T. C. İZMİR KÂTİP ÇELEBİ ÜNİVERSİTESİ BİLİMSEL ARAŞTIRMA PROJELERİ KOORDİNASYON BİRİMİ

T. C. İZMİR KÂTİP ÇELEBİ ÜNİVERSİTESİ BİLİMSEL ARAŞTIRMA PROJELERİ KOORDİNASYON BİRİMİ PROJE BAŞLIĞI Bilateral kord paralizilerinde tiroid kartilaj penceresi yaklaşımı ile kord ve band lateralizasyonu yapılan hastalarda ses kalitesinin larengeal EMG, videolarengostroboskopi, ve akustik ses analizi ile değerlendirilmesi Proje No: 2013-1-TSBP-05 Proje Türü: Genel Araştırma Projesi SONUÇ RAPORU Proje Yürütücüsü: Prof. Dr. Mehmet ALİ MALAS İ.K.Ç.Ü Tıp Fakültesi Anatomi Anabilim Dalı Diğer Araştırmacılar Prof. Dr. Galip AKHAN 1, Op. Dr. İlter DENİZOĞLU 2, Doç. Dr. Figen TOKUÇOĞLU 1, Op. Dr. Murat SONGU 2, Doç. Dr. Nezahat KARACA ERDOĞAN 3, Dr. Erkan KULDUK 2, Prof. Dr. Hüseyin KATILMIŞ 2 İ.K.Ç.Ü Tıp Fakültesi, ( 1 ); Nöroloji, ( 2 ); KBB, ( 3 ); Radyoloji Kliniği/AD. Nisan 2015 İZMİR

2

İÇİNDEKİLER Sayfa No ÖZET 4 ABSTRACT 5 1. GİRİŞ/ AMAÇ VE KAPSAM 6 2. GENEL BİLGİLER 7 3. GEREÇ VE YÖNTEM 10 4. BULGULAR 11 5. TARTIŞMA VE SONUÇ 14 6. KAYNAKLAR 17 3

ÖZET Başlık Bilateral kord paralizilerinde tiroid kartilaj penceresi yaklaşımı ile kord ve band lateralizasyonu yapılan hastalarda ses kalitesinin larengeal EMG, videolarengostroboskopi, ve akustik ses analizi ile değerlendirilmesi Bilateral kord paralizileri birden çok nedene bağlı olarak görülebilmekte ancak en sık tiroidektomi operasyonlarından sonra ortaya çıkmaktadır. Uluslararası dergilerde de kabul gören ve kliniğimizde yeni geliştirdiğimiz tiroid kartilaj penceresi yaklaşımı ile kord ve band lateralizasyon prosedüründe trakeotomili ya da trakeotomisiz bilateral kord paralizili hastaların peroperatif ya da postoperatif kısa sürede trakeotomisi kapatılmakta ve hasta normal solunum fonksiyon değerlerine ulaşıp normal yaşantısına trakeotomisiz olarak devam edebilmektedir. Bu güne kadar bu alanda birçok ameliyat tekniği denenmiştir. Ancak yapılan literatür çalışmalarından bilinmektedir ki, mevcut teknikler sonrası zaman içerisinde (ortalama 2 yıl) hadtalarda post operatif dönemde dispne yeniden ortaya çıkmakta ve hastalarda tekrarlayan cerrahi müdahale ya da trakeotomi gereği duyulmaktadır. Kliniğimizde ise ilk olarak 2008 yılında başlatılan klinik serimizde bu güne kadar tamamı kadın olan 26 hasta bu prosedür ile tedavi edildi. Tedavi edilen hastaların takip süresi 4 yıla kadar çıkmasına rağmen hastalarımızda herhangi bir dispne şikayeti izlenmedi. Ancak yine de bu yeni tekniği geliştirmek ve solunumun yanı sıra sesi de kabul edilebilir bir seviyeye getirebilmek için opere edilen hastaların larengeal videolarengostroboskopi, larengeal EMG, ve akustik ses analizi ile değerlendirilmesi yapılarak daha somut verilerle tekniğin geçerliliği konusunda verilerin elde edilmesi planlandı. Kliniğimizde de Nöroloji-KBB kliniklerinin ortak çalışmasıyla bu prosedür yıllardır güvenle uygulanmaktadır. Bu araştırmanın amacı, bilateral kord paralizilerinde tiroid kartilaj penceresi yaklaşımı ile kord ve band lateralizasyonu yapılan hastalarda ses kalitesinin larengeal EMG, videolarengostroboskopi, ve akustik ses analizi ile değerlendirilmesidir. Anahtar Kelimeler Bilateral kord paralizileri, larengeal EMG, videolarengostroboskopi, akustik ses analizi 4

ABSTRACT Title Assessment of the quality of voice with laryngeal EMG, videolaryngostroboscope and acoustic voice analysis in bilateral cord paralysis went under cord and band lateralisation with thyroid cartilage window approach. Bilateral cord paralysis is caused by multiple reasons, but it is most seen after thyroidectomy procedures. We have developed a new technique, based on a vocal cord and fold lateralization with thyroid cartilage window approach, which allows decanulation peroperatively or shortly after the operation. Thus the patients can reach their normal ventilation functions and normal life without tracheotomy. We have published this technique in an international article. Until present day, many different procedures have been tried, but it is known that after existing procedures dyspnea reappears in a certain time(averagely 2 years) and these patients need further operations or tracheotomy. We have started our clinical series with our new technique, in 2008 with 26 patients and none of our patients developed dyspnea after 4 years of follow-up. Nevertheless in order to improve our technique and to make voice quality better, we have planned to assess these 26 patients with laryngeal EMG, videolaryngostroboscop and acoustic voice analysis. In our centre, this procedure is performed succesfully for years with collaboration of Neurology and ENT clinics. The purpose of this study is to evaluate sound quality in patients who undergone vocal cord and fold lateralization with thyroid cartilage window approach, using laryngeal EMG, videolaryngostroboscopy, and acoustic voice analysis. Keywords Bilateral cord paralysis, laryngeal EMG, videolaryngostroboscope, acoustic voice analysis 5

GİRİŞ / AMAÇ VE KAPSAM Bilateral larengeal paralizi belirgin havayolu obstrüksiyonuna yol açan bir durumdur. Genellikle hastaların sesleri normale yakın olmakla beraber solunumun sağlanması için açılmak zorunda kalınan trakeostomi ile yaşam kalitesinde belirgin düşüşler söz konusu olmaktadır. Trakeostomiden kurtulmak amacıyla yapılan cerrahi girişimler (kordektomi, kordotomi, sütür lateralizasyonu, aritenoidektomi) solunumu rahatlatabilmekle beraber sesi olumsuz etkilemektedirler. Sesin görsel değerlendirilmesi, günümüzde ulaşılabilir olması açısından altın standart olarak kabul edilen videolarengostroboskopi ile yapılmaktadır. Videolarengostroboskopik muayene ile glottik kapanma, düzenlilik, simetri, mukozal dalga özellikleri değerlendirilmektedir. Akustik değerlendirme ise çıkarılan sesin kalitesini belirleyen faktörleri araştırmaktadır. Ortalama temel frekans (Fo), fonatuar Fo sınırları (semiton olarak), jitter, shimmer, HNR, NNE gibi akustik parametreler örnek olarak sayılabilir (1). Görsel ve akustik parametreler, ses kalitesinin cerrahi öncesinde ve sonrasında karşılaştırılması için objektif kriterler sunmaktadır. Bu durum cerrahi yöntemin fonksiyonel başarısını göstermekle kalmayıp yöntemin geliştirilebilmesi için yeni yollara ışık tutmaktadır. Çalışmamızda bilateral vokal kord paralizisi olan hastalara uygulanan yeni bir cerrahi yöntemde klinik değerlendirmenin yanı sıra elektromyelografi (EMG) yöntemi ile larinks kaslarının elektrofizyolojik olarak değerlendirilmesi amaçlanmıştır. Bu şekilde klinik olarak kesin karar verilemeyen total denervasyon, parsiyel denervasyon ya da rejenerasyon gibi durumlar objektif olarak gösterilebilecektir. Hayati önem taşıyan bilateral vokal kord paralizisi durumunda yararlı olduğu düşünülen cerrahi yöntemin tüm yönleriyle araştırılmasının klinik uygulamada ve bu konudaki bilgilerin artırılmasında çok yararlı olacağını düşünmekteyiz. Çalışmamızda Bilateral kord paralizileri sonrasında ortaya çıkan ve trakeotomi gerektiren solunum sıkıntılarında 2008 yılından bu güne dek uyguladığımız ve kliniğimizce ilk kez tanımlanan cerrahi tekniğimizin ses kalitesi açısından objektif sonuçlarının değerlendirilmesi amaçlandı. Ayrıca; Bilateral kord paralizilerinde uygulanan cerrahi yöntemlerin en büyük sorunu ses ve nefesin aynı anda sağlanamamasıdır. Günümüzde artan tiroid cerrahileri sonucunda bilateral kord paralizisi görülme sıklığı artmıştır. Tarafımızca tanımlanan cerrahi yöntem ile hastaların hem nefes alma sıkıntılarının ortadan kaldırılması, hem de sosyal iletişimlerini bozabilecek ses bozukluğunun engellenmesi de amaçlanmıştır. Kurulacak olan ses laboratuvarında tanımlanan yöntemle ameliyatı planlanmış ve ameliyat edilmiş hastaların değerlendirilmesi ve ses sonuçların iyileştirilmesi yönünde çalışmalar yapılacaktır. Bunun yanı sıra sesle ilgili sorunu olan tüm hastaların başvurabilecekleri etkin bir tanı ve tedavi merkezi kurulması gerçekleştirilmiş olacaktır. 6

GENEL BİLGİLER Larengeal paralizi belirgin havayolu tıkanmalarına yol açan bir durumdur. Ses organı olan larenksin ses fonksiyonularının videolarengostroboskopi ile görsel olarak değerlendirilmesi, günümüzde ulaşılabilir olması açısından altın standart olarak kabul edilir (1,2). Videolarengostroboskopik muayene ile larenxte; glottik kapanma, cord vokallerde düzenlilik, simetri, mukozal dalga özellikleri değerlendirilmektedir. Videolarengostroboskopik değerlendirme parametreleri ortalama temel frekans (Fo), fonatuar Fo sınırları (semiton olarak), jitter, shimmer, HNR, NNE gibi akustik parametreler örnek olarak sayılabilir (1). Görsel ve akustik parametreler, ses kalitesinin cerrahi öncesinde ve sonrasında larenks fonksiyonlarının karşılaştırılması için objektif kriterler sunmaktadır. Bu durum cerrahi yöntemin fonksiyonel başarısını göstermekle kalmayıp farklı cerrahi yöntemlerin geliştirilebilmesi için yeni yollara ışık tutmaktadır (2-4). Videolarengostroboskopi; larenks bölgesinde cord vokallerin yani ses tellerinin titreşimini yavaş çekimde izleyebilmek ve ayrıntılı değerlendirebilmek için yapılır. Ses telleri saniyede 100-300 kez titreşir; yüksek frekanslarda bu rakam saniyede 800 e kadar ulaşabilir. Ses tellerinin yapısal olarak ayrıntılı değerlendirilmesi, hareket halindeyken insan gözünün sınırlarını çok aşar. Bu çok hızlı titreşimler sırasında yavaş çekimde ses tellerinin titreşmesi videolarengostroboskopi (VLS) yöntemiyle mümkündür. VLS, KBB kliniğinde ses kliniğinin temel muayene yöntemidir. Ses tellerinin muayenesi VLS olmadan eksik olarak tamamlanmış olur. Bu nedenle ses telleri için konulan teşhis için de VLS en kıymetli bulguları veren tanı yöntemidir. VLS, sadece patolojik bulguları değerlendirmek için değil, bir hastalık olmadan ses sorunları yaşayan profesyonel ses kullanıcılar içinde gereklidir. Bir ses sanatçısı, tiz bir notaya çıkamazsa bu durumda yapılan muayenede ses telleri tamamen normal görülebilir. Ancak durum fonksiyonel bir bozukluksa hastalık yoktur demek doğru değildir. Ses kastır, kas hareket demektir. Hareket bozukluğu, ses tellerinin uygunsuz kasılmaları ile mümkündür. Videolarengostroboskopi vokal kord titreşimlerini göstermek için altın standart olarak kabul edilen bir araçtır (2). Çoğu sistem tek bir klinisyen tarafından idare edilebilmekte bu da pratikliği beraberinde getirmektedir. Stroboskopik ışık kaynağı sayesinde vokal kord titreşiminin ağır-çekim görüntüsünü tüm titreşim siklüsü boyunca verebilmektedir. Ayrıca düşük maliyet, serilik gibi avantajları stroboskopun ses hastalarını değerlendirmek için tercih edilen ilk araç olmasını sağlamaktadır (3). Akustik ses analizi, fonasyon işlevinin gerek vibratuar gerekse rezonans özellikleri ile bilgi veren akustik sinyal analizi olarak tanımlanabilir. Bu yöntemle bir mikrofon aracılığıyla alınan ses sinyalleri bilgisayar yazılımı ile analiz edilmekte, akustik anlamda objektif bilgilere ulaşılmaktadır. Boyun bölgesinde yapılan cerrahi girişimlerde özellikle tiroid cerrahisi sonrası komplikasyon olarak ses bozukluklarına neden olabilir. Motor Sinirin hasar durumunu değerlendirmek amacı ile yapılan post operatif dönemde yapılan EMG laboratuar sonucu, lezyonun parsiyel ya da total oluşu, rejenerasyon bulgularının varlığı konusunda çok önemli bilgiler verir. Manyetik stimulasyon 7

incelemesi ile kaslardan elde edilen yanıtın latansı ve morfolojik özellikleri sinir hasarı konusunda bilgi verir. Yutma sırasında hava yollarının korunması açısından larinks kaslarının fonksiyon görmesi çok önemlidir. Bu konuda inme, myasteni, amyotrofik lateral skleroz, multipl skleroz hastalarında yutma sırasında larenks kaslarının işlevi EMG ile değerlendirilmiştir. Sonuçlar hem klinik hem de fizyopatolojik açıdan orijinal bilgiler sağlamıştır (5-7). Larengeal Elektromyografi (EMG) larenksin kas ve sinir sisteminin bütünlüğünü değerlendirmede kullanılan bir prosedürdür. Bu test vokal kordlarda hareket problemi olan hastaların değerlendirilmesinde kullanılmaktadır. Bilateral kord paralizili hastaların tama yakınında ses kısıklığının nedeni tiroidektomi sonrası bilateral n. Laringeus inferior (rekürrens) yaralanmasıdır. Rekürren sinir tiroaritenoid, interaritenoid, lateral krikoaritenoid ve posterior krikoaritenoid kasların innervasyonunu sağlar. Bu kaslardan tiroaritenoid, interaritenoid ve lateral krikoaritenoid kaslar vokal kordları fonasyon esnasında kapanmasını sağlar. Posterior krikoaritenoid kas ise vokal kordları açılmasından sorumludur. EMG ile bu sinirler ve kaslar hakkında elektriksel veriler elde edilir (5,8-11). Larinks EMG si iğne ve yüzeyel elektrodlar kullanılarak larinks kaslarının faaliyetini değerlendirmeye yönelik bir inceleme metodudur. İntraoperatif olarak nervus larengeus inferior (recurrens) uyarılarak endotrakeal tüp üstüne yerleştirilmiş yüzeyel elektrodla kayıt yapılarak sinir değerlendirilebilir. EMG ile kasın spontan ve volonter aktivitesi değerlendirilir. Aksonal hasar mevcutsa spontan olarak ortaya çıkan denervasyon potansiyelleri görülür. Eğer lezyon parsiyel ise normal motor ünitler ve kollateral denervasyon bulguları gözlenebilir. Rejenerasyon belirtisi olarak küçük boylu, kısa süreli polifazik motor ünitler izlenir (11, 12). Sinirin elektriksel ya da manyetik stimülasyonu ile ortaya çıkan yanıtın amplitüd, latans ve konfigürasyonu değerlendirilir. EMG klinikte erişkin ve çocuklarda kolaylıkla kullanılan bir yöntemdir. EMG prosedüründe hastanın boynu ekstansiyon pozisyonuna getirilir. Dezenfeksiyon sağlandıktan sonra lokal anestezi altında veya sonuçları etkilediğinden lokal anesteziye gerek duymadan larengeal elektrot iğneleri tiroaritenoid, lateral krikoaritenoid, posterior krikoaritenoid ve krikotiroid kas (n. larengeus superior tarafından innerve edilir) kaslarına yerleştirilerek elektriksel aktivite ölçülüp her iki sinir ve kas fonksiyonları hakkında bilgi edinilmektedir (5). Çalışmamızda klinik değerlendirmenin yanı sıra elektro myelografi (EMG) yöntemi ile larinks kaslarının elektrofizyolojik olarak değerlendirilmesi amaçlanmıştır. Bu şekilde klinik olarak kesin karar verilemeyen total denervasyon, parsiyel denervasyon ya da rejenerasyon gibi durumlar objektif olarak gösterilebilecektir. Hayati önem taşıyan bilateral vokal kord paralizisi durumunda yararlı olduğu düşünülen cerrahi yöntemin tüm yönleriyle araştırılmasının klinik uygulamada ve bu konudaki bilgilerin artırılmasında çok yararlı olacağını düşünmekteyiz. 8

Çalışmamızda Bilateral kord paralizileri sonrasında ortaya çıkan ve trakeotomi gerektiren solunum sıkıntılarında 2008 yılından bu güne dek uyguladığımız ve kliniğimizce ilk kez tanımlanan cerrahi tekniğimizin ses kalitesi açısından objektif sonuçlarının değerlendirilmesi amaçlandı. Ayrıca; Bilateral kord paralizilerinde uygulanan cerrahi yöntemlerin en büyük sorunu ses ve nefesin aynı anda sağlanamamasıdır. Günümüzde artan tiroid cerrahileri sonucunda bilateral kord paralizisi görülme sıklığı artmıştır. Tarafımızca tanımlanan cerrahi yöntem ile hastaların hem nefes alma sıkıntılarının ortadan kaldırılması, hem de sosyal iletişimlerini bozabilecek ses bozukluğunun engellenmesi de amaçlanmıştır. Çalışmamızda bilateral vokal kord paralizisi olan hastalara uygulanan yeni bir cerrahi yöntemde klinik değerlendirmenin yanı sıra elektro myelografi (EMG) yöntemi ile larinks kaslarının elektrofizyolojik olarak değerlendirilmesi amaçlandı. Bu şekilde klinik olarak kesin karar verilemeyen total denervasyon, parsiyel denervasyon ya da rejenerasyon gibi durumlar objektif olarak gösterilebilecektir. Hayati önem taşıyan bilateral vokal kord paralizisi durumunda yararlı olduğu düşünülen cerrahi yöntemin tüm yönleriyle araştırılmasının klinik uygulamada ve bu konudaki bilgilerin artırılmasında çok yararlı olacağını düşünmekteyiz. Ayrıca kurulacak olan ses laboratuvarında tanımlanan yöntemle ameliyatı planlanmış ve ameliyat edilmiş hastaların değerlendirilmesi ve ses sonuçların iyileştirilmesi yönünde çalışmalar yapılacaktır (13,14). Bunun yanı sıra sesle ilgili sorunu olan tüm hastaların başvurabilecekleri etkin bir tanı ve tedavi merkezi kurulması gerçekleştirilmiş olacaktır. 9

GEREÇ VE YÖNTEM Bu çalışmada, Sağlık Bakanlığı İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Atatürk Eğitim Araştırma Hastanesi Kulak Burun Boğaz hastalıkları Kliniğinde bilateral kord paralizisi nedeni ile tiroid kartilaj penceresi yaklaşımı ile kord ve band lateralizasyonu yapılmış olan hastaların çalışmaya dahil edilmesi planlanmıştır. Çalışmaya dahil edilen hastaların demografik verileri, hastalığa yönelik etiyolojik farklılıkları, hastalığın başlangıcından itibaren geçen süre, cerrahiden itibaren geçen süre ve hastaların genel durumları değerlendirilecektir. Hastalarda ses kalitesi ise larengeal EMG, videolarengostroboskopi, ve akustik ses analizi ile değerlendirilecektir. Hastalara yapılacak testler için alınması öngörülen videolarengostroboskopi (VLS) ile; hastalarda sesin görsel değerlendirilmesi, günümüzde ulaşılabilir olması açısından altın standart olarak kabul edilen videolarengostroboskopi ile yapılacaktır. Videolarengostroboskopik muayene ile glottik kapanma, düzenlilik, simetri, mukozal dalga özellikleri değerlendirilecektir. Elektro myelografi (EMG) cihazı ile larinks kaslarının elektrofizyolojik olarak değerlendirilmesi amaçlandı. Bu şekilde klinik olarak kesin karar verilemeyen total denervasyon, parsiyel denervasyon ya da rejenerasyon gibi durumlar objektif olarak gösterilebilecektir. Uygulamada elde edilen videolarengostroboskopi ve Elektro myelografi verilerinin değerlendirilmesinde ortalama karşılaştırmalarında non-parametrik veriler için Mann-Whitney testi, parametrik veriler için Student's t testi kullanılması planlanmıştır. İstatistiksel önemlilik düzeyi p< 0.05 olarak kabul edilecektir. Proje öncesinde Projede öngörülen çalışma süreci AYLAR İş Paketi Adı/Tanımı VLS+EMG cihazlarının temin edilmesi X X X X X Hastaların çağrılması ve VLS + EMG tetkiklerinin tamamlanması 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 X X X X X Sonuçların değerlendirilmesi X X Proje sonuç raporunun yazılması x 10

BULGULAR Çalışmamızda hastalar üzerinde testlerin yapılacağı, larengeal EMG, videolarengostroboskopi cihazları proje kapsamında kliniğimize ilgili firmalar tarafında getirilip kuruldu (Resim 1, Resim 2, Resim 3). KBB Kliniğinde kurulan Elektro myelografi (EMG) cihazı ile larinks kaslarının elektrofizyolojik olarak değerlendirildi (Resim 1). Klinikte rutin hastalar üzerinde de kullanılan videolarengostroboskopi (VLS) cihazı ile test çalışmaları yapıldı (Resim 2, Resim 3). Hastalarda videolarengostroboskopi ile sesin görsel değerlendirilmesi yapıldı. Videolarengostroboskopik muayene ile glottik kapanma, kordda düzenlilik, simetri, mukozal dalga özellikleri objektif ve ayrıntılı olarak değerlendirildi.. Resim 1; KBB Kliniğinde kurulan Elektro myelografi (EMG) cihazı ile larinks kaslarının elektrofizyolojik olarak değerlendirilmesi amaçlandı. 11

Resim 2; KBB Kliniğinde kurulan videolarengostroboskopi (VLS) cihazı Resim 3; KBB Kliniğinde kurulan videolarengostroboskopi (VLS) cihazı ile test çalışmaları yapıldı 12

Videolarengostroboskopi; Ses tellerinin titreşimini yavaş çekimde izleyebilmek ve ayrıntılı değerlendirebilmek için yapılır. Ses telleri saniyede 100 ila 300 kez titreşir; yüksek frekanslara bu rakam saniyede 800 ü geçebilir. Ses tellerinin yapısal olarak ayrıntılı değerlendirilmesi, hareket halindeyken insan gözünün sınırlarını çok aşar. Bu çok hızlı titreşimler sırasında yavaş çekimde ses tellerinin titreşmesi videolarengostroboskopi (VLS) yöntemiyle mümkündür. VLS, ses kliniğinin temel muayene yöntemidir. Ses tellerinin muayenesi VLS olmadan tamamlanmış sayılmaz, ses telleri için konulan teşhis için de VLS en kıymetli bulguları veren tanı yöntemidir. VLS, sadece patolojik bulguları değerlendirmek için değil, bir hastalık olmadan ses sorunları yaşayan profesyonel ses kullanıcılar için elzemdir. Bir şarkıcı, tiz bir notaya çıkamazsa bu durumda yapılan muayenede ses telleri tamamen normal görülebilir. Ancak durum fonksiyonel bir bozukluksa hastalık yoktur demek doğru değildir. Ses kastır, kas hareket demektir. Hareket bozukluğu, ses tellerinin uygunsuz kasılmaları ile mümkündür. 13

TARTIŞMA / SONUÇ İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Bilimsel Araştırma Projeleri Koordinasyon Birimi (BAP) tarafından kabul edilen 2013-1-TSBP-05 nolu ve Bilateral kord paralizilerinde tiroid kartilaj penceresi yaklaşımı ile kord ve band lateralizasyonu yapılan hastalarda ses kalitesinin larengeal EMG, videolarengostroboskopi, ve akustik ses analizi ile değerlendirilmesi başlıklı projemizin makine ve teçhizatlarının alım aşamasında EMG cihazının teklif edilen fiyatı daha önce proforma istenilen firma tarafından döviz fiyatlarındaki son aylardaki artış nedeniyle daha fazla ücret talep edilmiştir. Başka firmalarla yapılan araştırmalarda da uygun bir fiyat elde edilememiştir. Daha düşük fiyat veren firmalar düşük kaliteli ürünleri (uzak doğu malları) yarı fiyatına vermekte olup ancak ölçüm kalitesi ve diğer aletlerle olan uyumluluk noktasında güven vermemektedir. Bu nedenle projemizin yürütülebilmesi için %10 civarında maddi desteğe ihtiyaç duyulmuş ve bu ihtiyacımız BAP tarafından karşılanmıştır. Proje için öngörülen bütçe ihaleler doğrultusunda yetişmemiş ve ek bütçe talebinde bulunulmuştur. Ek bütçe BAP yönetimi tarafından kabul edilmiş ve ihale süreci tamamlanmıştır. Proje onayından sonra projede istenilen demirbaş malzemelerin ihalesi Ekim (2013) ayında tamamlanmış ve malzemeler ekim ayı içerisinde ilgili firmalar tarafından teslim edilmiştir. Proje araştırmacılarından Prof. Dr. Hüseyin Katılmış emekliye ayrılmış ancak proje çalışmalarına dışarıdan devam etmiş ve ileriki süreçte de devam edecektir. Proje için öngörülen makine ve teçhizatlarına ayrılan ihale süreci beklenenden uzun sürmüştür. Bu nedenle çalışmaya 2014 yılının başında başlanabilmiştir. Bu dönemden sonraki süreçte vakalarla ilgili deneysel süreçler yürütülmüştür. Ses organı olan larenksin ses fonksiyonularının videolarengostroboskopi ile görsel olarak değerlendirilmesi, günümüzde ulaşılabilir olması açısından altın standart olarak kabul edilir yapılmaktadır. Videolarengostroboskopik muayene ile glottik kapanma, düzenlilik, simetri, mukozal dalga özellikleri değerlendirilmektedir. Akustik değerlendirme ise çıkarılan sesin kalitesini belirleyen faktörleri araştırmaktadır. Ortalama temel frekans (Fo), fonatuar Fo sınırları (semiton olarak), jitter, shimmer, HNR, NNE gibi akustik parametreler örnek olarak sayılabilir (1). Görsel ve akustik parametreler, ses kalitesinin cerrahi öncesinde ve sonrasında karşılaştırılması için objektif kriterler sunmaktadır. Bu durum cerrahi yöntemin fonksiyonel başarısını göstermekle kalmayıp yöntemin geliştirilebilmesi için yeni yollara ışık tutmaktadır. Çalışmamızda bilateral vokal kord paralizisi olan hastalara uygulanan yeni bir cerrahi yöntemde klinik değerlendirmenin yanı sıra elektro myelografi (EMG) yöntemi ile larinks kaslarının elektrofizyolojik olarak değerlendirilmesi amaçlandı. Bu şekilde klinik olarak kesin karar verilemeyen total denervasyon, parsiyel denervasyon ya da rejenerasyon gibi durumlar objektif olarak gösterilebilecektir. Hayati önem taşıyan bilateral vokal kord paralizisi durumunda yararlı olduğu düşünülen cerrahi yöntemin tüm yönleriyle araştırılmasının klinik uygulamada ve bu konudaki bilgilerin artırılmasında çok yararlı olacağını düşünmekteyiz. 14

Çalışmamızda Bilateral kord paralizileri sonrasında ortaya çıkan ve trakeotomi gerektiren solunum sıkıntılarında kliniğimizde bu güne dek uyguladığımız ve ilk kez tanımlanan cerrahi tekniğimizin ses kalitesi açısından objektif sonuçlarının değerlendirilmesi amaçlandı. Ayrıca; Bilateral kord paralizilerinde uygulanan cerrahi yöntemlerin en büyük sorunu ses ve nefesin aynı anda sağlanamamasıdır. Günümüzde artan tiroid cerrahileri sonucunda bilateral kord paralizisi görülme sıklığı artmıştır. Tarafımızca tanımlanan cerrahi yöntem ile hastaların hem nefes alma sıkıntılarının ortadan kaldırılması, hem de sosyal iletişimlerini bozabilecek ses bozukluğunun engellenmesi de amaçlanmıştır. Kurulan ses laboratuvarında tanımlanan yöntemle ameliyatı planlanmış ve ameliyat edilmiş hastaların değerlendirilmesi ve ses sonuçların iyileştirilmesi yönünde çalışmalar yapılacaktır. Bunun yanı sıra sesle ilgili sorunu olan tüm hastaların başvurabilecekleri etkin bir tanı ve tedavi merkezi kurulması gerçekleştirilmiş olacaktır. Larinks EMG si iğne ve yüzeyel elektrodlar kullanılarak larinks kaslarının faaliyetini değerlendirmeye yönelik bir inceleme metodudur. İntraoperatif olarak nervus larengeus inferior (n. recurrens) uyartılarak endotrakeal tüp üstüne yerleştirilmiş yüzeyel elektrodla kayıt yapılarak sinir değerlendirilebilir. İğne EMG ile kasın spontan ve volonter aktivitesi değerlendirilir. Aksonal hasar mevcutsa spontan olarak ortaya çıkan denervasyon potansiyelleri görülür. Eğer lezyon parsiyel ise normal motor ünitler ve kollateral denervasyon bulguları gözlenebilir. Rejenerasyon belirtisi olarak küçük boylu, kısa süreli polifazik motor ünitler izlenir. Sinirin elektriksel ya da manyetik stimülasyonu ile ortaya çıkan yanıtın amplitüd, latans ve konfigürasyonu değerlendirilir. Erişkin ve çocuklarda kullanılan bir yöntemdir. Boyun bölgesinde yapılan cerrahi girişimler özellikle tiroid cerrahisi sonrası ses bozuklukları görülebilir. Sinirin hasar durumunu değerlendirmek amacı ile yapılan EMG, lezyonun parsiyel ya da total oluşu, rejenerasyon bulgularının varlığı konusunda bilgi verir. Manyetik stimulasyon incelemesi ile kaslardan elde edilen yanıtın latansı ve morfolojik özellikleri sinir hasarı konusunda bilgi verir. Yutma sırasında hava yollarının korunması açsından larinks kaslarının işlevi çok önemlidir. Bu konuda inme, myasteni, amyotrofik lateral skleroz, multipl skleroz hastalarında yutma sırasında larinks kaslarının işlevi elektromyografi ile değerlendirilmiştir. Sonuçlar hem klinik hem de fizyopatolojik açıdan orijinal bilgiler sağlamıştır. Videolarengostroboskopi vokal kord titreşimlerini göstermek için altın standart olarak kabul edilen bir araçtır (2). Çoğu sistem tek bir klinisyen tarafından idare edilebilmekte bu da pratikliği beraberinde getirmektedir. Stroboskopik ışık kaynağı sayesinde vokal kord titreşiminin ağır-çekim görüntüsünü tüm titreşim siklüsü boyunca verebilmektedir. Ayrıca düşük maliyet, serilik gibi avantajları stroboskopun ses hastalarını değerlendirmek için tercih edilen ilk araç olmasını sağlamaktadır (3). 15

Akustik ses analizi, fonasyon işlevinin gerek vibratuar gerekse rezonans özellikleri ile bilgi veren akustik sinyal analizi olarak tanımlanabilir. Bu yöntemle bir mikrofon aracılığıyla alınan ses sinyalleri bilgisayar yazılımı ile analiz edilmekte, akustik anlamda objektif bilgilere ulaşılmaktadır. Larengeal Elektromyografi (EMG) larenksin kas ve sinir sisteminin bütünlüğünü değerlendirmede kullanılan bir prosedürdür. Bu test vokal kordlarda hareket problemi olan hastaların değerlendirilmesinde kullanılmaktadır. Bilateral kord paralizili hastaların tama yakınında ses kısıklığının nedeni tiroidektomi sonrası bilateral n. laringeus rekürrens yaralanmasıdır. Rekürren sinir tiroaritenoid, interaritenoid, lateral krikoaritenoid ve posterior krikoaritenoid kasların innervasyonunu sağlar. Bu kaslardan tiroaritenoid, interaritenoid ve lateral krikoaritenoid kaslar vokal kordları fonasyon esnasında kapanmasını sağlar. Posterior krikoaritenoid kas ise vokal kordları açılmasından sorumludur. EMG ile bu sinirler ve kaslar hakkında elektriksel veriler elde edilir. EMG prosedüründe hastanın boynu ekstansiyon pozisyonuna getirilir. Dezenfeksiyon sağlandıktan sonra lokal anestezi altında veya sonuçları etkilediğinden lokal anesteziye gerek duymadan larengeal elektrot iğneleri tiroaritenoid, lateral krikoaritenoid, posterior krikoaritenoid ve krikotiroid kas (n. larengeus superior tarafından innerve edilir) kaslarına yerleştirilerek elektriksel aktivite ölçülüp her iki sinir ve kas fonksiyonları hakkında bilgi edinilmektedir (4). Hastanın günlük yaşamda sosyal ilişkilerini etkilemeyecek derecede anlaşılabilir bir sese kavuşmasını sağlamak oldukça önemlidir. EMG cihazında İğne ve yüzeyel elektrodlar kullanılarak larinks kaslarının fonksiyonlarının değerlendirmesi amaçlandı. EMG Elektrodları: Oral yoldan larenks kaslarında EMG incelemesi için kullanılır. Çalışmamızda Videolarengostroboskop: Glottik kapanma, kordda düzenlilik, simetri, mukozal dalga özelliklerinin objektif ve ayrıntılı olarak değerlendirilebilmesi için gereklidir. Projemizde testleri yapılması planlanan hastaların klinik laboratuvarımıza gelmelerinde sorunlar yaşandığı için projenin tamamlanmasında ihtiyaten 1 yıl kadar ek süreye ihtiyaç duyulmuştur. Gerekli ek süre BAP koordinatörlüğünden talep edilmiştir. Projede alınan videolarengostroboskopi, cihazının çalışması için kontrol çalışmaları yapılmış ve cihazın çalışması değerlendirilmiştir. EMG cihazı içinde hastaların takip süreci içerisinde değerlendirilmeleri yapılacaktır. Projemizde testleri yapılması planlanan hastaların klinik laboratuvarımıza gelmelerinde sorunlar yaşandığı için projenin sonuçlandırılması ileri süreçte tamamlanacaktır. 16

. KAYNAKLAR 1. Dejonckere PH, Bradley P, Clemente P, Cornut G, Crevier-Buchman L, Friedrich G, Van De Heyning P, Remacle M, Woisard V; Committee on Phoniatrics of the European Laryngological Society (ELS). A basic protocol for functional assessment of voice pathology, especially for investigating the efficacy of (phonosurgical) treatments and evaluating new assessment techniques. Guideline elaborated by the Committee on Phoniatrics of the European Laryngological Society (ELS). Eur Arch Otorhinolaryngol. 2001 Feb;258(2):77-82 2. Katılmış H, Ozturkcan S, Başoğlu S, Aslan H, İlknur AE, Erdoğan NK, Uluç ME, Tayfun MA, Dündar R,Güvenç IA. New technique for the treatment of bilateral vocal cord paralysis: Vocal and ventricular fold lateralization using crossing sutures with thyroplasty technique. Acta Otolaryngol 2011;131(3):303-9. 3. Kendall KA. High-speed laryngeal imaging compared with videostroboscopy in healthy subjects. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2009;135:274-81. 4. Wittenberg T, Tigges M, Mergell P, Eysholdt U. Functional imaging of vocal fold vibration: digital multislice high-speed kymography. J Voice 2000; 14:422 442. 5. J. A Koufman and F. O. Walker,"Laryngeal Electromyography in Clinical Practice: Indications, Techniques, and Interpretations," Phonoscope 1 (1998): 57-70. 6. Sataloff RT, Praneetvatakul P, Heuer RJ, Hawkshaw MJ, Heman-Ackah YD, Schneider SM, Mandel S. Laryngeal electromyography: clinical application. J Voice. 2010 Mar;24(2):228-34. Epub 2008 Dec 25 7. Heman-Ackah YD, Mandel S, Manon-Espaillat R, Abaza MM, Sataloff RT.Laryngeal electromyography.otolaryngol Clin North Am. 2007 Oct;40(5):1003-23, vi-vii. Review 8. Heman-Ackahobert Y D, Sataloff,, R T.Laryngeal Electromyography:Basic Concepts and Clinical Uses 9. Cumhur Ertekin, Ibrahim Aydogdua. Neurophysiology of swallowing Clinical Neurophysiology Volume 114, Issue 12, December 2003, Pages 2226 2244 10. Ertekin C, Celik M, Seçil Y, Tarlaci S, Kiyloğlu N, Aydoğdu. The electromyographic behavior of the thyroarytenoid muscle during swallowing. J Clin Gastroenterol. 2000 Apr;30(3):274-80 11. Ertekin C, Ibrahim Aydogdu i, Kiylioglu N Mechanisms of Dysphagia in Suprabulbar Palsy With Lacunar Infarct Stroke. 2000; 31: 1370-1376, MD 12. Maturo SC, Hartnick CJ. Pediatric laryngeal electromyography. Adv Otorhinolaryngol. 2012;73:86-9. 13. Roger L Crumley Laryngeal synkinesis revisited. The Annals of Otology, Rhinology & Laryngology; Apr 2000; 109, 4; ProQuest Health and Medical Complete pg. 365 14. Hans F. Mahieu, MD, PhD Practical Applications of Laryngeal Framework Surgery. Otolaryngol Clin N Am 39 (2006) 55 75 17