VOKAL KORD PARALİZİLERİ

Transkript

1 VOKAL KORD PARALİZİLERİ 512

2 VOKAL KORD PARALİZİLERİ SANTRAL/PERİFERİK VOKAL KORD PARALİZİLERİ Larinksin paralitik hastalıkları santral ve periferik olarak iki ayrı gruba ayrılmaktadır: Santral tutulum: Santral lezyonlar tüm laringeal motor paralizilerin %10 unu oluşturur. Nükleer (nucleus ambigus) veya supranükleer seviyede olabilir. Beraberinde diğer kranial sinirlerinde tutulumuna bağlı olarak (9, 11, 12) birçok nörolojik defisit olabilir (artikülasyon bozukluğu, yavaş konuşma, monoton ses çıkarma). Solunum problemleri nedeniyle trakeotomi gerekebilir. Santral nedenli paralizi yapan patolojiler çok çeşitlidir ve beraberinde birçok nörolojik defisit eşlik eder. Bunlardan başlıcaları; serebrovasküler okluziv ve hemorajik hastalıklar, Parkinson hastalığı, dissemine multipl skleroz, ALS, Sendromu sayılabilir. poliomyelit, diabetik nöropati, Guillain-Barré Periferik tutulum: Foramen jugulare seviyesinden daha aşağıda tutulum olur. Vokal kord paralizilerinin büyük kısmı vagus sinirini, RLS veya SLS etkileyen periferik lezyonlara bağlıdır. SLS paralizisi semptomları belli belirsiz olduğu için sıklıkla teşhiş konamayan bir durumdur. Genellikle unilateral olmasına rağmen nadiren bilateral de olabilir. Süperior larengeal paralizide supraglottik larinksin sensöriyel innervasyonu ortadan kalkar, hem de vokal kordların tensörü olan krikotiroid kas etkilenir. Bunun sonucu olarak boğazda yabancı cisim hissi, sık sık boğaz temizleme, sık öksürük gibi şikayetler ve muayenede sinüs piriformiste sekresyon toplanması görülebilir. En sık neden cerrahi travmadır. Cerrahi travmanın en sık sebebi tiroid cerrahisidir. Tiroid cerrahisi sırasında sağ taraftaki RLS daha çok yaralanır, çünkü tiroid alt kutbu düzeyinde trakeoözefagial olukta soldakine göre daha az korunaklı olarak anterolateralde yerleşmiştir. Sol taraftaki RLS daha uzun seyirli olması nedeniyle, toraks düzeyindeki lezyonlardan daha çok etkilenir. Vokal kord paralizilerinin üçte biri malign hastalıklarla ilişkilidir. Bunların da % 50'si akciğer nedenlidir. Malignite özellikle ileri yaşlarda en sık nedendir. Bunlar dışında cerrahi olmayan travma ve basılar, başta akciğer tüberkülozu olmak üzere inflamatuvar nedenler, nörolojik hasara yol açan birçok patoloji ve nadir görülen çeşitli birçok neden vokal kord paralizisine yol açabilir. İdiopatik vakaların oranı degişik çalışmalarda % 10 ila % 24 arasında bulunmuştur. Çoğunun viral hastalıklara bağlı olduğu düşünülmektedir. Konjenital vokal kord 513

3 paralizileri tek başına veya nörolojik, larengeal ve kardiyak defisitlerle birlikte görülebilir. En sık eşlik eden anomali ise hidrosefalidir; bu da Arnold-Chiari malformasyonuyla birlikte veya izole olabilir. İnfantlarda stridor ile ortaya çıkar, tek yada çift taraflı olabilir. VOKAL KORD PARALİZİLERİNDE FİZYOPATOLOJİK TEORİLER Semon Kuralı: 1890 da Semon un ileri sürdüğü bu ilk teoriye göre RLS içindeki abdüktör lifler addüktör liflere nazaran daha hassastırlar ve daha erkenden dejenere olurlar. Yani vokal kordlar öncelikle median hattadır, sonra intermediate pozisyona gelirler. Bugün için modern larengolojide yeri yoktur, yalnızca tarihi değeri vardır. Farklı İnnervasyon Teorisi: RLS nin bazı liflerinin abdüktör, bazılarının ise addüktör kaslara gitmesini gözönüne alan bir teoridir. Buna göre hangi lifler lezyona uğradıysa o kasların çalışmamasına bağlı olarak vokal kord uygun pozisyon alır. Ancak liflerin birbirileriyle yakınlığının sadece birkaç mm olduğunu düşünürsek selektif olarak hasara uğrama olanaklı gibi görünmemektedir. Wagner ve Grossman Teorisi: Wagner (1890) ve Grossman (1897) tarafından öne sürülen bu teori, en geniş ölçüde kabul gören görüşdür. Buna göre RLS nin komplet paralizisi kordun paramedian bir pozisyonda kalmasıyla sonuçlanır çünkü intakt krikotiroid kas kordu addükte eder. Eğer süperior larengeal sinirde paralize olursa (ünilateral total paralizi) kord intermediate bir pozisyonda kalır çünkü bu addüktif kuvvet de ortadan kalkmıştır. VOKAL KORD PARALİZİSİ KLİNİK TİPLERİ N. LARİNGEUS SUPERİOR (SUPERİOR LARİNGEAL SİNİR, SLS) PARALİZİSİ N. LARİNGEUS İNFERİOR (İNFERİOR LARİNGEAL SİNİR, REKÜRREN LARİNGEAL SİNİR, RLS) PARALİZİSİ N. LARİNGEUS SUPERİOR (SUPERİOR LARİNGEAL SİNİR, SLS) PARALİZİSİ Semptomlan belli belirsiz olduğu için sıklıkla teşhis konamayan bir durumdur. Genellikle unilateral olmasına rağmen seyrek olarak bilateral de olabilir. Etyolojide en çok viral nöropati olmak üzere, tam düzelmeyen inmeler, Guillain-Barre sendromu ve diabetes mellitus'un da rol oynadığı düşünülmektedir. Ancak birçok vaka idiopatik olarak değerlendirilir. SLS internal dalının paralizisinde supraglottik larinksin sensoriel innervasyonu ortadan kalkar. Bunun sonucu olarak boğazda yabancı cisim hissi, sık sık boğaz temizleme, paroksismal öksürük gibi 514

4 semptomlar ortaya çıkar. Muayenede sinüs Bilateral piriformiste sekresyon toplanması görülebilir, paralizisinde; paralizi bilateral olursa, ciddi aspirasyon ve bunu takip eden pnömoni pozisyondadır; problemleri kord median pozisyonda solucan vari görünümdedir. Aspirasyon riski düşüktür. Özellikle sesini profesyonel olarak kullananlarda tiz seslere çıkmada güçlükle farkedilebilir. hastalar afoniktir, kordlar lateral yetersizlikler ciddi aspirasyona neden (bu kas tensor kastır, gerginlik sağlar) tutulan çoğu zaman asemptomatiktir. Olursa vokal (addüktör) koordinasyon yeteneği bozulmuştur. Bu Cricothyroideus fonksiyonları bozulduğu için İzole SLS eksternal dal felci nadir görülür, SLS öksürme mekanizması ve yutkunmada görülebilir. Eksternal dal paralizisinde ise m. tarafta vokal kord gerginliği azalır, ancak bu internal olabilir. bariz ses değişikliğine yol açmaz. En sık semptom özellikle ince seslilerde ve yaşlılarda ortaya çıkan ve her iki vokal kordun senkron titreşim göstermemesine diplofonidir. Laringoskopik bağlı olan muayenede istirahat halinde iken vokal kordlar normal görülür. Ancak konuşma sırasında posterior komissür paralizi olan tarafa doğru kayar. Vakaların % 50-60'ında 1 yıl içinde tedavisiz düzelme görülür. Geri kalanların çoğunda da az ya da çok kompansasyon gelişir. Etkili bir tedavi yöntemi geliştirilmemiştir. SLS paralizileri genelde asemptomatik seyrettiği için sesini profesyonel kullananlar dışında pek farkedilmez. Sinir-kas pedikül teknikleriyle m. cricothyroideusun reinervasyonu önerilmişse de bu teknikler ancak profesyonel şarkıcı ve aktörlerde gerekebilir. N. LARİNGEUS İNFERİOR (REKÜRREN LARİNGEAL SİNİR, RLS) PARALİZİSİ A. UNİLATERAL RLS (ABDÜKTÖR) PARALİZİSİ B. UNİLATERAL SLS VE RLS PARALİZİSİ C. BİLATERAL RLS (ABDÜKTÖR) PARALİZİSİ Larinksin esas motor siniri olan RLS nin paralizileri daha sık, daha ciddi semptomlara yol açar. Ünilateral veya bilateral olabilir ve lezyonlu taraftaki tüm internal larengeal kaslar krikotiroid kas hariç- paraliziye uğrar. Şu şekillerde rastlanabilir: c) Unilateral RLS (abdüktör) paralizisi: Konjenital veya edinsel olabilir. Zor doğumlar, bebekte sinir zedelenmesine neden olarak ses teli felcine yol açabilirler. Erişkinlerde ise genellikle tiroid bezine yönelik ameliyatlar sonrasında görülmektedir. Bunun dışında cerrahi 515

5 veya travma gibi belirgin bir öyküsü olmayan hastalarda beyin sapından göğüs içine kadar olan bölgedeki olası birçok neden felce neden olmuş olabilir. Seyri daha uzun olduğu için sol RLS sinir felci daha sık meydana gelir. Bu hastalar görüntüleme yöntemleri ve başka tetkikler ile araştırılarak sebep bulunmaya çalışılır. Bazen ise hiçbir neden bulunamaz. RLS paralizisi olunca vokal kord paramedian hatta bulunur. Diğer kord mobildir ve sıklıkla fonasyonda paralize korda yakınlaşır. Tek taraflı RLS paralizisinde solunum normal, fonasyon nefeslidir. Başlangıçta fazla olmayan bir ses kısıklığı görülebilir ve sağlam kord overaddüksiyon ile kompansasyon sağlayınca bu da kaybolur. Düzelmeyen olgularda konuşma terapisi veya cerrahi gerekir. d) Unilateral SLS ve RLS paralizisi: Kord tüm intrensek kasların etkisinden kurtulduğu için intermediate pozisyondadır. Kord daha kısa ve aşağıda görülür. Konuşma sırasında sağlam arka komissür hasta tarafa kayar (krikotiroid kasın etkisiyle). SLS paralizisine bağlı addüksiyon yeteneğini yitirmiş paralizili kord lateral pozisyondadır, Fısıltı şeklinde zayıf bir ses ve konuşma sırasında hava kaçışı gözlenir. Aspirasyon görülebilir. e) Bilateral RLS (abdüktör) paralizi: Larinksteki bilateral motor paralizilerin en sık formudur ve büyük klinik öneme sahiptir. Hemen daima tiroid cerrahisi sırasında her iki RLS nin zedelenmesiyle çıkar. Abdüktör orta hattan ortaya paralizi gelişeceğinden vokal kord ayrılamaz. (median) Ancak Bilateral vokal paralizisi kord Unilateral vokal kord paralizisi farklı innerve olan krikotiroid kasın kısmi abdüksiyonu ile her iki vokal kord paramedian pozisyonda kalır. En belirgin semptom havayolu obstrüksiyonudur. Vokal kordların fonatuar pozisyona yakın konumları nedeniyle normale yakın ses mevcuttur. Akut safhada dispne hayatı tehdit edici boyutta olabilir ve trakeotomi gerekebilir. Bununla birlikte lezyon yavaş gelişiyor ve hasta efor sarfetmiyorsa dispne hiç görülmeyebilir veya daha az olabilir. VOKAL KORD PARALİZİLERİNDE ETİYOLOJİ Vokal kord paralizilerinde etiyolojik nedenler şu şekilde sınıflandırılabilir: 516

6 İatrojenik travma: En sık tiroid cerrahisi olmak üzere, özefagus, kalp, akciğer cerrahileri, endolarengeal tüp ile entübasyon, boyun disseksiyonu, mediastinoskopi, mediastinal RT. Maligniteler: İatrojenik cerrahi travmalardan sonra en önemli sebeb malignitelerdir. Akciğer kanserleri başta olmak üzere, tiroid, özefagus, üst mediasten maligniteleri, kafa tabanından larinkse vagus sinirini tutan neoplazmlar (temporal kemik malign tümörleri, posterior fossa malign tümörleri, nazofarenks malign tümörleri, metastatik tümörler, hodgkin ve diğer lenfomalar), beyin sapı benign tümörlerinde sinire bası. İnflamatuvar ve enfeksiyöz hastalıklar: %95 sebebi tüberkülozdur (tbc a bağlı apikal, mediastinal skar dokuları yada mediastinal LAP lar). Daha nadiren sarkoidoz gibi inflamatuar hastalıklar olabilir. Hızlı büyüyen hiler adenopati, kollajen doku hastalıkları (romatoid artrit...) ve sifiliz, difteri gibi enfeksiyonlar sebeb olabilir. Cerrahi olmayan travma ve basılar: Boyuna künt-penetran travma, kranial travma, kafa tabanı fraktürleri, kardiyomegali ile bası, aort anevrizması, dilate pulmoner arter. Eksojen toksinlerle intoksikasyon: Fosfor, civa, sülfür, kurşun, arsenik, nikotin, alkol, karbon monoksit Konjenital nedenler: Tek taraflı paralizide kardiak (VSD, Fallot, PDA, büyük damar anomalileri..), pulmoner veya özofagus patolojileri; bilateral paralizilerde ise çoğunlukla intrakranial anomaliler (serebral agenezi, meningosel, ensefalosel, hidrosefali, Arnold Chiari malformasyonu) saptanır veya doğum esnasındaki intraserebral kanama ile birlikte olabilir. Ayrıca mutlaka zor doğum veya forseps kullanımı sorgulanmalıdır. Nörolojik nedenler: Serebrovasküler okluziv ve hemorajik hastalıklar, Parkinson hastalığı, dissemine multipl skleroz, ALS, poliomyelit, diabetik nöropati, Guillain-Barré Sendromu.. İdiopatik: %20 olguda paraliziye neden bulunamaz. Viral nedenlerle oluştuğu düşünülmektedir ancak ispatlanması zordur. Akciğer kanserinin yüksek insidansından dolayı ilk teşhisten sonra 18 ay geçmedikçe idiopatik kabul edilmemelidir. VOKAL KORD PARALİZİSİNDE TANI Anamnez-Fizik muayene: Kapsamlı anamnez ve KBB ve nörolojik sistem muayenesi gerekir. Videolaringostroboskopi; çıplak gözle veya sıradan bir ışık altında görülmeyen vibratuar asimetriler, küçük boyutlu kitleler, submukozal skarların saptanmasında faydalıdır. Radyoloji: Akciğer grafisi, baryumlu özefagus grafisi, kafa tabanından toraksa kadar BT veya MR inceleme, tiroid görüntüleme (ultrasonografi, sintigrafi) etiyolojiyi ortaya koymada yardımcı olabilir. 517

7 Laboratuar testleri: Tam kan sayımı, sedimentasyon, serolojik testler etiyolojiyi araştırmada kullanılabilir. Solunum fonksiyon testleri: Solunum yolu obstrüksiyonunun yerini yani ekstratorasik ya da intratorasik olduğunu tespit eder ve şiddetini ölçer. Aerodinamik analizler: Maksimum fonasyon zamanı (MFZ) ve S/Z oranı; hastanın konuşma esnasındaki respirasyon potansiyelini ölçmek için kullanılan, laringeal bir patolojinin tanısında ve takibinde oldukça faydalı olabilen yardımcı iki basit klinik testtir: Maksimum Fonasyon Zamanı: Bir nefeste en fazla çıkartılabilen ses süresidir. Yaşa, cinse ve ek hastalık olup olmadığına göre değişmekle beraber ortalama saniyedir. S/Z Oranı: Bir nefeste maksimum çıkartılabilecek S sessiz harfi süresinin Z sessiz harfi süresine oranı demektir. Fonasyon esnasında laringeal valvin yeterliliği hakkında bilgi verir. Larengeal patoloji olmayan durumlarda bu oran 1 dir ve 1.4 e kadar uzaması normal kabul edilir. Vokal kord vibrasyonunun bozulduğu veya glottal kapanmanın tam olmadığı durumlarda Z süresinin azalması ve dolayısıyla S/Z oranının artması beklenir. Ses analiz yöntemleri: Akustik analizler, objektif parametrelere dayanılarak yapılan ve istendiğinde kolaylıkla tekrar edilebilen yöntemlerdir. Hastanın sesi tedavi öncesi, tedavi sırasında ve tedavi sonrasında kaydedilerek bu ses örnekleri ile objektif analizler yapılabilir. Akustik analizde frekans, şiddet, periyodisite gibi sesin akustik özelliklerini belirleyen parametreler incelenir. Akustik analizde değerlendirilen bazı önemli parametreler şunlardır: Perturbasyon ölçümleri: Kord vokal vibrasyon varyasyonlarını ifade eder. Bunlardan jitter ve shimmer sık olarak kullanılmaktadır. Jitter ve shimmer non-invaziv yoldan vokal değişkenliğin ve farklılığın saptanmasına yaramaktadır. Milisaniye ya da glottik siklusun yüzdesi olarak ifade edilir. Jitter (frekans pertürbasyonu): Her bir vibrasyon periyodundaki varyasyonu ifade eder. Shimmer (amplitüd pertürbasyonu): Her bir glottik siklustaki amplitüt varyasyonunu yani kısa aralıklarla ses dalgasındaki amplitüt değişimlerini ifade eder. Yüzde ya da desibel olarak ifade edilir. Elektroglottografi: Glottisteki titreşimlerin objektif bulgusudur, glottik seviyedeki patolojilerin göstergesidir. Laringeal EMG: Kas aksiyon potansiyellerinin, değişik larenks kaslarına (genellikle vokal kas, posterior krikoaritenoid kas) transkutan veya transoral yerleştirilmiş iğne elektrodlarla kaydedilmesidir. Mekanik fiksasyona bağlı hareket kısıtlılığı ile, rekürren sinire bağlı paralizi ayrımında faydalıdır. Sinirin tutulum seviyesi ve fonksiyonlarının geri dönüp dönmeyeceği hakkında bilgi verir. İnvaziv bir işlem olduğundan sık kullanılmaz. 518

8 VOKAL KORD PARALİZİSİNDE TEDAVİ Tek taraflı ve iki taraflı felçte gelişen şikayetler ve bunların tedavileri birbirinden farklı olduğu için bunları ayrı ayrı değerlendirmek gerekir. Çift taraflı ses teli felçleri en sık tiroidektomi ameliyatlarından sonra görülür. Her iki ses telide orta hattadır ve abdüksiyon yapamaz. Bu nedenle hava yolu daralır ve bu hastalardaki esas problem olan nefes darlığına yol açar. Ses bozukluğu ile ilgili şikayetler ise yoktur. Bilateral VKP de öncelikli amaç nefes darlığını gidermek iken unilateral paralizide (UVKP) ise ses kısıklığını düzeltmektir. UVKP de hastalığın şiddeti, ses telinin pozisyonuna göre, hafif ses değişikliklerinden ciddi bir ses kısıklığına kadar değişebilir. Konuşurken yorulma, yeterince yüksek ses çıkaramama, seste çatallanma ve ara ara gelen gıcık öksürüğü en sık rastlanan şikayetlerdir. Öykü ve endoskopik inceleme ile tanı kolaylıkla konur. Eğer cerrahi sırasında sinirde kalıcı bir hasar oluşmadıysa 6 ay - 1 yıl kadar beklenmelidir. Ancak bu bekleme süresinde hastanın ses ve yaşam kalitesi için ses terapisi veya enjeksiyon yapılmalıdır. Ses terapisi tek taraflı felçlerde etkili bir tedavidir. Felçli olan ses telini kuvvetlendirici tekniklerle ses tellerinin birbirine yaklaşması sağlanır. Ancak terapi süresinin biraz uzun olmasından dolayı bekleyemeyecek erken ses ihtiyacı olanlarda veya terapinin yetersiz kaldığı durumlarda enjeksiyon laringoplasti işlemi uygulanmaktadır. Bu işlemde otojen yağ, fasiya, kollajen, hyaluronik asit ve hidroksiapatit gibi bazı materyaller enjekte edilir. Ameliyathanede yapılabileceği gibi uyutmadan poliklinikte de yapılabilecek kolay bir tekniktir. Dezavantajı ise hidroksiapatit dışındaki maddelerin vücut tarafında kolay emilmeleri nedeniyle kısa etkili olması (3 ay-1 yıl) ve kalıcı sonuç elde edilememesidir. Bu nedenle birkaç ay sonra tekrarlanma ihtiyacı gerektirir. Hidroksiapatit ise birkaç yıl dayanır. Sinir felcinin kalıcı ve şiddetli olduğu olgularda ise medializasyon tiroplasti ameliyatları yapılır. Dışarıdan yapılan bir kesiden sonra felçli ses teli hizasında tiroid kıkırdağa bir pencere açılır. Emilmeyen bir madde (silastik, gore-tex, titanyum implant) pencereye yerleştirilerek çalışmayan ses teli orta hatta doğru itilir. Lokal anestezi altında uyutmadan ses kalitesini kontrol ederek yapılır. Kalıcı düzeltme sağlanır. Bazı olgularda tiroplasti operasyonuna ek olarak aritenoid addüksiyonu operasyonu eklenir. Bu tekniklerin herbiri ile tatmin edici bir ses elde etmek mümkündür. Unilateral ve bilateral VKP de yapılan cerrahiler daha ayrıntılı olarak laringeal mikrocerrahiler kısmında anlatılmıştır. KAYNAKLAR 1. Koç C. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi. Güneş Kitabevleri, 2. Baskı,

9 2. Çelik O. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi. Asya tıp Kitabevi, 2. Baskı, Lee KJ. Essential otolaryngology Head Neck Surgery. Güneş Kitabevleri, 8. Baskı, Aronson AE, Bless DM. Klinik Ses Bozuklukları (Clinical Voice Disorders). Çeviri editörleri: M.A. Kılıç, H. Oğuz. 4. Baskı, Nobel Tıp Kitabevi, Adana, Bull TR. Kulak Burun Boğaz atlası. Çeviri editörleri: Üstündağ E, Keskin G. Nobel tıp Kitabevleri, Kılıç MA, Bakır S. Organik hastalıklar ve travmaya bağlı ses bozuklukları. Türkiye Klinikleri J E.N.T.-Special Topics 2011;4(2): Silver CE, Rubin JS. Baş ve boyun cerrahisi atlası. Nobel tıp Kitabevleri, İstanbul, Bailey BJ, Calhoun KH. Kulak Burun Boğaz ve baş boyun cerrahisi atlası. Çeviri editörü: Gül Caner, Tayfun Kirazlı. Asya tıp Kitabevi, 1. Baskı, İzmir Montgomery WW. Larinks, trakea, özefagus ve boyun cerrahisi. Çeviri editörü: Çetin Kaleli. Nobel tıp kitabevleri Özşahinoğlu C, Soylu L, Seçinti E. Pratik pediatrik otolaringoloji, Çukurova Üniversitesi Basımevi, Adana,