Kanser tedavisine erişim ve sorunlar Prof. Dr. M. Tezer Kutluk Türk Pediatrik Onkoloji Grubu Derneği Başkanı
Her yıl 180 000 den fazla çocuk kansere yakalanmaktadır. Birçok ülkede kanser kayıtları olmadığından doğru sayı çok iyi bilinmemektedir. Kanser tanı ve tedavisindeki inanılmaz gelişmelere rağmen, gelişmiş ülkelerdeki kanserli çocukların %80 i kurtulurken, gelişmekte olan ülkelerde %50 sinden daha azını kurtarmak mümkün olmaktadır. UICC my child matters campaign World Cancer Day 4 February 2006
Causes of death in children aged 1-14, Turkey TUIK, 2008 Causes of the death M(%) F(%) Total (%) Heart diseases 29.8 30.4 30.1 Infectious diseases 13.3 13.8 13.5 Cancer 7.2 6.1 6.7 Accidents 6.3 5.6 6.0 Cerebrovascular diseases 3.5 4.5 3.9 Others 39.8 39.6 39.7
Ribeiro RC, et al. The Lancet Oncology August 2008
Hacettepe Hastanelerinde Pediatrik Kanserlerde Yaşam hızları 1.0 0.9 0.8 0.7 2000s %59.5 Survival (%) 0.6 0.5 0.4 0.3 1990s, %49.9 1980s, %36.2 0.2 0.1 p< 0.001 1970s, %23.6 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 * % 5-yr survival rates Time (yr)
WHO, Global action plan
2020 yılına kadar hedefler 1. Bütün ülkelerde etkin kanser kontrol programlarını oluşturulması için, sürdürülebilir sistemler yürürlüğe konulacaktır. 2. Küresel düzeyde kanser yükünün ve kanser kontrolüne yönelik girişimlerin etkilerinin izlenmesi önemli derecede iyileştirilecektir. 3. Küresel düzeyde tütün tüketimi, şişmanlık ve alkol tüketimi önemli derecede azaltılacaktır. 4. HPV ve HBV viruslarından etkilenen bölgelerde halk aşılama programları kapsamına alınacaktır. 5. Halkın kansere karşı olan yaklaşımları iyileştirilecek ve bu hastalık hakkında gerçek dışı efsaneler ve yanlış bilinenler düzeltilecektir. 6. Tarama, erken tanı programları ve kanserin erken belirtileri konusunda halkın bilinçlendirilmesi ile çok sayıda kanser türüne erken dönemde tanı konulacaktır. 7. Kanserde doğru teşhis, uygun tedaviler, destek bakım, rehabilitasyon hizmetleri ve palyatif bakıma erişim hakkı bütün hastalar için dünya genelinde iyileştirilecektir. 8. Etkin ağrı kontrolü, ağrı çeken tüm kanser hastaları için evrensel düzeyde erişilebilir olacaktır. 9. Kanser kontrolünde farklı alanlarda hizmet veren sağlık profesyonelleri için eğitim fırsatları önemli derecede artırılacaktır. 10. Kanser kontrolünde uzman sağlık elemanlarının görev yeri değiştirmesi önemli ölçüde azaltılacaktır. 11. Kanserde yaşam hızları tüm ülkelerde önemli derecede yükseltilecektir.
Kanser kontrolünü ulusal kongrelerde öğrendim! Teşekkürler hepinize! Başkan, Türk Pediatrik Onkoloji Grubu Derneği, Ankara Hacettepe Hastaneleri Önceki Direktörü, Ankara Türk Kanser Araştırma ve Savaş Derneği Önceki Genel Başkanı, Ankara Önceki Başkanı, Brüksel Gelecek Dönem Başkanı, Cenevre tezerkutluk@gmail.com
Türk Pediatrik Onkoloji Grubu (TPOG) / Türk Pediatrik Hematoloji Derneği (TPHD) Pediatrik Tümör Kayıtları, 2002-2008 Tumor Type n % I Leukaemia 3777 31,7 II Lymphomas and Reticuloendothelial Neoplasm 2042 17,2 III CNS and Intracranial & Intraspinal Neoplasm 1590 13,4 IV Sympathetic Nervous System Tumors 889 7,5 V Retinoblastom 371 3,1 VI Renal Tumors 655 5,5 VII Hepatic Tumors 166 1,4 VIII Malignant Bone Tumors 717 6,0 IX Soft-TIissue Sarcomas 773 6,5 X Germ Cell, Trophoblastic & Other Gonadal Neoplasm 531 4,5 XI Carcinomas and Other Malignant Epithelial Neoplasm 323 2,7 XII Other and Unspecified Malignant Neoplasm 68 0,6 Total 1190 2 100,0 T.Kutluk & A. Yesilipek, TPOG/TPHD adına
Türk Pediatrik Onkoloji Grubu (TPOG) / Türk Pediatrik Hematoloji Derneği (TPHD) Pediatrik Tümör Kayıtları, 2002-2008 YAŞAM %64,8 T.Kutluk & A. Yesilipek, TPOG/TPHD adına
TIPTA UZMANLIK TÜZÜĞÜ R.G: 19/6/2002 No : 24790 Amaç ve Kapsam Madde 1 Bu Tüzük, tıp veya diş hekimliği uzmanlık dallarını, bu dallarda uzman olabilmek için gerekli koşulları, tıp veya diş hekimliğinde uzmanlık eğitimi verecek kurum ve kuruluşların nitelikleri ile uzmanlık eğitiminin usul ve esaslarını düzenler. Madde 37 Bakanlar Kurulunun 5/4/1973 tarih ve 7/6229 sayılı Kararı ile yürürlüğe konulan Tababet Uzmanlık Tüzüğü yürürlükten kaldırılmıştır. 2009 da Kaldırıldı: Tıpta Uzmanlık Tüzüğünün Yürürlükten Kaldırılmasına Dair Tüzük R.G: 31 Aralık 2009 Sayı : 27449
Tıpta ve Diş Hekimliğinde Uzmanlık Eğitimi Yönetmeliği RG 18 Temmuz 2009 ve Sayı 27292 37 Maddeden oluşmaktadır. Amaç MADDE 1 - (1) Bu Yönetmeliğin amacı, tıp ve diş hekimliği alanlarında uzmanlık eğitiminin usul ve esaslarını düzenlemektir. Kapsam MADDE 2 - (1) Bu Yönetmelik; tıp ve diş hekimliği alanlarında eğitim vermeye yetkili kurum ve kuruluşları ve uzmanlık eğitimi ile ilgili kişileri kapsar. Tıpta Uzmanlık Kurulu MADDE 6 - (1) Kurul aşağıda belirtilen üyelerden oluşur. a) Bakanlık Müsteşarı, ilgili genel müdür ve 1. Hukuk Müşaviri. b) Biri diş tabibi olmak üzere eğitim hastanelerinden Bakanlığın seçeceği beş üye. c) Dört tıp fakültesinden ve bir diş hekimliği fakültesinden YÖK'ün seçeceği birer üye. ç) Gülhane Askeri Tıp Akademisi ve Fakültesinin seçeceği bir üye. d) Türk Tabipleri Birliğinin seçeceği bir üye. e) Türk Diş Hekimleri Birliğinin seçeceği bir üye
İsmi değişen uzmanlık dalları GEÇİCİ MADDE 11 (1) Bu Yönetmeliğin yürürlüğe girdiği tarihten önce; ç) Çocuk Hematolojisi ya da Çocuk Onkolojisi yan dallarında uzmanlık eğitimi yapmakta olanlar eğitimlerini Çocuk Hematolojisi ve Onkolojisi adı altında devam ettirirler. g) Çocuk Hematolojisi ya da Çocuk Onkolojisi adıyla uzmanlık belgesi almış olanların, bu iki alanda yaptıkları araştırma, uygulama ve incelemelere ait belgelerini ibraz ederek, bu Yönetmeliğin yürürlüğe girdiği tarihten itibaren altı ay içerisinde başvurmaları halinde uzmanlık belgeleri Çocuk Hematolojisi ve Onkolojisi olarak değiştirilir.
TÜRKİYE DE KANSER MERKEZLERİ Tezer Kutluk, Meltem Şengelen Hacettepe Üniversitesi Onkoloji Enstitüsü 2007 Ulusal Kanser Kongresi
Tablo 1. 55 Onkoloji Merkezlerinin Türü ve Kuruluş Yıllarına Göre Dağılımı (2007) Üniversite Hastanesi 1990 öncesi 13 37,1 1990-1999 13 37,1 2000 ve sonrası 9 25,7 Toplam 35 100,0 Devlet Hastanesi 1990 öncesi 4 50,0 1990-1999 2 25,0 2000 ve sonrası 2 25,0 Toplam 8 100,0 Özel Hastane 1990 öncesi 2 25,0 1990-1999 5 62,5 2000 ve sonrası 1 12,5 Toplam 8 100,0 Branş Hastanesi 1990 öncesi 2 50,0 1990-1999 2 50,0 2000 ve sonrası - 0,0 Toplam 4 100,0
Tablo 2. Onkoloji Alanında Çalışan Hekim Sayısı, 2007 Prof. Doç. Yrd. Doç. Öğr.Gör. Uzm. Fellow Asistan Toplam Med. Onk. 65 56 16 1 22 45-205 Ped. Onk. 27 29 6-12 12-86 Rad. Onk. 36 43 30 7 74-112 302 Toplam 128 128 52 8 108 57 112 593 *Özel Hastaneler kategorisinde part-time çalışan hekimler iki kez hesaba katılmıştır
Tablo 3. Onkoloji Alanında Çalışan Diğer Sağlık Personeli, 2007 Sayı Radyasyon Fizikçisi 70 OnkolojiHemşiresi 720 Psikolog 59 Sosyal Hizmet Uzmanı 33
Merkez sayısı Merkez Sayısı 55 Medikal Onkoloji 47 (%85,5) Çocuk Onkoloji 32 (%58,2) Radyasyon Onkolojisi 34 (%61,8) Genel Cerr. (Cerr Onk) 41 (%74,5) Patoloji bölümleri 49 (%89,1) Araştırma Laboratuvarı 23 (%58,2) Yatak sayısı Medikal Onkoloji 838 Çocuk Onkoloji 408 Radyasyon Onkolojisi 373 Toplam 2898
TÜRK PEDİATRİK ONKOLOJİ GRUBU (TPOG) UN PEDİATRİK HEMATOLOJİ VE PEDİATRİK ONKOLOJİ YAN DALLARININ BİRLEŞTİRİLMESİ ÖNERİSİ İLE İLGİLİ GÖRÜŞÜ Görüş: 1. Pediatrik Onkoloji ve Hematoloji yan dal eğitimleri birleştirilmemelidir. 2. Her iki dal içinde yan dal eğitim süresi üç yıl olmalıdır. Gerekçe Pediatrik onkoloji ve pediatrik hematoloji kendi içlerinde başlı başına çok geniş ve farklı konulara sahiptirler. Hem onkoloji hem de hematolojiyi ilgilendiren bir hastalık olan lösemiler dışında, beniyn hematolojik hastalıkların kanserle ilgisi yoktur. Aynı şekilde solid tümörlerin ele alınması, beniyn hematolojik hastalıklardan çok farklıdır. Bu nedenle lösemiler dışında hiçbir ortak noktası olmayan iki disiplinin birleştirilmesi hasta bakımında ve Tıp Eğitiminde sorunlara yol açacaktır. Son 20 yılda çocukluk çağı kanserlerinin yaşam oranlarında ve yaşayanların yaşam kalitesinde önemli gelişmeler kaydedilmiştir. Bunun temel nedeni odaklanma dır yani çocuk kanseri tedavi eden doktorlar beniyn hastalıklarla uğraşmamaktadırlar. Hatta daha ileri ülkelerde bu konuda uzmanlaşmış bazı doktorlar neredeyse tüm meslek yaşamlarını beyin tümörü, Wilms tümörü, nöroblastom gibi tek bir tümör türü ile uğraşarak geçirmektedirler.. Bir hastalık grubuna odaklanmayı ülkemize lüks olarak görmek bu ülkemizin hastalarına zarar verecektir. Odaklanmadan verilen tavizler yaşam hızlarında düşmelere yol açabilecektir. Pediatrik Onkoloji eğitim süreci pediatrik hematolojininkinden tamamen farklı olup, bu eğitim süreci 5-6 çeşit maliyn tümöre verilen 3-5 çeşit şemanın öğretilmesi ile geçirilen bir süreç değildir.
TÜRK PEDİATRİK ONKOLOJİ GRUBU (TPOG) UN PEDİATRİK HEMATOLOJİ VE PEDİATRİK ONKOLOJİ YAN DALLARININ BİRLEŞTİRİLMESİ ÖNERİSİ İLE İLGİLİ GÖRÜŞÜ Pediatrik maliyn hastalıklar sanıldığı gibi lösemiden ibaret değildir. Pediatrik maliyn hastalıkların sadece % 25 ini lösemiler oluşturmaktadır. Kalan % 75 ini diğer maliyn hastalıklar oluşturur. Çocukluk çağında görülen kanser çeşitlerinin sayısı, nadir görülenler hariç 60 ın üzeridedir. Her bir kanserin tanı yaklaşımı, tedavisi, izleminde yapılması gerekenler kendine has özellikler taşır. Pediatrik onkoloji başta pediatrik cerrahi olmak üzere cerrahinin birçok dalı (nöroşirurji, ortopedi, göz, KBB, vb) ve radyasyon onkolojisi, radyoloji, nükleer tıp, patoloji gibi pek çok uzmanlık dallarıyla ortak çalışma gerektiren bir bilim dalıdır. Hatta erişkin onkoloji, radyasyon onkolojisi, cerrahi branşlar, temel bilim dallarının ortak konseyleri bu eğitimin olmazsa olmazlarıdır. Bu nedenle pediatrik onkologlar, hematolojiden farklı olarak eğitim süresince maliyn hastalıkların radyolojik ve histopatolojik bulguları, cerrahi ve radyoterapi yaklaşımı konularında eğitim almak, deneyim kazanmak zorundadırlar. Uzmanlık eğitimi döneminde bu bölümlerle ortak toplantılar ve yakın işbirliği gerekmektedir. Hematoloji ile birleştiği takdirde onkoloji eğitiminin bu yönleri aksayacak ve eğitimin geneli zayıflayacaktır.
TÜRK PEDİATRİK ONKOLOJİ GRUBU (TPOG) UN PEDİATRİK HEMATOLOJİ VE PEDİATRİK ONKOLOJİ YAN DALLARININ BİRLEŞTİRİLMESİ ÖNERİSİ İLE İLGİLİ GÖRÜŞÜ Çocukluk çağı kanserlerinde yaşam oranlarındaki artış bu hastaların tedavi sonrası izlem sürecinin de önemini artırmıştır. Pediatrik onkologlar tedavinin geç yan etkilerinin izlemi konusunda da eğitim almakta ve tecrübe kazanmaktadır. Kliniklerde sadece yeni tanı alan hastalar değil, kanserden kurtulanlar da (survivor) izlenmektedir. Pediatrik onkoloji eğitimi 3 yılda tamamlanmaktadır. Hematoloji eğitimi içinde bu söz konusudur. Bu iki bilim dalı da çok geniş bir yelpazede, tanı ve tedavisi zor kompleks hastalıklar ile ilgilenmektedir. Bu iki bilim dalının birleşik eğitiminin 3 yılda tamamlanması asla mümkün değildir. Birleştirildiği takdirde yetişen hematolog-onkologlar ya bir disiplinle uğraşma (hematoloji ya da onkoloji) ya da her iki disiplinde de eksik şekilde çalışmak zorunda kalacaklardır. Bu durum hasta güvenliğini tehlikeye atacaktır. Eğer ikisi için gerekli süre 5-6 yıl olarak belirlenirse bu da çok uzun ve bıktırıcı, yorucu bir süreç olacaktır. Türkiye de pediatrik hematoloji ve onkoloji yan dalları, ayrı oldukları halde pediatriyi bitirmiş olan yeni uzmanlar için cazip değildir. Açılan yan dal kadrolarına YUS (yan dal uzmanlık) sınavı ile başvuran sayısı az olmaktadır. Başlamış olsalar bile bir kısım yan dal uzmanları ağır iş yükü koşulları ve onkolojinin getirdiği duygusal yük nedeniyle ayrılmaktadırlar. Tüm kliniklerde yan dal eğitimi alan uzman sayısı 0-2 arasında değişmektedir. Halbuki ABD de pediatrik hematoloji-onkoloji yan dalı en çok tercih edilen ikinci yan dal olup, tüm yan dal yapmak isteyen pediatristlerin %12.6 sı tercih etmektedir (The Journal of Pediatrics April 2006)). Bizde bu oran % 1 bile değildir. İç hastalıklarının alt branşları olarak medikal onkoloji ve hematoloji nin birleşmesi nasıl ve neden mümkün görülmüyorsa, pediatrik onkoloji ve hematolojinin birleşmesi de aynı nedenlerle mümkün değildir. Bu durum sorunlara yol açacaktır. İki disiplinin birleştirilmesi, hasta bakımı ve eğitim düzeyinde düşmenin yanı sıra kliniklerde kanser hastası için ayrılmış yatak sayısı, kalifiye hemşire ve personel sayısında azalmaya neden olacaktır. Benzer şekilde pediatrik onkoloji ve hematoloji rotasyonu yapacak asistan sayıları da, en basit hesapla 2 yerine 1 e düşecektir..
TÜRK PEDİATRİK ONKOLOJİ GRUBU (TPOG) UN PEDİATRİK HEMATOLOJİ VE PEDİATRİK ONKOLOJİ YAN DALLARININ BİRLEŞTİRİLMESİ ÖNERİSİ İLE İLGİLİ GÖRÜŞÜ Her ne kadar Kuzey Amerika ve bazı Avrupa ülkelerinde pediatrik onkoloji ve hematoloji ihtisasları bir arada görünse de, uzmanlık öğrencileri ihtisasın ikinci yılından sonra ya sadece maliyn olmayan hematolojik hastalıklar ya da maliyn hastalıklar üzerine eğitimlerine devam etmektedir. Yan dal ihtisası bittikten sonrada klinik ve akademik uygulamalarda yalnız bir alanda çalışmalarını sürdürmektedir. Bu konuda ülkemiz bir çok ülkeye göre daha ileri bir durumdadır. Türkiye de pediatrik onkoloji 21 Kasım 1983 de yasal yan dal olarak kabul edilmiştir. Böylelikle son 25 yılda özverili çalışan, çok değerli pediatrik onkologlar yetişmiş ve kanserli çocuklara güncel tıp bilgileri doğrultusunda hizmet vermiştir. Bu 25 yılda yetişen onkologlar eğitim, hasta bakımı ve araştırma alanında büyük katkılar sağlamıştır. Birleşme ile 25 yıl geri gidilecek ve bugüne kadar yapılan katkılar göz ardı edilecek, birçok şeye yeniden başlanmak durumunda kalınacaktır. Burada asıl olarak pediatrik onkolojinin bir yan dal olarak kurumsallaşması olup, bu alanda uzmanlaşmış kişilerin, merkezlerin yaptığı ulusal ve uluslararası çalışmaların önemli bir rolü vardır.
TÜRK PEDİATRİK ONKOLOJİ GRUBU (TPOG) UN PEDİATRİK HEMATOLOJİ VE PEDİATRİK ONKOLOJİ YAN DALLARININ BİRLEŞTİRİLMESİ ÖNERİSİ İLE İLGİLİ GÖRÜŞÜ Bu iki bilim dalına ait meslek kuruluşları (uzmanlık dernekleri ) ülkemizde de, Avrupa da da ayrıdır. Türkiye de Türk Pediatrik Onkoloji Grubu ve Türk Pediatrik Hematoloji Derneği ayrı dernekler olup, ayrı kongreleri vardır. SIOP, ESHI gibi derneklerde uluslar arası düzeyde onkoloji ve hematoloji derneklerinin ayrı yapılanmasının ve bu iki meslek gurubunun ayrıştığının kanıtıdır. Uluslararası platformda, pediatrik onkolojinin en önemli ve kaliteli derneği olan, bizlerin de üyesi olduğu ve her yıl düzenli kongresi yapılan, Uluslararası Pediatrik Onkoloji Derneği (SIOP) dir. Bu derneğin ismi Pediatrik Onkoloji olarak geçmektedir, pediatrik hematoloji-onkoloji olarak geçmemektedir, ve bu dernekte ve kongrelerinde ele alınan konular kanserli çocuklarla ilgilidir, sadece onkolojik hastalıklar ele alınır. Çocuk kanserleri ile ilgili bu platform dünyanın en büyük çocuk kanserleri platformudur. Yani talassemi ile beyin tümörü artık günümüzde aynı platformlarda tartışılmamaktadır ve farklı kişiler tarafından tedavi edilmektedirler. Pediatrik Onkolojinin en önemli kongresi olan Uluslararası Pediatrik Onkoloji Kongresi (SIOP) ne Türkiye den çok sayıda başarılı çalışmalarla katılınması, hatta 1997 yılında bu kongrenin ülkemiz pediatrik onkologlarının katılımıyla Türkiye de düzenlenmesi bu konudaki en güzel göstergelerdir.
TÜRK PEDİATRİK ONKOLOJİ GRUBU (TPOG) UN PEDİATRİK HEMATOLOJİ VE PEDİATRİK ONKOLOJİ YAN DALLARININ BİRLEŞTİRİLMESİ ÖNERİSİ İLE İLGİLİ GÖRÜŞÜ Konu ile ilgili olarak pediatri alanının en saygın dergilerinden olan Pediatr Clin N Am 55 (2008) xiii xiv deki hematoloji özel sayısındaki editoryal (Coppes MJ, Ware RS) yazı neden onkoloji ve hematolojinin ayrı disiplinler olması gerektiğini anlatmaktadır. The formal separation of pediatric hematology and oncology allows specialists to focus on specific hematologic disorders such as sickle cell disease, transfusion medicine, or clotting disorders, to study their pathophysiology in detail, to establish collaborative research studies to optimize treatment, and to develop novel therapeutic approaches. We believe that a focused approach is required to further develop this exciting field of medicine. Aynı derginin onkoloji özel sayısındaki önsözde ise (Pediatr Clin N Am 55 (2008) xv xvi) Increasingly, it has become apparent that clear guidelines are needed to ensure that children cured of their cancer have access to health care services tailored to their unique needs, many of which have only recently been identified.
TÜRK PEDİATRİK ONKOLOJİ GRUBU (TPOG) UN PEDİATRİK HEMATOLOJİ VE PEDİATRİK ONKOLOJİ YAN DALLARININ BİRLEŞTİRİLMESİ ÖNERİSİ İLE İLGİLİ GÖRÜŞÜ Bütün bunlara rağmen peki neden ve hangi gerekçelerle bu birleşme teklifi gündeme getirilmektedir. Türkiye de bu alanda yeterli insan bulunmadığı söylenebilir ki bu tartışılır. Daha çok yetişmiş insana ihtiyaç var ise; hematoloji ve onkoloji ayrı yan dallar olduğunda ayrı elemanlar yetişecektir. Halbuki birleştiğinde kadro aynı oranda artmayacağından eleman eksikliği daha önemli düzeye gelecektir. Birleşme olduğunda ya elemanların çoğu her iki unvanı taşımasına rağmen meslek hayatında bir alana yönelirlerse, öbür alandaki eksiklik nasıl doldurulabilecek ve bunu kim açıklayabilecektir. Aslında bu talep, yıllar önce hematoloji alanını seçmesine rağmen bugün neden bizde tümörlerle uğraşmayalım gibi subjektif yargılara dayanan bir görüştür. Görüldüğü gibi sadece kongreler değil bu tür dergilerde bile hematoloji- onkoloji ayrışımı yapılmaktadır. Benzer tartışmalar 1970 lerin ilk yarılarında ABD de hematoloji ve onkoloji board larının ayrıldığı yıllarda da yaşanmıştır. Gretchen Krueger and George Canellos (J Clin Oncol 24:2583-2588. 2006) Where Does Hematology End and Oncology Begin? Questions of professional Boundaries and Medical Authority başlıklı makalesi bunları irdeleyen güzel bir makaledir. 21. yüzyılda tıpta son derece hızla gelişmeler olurken ve uzmanlık alanlarında daha detaylı bilgi ve deneyime doğru gidilirken, Türkiye de birçok batı ülkesinden önce, yasal çerçevede 25 yıldır edinilen kazanımların sürdürülmesi ve pediatrik onkoloji ve pediatrik hematoloji yan dallarının ayrı tutularak, bu konularda daha derin bilgi ve deneyimlerin edinilmesinin ülkemiz tıbbının ve çocuk hastalarının yararına olacağına inanıyoruz.. Türk Pediatrik Onkoloji Grubu Yönetim Kurulu
Sorunlar Kapsamlı merkezlerin azlığı İnsan kaynaklarının eksikliği İnsan kaynaklarının verimli kullanılmaması İlaç erişimindeki durum Yatak sorunu Sağlık çalışanları ile hasta ve hasta yakınları arası ilişkinin iklimindeki sorunlar