Santral sinir sisteminde (limbik sistemde) afferent sinir uyar lar n n modulasyonu (azalt lmas veya hafifletilmesi) gibi özelliklere sahip olmalar gerekir. Serotonin (5-HT3) organ c dar nda bir a r mediatörüdür. Serotonin reseptörü alt tipi olan 5-HT3 ün blokaj visseral duyum ve dolay s yla motilite yan t n azaltabilir. - Alosetron: Güçlü ve selektif bir 5-HT3 reseptörü antagonistidir. Bu reseptör gastrointestinal kanalda periferik ve merkezi organlarda yo un biçimde bulunur. Alosetron irritabl barsak sendromlu hastalardan kolorektal gerilmeyi ve takiben kolon uyumunu ve tahammülünü art rmaktad r. laç normal kiflilerde jejunumdan su ve sodyum emilimini ço altmaktad r. Kolon transit süresini art rarak d flk n n k vam n koyulaflt r r, defekasyon s kl n azalt r. Bu flekilde 91
brahim Yurdakul ishalli hastalarda rahatlama sa lar. Yap lan çal flmalarda konstipasyon olan hastalarda da a r n n giderilmesinde yard mc olmufltur. Di er 5-HT3 reseptörü antagonistleri olan ondansetron un (Zofran, Zofer), granisetron un bu yöndeki etkileri araflt r lmal d r. Diyaresi olan hastalarda etkili olabilir. Gaz Giderici laçlar rritabl barsak sendromunda barsaklarda gaz ve buna ba l distansiyon s kl kla gözlenir. Simethicone yaln z bafl na ve antasidler ile kombine olarak kullan labilir. Enzimler ile kombinasyonu da mevcuttur. Aktif kömür de kullan labilir. α-d-galactosidaze, sebze yemeklerinden sonra meydana gelen gaz azaltmaktad r. Psikiyatride Kullan lan laçlar Trisiklik antidepressan ilaçlar tedaviye dirençli ve kronik kar n a r s olan hastalarda etkilidir. Bu ilaçlar n hem antikolinerjik etkiye sahip olmalar ve hem de a r duyusunun ve rektokolonik hassasiyetin satral yol ile azalt lmas, hafifletilmesine (modulasyon) yard mc olduklar için faydalar büyüktür. Depresyonu olmayan irritabl barsak sendromlu hastalarda bile 3-4 hafta içinde büyük fayda sa lar. Geceleri ufak dozlarda bafllan r. Amitriptyline, desipramine veya imipramine 10 veya 25 mg/gün verilebilir. Yetersiz kald nda ilaç dozu art r labilir. Kab zl a sebep olduklar için dikkatli kullan lmal d r. Serototonin in selektif inihbitörleri; fluxetine, paroxetine, sertraline, günde 1 kez ve sabahlar verildi inde faydal d r. Antidepressan tedavi faydal ise 3-12 ay devam edilip tedricen ilaç dozu azalt larak kesilir. Anksiyolitik ilaçlar ise kesildiklerinde rebound etki gösterir ve al flkanl k oluflturabilir. Ayr ca baflta alkol olmak üzere ilaçlarla etkileflir ço u kez hastada bu tür ilaçlardan kaç nmal d r. Hastalar n büyük ço unlu u psikiyatriste gitmeyi istemez. Gerek görüldü ünde, hastan n motivasyonunun sa lanmas için, bunun tedavinin bir parças oldu una hasta inand r lmal d r. Relaksiyon tedavisi, hipnoz, k sa süreli psikiyatrik tedavi lüzumlu olabilir. KAYNAKLAR 1.Rothstein DR: Irritable bowel syndrome.med Clin North Am 84: 1247-1257, 2000 2.Thompson WG, Longstreth GF, Drosman DA ve ark.functional bowel disorders and functional abdominal pain. Gut 2 (Suppl): 1143, 1999 3.Slepoy VD, Pezzotto SM, Kraier L ve ark: Irritable bowel syndrome: Clinical and psychopathological correlations. Dig Dis Sci 44: 1008, 1999 4. Sivri B. rritabl Barsak Sendromu. Abdi brahim laç San. ve Tic. A.fi., Ankara, 2000; 1-124 5.Smout A S, Akkermans LMA: Motility of the Gastrointestinal Tract.Wrightson Biomedical Publishing.,Petersfield, 1992; 11-28. 92